Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Дж. Едвард Морган-мол. Мегід С. Михайло. Клінічна Анестезіологія книга третя, 2003 - перейти до змісту підручника

Респіраторна терапія

Респіраторна терапія є невід'ємною частиною інтенсивної терапії. Вона включає в себе киснетерапію, ШВЛ, лікування постійним позитивним тиском у дихальних шляхах, а також застосування різних методів, що зберігають і поліпшують функцію легенів. До останніх відносять використання бронходилататорів (через інгалятори або розпилювачі), видалення мокротиння з дихальних шляхів, усунення ателектазів і збереження нормальних легеневих об'ємів.

Кислородотерапия

Кисень застосовують при захворюваннях легенів і позалегеневих захворюваннях. Основна мета ки-слородотерапіі полягає у попередженні тканинної гіпоксії (табл. 50-1). Кисень призначають в чистому вигляді або у складі газової суміші (найчастіше в поєднанні з повітрям). Коли кисень призначають для корекції артеріальної гіпоксемії, то необхідно забезпечити PaO2 не менше 60 мм. рт. ст. У хворих з хронічною гипоксемией і гіперкапнією РаО2 може бути нижчою. Навпаки, якщо кисень призначають при артеріальній гіпотонії, анемії, низькому серцевому викиді, отруєнні чадним газом або ціанідами, то слід забезпечити більш високі значення PaO2, оскільки в цих випадках кисень застосовують не тільки для корекції артеріальної гіпоксемії, а й - що більш важливо - для збільшення вмісту його розчиненої в крові фракції, що значно покращує доставку кисню до тканин.

1. Методи доставки кисню

При кислородотерапии дуже важливо точно управляти значеннями FiO2. Щоб доставляти дихальну суміш з постійною FiO2, слід застосовувати спеціальні системи, які можуть забезпечувати потік, рівний або перевищує максимальний дихальний потік хворого (30-50 л / хв). Якщо у хворого встановлена ??ендотрахеальний або трахеостоміче-ська трубка, то апарати ШВЛ дозволяють точно дозувати FiO2 в діапазоні від 21% до 100%. Якщо штучних дихальних шляхів немає, то FiO2 регулюється менш точно. Зволоження дихальної суміші обговорюється в розділі 4.

Носові канюлі

При інгаляції кисню через носові канюлі FiO2 залежить від потоку кисню, обсягу носоглотки і развиваемого хворим струс потоку (який, в свою чергу, визначається дихальним обсягом і частотою дихання). Кисень через носові канюлі надходить в носоглотку між вдихами, а на вдиху надходить з носоглотки в трахею. Якщо повідомлення між носо-і ротоглотки не порушено, то дихання через рот не робить істотного впливу на FiO2. У дорослих кожен літр кисню, що подається через носові канюлі, збільшує FiO2 приблизно на 3-4%. Як правило, FiO2 суміші, що подається через носові канюлі, не може перевищити 40-50%. Інгаляція високого потоку кисню (4-6 л / хв) протягом тривалого часу висушує слизову носа і призводить до утворення кірочок в ньому, що викликає виражений дискомфорт.

ТАБЛИЦЯ 50-1. Причини тканинної гіпоксії



Особові маски

А. Маски Вентурі: Конструкція цих масок заснована на принципі Бернуллі: струмінь кисню, що проходить через вузький отвір у масці, створює розрідження, завдяки якому через бічні отвори, розташовані під прямим кутом до осі потоку кисню, в маску підсмоктується повітря. Змінюючи потік кисню і розмір бічних отворів (через які надходить повітря), можна регулювати FiO2 з точністю до 1 -2%. Характер дихання хворого не робить істотного впливу на FiO2.
Маски Вентурі дозволяють забезпечити FiO2 24%, 28%, 35%, 40% і 50%.

Б. Відкриті маски: Прості відкриті лицьові маски дозволяють забезпечити FiO2 до 50-60%. Щоб запобігти рециркуляцію видихається CO2, потік кисню повинен бути не менше 6 л / хв. Основний недолік цих масок - неможливість точного регулювання FiO2, а також значні коливання FiO2.

В. Нереверсивні маски: За умови щільного прилягання до обличчя ці маски забезпечують FiO2 майже 100%. До маски приєднаний резервуарний мішок, обсяг якого повинен відповідати створюваному хворим струс потоку. Направляючі клапани, розташовані по периферії маски і між маскою і резервуарним мішком, перешкоджають надходженню навколишнього повітря в маску, а видихається суміші - в резервуарний мішок. Потік кисню, що надходить у резервуарний мішок, має бути досить великий, з тим щоб останній повністю не спадався під час вдиху.

Г. Маски з частковою рециркуляцією дихальної суміші: Маски цього типу відрізняються від реверсивних відсутністю направляючого клапана між маскою і резервуарним мішком. Забезпечують FiO2 до 80%.

Гіпербарична оксигенація

Під гіпербаричної оксигенацией розуміють киснетерапію під тиском, що перевищує атмосферний (тобто вище 760 мм рт. Ст.). У одномісну барокамеру під тиском подається 100%-ний кисень. У багатомісної барокамері, де з хворими знаходиться медичний персонал, для підвищення тиску використовують повітря, а хворі дихають 100%-ним киснем через маску або ендотрахеальну трубку. Найбільш поширені показання до гіпербаричної оксигенації: кесонна хвороба, повітряна емболія, газова гангрена, отруєння чадним газом, деякі ускладнені рани.

2. Ускладнення кислородотерапии

Кислородотерапия може бути причиною легеневих та позалегеневих ускладнень. Фактори ризику: індивідуальна чутливість хворого, висока FiO2 і тривала киснева терапія.

Гиповентиляция

Це ускладнення виникає в основному при ХОЗЛ, що супроводжується хронічною гиперкапнией. У цих хворих нерідко порушується центральна регуляція дихання, в результаті чого для адекватного инспираторного імпульсу вимагається відносна гіпоксемія. Крім того, киснева терапія пригнічує гипоксическую вазоконстрикцію, що збільшує кровотік в ділянках легень з високим співвідношенням V / Q (глава 23). Збільшення PaO2 до норми у цих хворих може привести до важкої гиповентиляции.

Абсорбційний ателектаз

Висока FiO2 може призвести до утворення ателектазів в ділянках легень з низьким співвідношенням V / Q. Коли азот заміщається більш розчинним киснем, обсяг альвеол зменшується через більшого поглинання кисню кров'ю. Абсорбційні ателектази, що виникають при високій FiO2 (80-100%), можуть послужити причиною прогресуючого внутрілегочного шунтування.

Токсична дія кисню на легкі

Тривала інгаляція суміші з високою FiO2 викликає пошкодження легенів. Токсична дія кисню на легкі залежить від FiO2 і тривалості кислородотерапии. РAО2 грає важливішу роль в ушкодженні легенів, ніж PaO2. Інгаляція чистого кисню протягом 10-20 год (на рівні моря) вважається досить безпечною, але більш тривала інгаляція суміші з FiO2 вище 50-60% може викликати пошкодження легенів.

Молекулярний кисень (O2) незвичайний в тому відношенні, що на зовнішній орбіталі кожного атома є неспарені електрони.
У результаті цього молекула кисню набуває парамагнітні властивості, що, зокрема, дозволяє точно виміряти концентрацію кисню (глава 4). Внутрішнє перегрупування цих електронів або їх взаємодію з іншими атомами (залізо) або молекулами (ксантин) може призводити до утворення потенційно шкідливих форм кисню. Вважають, що токсична дія кисню обумовлено утворенням в клітинах високореактівних форм кисню (вільних радикалів), таких як активовані пероксидні і гідроксильний іони, атомарний кисень і перекис водню. Висока FiO2 збільшує ризик утворення токсичних форм кисню. Ці метаболіти цитотоксично дію, оскільки вони легко взаємодіють з клітинної ДНК, сульфгідрильними групами білків і ліпідами. Два клітинних ферменту, супероксиддисмутаза і каталаза, роблять деякий захисну дію шляхом послідовної трансформації пероксиду спочатку до перекису водню, а потім до води. Додатковий захист досягається застосуванням антиоксидантів і речовин, що нейтралізують вільні радикали, наприклад, глутатіонпероксидази, аскорбінової кислоти (вітаміну С),?-Токоферолу (вітаміну E), ацетилцистеїну і, можливо, манітолу. Слід зазначити, що в даний час не існує переконливих клінічних доказів, що підтверджують ефективність цих речовин у запобіганні токсичної дії кисню на легкі.

Кисень пошкоджує альвеолокапиллярную мембрани, викликаючи синдром, який морфологічно і клінічно не відрізняється від РДCB. Проникність легеневих капілярів збільшується і альвелокапіллярние мембрани товщають, що обумовлено зниженням числа ал'веолоцітов I типу та проліферацією ал'веолоцітов II типу. Спочатку у деяких хворих може розвинутися трахеобронхіт. Токсична дія кисню на легкі новонароджених проявляється бронхолегеневої дисплазією.

Ретинопатія недоношених

Сітківка новонароджених незрела і дуже чутлива до дії кисню. Кислородотерапия у новонароджених може викликати проліферацію судин і фіброз сітківки, відшарування сітківки і в кінцевому рахунку сліпоту. Ризик цього ускладнення найбільш великий в гестаційному віці менше 36 тижнів, але воно описано навіть у гестаційному віці до 44 тижнів (глава 44). На відміну від токсичного ураження легень, в генезі ретинопатії недоношених велику роль відіграє PaO2, ніж РаО2 Безпечним для новонароджених вважають PaO2 нижче 140 мм рт. ст.

Токсична дія кисню при гіпербаричної оксигенації

Поєднання високої FiO2 з високим тиском потенциирует токсичну дію кисню. Латентний період токсичної дії кисню назад пропорційний тиску в барокамері і тривалості сеансу баротерапії. При FiO2100% і тиску 2 атм. токсичну дію кисню на легкі (головним чином у вигляді задишки) проявляється вже через 8 ч. При FiO2100% і тиску понад 2 атм. токсичну дію проявляється переважно неврологічними симптомами. Спочатку з'являються зміни поведінки, нудота, запаморочення, посмикування м'язів, потім судоми.

Займання дихальної суміші

Кисень активно підтримує горіння. Його вогне-та вибухонебезпечне дію обговорюється в главі 2.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " респіраторна терапія "
  1. АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ОРГАНАХ ГРУДЕЙ
    Торакальная хірургія включає в себе різні за характером оперативні втручання на легенях, серці, кровоносних судинах, органах середостіння. Показаннями до операцій на легенях є специфічні (туберкульоз, ехінокок) і неспецифічні (абсцес, гангрена, бронхоектази) запальні процеси, доброякісні та злоякісні новоутворення. Операції на серці виконують у зв'язку з
  2. Особливості анестезії при планових втручаннях
    Планові нейрохірургічні втручання робляться з приводу захворювань ЦНС різної локалізації та гісто-морфологічної структури в межах практично всього Краніоспінальні відсіку. Сприятлива достатність часу для проведення повноцінного передопераційного обстеження, оцінки спроможності компенсаторних реакцій ЦНС, а також інших органів і систем, вироблення спільно з
  3. Особливості анестезії при невідкладних втручаннях
    Відмінними рисами невідкладних оперативних втручань є необхідність швидкої вичерпної діагностики, відсутність часу для передопераційної підготовки, обмеження можливості для повноцінної оцінки соматичного стану. Короткочасність і нестійкість компенсаторних реакцій при виникненні додаткового обсягу в ригидном Краніоспінальні відсіку обумовлює
  4. Антибактеріальна терапія
    Антибактеріальна терапія є окремим компонентом інтенсивної терапії, спрямованої на придушення життєдіяльності збудників інфекційного патологічного процесу . У відділенні реанімації та інтенсивної терапії антибіотики застосовують з метою профілактики гнійно-запальних ускладнень або терапії наявних інфекційних процесів. В якості основних збудників інфекційних
  5. Методи переходу на самостійне дихання
    Переклад на самостійне дихання після тривалої механічної вентиляції може бути складною і неприємною завданням для хворого і лікуючого персоналу. Причому в даному контексті під перекладом на самостійне дихання розуміється процес поступового зменшення рівня респіраторної підтримки за допомогою режимів допоміжної вентиляції. Процес відлучення може бути відносно простий (вихід з
  6. Анестезія при супутніх захворюваннях органів дихання
    Навіть у людей без захворювань дихальної системи анестезія надає ряд негативних ефектів: подразнення слизової оболонки анестетиками , пошкодження дихального епітелію, пригнічення дихання використовуваними препаратами, можливість провокування бронхоспазму та інфікування при інтубації або аспірації шлункового вмісту. Знижується функціональна залишкова ємність (ФОЕ), особливо у
  7. Анестезія у алкоголіків і наркоманів
    обтяжлива вплив наркотиків та алкоголю при проведенні анестезії під час оперативних втручань, травматичних перев'язок і лікарських маніпуляцій у пацієнтів, що надходять на стаціонарне лікування як в плановому порядку, так і для надання невідкладної допомоги, становить досить значиму анестезіологічну проблему. Поведінка, в результаті якого з'являється пристрасть до психотропних
  8.  Постреанимационном ХВОРОБА
      Стан організму після перенесеної клінічної смерті (зупинки кровообігу) з подальшим відновленням функції органів і систем являє собою нозологічну форму, іменовану як постреанимационном хвороба. Першим, хто в деталях описав стан організму в рамках постреанимационной патології, був вітчизняний вчений академік АМН В.А. Неговський. У результаті експериментальних і
  9.  Опіковий шок
      Період опікового шоку має безпосередній вплив на всі перебіг опікової хвороби. Це пов'язано з тим, що функціональна недостатність органів і тканин, викликана гіпоксичними, стрессорной ушкодженнями та загибеллю клітин і субклітинних структур може різко обмежити можливості організму щодо виходу на довготривалу адаптацію до важкої травми. Опіковий шок - це патологічний
  10.  Особливості інтенсивної терапії при термохімічної ураженні дихальних шляхів
      Найбільші труднощі в лікуванні обпалених виникають при поєднанні опіків шкіри з термоінгаляціонним ураженням дихальних шляхів. У таких потерпілих протягом шоку різко обтяжується через токсичного впливу отруйних продуктів горіння. Відомо, що інгаляційне ураження (ІП) робить важчою опікову травму, впливаючи на організм ураженого приблизно так само, як і глибокий опік шкіри
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека