загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Респіраторна підтримка при обструктивної патології легень

Обструктивні легеневі розлади зустрічаються при багатьох захворюваннях, але найбільш часто вони мають місце при бронхіальній астмі та хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ). Хоча термін ХОЗЛ охоплює широке коло захворювань, його використання звичайно обмежується хронічний бронхіт та емфізему. Бронхіальна астма є як би еталоном оборотних обструктивних хвороб воздухопроводящих шляхів, тоді як термін ХОЗЛ припускає, можливо почасти, необоротну обструкцію. Гостра дихальна недостатність у зв'язку з гострим загостренням обструкції дихальних шляхів (гіперкапніческая дихальна недостатність) є частим явищем при цих захворюваннях.

Інфекція, зовнішні подразники (наприклад, алергени, токсини), патологія з боку серцево-судинної системи або системний запальний процес можуть з'явитися причиною швидкого розвитку дихальної недостатності.

Зміна механіки дихання, звуження дихальних шляхів і збільшення опору призводять до двох важливих наслідків. По-перше, збільшення тиску, необхідного для забезпечення повітряного потоку, може призводити до надмірного навантаження на дихальну мускулатуру, стомлення дихальних м'язів і неадекватною хвилинної вентиляції легень. По-друге, звужені дихальні шляхи приводять до появи областей в легенях, які не можуть повністю випорожнитися («повітряна пастка»). Цей феномен призводить до утворення позитивного тиску в кінці видиху (внутрішнє ПДКВ, або ауто-ПДКВ). Створення ауто-ПДКВ може викликати утруднення роботи апарату в тригерній режимі, оскільки тиск не повертається на рівень зовнішнього ПДКВ, щодо якого працює триггерная система.

Є декілька причин порушення газообміну при обструктивної патології. По-перше, знижується хвилинна вентиляція внаслідок втоми дихальної мускулатури (гіперкапніческая дихальна недостатність). По-друге, регіональна гіповентиляція і порушення вентиляційно-перфузійних відносин призводять до прогресування гіпоксемії. Альвеолярний набряк і колапс не характерні для обструктивної дихальної недостатності, тому шунтування є менш важливою причиною гіпоксемії. По-третє, перерозтягнуті зони легких і пов'язані з цим емфізематозние зміни можуть призводити до порушення капілярного кровотоку і збільшення мертвого простору. Це ще більше погіршує ефективну вентиляцію і утрудняє роботу дихальної помпи щодо забезпечення адекватної вентиляції та забезпечення газообміну. По-четверте, Гіпоксеміческая легенева вазоконстрикція разом з хронічними легеневими судинними змінами при деяких захворюваннях дихальних шляхів призводять до перевантаження правого шлуночка, подальшого погіршення легеневого кровообігу і збільшення мертвого простору.

Стратегічна мета респіраторної підтримки, як і при інших видах дихальної недостатності, полягає в забезпеченні адекватного газообміну і мінімізації можливого ятрогенного пошкодження легенів. Однак у проведенні респіраторної підтримки у хворих з обструктивними захворюваннями є ряд особливостей.

По-перше, враховуючи хронічну втому дихальних м'язів, найбільш показаний той режим, який знижує навантаження на дихальну мускулатуру.

По-друге, звуження дихальних шляхів може призводити до високого тиску в дихальних шляхах. Більше того, внутрішнє ПДКВ додатково сприяє підвищенню альвеолярного тиску. Оскільки процес в легенях неоднорідний, високий тиск може призвести до перерозтягнення його менш пошкоджених відділів. Хоча тиск плато є важливим маркером пошкодження легень внаслідок перерозтягнення, необхідно враховувати, що піковий тиск в дихальних шляхах навіть у присутності прийнятного тиску плато, може призводити до пошкодження легень внаслідок періодичного перерастяжения.
трусы женские хлопок
Зменшення дихального обсягу, наскільки це можливо в такій ситуації, при одночасному зниженні рН та підвищенні РСО2 може вважатися певним компромісом. Як уже згадувалося, хворі досить добре переносять дихальний ацидоз при стабільній гемодинаміці і відсутності патології з боку ЦНС (допустима гіперкапнія).

По-третє, хоча порушення V / Q має місце при гострій обструкції дихальних шляхів, шунт менш виражений, ніж при паренхиматозном пошкодженні, і оксигенація, як правило, підтримується без використання токсичних концентрацій кисню. Для підтримки адекватної оксигенації зазвичай використовується FiO2 нижче 0.6. Роль ПДКВ при обструктивної патології не так велика, як при паренхіматозної. Більше того, використання ПДКВ може призвести до ще більшого перераздуваніе непошкоджених альвеол. Використання ПДКВ може бути корисно при допоміжної вентиляції, коли внутрішнє ПДКВ порушує процес тріггерованія.

При необхідності проведення ШВЛ перевага віддається режимам, які дозволяють забезпечити примусову вентиляцію легенів (CMV, AssistCMV, PCV, IMV і SIMV з великою апаратною підтримкою). Може використовуватися вентиляція, контрольована як за обсягом, так і по тиску. Вентиляція з контролем по тиску пропонує високий початковий потік, який може змінюватися в залежності від зусилля хворого. Ця обставина може допомагати підтримувати короткий вдих (і отже, велика експіраторное час), якщо вентиляція ініціюється хворим. Крім того, краще досягається синхронізація дихання хворого з апаратом ШВЛ, ніж у тому випадку, коли потік фіксований. Вентиляція з контролем по тиску надає також надійне обмеження тиску на вдиху, але, проте, не гарантує дихального об'єму.

Як і при паренхіматозної дихальної недостатності, вибір того чи іншого режиму залежить від конкретної мети застосування ШВЛ. Якщо підтримання РСО2 є пріоритетним завданням, більш краща вентиляція з контролем за обсягом. Якщо ж необхідний захист легких відперерозтяження або слід досягти кращої синхронізації апарату з диханням хворого, можна вибрати вентиляцію, контрольовану по тиску.

За відсутності у хворого втоми дихальної мускулатури, а також при відлученні від механічної вентиляції використовується ВВЛ (IMV, SIMV (PC), PSV, SIMV (PC) + PSV та ін.) Присутність «повітряної пастки» і високого навантаження на дихальну мускулатури може викликати почуття диспное і зробити складним процес синхронізації за рахунок порушення процесу тріггерованія, доставки потоку і циклирования вдиху у відповідність до потреб хворого. Використання ВВЛ може призводити до надмірної частоті дихання і збільшенню ауто-ПДКВ, особливо якщо використовується об'ємна вентиляція (АssistСMV). Для досягнення гарної синхронізації необхідна ретельна установка инспираторного тиску, обсягу, і часу. Крім того, в деяких випадках доцільне використання помірної седації для притуплення нейрореспіраторного драйву.

Дихальний обсяг повинен бути встановлений на мінімальне значення, що дозволяє забезпечити прийнятний рівень СО2 і альвеолярне тиск (тиск плато) не більше 35 см Н2О. Зазвичай ці показники вдається забезпечити при дихальному обсязі в межах 6-8 мл / кг.

Інспіраторна час має бути адекватним з точки зору комфорту хворого (необхідний досить високий потік) та уникнення надмірно високо пікового тиску (за рахунок високого опору потоку). Зазвичай використовується инспираторное час примусового вдиху близько 0.7-1.0 с. При установці инспираторного часу необхідно враховувати частоту дихання (від чого також залежить I: E).
Іншими словами, необхідно досягти оптимального балансу між необхідністю альвеолярної вентиляції і небезпекою «повітряної пастки».

Як вже обговорювалося, виникнення «повітряної пастки» залежить від трьох чинників: механічних властивостей дихальної системи хворого (виражається постійної часу, яка дорівнює розтяжності, помноженої на опір), хвилинної вентиляції, відносини вдиху до видиху. При збільшенні значення будь-якого з цих показників ризик розвитку «повітряної пастки» зростає. Для його зниження необхідно зменшити хвилинну вентиляцію і ставлення I: E. Ціна цього - підвищення рівня СО2. Гіперкапнія, а також почуття нестачі повітря при використанні малого дихального об'єму, можуть зажадати необхідність седації хворого і навіть його релаксації, щоб запобігти боротьбу з вентилятором і створення високого пікового тиску. Теоретично за таких обставин показано використання газів з низькою щільністю (гелій з киснем), щоб зменшити роботу дихання і полегшити вихід газу з легких.

Додаткове наслідок «повітряної пастки» і високого інтраторакального тиску - порушення функції правого шлуночка. У цій ситуації необхідно збільшити преднагрузку, щоб оптимізувати його роботу.

Так як альвеолярне запалення, набряк і колапс не є характерними особливостями гострої дихальної недостатності обструктивного генезу, у застосуванні ПДКВ немає істотної необхідності. Більше того, воно може сприяти додаткового розтягування зон легень з хорошою растяжимостью. Мабуть, до нього необхідно вдаватися тільки при виникненні ателектазов або набряку легенів.

ПДКВ, однак, може бути корисно при ВВЛ і високому внутрішньому ПДКВ, для того щоб поліпшити роботу триггерной системи. Під час ініціації апаратного вдиху хворим з обструкцією дихальних шляхів, істотною проблемою є додаткове навантаження за рахунок підвищення порога при створенні внутрішнього ПДКВ. Простіше кажучи, внутрішній ПДКВ має бути подоланий Інспіраторна м'язами, щоб зміна тиску або потоку в дихальному контурі стало сигналом для вентилятора, що хворий бажає зробити вдих.

Ця проблема клінічно проявляється тим, що у хворого спостерігається скорочення дихальної мускулатури, але немає відповідної активності вентилятора. Розумне зовнішнє ПДКВ допоможе вирівняти це «спіймана» тиск з тиском у дихальному контурі і зменшити зусилля по тріггерованію вентилятора. Виявлено, що за таких обставин оптимальне зовнішнє ПДКВ може становити 70-80% від внутрішнього ПДКВ. До цієї межі використовуване зовнішнє ПДКВ впливає тільки на тиск в контурі і в дихальних шляхах. На альвеолярне тиск воно не робить впливу. Якщо застосовується зовнішнє ПДКВ вище цієї величини, воно починає підвищувати альвеолярне тиск і, таким чином, стає контрпродуктивним внаслідок регіонального перерастяжения в менш обтуріруемих регіонах. На практиці підбір правильного ПДКВ здійснюється поступовим зміною останнього на 2-3 см Н2О з одночасною оцінкою відповіді хворого. Якщо вибір вдалий, зусилля хворого з ініціювання вдиху стають менше, так як відповідний рівень ПДКВ забезпечений. Збільшення диспное та інші ознаки підвищення внутригрудного тиску (зменшення артеріального тиску) дозволяють припустити, що рівень ПДКВ надлишковий.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " респіраторна підтримка при обструктивної патології легень "
  1. Патогенетичні та патоморфологічні зміни окремих органів і систем при гестозі
    Плацента Сутність багатосторонніх змін при гестозі полягає насамперед у первісному ураженні судинної системи плаценти і підвищенні її проникності для антигенів плода. Судинна система плаценти є лінією першого захисту проти проникнення антигенів плоду в кровоток матері. Відомо, що з 20 тижнів вагітності починається активний ріст проміжних ворсин і зміна
  2. ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ДИХАННЯ
    Дж. Б. Уест (John В. West) Основна функція легень полягає у забезпеченні газообміну між повітрям і венозною кров'ю. Отже, звичайним місцем, з якого починають розглядати механізм порушень респіраторної функції, служить альвеолярна мембрана (див. рис. 200-1). Представляючи собою бар'єр між кров'ю і газом, вона має товщину менше 1 мкм і поверхня близько 100 м,
  3. ОБМІН кальцію, фосфору і кісткової тканини: кальційрегулюючих ГОРМОНИ
    Майкл Ф . Холік, Стефеп М. Крепі, Джої Т. Поттс, молодший (Michael F. Holick, Stephen M. Krone, John T. Potts, Jr.) Структура і метаболізм кісткової тканини (див. гл. 337) Кость - це динамічна тканину , постійно перебудовували протягом життя людини. Кістки скелета добре васкулярізована і отримують приблизно 10% хвилинного об'єму крові. Будова щільною і губчастої кісток
  4. Дихальна недостатність, способи профілактики і лікування
    Гостра дихальна недостатність (ОДН) - найбільш часте явище в реаніматології. На відміну від хронічної дихальної недостатності при ОДН швидко прогресують гіпоксія, дихальний ацидоз, порушення гемодинаміки. Компенсаторні реакції серцево-судинної системи змінюються декомпенсацією, що приводять до порушень дихання, комі, реперфузии легких при інтенсивній терапії гіповолемії.
  5. АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ОРГАНАХ ГРУДЕЙ
    Торакальная хірургія включає в себе різні за характером оперативні втручання на легенях, серці, кровоносних судинах, органах середостіння. Показаннями до операцій на легенях є специфічні (туберкульоз, ехінокок) і неспецифічні (абсцес, гангрена, бронхоектази) запальні процеси, доброякісні та злоякісні новоутворення. Операції на серці виконують у зв'язку з
  6.  ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІЇ ПРИ ВІДЕОСКОПІЧЕСКІХ ОПЕРАЦІЯХ
      Технологічні досягнення останніх десятиліть у галузі відеозображення, передачі світла привели до значного розвитку ендовідеотехнологій і широкого використання їх в різних напрямках хірургії. До переваг даного способу виконання оперативних втручань відносять меншу ступінь травматизації тканин і відповідно менш виражений післяопераційний больовий синдром, менша
  7.  Хронічному бронхіті. Хронічним легеневим серцем.
      За останні роки, у зв'язку з погіршення екологічної ситуацією, поширеністю куріння, зміною реактивності організму людини, відбулося значне збільшення захворюваності хронічними неспецифічними захворюваннями легень (ХНЗЛ). Термін ХНЗЛ був прийнятий в 1958 р. в Лондоні на симпозіумі, скликаному фармацевтичним концерном "Ciba". Він об'єднував такі дифузні захворювання
  8.  КАФЕДРА ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ МДМСУ ЗАВДАННЯ ДЛЯ держіспит
      Доділять В.Ш. Відсутність лабораторних та інструментальних методів обстеження на догоспітальному етапі надання швидкої та невідкладної медичної допомоги зобов'язує лікаря вільно володіти прийомами пропедевтики та збору анамнезу (іншого-то нічого немає). Тому ми приділяємо велике значення описової частини подібного роду завдань, тобто деякі завдання об'ємні за змістом. Завдання №
  9.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ (Пн) - гостре інфекційне ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджене рентгенологічно, домінуюче в картині хвороби і не пов'язане з іншими відомими причинами. У визначенні Пн підкреслюється гострий характер запалення, тому немає необхідності вживати термін «гостра пневмонія» (в Міжнародній класифікації хвороб, ухваленій Всесвітньою організацією
  10.  Хронічний бронхіт
      ХРОНІЧНИЙ БРОНХИТ (ХБ) - дифузне запальне ураження бронхіального дерева, обумовлене тривалим роздратуванням повітроносних шляхів летючими поллютантами та / або (рідше) пошкодженням ви-вірусні-бактеріальними агентами, що супроводжується гіперсекрецією слизу, порушенням очисної функції бронхів, що проявляється постійним або періодично виникають кашлем і виділенням мокротиння.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...