загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Респіраторна підтримка при паренхиматозном ушкодженні легенів

Під паренхіматозним пошкодженням розуміють патологічний процес в легенях, в який залучені газообміном зона і інтерстиціальний простір. Він може бути дифузним або локальним. Прикладами дифузного процесу є кардіогенний набряк легенів, ОРДС і ОПЛ, інтерстиціальні пневмонії. Локальні пошкодження можуть спостерігатися при пайових пневмоніях, аспірації, контузії легкого і т.д.

При всіх захворюваннях, що викликають паренхіматозне пошкодження легенів, маються на різного ступеня виражений інтерстиціальний набряк, альвеолярний набряк, недолік сурфактанту і дисфункція дистальних воздухопроводящих шляхів. Відповідні зміни механічних властивостей легенів і порушення газообміну визначають стратегію респіраторної підтримки.

В основному паренхіматозне пошкодження легенів приводить до зниження розтяжності і зменшує дихальний об'єм. Функціональна ємність легень зменшена, при цьому крива «обсяг-тиск» зрушена вправо (ріс.6.16).



Рис. 6.16. Крива обсяг-тиск в нормі і при паренхиматозном ушкодженні легенів



Важливо мати на увазі, що навіть при дифузних процесах ступінь запального процесу в різних ділянках легень може бути неоднаковою, відповідно, і механічні властивості легеневої тканини будуть різні . При проведенні ШВЛ доставляється газ в основному надходить в регіони легких з найкращого растяжимостью і меншим опором воздухопроводящих шляхів (тобто в більш здорові відділи легенів). "Звичайний" дихальний об'єм, таким чином, може розподілятися в найбільш збереженим регіони, приводячи до більшого регіональному обсягом і до потенційного пошкодження легень за рахунок перерозтягнення його окремих ділянок (рис. 6.17). Ці обставини є одним з доводів для використання при важких паренхіматозних ушкодженнях легень вентиляції, контрольованої по тиску, оскільки лімітується максимальне розтягнення у всіх вентильованих одиницях до встановленого рівня, незалежно від регіональних змін в легенях.



Рис. 6.17. Розподіл дихального обсягу між регіонами з різною розтяжністю



Паренхиматозное пошкодження може також зачіпати воздухопроводящіе шляху, особливо бронхіоли і альвеолярні ходи. Їх звуження і коллабірованіе сприяє погіршенню вентиляції пошкоджених відділів легень.

Порушення газообміну при паренхиматозном пошкодженні пов'язано також із зменшенням обсягу легень, порушенням розподілу вентиляції і, відповідно, вентиляційно-перфузійних відносин. Ступінь шунтування може змінюватися і залежно від фази дихального циклу. Цікаво, що може бути низьке відповідність вентиляції і перфузії в інспіраторную фазу, і шунт в експіраторну фазу, якщо має місце альвеолярний колапс на видиху.

Стратегічна мета респіраторної підтримки при паренхиматозном ушкодженні легенів полягає в забезпеченні адекватного газообміну і мінімізації потенційного ятрогенного пошкодження легенів. При проведенні респіраторної підтримки клінічне рішення приймається в основному з урахуванням чотирьох важливих факторів: артеріального рН, ступеня артеріального насичення гемоглобіну киснем, фракційної концентрації кисню (токсичний вплив кисню), можливе перерозтяганні легких об'ємом або тиском.

В ідеалі рН повинен бути в переділах нормальних значень 7.35 - 7.45. Однак, якщо проводиться захист легких від надмірного перерастяжения (невеликий дихальний об'єм), низький рівень рН внаслідок високого парціального тиску РСО2 коригувати досить складно. Крім того, є відомості, що значення рН в діапазоні 7,1-7,2 досить добре переносяться хворими з гострою дихальною недостатністю. Цей рівень рН корелює із збільшенням РСО2 до 80 мм рт. ст. Таку тактику респіраторної підтримки, коли допускається розвиток респіраторного ацидозу з метою запобігання надмірного перерастяжения легких, іноді прийнято називати допустимої гиперкапнией. Допускається приріст РСО2 на 10 мм рт. ст. на годину. Однак ця тактика повинна проводитися з крайньою обережністю у хворих з патологій ЦНС і нестабільною гемодинамікою (при инотропной підтримки або порушеннях ритму).

На сьогоднішній день прийнято вважати, що для адекватного постачання киснем тканин SaO2 повинна бути вище 88% (PO2 60-65 мм рт. Ст.). Більш низьке насичення гемоглобіну киснем (у межах 85-88%) може досить добре переноситися, якщо за рахунок підтримки відповідних рівнів серцевого викиду і концентрації гемоглобіну зберігається нормальна доставка кисню тканинам (DO2 - 300-400 мл/хв/м2).
трусы женские хлопок
Незалежно від DO2, напруга кисню в крові повинно підтримуватися не нижче 55 мм рт. ст., щоб мінімізувати ефект легеневої вазоконстрикції і, як наслідок, не допустити прогресування легеневої гіпертензії.

Концепція пошкодження легенів надмірною розтягуванням більш докладно викладена в главі 35. Перерозтягнення легеневої тканини може здійснюватися двома способами: 1) при повторюваному закриття і відкриття пошкоджених альвеол, спадати на видиху; 2) при надмірному перерозтяганні легких в кінці вдиху за рахунок великого дихального об'єму або високого ПДКВ.

Відповідно з цим потрібно по-перше, відновити газообмін в "рекрутіруемих альвеолах" за допомогою ПДКВ, щоб не перерозтягуються здорові регіони легких, по-друге, - уникнути перерастяжения здорових альвеол під час інспіраторной фази, орієнтуючись на тиск плато (не більш 35 мм рт. ст.). Краща оцінка механічних властивостей легенів може бути досягнута з використанням графічного моніторингу кривої «обсяг-тиск» (рис. 6.18).

Рис. 6.18. Крива «обсяг-тиск», як критерій підбору параметрів вентиляції

Точна концентрація О2, при якій він стає токсичним, невідома, допустимим прийнято вважати рівень FiO2 - 0,5-0,6.

У сукупності основну мету респіраторної підтримки можна звести до забезпечення оптимального рівня pH і SaO2 при мінімальному розтягуванні легких (оцінюється по тиску в контурі) і концентрації кисню в подається суміші (табл. 6.3).



Таблиця 6.3

Цілі респіраторної підтримки





Вибір режиму і підбір параметрів респіраторної підтримки. При важкому ушкодженні легенів в основному використовується примусова вентиляція легенів, наприклад режими CMV-PC, CMV-VC, AssistCMV, IMV, SIMV. Цей підхід гарантує виконання більшої частини роботи дихання вентилятором. Використання триггерной вентиляції (наприклад, AssistCMV) дозволяє хворому ініціювати додаткові вдихи (з заданим тиском або об'ємом), що може допомогти в забезпеченні необхідного рівня СО2 і поліпшити самопочуття пацієнта. Проте у ряді випадків складно досягти адекватної синхронізації дихання хворого і роботи апарату ШВЛ, що вимагає використання релаксантів і седації. Ця міра повинна бути використана, коли інші способи неефективні.

При менш тяжких формах паренхиматозной дихальної недостатності або на етапі одужання можуть використовуватися режими допоміжної вентиляції легенів. Існує також підхід, який передбачає використання ВВЛ при важкому ОПЛ. Вважається, що вентиляція зі збереженим спонтанним диханням більш краща внаслідок меншого тиску в дихальних шляхах і кращої синхронізації хворого з апаратом ШВЛ (зменшення седації), а також меншого впливу на системну гемодинаміку.

Вибір контролю за об'ємом або по тиску залежить від конкретної клінічної мети. Якщо в основному необхідно забезпечити адекватний рівень РСО2, при якому досягається комфорт хворого і невисокий тиск в дихальних шляхах (помірне пошкодження легенів) краща вентиляція, контрольована за об'ємом. Навпаки, якщо ризик перерастяжения легких досить великий і необхідно досягти синхронізації хворого з апаратом ШВЛ (рівень РСО2 не є першочерговим завданням), краща вентиляція легенів, контрольована щодо тиску.

Дихальний обсяг і ПДКВ повинні бути підібрані таким чином, щоб тиск плато не перевищувало 35 см Н2О. Для підтримання такого тиску може виникнути необхідність зниження дихального об'єму до 5-6 мл / кг замість традиційно використовуваних 8-10 мл / кг.

Підбір частоти дихання, як правило, здійснюється за рівнем РСО2. Початкова частота дихання зазвичай становить 12-18 на хв. Збільшення частоти і, відповідно, хвилинної вентиляції, призводить до збільшення виведення СО2. У певний момент, однак, відбувається затримка елімінації газу («повітряна пастка») внаслідок неадекватного часу видиху. У цій ситуації при вентиляції з контролем по тиску знижується хвилинна вентиляція, а при вентиляції, керованою за обсягом, підвищується тиск в дихальних шляхах. При звичайних параметрах вдиху це відбувається при частоті дихання більше 35 за хв, а іноді й раніше, якщо використовується інвертіруемое відносини вдиху до видиху або при дуже великій постійній часу.

Мета встановлення ПДКВ - рекрутувати "рекрутіруемих" альвеоли, що не перерастягівая вже відкриті.
ПДКВ виконує свою функцію, запобігаючи коллабірованіе на видиху розкриваються дихальним об'ємом пошкоджених альвеол. Ефект рекрутування може бути посилений тимчасовим (на 1 хв) встановленням ПДКВ на 5-10 см Н2О вище оптимального. Підбір оптимального ПДКВ здійснюється на основі показників механіки дихання або газообміну.

При підборі оптимального ПДКВ на основі показників механіки існує два основні підходи. Перший полягає в тому, щоб за допомогою кривої «обсяг-тиск» встановити значення дихального об'єму (VT) і ПДКВ між нижньою і верхньою точками вигину кривої. Потім поступово слід змінити ПДКВ, щоб визначити рівень, коли легенево-торакальний комплайнс буде найбільшим. Використовуючи як критерій показники газообміну, титрують рівень ПДКВ (після рекрутування спали альвеол за рахунок маневру, описаного вище) і визначають момент, коли рівень FiО2 буде мінімальним. Зазвичай використовують ПДКВ в межах 8-25 см Н2О.

Другий підхід заснований на зміні ставлення вдиху до видиху. Установка инспираторного часу і відносини вдиху до видиху вимагає розгляду з кількох позицій. Нормальне ставлення приблизно складає від 1:2 до 1:4. Ці параметри сприяють комфортним відчуттям хворого і тому використовуються при установці початкового режиму ШВЛ. Оцінка графічного моніторингу сприяє встановленню адекватного часу видиху, щоб запобігти розвитку внутрішнього ПДКВ (ауто-ПДКВ). Зворотне співвідношення вдиху до видиху I: E може використовуватися в якості альтернативи збільшенню ПДКВ з метою поліпшення вентиляційно-перфузійних відносин при важкій дихальної недостатності. Зазвичай інвертіруемое ставлення вдиху до видиху використовується у хворих, у яких підбір ПДКВ і тиску вдиху не привів до нормалізації показників газообміну або використовується токсична концентрація О2.

Подовження инспираторного часу має кілька фізіологічних ефектів. По-перше, довгий вдих призводить до подовження часу змішування газу в альвеолах і воздухопроводящих шляхах. По-друге, тривалий инспираторное час дає кращу можливість погано наповнюється альвеолярним одиницям вентилюватися і рекрутуватися. І, нарешті, якщо експіраторное час стає неадекватним, розвивається ауто-ПДКВ. Показано, що використання цього маневру в ряді випадків сприяє поліпшенню газообміну, хоча який саме з фізіологічних механізмів сприяє цьому точно невідомо.

Коли використовується інвертіруемий режим, необхідно також мати на увазі і деякі інші аспекти. По-перше, розвиток повітряної пастки має різні наслідки при вентиляції з контролем за обсягом і по тиску. По-друге, продовжений вдих частіше використовується з вентиляцією, контрольованої по тиску, щоб використовувати швидкий початковий потік і обмеження по тиску. Іноді інвертіруемое ставлення вдиху до видиху застосовується і при об'ємної вентиляції, причому, як правило, за рахунок подовження паузи вдиху. По-третє, тривалий инспираторное час призводить до підвищення середнього тиску за дихальний цикл, що може призвести до зниження венозного повернення. Більше того, у присутності повітряної пастки альвеолярне тиск вище, ніж тиск у воздухопроводящих шляхах, і це робить моніторинг внутрішньогрудного тиску більш складним. По-четверте, збільшення відношення вдиху до видиху більш ніж 1:1 (або час вдиху більше 1,5 с) вкрай некомфортно для хворого. Зазвичай в цих випадках потрібно седація і релаксація.

Враховуючи все це, подовжена инспираторная фаза повинна використовуватися тільки при важкої дихальної недостатності, досвідченими фахівцями і за наявності відповідного моніторингу механіки дихання. Розрахунок при цьому повинен будуватися на поліпшення розподілу газу і наповнення слабовентіліруемих альвеол, але не на створення ауто-ПДКВ. Це пов'язано з тим, що переконливих даних, що доводять перевагу ауто-ПДКВ щодо поліпшення газообміну і нормалізації вентиляційно-перфузійних відносин в порівнянні із звичайним зовнішнім ПДКВ немає. Більш того, ауто-ПДКВ може виявитися вище в регіонах легень з обструкцією дихальних шляхів і нормальної растяжимостью, ніж у зонах, де легкі більш пружні і вимагають розправлення. При зовнішньому ПДКВ розподіл тиску більш рівномірно.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Респіраторна підтримка при паренхиматозном ушкодженні легенів"
  1.  Патогенетичні та патоморфологічні зміни окремих органів і систем при гестозі
      Плацента Сутність багатосторонніх змін при гестозі полягає насамперед у первісному ураженні судинної системи плаценти і підвищенні її проникності для антигенів плода. Судинна система плаценти є лінією першого захисту проти проникнення антигенів плоду в кровоток матері. Відомо, що з 20 тижнів вагітності починається активний ріст проміжних ворсин і зміна
  2.  ОБМІН кальцію, фосфору і кісткової тканини: кальційрегулюючих ГОРМОНИ
      Майкл Ф. Холік, Стефеп М. Крепі, Джої Т. Поттс, молодший (Michael F. Holick, Stephen M. Krone, John T. Potts, Jr.) Структура і метаболізм кісткової тканини (див. гл. 337) Кость - це динамічна тканину, постійно перебудовували протягом життя людини. Кістки скелета добре васкулярізована і отримують приблизно 10% хвилинного об'єму крові. Будова щільною і губчастої кісток
  3.  Гнійно-септичні захворювання в акушерстві та гінекології
      Незважаючи на постійний пошук нових методів лікування і профілактики інфекційних ускладнень в акушерстві та гінекології, гнійно-септична захворюваність і летальність при даній патології до теперішнього часу залишається високою. Цьому сприяє збільшення питомої ваги жінок з важкою екстрагенітальною, інфекційною патологією, з індукованою вагітністю, гормональної та хірургічної
  4.  Особливості анестезії при невідкладних втручаннях
      Відмінними рисами невідкладних оперативних втручань є необхідність швидкої вичерпної діагностики, відсутність часу для передопераційної підготовки, обмеження можливості для повноцінної оцінки соматичного стану. Короткочасність і нестійкість компенсаторних реакцій при виникненні додаткового обсягу в ригидном Краніоспінальні відсіку обумовлює
  5.  Респіраторна підтримка при обструктивної патології легень
      Обструктивні легеневі розлади зустрічаються при багатьох захворюваннях, але найбільш часто вони мають місце при бронхіальній астмі та хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ). Хоча термін ХОЗЛ охоплює широке коло захворювань, його використання звичайно обмежується хронічний бронхіт та емфізему. Бронхіальна астма є як би еталоном оборотних обструктивних хвороб
  6.  Режими вентиляції
      У вітчизняній літературі прийнято ділити режими ШВЛ на дві великі групи: а) контрольовану і б) допоміжну вентиляцію легенів. Контрольована ШВЛ - це повна заміна функції легень (забезпечення доставки газової суміші в дихальні шляхи) апаратним диханням (CMV, AssistCMV). Допоміжна ШВЛ (ВВЛ) - це додаткова апаратна вентиляція легень при збереженні спонтанного
  7.  Дихальна недостатність
      Незважаючи на те, що порушення дихання можуть наступати на будь-якому етапі газообміну, розвиток дихальної недостатності як клінічного синдрому пов'язують виключно з патологією зовнішнього дихання. Найбільш просте визначення їй дав А.П. Зільбер (1996): «Дихальна недостатність (ДН) - це стан організму, при якому можливості легких і апарату вентиляції забезпечити нормальний газовий
  8.  ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІЇ ПРИ ВІДЕОСКОПІЧЕСКІХ ОПЕРАЦІЯХ
      Технологічні досягнення останніх десятиліть у галузі відеозображення, передачі світла привели до значного розвитку ендовідеотехнологій і широкого використання їх в різних напрямках хірургії. До переваг даного способу виконання оперативних втручань відносять меншу ступінь травматизації тканин і відповідно менш виражений післяопераційний больовий синдром, менша
  9.  Постреанимационном ХВОРОБА
      Стан організму після перенесеної клінічної смерті (зупинки кровообігу) з подальшим відновленням функції органів і систем являє собою нозологічну форму, іменовану як постреанимационном хвороба. Першим, хто в деталях описав стан організму в рамках постреанимационной патології, був вітчизняний вчений академік АМН В.А. Неговський. У результаті експериментальних і
  10.  Поліорганної недостатності та НЕСПРОМОЖНІСТЬ
      Органні ураження, що виникають при різних критичних станах, раніше описувалися як ізольовані, хоча і швидко прогресуючі патологічні явища. В останню чверть ХХ століття розроблено концепцію взаємообумовленого прогресування органної патології, яка стала закономірним наслідок впровадження в практику багатокомпонентної інтенсивної терапії, що дозволяє в багатьох випадках
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...