Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Під ред. Є. М. Вихляева .. Посібник з ендокринної гінекології, 2006 - перейти до змісту підручника

Репродуктивні органи репродуктивної системи

1.3.1. Анатомо-фізіологічна

і гістофізіологіческая характеристика статевих

органів жінки в репродуктивному періоді

1.3.1.1. Яєчники

Яєчники статевозрілої жінки розташовані в малому тазу (рис. 1.6), кілька асиметрично на задньому листку широкої зв'язки. Положення яєчників в порожнині малого таза в цьому віці відносно непорушне. Зсув їх у черевну порожнину спостерігається лише в період росту організму, а також під час вагітності; наприкінці післяпологового періоду яєчники знову опускаються в малий таз. Величина і маса тіла яєчника у віці жінки старше 20 років змінюються незначно: розмір 4,0-4,5 х 2,0-2,5 см (з поперечником 1-2 см), маса 6,0-7,5 м. Правий яєчник дещо більше лівого. Консистенція гонад плотноватая. Поверхня їх до періоду статевої зрілості гладка, в репродуктивному періоді стає нерівною. Колір белесоватий, матовий.

Яєчники не мають очеревинної покриву; останнім покрита тільки брижа яєчника (мезоварій), яка є короткою частиною заднього листка широкої зв'язки. До брижі яєчники прикріплені нижнім краєм. Кожен яєчник має дві зв'язки: одна з них (воронко-тазовий зв'язка) направляється від верхнього полюса яєчника до бічної стінки таза, інша (власна зв'язка) пов'язує яєчник з маткою, де зв'язка закінчується позаду і трохи нижче маткової труби. У зв'язках проходять кровоносні і лімфатичні судини, а також нерви. У яєчники основна маса судин проходить через мезоварій. Місце, де вони входять в гонади, іменується воротами яєчників.

Кровопостачання гонад здійснюється в основному за рахунок яичниковой артерії і яєчникової гілки маткової артерії. Кровоносні судини в яєчниках мають велику кількість анастомозів в кірковій і мозковій шарах. Мозковий шар особливо багатий судинами; він межує з мезоваріем.

Кровоносні судини анастомозируют як в межах свого шару, так і між кірковим і мозковим шаром, що забезпечує

37



Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

Рис. 1.6. Внутрішні статеві органи жінки в репродуктивному

періоді: загальний вигляд (а) і в розрізі (б). Лівий яєчник, ліва маткова

труба, матка і піхва розкриті; очеревина частково видалена

можливість адекватного місцевого зміни кровообігу [8]. Встановлено анастомозірованіе лімфатичної системи яєчників, матки та маткових труб з судинами товстої і прямої кишки, а також апендикса, сечового міхура, нирок і надниркових залоз. Яєчники мають симпатичну адренергическую і парасимпатичну

38

3 січня Репродуктивні органи репродуктивної системи

холинергическую іннервацію. Товсті і тонкі пучки нервових волокон входять через ворота яєчників в їх мозковий шар як самостійно, так і разом з кровоносними судинами, утворюючи навколо них сплетіння. Кровоносні судини яєчників рясно забезпечені нервами і в кірковій шарі. Відповідно разветвлению судин в яєчниках відбувається розподіл супроводжуючих їх нервових стовбурів. Деякі з нервових волокон, відділяючись в кірковому шарі від нервових стовбурів і з'єднуючись між собою, утворюють на стінках судин найтонші нервові сплетення. Нервові волокна, що проходять в кірковому шарі, оточують зростаючі фолікули (на стадії великих зріє фолікулів) і зрілий (преовуляторний) фолікул, розташовуючись в галузі внутрішньої та зовнішньої сполучнотканинних оболонок фолікула (текальнимі оболонки - theca interna і theca externa). Рівним чином це відноситься і до активних у функціональному відношенні атретіческіх фолликулам (атреті-етичні фолікули з ясно вираженою theca interna).

За існуючими уявленнями, в репродуктивному періоді іннервація зреющих і зрілих фолікулів, атретіческіх фолікулів, активних у функціональному відношенні, а також жовтих тіл є досить складною.

Яєчники покриті однорядним кубічним епітелієм. Спостереження показують, що поверхневий епітелій яєчників жінок (на відміну від плодових і дитячих гонад) в гістологічних зрізах, як правило, майже відсутня; частіше він зберігається в поглибленнях (борозенках) нерівній поверхні яєчників. Під поверхневим епітелієм розташовується білкову оболонку, представлена ??тонким шаром щільної сполучної тканини, багатої колагеновими волокнами. З віком вона ущільнюється.

У кірковій шарі, що становить більшу частину яєчників, розташовуються численні прімордіальние фолікули (зазвичай під білковою оболонкою), фолікули на різних етапах дозрівання і атрезії, а також жовті тіла на різних стадіях розвитку, в тому числі старі жовті тіла, що відносяться до попередніх менструальним циклам. Строма багата округлими і веретеноподібними клітинами, які розташовуються в густій ??мережі колагенових волокон, і бідна еластичними волокнами. Строма мозкового шару, на відміну від коркового шару, бідна клітинами, але багата колагеновими і еластичними волокнами; в мозковому шарі або воротах (в останніх - частіше) зустрічається мережа яєчника (rete ovarica), каналь-

39

Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

ци якої вистелені кубічним епітелієм, іноді сплощеним. Мережа яєчника являє собою залишки ембріональних структур мезонефрального походження.

В області воріт яєчника, навіть у мозковому шарі і в мезоваріі, можуть зустрічатися хілюсние клітини (рис. 1.7), що є аналогами клітин Лейдіга яєчка. Хілюсние клітини знаходяться в тісному контакті з кровоносними судинами і нервами. При гістотопогра-фические дослідженні численних східчастих зрізів вони виявляються у воротах яєчників в 70-90% випадків. За спостереженнями L. Нопоге і К. О'Нага [106], в 52% випадків хілюсние клітини можуть бути виявлені в ендо-та перісальпінксе. Хілюсние клітини (клітини Лейдіга) характеризуються полігональної і округлою формою, мають еозинофільну гранулярную цитоплазму, що містить бурий пігмент, а також кристалоїди Рейнке у вигляді паличковидних утворень. При електронно-мікроскопічному дослідженні встановлено, що ці кристалоїди мають структуру справжніх кристалів, проте вони не виявляються в гістологічних зрізах значної частини ретельно досліджуваних яєчників. При виявленні в цитоплазмі хілюсних клітин дрібних вакуолей в останніх виявляють ліпіди. Хілюсние клітини можуть продукувати андрогени, але в невеликій кількості. У воротах яєчника, хоча і рідко, виявляються ембріональні залишки кори надниркових-



Рис. 1.7. Хілюсние клітини у воротах яєчника, х 350 40

3 січень. Репродуктивні органи репродуктивної системи

ков (додаткові наднирники). Вони зустрічаються в будь-якому віці у тому числі в репродуктивному періоді.

Прімордіального фолікули складаються з яйцеклітини (ооцитів) в діктіотене профази мейозу, оточеній одним рядом сплощені клітин фолікулярного епітелію (рис. 1.8).



Рис. 1.8, Ділянка коркового шару яєчника, під білковою оболонкою якого видно прімордіальние фолікули (частина з них без ооцитів)

Первинні фолікули. Збільшення яйцеклітини і округлення фолікулярних клітин (останні набувають кубічну форму) відносяться до числа перших ознак починається розвитку фолікулів. У процесі дозрівання фолікулів навколишні ооцит клітини збільшуються в розмірах, у них з'являються мітози, зумовлені дією ФСГ. Шар фолікулярного епітелію потовщується до 8-10 рядів клітин, перетворюючись на малий визріваючий фолікул.

Вторинні фолікули. На цьому етапі дозрівання фолікула відбувається подальше наростання кількості рядів фолікулярного епітелію (гранулезнимі оболонка), в товщі якого починається формування порожнини. У цей період, з початком перетворення малого фолікула, що зріє в великий визріваючий фолікул (рис. 1.9), що утворилися текальнимі оболонки (theca interna і theca externa) чітко диференціюються, а яйцеклітина оточена прозорою зоною (zona pellucida), представленої глікозаміногліканами. На відміну від первинного фолікула, формування і подальша диференціація вторинного фолікула повністю залежні

41



Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті



Рис. 1.9. Ділянка стінки вторинного фолікула на етапі перетворення його у великий визріваючий фолікул; theca interna лютеінізірована, х 300

від ЛГ і ФСГ [44]. У міру подальшого дозрівання фолікула і збільшення кількості рідини в фолікулярної порожнини (головним чином, за рахунок секреції клітин гранульози) ооцит, безпосередньо оточений гранулеза, розташованої радіально у вигляді променистого вінця, виявляється зрушеним до периферії фолікула, утворюючи таким чином яйценосний горбок - cumulus oophorus. Серед гранулези вторинного фолікула іноді виявляються микрополости - тільця Калла-Екснера. Theca interna вторинних і, особливо преовуляторних фолікулів, багате васкулярізована, містить ліпіди.

Преовуляторного фолікул являє собою зрілий фолікул, порожнина якого в цей період є найбільшою, а сам він зміщений ближче до поверхні яєчника. У яйцеклітині закінчується 1-е поділ дозрівання, відділяється 1-е полярне тільце, і ооцит переходить у 2-е поділ дозрівання, яке «застигає» на мета-фазі до запліднення [8].

Гранулезнимі оболонка преовуляторного фолікула (поза яйценосного горбка) у людини складається всього з 2-4 рядів клітин фолікулярного епітелію на відміну від зрілого фолікула яєчника тварин [31]. Яйцеклітина в преовуляторном фолікулі оточена 3-4 шарами (рядами) щільно розташованих клітин променистого вінця. До часу овуляції клітини в цій області розрихлюються, уве-

42

1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

лічівает і міжклітинні простору. Частина клітин відривається і лизируется. На вершині преовуляторного фолікула (розташованого на рівні поверхні органу) формується невелика безсудинних область - стигма. Перед овуляцією стінка фолікула в області стигми представлена ??одним рядом клітин гранульози, прилеглих безпосередньо до поверхневого епітелію. Наведені дані засновані на результатах дослідження яєчників тварин (миші), отриманих шляхом застосування скануючої електронної мікроскопії [2].

До теперішнього часу існують різні гіпотези щодо можливих механізмів овуляції. Тривалий час існувало переконання, що в момент овуляції стінка зрілого фолікула в результаті збільшення розмірів останнього і наростання внутріфоллікулярному тиску розривається і яйцеклітина разом з фолікулярною рідиною потрапляє на фимбрии, а потім у ампулярну частина маткової труби. В останні роки висловлені сумніви щодо цієї чисто механічної теорії і висунуті інші уявлення, частина яких узагальнена Б. І. Залоз-новим [36], О. В. Волкової і Н. С. Миловидовим [8]. До їх числа можна віднести припущення про провідну роль протеолітичних ферментів в процесі розриву фолікулів, гіпотези про можливе значенні імунних реакцій у механізмах розвитку овуляції [88] і про нервово-м'язовому механізмі останньої.

Згідно з однією з останніх гіпотез, зрілий фолікул людини і ссавців містить гладкі м'язові клітини або клітини, яким властиві багато характерні особливості гладких міоцитів. Це доведено методами електронної мікроскопії (виявлення миофиламентов) і іммуногістологіческоеультраструктурному дослідженнями (виявлення скорочувальних білків - актину і міозину). Ці клітини, розташовані в волокнистої сполучної тканини theca externa, не мають відношення до судин. На думку деяких авторів, скорочувальна діяльність стінки фолікула забезпечується як адренергическими а-рецепторами, так і холинергическими рецепторами, а розслаблення стінки фолікула здійснюється через в2-адренорецептори. Ці механізми контрактильной діяльності здатні впливати на внутріфоллікулярному тиск і процес овуляції безпосередньо. Після овуляції порожнину фолікула спадается, а стінки його набувають вигляду фестонов; на цьому місці в подальшому розвивається жовте тіло.

43

Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

Прийнято вважати, що спонтанної циклічної овуляції піддається лише один зрілий фолікул. Разом з тим спостереження показують, що в яєчнику іноді можна виявити більш ніж одне свіже жовте тіло. Цей факт пояснюють наслідком овуляції більше одного фолікула в різні терміни одного і того ж циклу. Причини неодновременного формування двох домінантних фолікулів протягом одного менструального циклу залишаються не до кінця ясними і в даний час, однак сам факт є доведеним [147]. Про це свідчать і вказівки, згідно з якими овуляція буває двічі в одному і тому ж місяці (по одному разу в кожному яєчнику) приблизно 1 раз в 7,5 років.

Таким чином, протягом менструального циклу в яєчниках жінки розвивається кілька фолікулів, хоча лише один (рідко - два) досягає стадії зрілого фолікула. Решта почали розвиток фолікули частіше піддаються кістозної, а потім і облітераціонной атрезії з результатом в фіброзні (гіалінові) атретіческіе тіла. У theca interna фолікулів, що знаходяться на стадії атрезії, як і в великих зріє і зрілих фолікулах, містяться ліпіди. Theca interna атретіческіх фолікулів може бути з ознаками гіперплазії та / або лютеинизации. При значних скупченнях лютеінізірованних клітин, що мають відношення до theca interna, вони іменуються інтерстиціальної залозою. За сучасними уявленнями, інтерстиціальна заліза є ендокринною освітою і, подібно theca interna фолікулів, продукує естрогени. Висловлюються припущення про те, що в репродуктивному періоді інтерстиціальна заліза служить важливим джерелом секреції естрогенів в постовуляторного фазі кожного менструального циклу [45].

  Як відомо, у розвитку свіжого жовтого тіла розрізняють три стадії: проліферацію, васкуляризацію і розквіт. На стадії проліферації відбуваються розмноження гранульози і лютєїнізация клітин theca interna. Через кілька годин починається лютєїнізация гранульози. Проте до цього часу вона не досягає тієї вираженості, яка властива текалютеіновие клітинам. На стадії васкуляризації в гранулезолютеіновую тканину вростають тонкостінні кровоносні судини theca interna. Останні просуваються в напрямку зберігається центральної порожнини жовтого тіла, зазвичай містить згусток крові (так зване центральне ядро ??жовтого тіла). Капіляри обплітають кожну клітину жовтого

  44

  I 3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  тіла і разом з супроводжуючою їх сполучною тканиною оточують центральне ядро. Клітини гранульози стають великими, полігональними. Цитоплазма їх ацидофильная. У дрібних темних ядрах лютеїнової клітин мітози виявляються до 18-го циклу. На стадії розквіту жовтого тіла воно є остаточно сформованим і досягає величини 1,0-1,5 см. Клітини його різко збільшені в розмірі, багаті цитоплазмою, що містить дрібні крапельки ліпідів і ліпохромний пігмент, ядра великі везикулярні з наявністю ядерець. Гранулезолютеіновие клітини, на відміну від текалютеіновие, продукують прогестерон. Текалютеіновие клітини, які розташовані на периферії жовтого тіла (за величиною вони менше лютеїнової), продукують естрогени. У стадії розквіту жовте тіло людини знаходиться 10-12 днів.

  Дистрофічні зміни в лютеїнової клітинах - початок зворотного розвитку жовтого тіла. Вони проявляються у вигляді вакуолизации, накопичення крупнокрапельна нейтрального жиру, пікнозу ядер, зменшення розміру клітин, вростання сполучної тканини з заміщенням розпадаються лютеїнової клітин. За даними, наведеними в літературі, субмикроскопически в лютеоцітах регресує жовтого тіла відзначаються дезорганізація цитоплазма-тичної мережі і матриксу, освіта аутофагіческіх вакуолей і мієлінових структур, підвищення кількості ліпідів і лізосом.

  Прийнято вважати, що зворотний розвиток жовтого тіла починається в кінці менструального циклу, проте, за даними Б. І. Залоз-нова [36], Є. Novak і J. Woodruff [142], A. Blaustein [144], регресія жовтого тіла може починатися і з 21-23-го дня циклу. Зворотний розвиток жовтого тіла триває не менше 2 міс, закінчуючись формуванням білого тіла, яке являє собою гіалінові освіту.

  Яєчники мають добре розвинену не тільки кровоносну, але і лімфатичну систему. Особливості і ступінь васкуляризації фолікулів залежать від розвитку theca interna як у зростаючих, так і активних у функціональному відношенні атретіческіх фолікулах. При диференціювання в зреющем фолікулі текальнимі оболонок theca interna (порівняно з theca externa) особливо багата капілярами; так само розподіляються і лімфатичні мікросудини. Згідно з наведеними у літературі даними, найбільш виражена васкуляризація відзначена у преовуляторних фолікулів, що може бути обумовлено збільшенням не тільки новостворених, а й

  45

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  функціонуючих капілярів. Овуляторний процес починається з розширення та переповнення кровоносних судин микроокружения фолікула. На перших етапах розвитку жовтого тіла відзначається велика кількість широких переповнених кров'ю капілярів на периферії theca interna. У початковій стадії атрезії фолікулів з'являється характерна реакція мікросудинного русла у вигляді розширення капілярів і переповнення їх кров'ю. У процесі подальшої атрезії фолікулів поряд з капілярами, що не мають структурних порушень, виявляються капіляри з явними ознаками деструкції. При атрезії фолікулів, що мають виражений шар theca interna, їх клітини розростаються паралельно з капілярами внутрішньої текальнимі оболонки [8]. В цілому циклічно повторюються процеси розвитку фолікулів, що закінчуються овуляцією з подальшим утворенням жовтого тіла, супроводжуються новоутворенням дрібних кровоносних судин і мікросудин - капілярів. Після регресії жовтого тіла капіляри поступово запустевают.

  1.3.1.2. Маткові труби

  Маткові труби статевозрілої жінки, розташовані в малому тазу (майже поперек останнього), покриті очеревиною. По нижньому краю кожної з труб складка очеревини, що представляє собою верхню частину широкої зв'язки, утворює брижу - мезосаль-Пінкс.

  У маткових трубах самій вузькій і короткою є інтраму-ральная або інтерстиціальна частина, яка проходить через стінку матки. До неї примикає істміческой частина (перешийок), що має довжину приблизно 2-3 см. За перешийком слід ампулярна частина (вона становить близько 2/3 всієї довжини труби), що переходить у воронку, краю якої забезпечені бахромками (фімбріями); одна з них ( fimbria ovarica) проходить по краю брижі, досягаючи яєчника. Довжина маткових труб у жінок репродуктивного віку варіює від 9 до 13 см, складаючи в середньому 10-11 см. У поперечному перерізі стінка труби складається з трьох оболонок: серозної, м'язової та слизової. Серозна оболонка представлена ??мезотелием, під яким розташовуються в невеликій кількості сполучна тканина, м'язові волокна і кровоносні судини. Артеріальний кровопостачання має двояке походження. Воно забезпечується за рахунок трубних і яєчникових гілок маткової артерії, про-

  46

  I 3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  що ходять у мезосалишнксе; є відомості, що трубна гілка маткової артерії анастомозує з трубної гілкою яичниковой артерії. Анастомозирующие гілки маткової і яєчникової вен проходять паралельно артеріальним судинах, локалізуючи також в мезосалишнксе. Лімфатичні судини супроводжують кровоносні, головним чином оваріальні, судини.

  М'язова оболонка труби складається з гладких м'язів і зазвичай представлена ??двома шарами: зовнішнім поздовжнім і внутрішнім циркулярним; проте в інтрамуральної частини м'язова оболонка, що досягає майже 1 см товщини, має і внутрішній поздовжній шар. Найбільш тонкої м'язова оболонка буває в ампулярной частини (близько 0,1 см), в істмусе вона досягає товщини близько 0,5 см. Кількість судин в м'язовій оболонці зростає в міру наближення до ампулі. Особливо ними багата воронка.

  У репродуктивному періоді маткові труби володіють вираженими судинними пристосуваннями для депонування шунтування кровотоку. За даними Б. І. Глухівці і співавт. [12], депонування крові забезпечується множинними посткапиллярную синусами і запирательной венулами, характерними для фімбрій-ально-ампулярного відділу труб. Основний механізм шунтування кровотоку в маткових трубах представлений ЗАМИКАЛЬНОГО артеріями і артеріол-венулярних анастомозами, розташованими в зовнішньому шарі стінки ампулярного-істміческой частини. Крім того, протягом всієї труби визначаються артериоло-венулярние полушунти, або «помилкові анастомози», що є додатковим шляхом для юкстакапіллярного кровотоку.

  Маткові труби иннервируются від гілок тазового і яєчникового сплетінь. Основне нервове сплетіння в трубах утворюється в субсерозному їх шарі, звідки нервові волокна йдуть у напрямку серозної і м'язової оболонок органу. Кожна з маткових труб має симпатичну і парасимпатичну іннервацію.

  Слизова оболонка (ендосальпінкса) утворює широкі поздовжні складки, представлена ??однорядним циліндричним епітелієм і, в невеликій кількості, пухкої волокнистої сполучної тканиною (власної платівкою), що містить судини, сполучнотканинні клітини веретеноподібної форми і нервові закінчення; в невеликій кількості в ній зустрічаються гістіоцити, лімфоцити і лаброцити, а також поодинокі лейкоцити і плазматичні клітини. Клітинні елементи переважають

  47

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  в стромі слизової оболонки перешийка, і навпаки, волокнистих структур в ампулярной частини більше, ніж у істмусе. У кожному з відділів маткових труб ендосальпінкса має характерну будову: у ампулярной частини складки слизової оболонки високі, характеризуються вираженою гіллястістю, в перешийку вони нижчі і позбавлені вторинного розгалуження, в інтрамуральної частини складки ендосальпінкса невеликі, в кількості 5-6, а іноді і зовсім відсутні . За сучасними уявленнями, особливості будови складок слизової оболонки в кожному з відділів маткових труб пов'язані з їх функцією. Так, мабуть, фімбрій властива функція загарбання яйцеклітини, а складний гіллясте рельєф складок ендосальпінкса в ампулярной частини перешкоджає нідації ооцита і в той же час сприяє заплідненню, яке скоюється саме в ампулі труби; що стосується складок слизової оболонки перешийка, то її функціональна роль проявляється в секреції речовин, необхідних для життєдіяльності яйцеклітини. Є дані, що область перешийка є зоною активної секреції [18, 21].

  Перш ніж перейти до висвітлення структурних і морфофунк-нальних особливостей трубного епітелію, слід зупинитися на деякі зміни в стані волокнистих структур і судин, на клітинних реакціях та інших їхніх проявах. Не заглиблюючись в аналіз структурної перебудови і морфофункціональних змін строми і судин, наведемо лише деякі факти, що свідчать про значущість їх не тільки в науковому, а й практичному відношенні. Так, за даними, наведеними О. В. Волкової [8], функціональний стан системи мікроциркуляції підпорядковане гормональних впливів. До моменту овуляції поступово наростає звивистість артеріол, спостерігаються розширення капілярів, набряк строми і різке розширення лімфатичних мікросудин. У лютеїнової фазі відзначається, за висловом автора, «нормалізація» показників мікроциркуляції. Як показують наші спостереження, в кінці менструального циклу знову виникає гіперемія і різко розширюються лімфатичні судини (рис. 1.10), розвивається набряк стінки органу. У диференціальної гістологічної діагностиці грають роль зміни, що виявляються в маткових трубах під час менструації або незабаром після неї: разволокнение строми ендосальпінкса при наявності в останньому розширених лімфатичних і кровоносних судин, нечисленних лімфоцитів

  48

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  і одиничних плазматичних клітин і лейкоцитів [14]; вогнищеві скупчення останніх в просвіті маткових труб або однієї з них у подібних спостереженнях не таке вже рідкісне явище (рис. 1.11). Встановлено факт циклічних коливань лаброцитів в стінці маткових труб протягом менструального циклу.

  Зміст глікозаміногліканів і кислих глікозаміноглю-куронгліканов в стромі ендосальпінкса невелика. Незважаючи на



  Рис. 1.10. Ділянка маткової труби в істміко-ампулярной частини її,

  місцями з різким розширенням лімфатичних судин в складках

  слизової оболонки, х 65



  Рис. 1.11. Частковий ендосальпінкса ампулярной частини з різними типами трубного епітелію; переважають миготливі клітини в фолікулінову фазу циклу, х 400

  49

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  відносно невелика кількість стромальних клітин (кількість їх менше, ніж у стромі ендометрія), вогнищева децидуальна трансформація слизової оболонки маткових труб спостерігається під час вагітності та в ранньому післяпологовому періоді приблизно в 8% спостережень.

  Таким чином, стромальних і судинний компоненти піддаються різним гістофізіологіческім змінам. Рівним чином це відноситься і до трубного епітелію, стан якого характеризується значним різноманіттям, що відображає функціональний стан основних клітинних його типів. Останнім властиві різні структурно-функціональні зміни: вони спостерігаються, наприклад, в клітинах епітелію маткових труб в різні фази менструального циклу, під час вагітності та лактації, а також в постменопаузі. У трубному епітелії у жінок репродуктивного віку можна розрізнити чотири основні типи клітин: 1) миготливі (війчасті), 2) секреторні; 3) базаль-ні {інтраепітеліал'ние пухирчасті, індиферентні), 4) вставні, або штіфтообразние [11, 42, 44, та ін]. Разом з тим до цього часу зберігаються розбіжності в оцінці клітинного складу трубного епітелію як щодо числа типів клітин, так і їх функції. А. Хем і Д. Кормак [45] виділяють лише два основних типи клітин трубного епітелію: війчасті і секреторні. Саме ці два типи епітеліальних клітин виявлені при застосуванні скануючої електронної мікроскопії О. В. Волкової та співавт. [7]. Обговорюється питання і про ступінь самостійності миготливого і секреторного типів клітин і можливості їх взаємного перетворення [8].

  Миготливі клітини, як і секреторні, виявляються на всьому протязі маткових труб (див. рис. 1.11). Розподіл цих видів клітин в різних частинах труби обернено пропорційно один одному: кількість миготливих клітин, найбільш численних в фімбрій (85%), у напрямку до маткового кінця труби поступово знижується, а кількість секреторних клітин, навпаки, збільшується. Миготливі клітини відрізняються від секреторних не тільки наявністю війок (близько 50%), а й іншими цитологическими особливостями: вони ширші, ніж секреторні, а округле ядро ??їх розташовується в центрі клітини. Утворенню та росту вій миготливих клітин, як і збільшення висоти останніх, сприяють естрогени. Прогестерон стимулюючі-

  50

  3 січня Репродуктивні органи репродуктивної системи

  ет секрецію секреторних клітин. Секреторні клітини (вони, як і миготливі, мають циліндричну форму) характеризуються більш вираженою базофілія цитоплазми, що містить більшу кількість органел, ніж в миготливих клітинах; їх овоїдні ядра витягнуті уздовж клітини. Базал'ние клітини, що розташовуються на базальній мембрані, відрізняються округлої формою, світлою цитоплазмою і круглим темнофарбованим ядром. Штіфтообразние клітини мають паличкоподібне ядро, мізерну цитоплазму.

  У 1-й половині менструального циклу поверхню епітеліального покриву маткових труб рівна. Висота секреторних і миготливих клітин на початку фолликулиновой фази зазвичай не перевищує 20 мкм, до моменту овуляції досягає 30-35 мкм. Базальні клітини в фолликулиновой фазі лише поодинокі, висотою до 8 мкм, а штіфтообразние в цей час відсутні. Існує думка, що фізіологічна регенерація миготливих і секреторних клітин здійснюється за рахунок амітотіческого поділу базальних клітин. Однак не можна ігнорувати і мітотичний поділ. У наших спостереженнях мітози, хоча і рідко, виявлялися в базальних клітинах не тільки при гіперпластичних процесах трубного епітелію, а й у незмінених або малозмінених трубах у жінок репродуктивного віку з двофазним менструальним циклом. Наявність мітозів в базальних клітинах трубного епітелію, головним чином у пізній стадії проліферації, відзначають в останні роки Б. І. Глухівець і співавт. [12]. Протягом 2-й половини менструального циклу висота епітеліальних клітин, головним чином миготливих, знижується до 18-20 мкм. Секреторні клітини набувають різноманітну форму, переважно бокаловидную або грушоподібну, вузьким кінцем звернену в бік базальної мембрани. Апикальная частина секреторних клітин виступає над поверхнею миготливих клітин, внаслідок чого поверхня епітелію слизової оболонки труб стає нерівною. Серед секреторних і миготливих клітин епітелію можна виявити штіфтообразние клітини. До кінця лютеїнової фази циклу кількість базальних і штіфтообразних клітин зростає. Прийнято вважати, що штіфтообразние клітини є дистрофічно змінені миготливі і секреторні клітини. Миготливі клітини в процесі перетворення в штіфтообразние зменшуються в поперечному розмірі, їхні ядра стають пікнотичних, палочковидной форми, вії зникають. Освіта штіфтообразних

  51

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  клітин з секреторних відбувається після виділення останніми секреторного матеріалу. Надалі штіфтообразние клітини піддаються аутолізу, хоча окремі дистрофічно змінені клітини виявляються і в просвіті маткових труб.

  Про циклічних процесах в маткових трубах свідчать і морфофункціональні зміни трубного епітелію в різні фази менструального циклу. За даними Н. І. Кондрикова [21], протягом менструального циклу в трубному епітелії відзначаються циклічні зміни змісту і розподілу глікогену, РНК, білків, ліпідів та активності лужної і кислої фосфатаз. Зменшення вмісту глікогену в апікальній частині миготливих клітин після овуляції свідчить про зв'язок цих змін з наростаючою миготливої ??акгівностью трубного епітелію.

  Відомо, що функція секреторних клітин зводиться до вироблення речовин, необхідних для життєздатності яйцеклітини. У просвіті труби міститься деяка кількість рідини - секрету, що включає глікопротеїни, кислі глікозаміноглюкуронгліка-ни, простагландин F2oc, електроліти і різні ферменти, що забезпечують оптимальне середовище для сперматозоїдів і яйцеклітини. Максимальна активність секреторних клітин припадає на лютеиновую фазу. Миготливим клітинам відводиться важливе місце в забезпеченні просування яйцеклітини по трубі в матку. Однак не менш важливим фактором є також перистальтика самої маткової труби внаслідок активних скорочень її гладких м'язів. Прийнято вважати, що перистальтика маткової труби найбільш виражена в період овуляції. Оскільки однією з основних функцій цього органу є захоплення яйцеклітини після овуляції, воронка труби стикається в момент овуляції з яєчником, що забезпечується скороченнями мускулатури труби.

  Певна роль у транспорті овуліровать яйцеклітини до фімбріального кінця маткової труби відводиться скорочувальної активності трубно-яєчникової зв'язки. У період овуляції спонтанна скорочувальна її активність зростає в 3 рази в порівнянні з пізньою фолликулиновой і предменструальной фазами, в 6 разів - з ранньої фолликулиновой і в 2 рази - з лютеїнової фазою циклу. Під впливом простагландину F2a і ацетилхоліну скорочувальна активність трубно-яєчникових зв'язок зростає в 3 рази.

  Таким чином, у жінок з нормальним менструальним циклом циклічні структурні та морфофункціональні зраді-

  52

  3 січня Репродуктивні органи репродуктивної системи

  ня трубного епітелію сприяють створенню умов для запліднення і початкових етапів розвитку заплідненої яйцеклітини.

  1.3.1.3. Матка

  Матка являє собою м'язовий орган грушоподібної форми, розташована в середині порожнини малого таза в положенні antev-ersio-flexio. У матці розрізняють дно, тіло, перешийок (істміческой частина) і шийку матки. Дном матки називають верхню частину її, розташовану в області відходження маткових труб. Матка народжували, жінки більше, ніж родили; і має масу від 50 до 90 м. Загальна довжина матки 7-9 см, з якої довжина шийки матки становить 2,5-3,0 см. Співвідношення довжини тіла і шийки матки складає в середньому 2:1. Порожнина тіла матки має трикутну форму, переднезадний діаметр якої 2,5-3,5 см, а найбільша ширина варіює від 4,5 до 6 см.

  У положенні anteversio-flexio матка утримується завдяки зв'язкового апарату. Круглі зв'язки (до їх складу входить гладка м'язова тканина) відходять від кутів матки, розташовуючись нижче і кілька кпереди від маткових труб: вони проходять в пахові канали через внутрішні і зовнішні отвори їх і закінчуються в клітковині лобка і великих статевих губ. Широкі зв'язки матки являють собою дупликатуру очеревини, що йде від бічних поверхонь матки до бокових стінок таза. Для фіксації матки в типовому нормальному положенні круглі і широкі зв'язки не мають настільки істотного значення, як кардинальні зв'язки, що представляють собою потужні пучки сполучної тканини і невеликі пучки гладком'язових тканини; ті й інші розташовані в основі широких зв'язок. Крижово-маткові зв'язки відходять від задньої поверхні шийки в області перешийка і йдуть до прямої кишки (частково вплітаючись в м'язову стінку останньої) і крижів. Опорним апаратом є тазове дно.

  При нормальному положенні матка рухома, легко зміщується при зміні стану сусідніх органів - при переповненні сечового міхура і прямої кишки. На положення матки впливають положення тіла жінки, наявність вагітності, підйом вантажів і ряд інших факторів.

  Кровопостачання матки забезпечується матковими і яїчниковимі артеріями, які з'єднані між собою многочис

  53

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  леннимі анастомозами. Джерелом кровопостачання дна матки є також артерії круглих зв'язок, в кожній з яких крім артерії, проходять вена і лімфатичні судини. В основному кров до матки, мабуть, надходить по маткових артеріях. Головні стовбури маткової артерії розташовуються по бічних поверхнях матки, звиваючись і утворюючи численні гілки, що йдуть до передньої і задньої стінок матки. Останні, анастомо-Зіру між собою і гілками маткової артерії протилежної сторони, утворюють багате судинне сплетення в області дна і тіла матки. В області кута, утвореного трубою і краєм матки, висхідна гілка маткової артерії ділиться на дві (іноді - на три) гілки, з яких одна йде до дна матки, інша - в брижі яєчника. Висхідна гілка маткової артерії у народжували жінок штопорообразно звивистих, у родили має вигляд дугоподібної лінії. Факту штопорообразной извитости у народжували може бути дано таке пояснення: під час вагітності маткова артерія піддається розтягування, а її стінка - гіпертрофії. Після ж пологів розтягнення і гіпертрофія стінки маткової артерії зникають і, відповідно, збільшується її звивистість.

  Відтік крові від матки відбувається по маткових і яєчникових венах. Маткові вени супроводжують однойменні артерії і широко анастомозируют з гроздевідним сплетінням вен яєчника. У міометрії топографія вен відрізняється від топографії артерій. За приводиться в літературі даними [30], напрям артерій у внутрішніх відділах міометрія (2/3 його товщі) радіальне, топографія ж вен в цих відділах загалом відповідає напрямку м'язових пучків. При перетині м'язових пучків (а вони перетинаються під різними кутами) вени можуть відповідно змінювати свій напрямок. У цих відділах вени анастомозируют, утворюючи венозні сплетення. У зовнішній частині міометрія (він становить приблизно 15% товщі стінки матки) артерії і вени (венозні сплетення) йдуть у напрямках, майже паралельних серозному покрову матки. Венозні сплетення поверхневої (зовнішньої) частини матки анастомозируют з венозною системою маткових труб і яєчників. Є вказівки і на наявність в міометрії артеріовенозних анастомозів.

  Лімфатична судинна мережа матки вельми обширна, вона з'єднується з великими лімфатичними протоками широкої зв'язки. Безпосередньою зв'язку з лімфатичними судинами іст-

  54

  Репродуктивні органи репродуктивної системи

  мічної частини матки лімфатична система тіла і шийки матки

  не має.

  За сучасними даними, матка, як і інші внутрішні органи, отримує змішану симпатичну і парасимпатичну іннервацію. Иннервируется матка в основному нервовими волокнами, що відходять від тазового сплетіння. Останнє формується тазовими нервами, нижнім подчревного сплетінням, симпатичним стовбуром і крижовими нервами. Симпатичні нерви йдуть до матки від нижнього подчревного (тазового) і чревного сплетінь. М'яз матки багата нервовими волокнами, кінцеві розгалуження яких йдуть в напрямку м'язових клітин і тісно прилягають до них. Нервові волокна оточують кровоносні судини, утворюючи біля них закінчення, проникають в стінку кровоносних судин. Рецептори міометрія являють собою вільні нервові закінчення; інкапсульовані нервові закінчення в переважній більшості досліджень не виявлені.

  Товщина стінки тіла матки в репродуктивному періоді варіює від 1,5 до 2,5 см. Вона складається з серозної оболонки, міометрію і ендометрію. Серозна оболонка представлена ??одним рядом мезо-теліальних клітин, під яким розташовується тонкий шар пухкої сполучної тканини; місцями, особливо в області дна матки, волокна сполучної тканини вплітаються в м'язову тканину. Міометрій складається з гладком'язових тканини, між пучками якій розташовані тонкі сполучнотканинні прошарки. Загальний вміст м'язової тканини в дні і тілі матки варіює. Найбільше її кількість знаходиться в дні, найменше - у шийці матки; в останній кількість м'язових клітин становить близько 10-15%. Гладком'язові клітини матки мають довжину 15-20 мкм, поперечні розміри їх 4-7 мкм.

  Прийнято вважати, що стінка матки складається з трьох шарів: зовнішнього (субсерозного), середнього і внутрішнього (підслизового). Проведені нами дослідження дозволили виділити з зовнішнього шару стінки тіла матки два шари: 1) поверхневий субсерозний, тонкий і компактний шар м'язових і сполучнотканинних елементів, що йдуть в одних ділянках майже паралельно мезотелию, в Інших - під невеликим кутом; 2) більш глибокий (надсудинне) . У більш глибоких шарах (надсудинне, середньому і внутрішньому) розташування м'язових клітин не має чіткої закономірності: вони, як правило, об'єднані в пучки і оточені сполучнотканинними-

  55

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  вими волокнами. Середній шар завдяки великій кількості кровоносних судин іменується також судинним шаром. Судинний шар найпотужніший. Сполучнотканинні елементи в стінці тіла матки представлені головним чином колагеновими і аргірофільних-ми волокнами різної товщини, причому останніх в міометрії більше. Відділи міометрія, прилеглі до ендометрію, найбільш багаті тонкими аргірофільних волокнами. Іншими словами, аргірофільних волокна є основними елементами сполучної тканини міометрія; разом з колагеновими волокнами вони оточують м'язові пучки і формують складний спіралевидний каркас, в якому «упаковані», м'язові клітини. Аргірофільні волокна утворюють сложнопереплетенную мережа не тільки навколо м'язових пучків, а й у межах кожної м'язової клітини. Еластичні волокна в стінці тіла матки виявляються в невеликій кількості, в основному в стінці артерії.

  Слизова оболонка дна і тіла матки морфологічно однотипна.
 У жінок репродуктивного віку вона складається з двох шарів - базального та функціонального. Базальний шар (товщина його 1,0-1,5 мм) розташований на внутрішньому шарі міометрія, кордон з яким нерівна через залоз, місцями занурених у м'язовий шар (рис, 1.12). У базальному шарі нормального ендом-

 Рис. 1.12. Слизова оболонка, кордон базального шару якої з міометрієм нерівна, місцями занурена в м'язовий шар; функціональний шар ранній стадії проліферації, х40

  56

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  трия залози з вузьким просвітом, циліндричний епітелій яких, як і густа строма цього шару, має темнофарбовані ядра. Строма складається з витягнутих клітин, пронизаних густою мережею аргірофільних волокон. На відміну від базального шару, який протягом усього менструального циклу істотно не змінюється, функціональний шар ендометрія зазнає структурні та морфофункціональні зміни. Ці зміни протягом менструального циклу відбуваються під дією гормонів в різних структурних компонентах функціонального шару: в залозистому епітелії, стромі і судинах.

  Циклічні зміни до покривного епітелію, який, як і залозистий епітелій, складається з миготливих секреторних клітин, виражені слабо і стосуються змін у кількості миготливих клітин і деяких гістохімічних особливостей. Згідно з даними, заснованим на застосуванні скануючої електронної мікроскопії, здатність до секреції проявляють секреторні клітини як покривного епітелію, так і залоз ендометрію. В основному зміни до покривного епітелію зводяться до більшого, ніж в залозистому епітелії, кількістю миготливих клітин в про-ліфератівную фазу порівняно з секреторною фазою; в ранній стадії секреції в апікальній частині покривного епітелію кислі гликозаминоглюкуронгликаны відсутні, а глікозаміноглікани в цих відділах виявлені в убогому кількості. Що стосується глікогену, то він в покривному епітелії з'являється раніше, в більшій кількості і міститься в клітинах протягом більш тривалого періоду часу, ніж в залозистому епітелії. Активність кислої фосфатази в покривному епітелії зазвичай нижче, ніж у залозистому епітелії, а вміст РНК в цитоплазмі покривного епітелію високе протягом усього циклу.

  При викладі циклічних гістофізіологіческіх змін ендометрія не можна не зупинитися на кровопостачанні слизової тіла матки, його ролі в менструації, а також на лімфатичної системі і іннервації ендометрію.

  Гілки маткових артерій формують в зовнішній третині міо-метрія аркади; від них відходять радіальні артерії, які проникають в глибокі відділи міометрія. Поблизу кордону з ендометрієм артеріальні судини поділяються на кінцеві гілки (рис. 1.13). Останні бувають двох типів. Перший тип - прямі, або базальні, артерії, короткі по довжині, закінчуються

  57



  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті



  Рис. 1.13. Схема розташування кровоносних судин ендометрію по

  Оккельсу (цит. за [32]):

  1 - спіральні артерії; 2 - базальні артерії; 3 - артерії міометрія

  в базальному шарі ендометрію. Кровопостачання функціонального шару ендометрія (верхні дві третини його) здійснюється артеріями другого типу - спіральними артеріолами. У ході патофізіологічних змін ендометрія базальні артерії, на відміну від спіральних артеріол, не реагують на стероїдні гормони яєчників. Під час проліферативної фази менструального циклу відбуваються ріст і розвиток спіральних артеріол. У секреторну фазу вони виявляються вже поблизу поверхневого епітелію. Стінка їх складається з гладких м'язів. Коли спіральні артеріоли досягають верхньої третини ендометрію, стінки їх бувають позбавлені гладком'язового шару - вони представлені численними термінальними капілярами, що забезпечують кровопостачання строми і залоз. У передменструальному ендометрії капіляри проходять під поверхневим епітелієм, утворюючи синусоїди (рис. 1.14). Зростання спіральних артеріол у довжину набагато перевищує максимальну товщину ендометрію. Відня і венули зазвичай йдуть паралельно артеріолах і капілярах. Що стосується лімфатичних капілярів (при певних патологічних умовах можуть різко розширюватися), то вони розташовуються субепітеліально,

  58

  3 січня Репродуктивні органи репродуктивної системи



  Рис. 1.14. Капіляри передменструального ендометрія, що проходять під поверхневим епітелієм, х 100

  під численними капілярами і венулами, а в більш глибоких відділах ендометрію - у вигляді мереж. Форма і величина петель лімфатичних капілярів, згідно з даними О. В. Волкової та М. С. Малиновського [7], залежать від функціонального стану слизової оболонки матки.

  До певного часу було прийнято вважати, що нервові закінчення виявляються лише в базальному шарі ендометрію. Це твердження спиралося на факти, отримані за допомогою методу сріблення. При цьому нерви і їх кінцеві розгалуження виявлялися у вигляді нечисленних вільних нервових закінчень, велика частина яких розташовувалася близько ден залоз і кровоносних судин. Застосування нової гістологічної техніки, відповідних гістохімічних методів для виявлення катехоламінів і холінестерази дозволило виявити не тільки в базальному, а й у функціональному шарі ендометрію нервові волокна адренергической і холінергічної природи. Розподіляючись по всьому ендометрію, нервові волокна супроводжують кровоносні судини і розташовуються вільно в стромі. Кількість адренергічних і холінергічних нервових волокон, а також вміст у них медіаторів не відрізняються сталістю. Ці параметри залежать від фази циклу. У слизовій тіла матки в стадії проліферації переважають адренергічні нервові волокна, а в стадії секреції - холінергічні [25, 28, 76].

  59

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  Циклічні гістофізіологіческіе зміни у функціональному шарі ендометрію виражені найбільшою мірою в області дна і тіла матки. До часу повного розвитку функціонального шару він буває в 4-6 разів товщі базального шару. Залози, циклічні зміни в яких виражені найбільш сильно, мають тубулярна будову і є безпосереднім продовженням залоз базального шару; іншими словами, кількість залоз у функціональному шарі відповідає їх кількості в базальному шарі. Ряд гістофізіологіческіх змін, пов'язаних з товщиною ендометрія, кількістю, формою і розподілом залоз, характером строми і розподілом судин, однотипні для кожної фази менструального циклу; разом з тим вони можуть мати і ясно виражені відмінності [15, 28, 31, 77].

  Слизова оболонка істміческой частини матки досягає товщини 1 мм і за гістологічною структурою схожа з ендометрієм. У ній зазначені зміни виражені в значно меншому ступені. Відомі з літератури дані про різному вмісті ЕР в слизовій оболонці різних відділів матки пов'язують з особливостями її кровопостачання і / або характером розподілу в ендометрії ендогенних гормонів. З цього випливає, що на підставі дослідження частини ендометрія (біопсія) неможливо скласти правильне уявлення про зміст в ньому рецепторів, якщо відсутні відомості про те, з якого конкретно відділу матки отримана слизова оболонка; при дослідженні ж слизової, отриманої з усіх відділів матки одночасно ( наприклад, при повному вискоблюванні) без виділення зразків ендометрія того чи іншого відділу матки, дані про зміст рецепторів виявляються досить приблизними.

  Структура і функція різних компонентів ендометрію взаємопов'язані. Тому формальний підхід до оцінки незміненого ендометрію, заснований тільки на обліку результатів гістологічного дослідження у відриві від клінічних та інших даних, мало інформативний для виявлення сутності відбуваються в ньому і характеристики його біологічних і функціональних властивостей. Для повноцінної гістологічної діагностики і судження про функціональний стан слизової оболонки матки необхідно не тільки мати уявлення про морфологічні особливості складових її компонентів, можливих індивідуальних варіантах будови ендометрія в різні фази менструального

  60

  3 січня. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  циклу і вікових змінах, а й враховувати клінічні та клініко-лабораторні дані (вік жінки, термін останньої нормальної менструації, тривалість її, скарги, тести функціональної діагностики та інші дані). В іншому випадку не виключається можливість помилкового діагнозу.

  Протягом менструального циклу, тривалість якого у жінок схильна індивідуальним коливанням, слизова оболонка тіла матки піддається морфологічним і гістохімічним змінам, спрямованим в кінцевому рахунку на створення умов, сприятливих для імплантації заплідненої яйцеклітини. Спостережувані в ендометрії структурні та морфо-функціональні зрушення обумовлені циклічними змінами активності гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи.

  Завдяки класичним дослідженням R. Noyes, A. Hertig і J. Rock [143] розроблені морфологічні критерії оцінки щоденних змін, що відбуваються у функціональному шарі ендометрія протягом 28-денного нормального менструального циклу [77].

  Оскільки тривалість менструального циклу може виявитися різною навіть у однієї і тієї ж жінки, слід мати на увазі, що фоллікуліновая фаза циклу більш варіабельна за тривалістю, ніж лютеиновая. У зв'язку з цим у кожному конкретному випадку можуть бути внесені відповідні корективи в загальноприйняту класифікацію стадій менструального циклу, що насамперед ставиться до стадій проліферації. Відповідно до цієї класифікації, при 28-денному циклі розрізняють слизову оболонку ранній стадії проліферації (4-7-й день), середній стадії проліферації (8-10-й день), пізній стадії проліферації (11-14-й день). Стадія проліферації триває в середньому 10-12 днів, але тривалість її може коливатися, іноді значно, у зв'язку з варіабельністю фолликулиновой фази. Зростання ендометрію і зміни в ньому в 1-й половині менструального циклу відбуваються в результаті впливу естрогенних гормонів, концентрація яких наростає внаслідок високої секреції їх клітинами theca interna зріє фолікулів і сформованих з них одного або двох зрілих фолікулів.

  Рання стадія проліферації. До 4-7-го дня 28-денного менструального циклу, після відторгнення ділянок некротизованої слизової оболонки тіла матки, ранова поверхня її вже епі-телізірована. З цього дня починається розвиток функціонального

  61

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  шару, причому в зростанні його приймають участь всі компоненти ендометрію. У цій стадії залози бувають прямими або злегка звитими з вузьким просвітом (див. рис. 1.12). Мітотична активність однорядного залозистого епітелію наростає до кінця її. У рівній мірі це відноситься і до стромі функціонального шару, клітини якої, на відміну від клітин базального шару, розташовуються більш вільно. Строма функціонального шару займає важливе місце в циклічних процесах і в імплантації заплідненої яйцеклітини. Клітини її в глибоких відділах ендометрію мають витягнуту веретеноподібну форму, а під поверхневим епітелієм - більш округлу; цитоплазма клітин мізерна. Ядра клітин залозистого епітелію розташовуються переважно базально, а апикальная частина їх цитоплазми рівна на всьому протязі. На поверхні клітин залозистого, як і поверхневого, епітелію є мікроворсинки.

  Середня стадія проліферації. До 8-10-го дня слизова стає відносно товстою, з набряком строми (рис. 1.15, а), наростає число мітозів як в залозистому епітелії, так і в клітинах строми. Наші дослідження показують, що залозистий епітелій ендометрія на 8-10-й день менструального циклу відрізняється досить високою мітотичної активністю (рис. 1.15, б, в); у деяких жінок спостерігаються і патологічні мітози. Таким чином, одиничні патологічні мітози можуть виявлятися в епітелії залоз не тільки при гіперплазії, що пояснюється надзвичайною чутливістю залозистого епітелію до дії гормонів. Строма теж багата митозами і пронизана тонкими ар-гірофільнимі волокнами. Залози дещо подовжені й звивистих. Епітелій їх більш високий, циліндричний, а ядра епітелію, розташовуючись місцями на різних рівнях, бувають більшими, ніж у ранній стадії; деякі ядра містять дрібні ядерця. Глікоген з'являється в клітинах залозистого епітелію у вигляді дрібних пилоподібних зерен (притому в малій кількості), як правило, в кінці цієї стадії. У стромі глікоген виявляється лише у вигляді пилоподібних гранул. Зміст глікозаміногліканів і кислих гликозамин-глюкуронгліканов невисоке; в основному вони накопичуються в просвіті окремих залоз. Кислі гликозаминоглюкуронгликаны виявляються і в апікальній частині епітелію. У клітинах строми зміст їх і глікозаміногліканів варіює від незначного до помірного.

  62

 1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи





  Рис. 1.15. Слизова тіла матки

  середній стадії проліферації: а - набряк строми, залози розрізані поперечно; б, в - залозистий епітелій місцями в стані мітотичного поділу, в стадії профази і метафази (а - х 180, б - х 800, в - х 360)

  Пізня стадія проліферації. З 11-14-го дня циклу залози змієподібно звиті, просвіти їх розширені (рис. 1.16). До кінця зазначеної стадії функціональний шар досягає товщини 4-6 мм. Строма його відносно компактна, так як набряк зазнає зворотний розвиток, проте рихлість строми, між клітинами якої розташована аргірофільна мережу, ще збережена. Разом з тим слід зазначити, що зміст аморфного міжклітинної речовини не настільки велике в порівнянь з середньою стадією проліферації. Міто-

  63

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті





  Рис. 1.16. Слизова тіла матки пізній стадії проліферації, х 40

  тичні активність залозистого епітелію в цій стадії є максимальною. За нашими спостереженнями, у окремих жінок в описуваної стадії розвитку ендометрію вона досягає 60% о. В результаті жвавої проліферації клітини залозистого епітелію часто нагромаджуються один на одного (псевдостратіфікація). Зміст ДНК і РНК в залозистому епітелії досягає максимуму, збільшується активність лужної фосфатази [77], а вміст глікогену і кислих глікозаміноглюкуроні-канов зберігається приблизно на тому ж рівні, що і в середній стадії проліферації; кількість миготливих клітин в кінці цієї стадії зазвичай буває максимальним .

  Особливої ??уваги заслуговують дані про ультраструктурі і ультрацітохіміческіе особливості залозистого епітелію на пізній стадії проліферації і стадії секреції, отримані авторами [17] при використанні трансмісійної електронної мікроскопії та електронно-гістохімічних досліджень: визначення рибонуклеопротеидов та активності нуклеозідфосфтаз (АТФази і 5'-нуклеотидази). На 11-13-й день циклу клітини залозистого епітелію мають цитоплазму різної електроноплотності (рис. 1.17, а), що обумовлено відмінностями їх функціонального стану. Клітини з підвищеною електроноплотностью цитоплазми мають лопатеве компактне ядро. Останнє містить грудочки хроматину, нерівномірно розподіленого вздовж ядерної мембрани і по ядру. Цитоплазма насичена вільними рибосомами і дрібними мітохондріями. Клітини із зниженою електроноплотностью характеризуються відносно рівними контурами цітолемми і каріотекі, а також тонким малюнком хроматину (рис. 1.17, б). У цій стадії циклу на

  64

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи



  Рис. 1.17. Ультраструктура та електронно-гістохімічні особливості залозистого епітелію ендометрію пізній стадії проліферації (на 11-13-й день циклу):

  а - фрагменти світлої та темної епітеліальних клітин, х 10800; б - світлі епітеліальні клітини мають ядра з відносно рівними контурами, невеликі грудочки гетерохроматину в основному прилягають до ядерної мембрані, х 9000; в - пластинчастий комплекс (ПК) в цитоплазмі епітеліальної клітини, х 36 000; г - активність АТФази в залозистому епітелії: дрібнозернистий осад локалізований на міжклітинних мембранах і дифузно розподілений в ядрі і ядерці, х 14 000: Я - ядро; Яд - ядерце; М - мітохондрії; ЗЦС - зерниста цитоплазматическая мережу; Гл - глікоген (гранули Гл в базальному відділі цитоплазми клітини); БМ - базальна мембрана; М - мітохондрії; Мв - мікроворсинки; 1 - вузькі канальці зернистої цитоплазматичної мережі

  65

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  апікальній поверхні ендометріального епітелію розташовується безліч тонких довгих мікроворсинок. У базальних відділах цитоплазми визначаються у великій кількості дрібні мітохондрії з електронно-щільним матриксом і навколишні їх нечисленні вузькі або злегка розширені профілі зернистої цитоплазматичної мережі. В окремих епітеліальних клітинах є добре виражений пластинчастий комплекс (рис. 1.17, в). Глікоген представлений скупченнями темних гранул в базальних відділах цитоплазми і одиничними гранулами, розподіленими по всій цитоплазмі. У великих світлих ядрах невеликі грудочки Гете-рохроматіна прилягають до ядерної мембрані; ядерця (1-2) мають нуклеолемное будову. Між суміжними клітинами визначаються одиничні десмосоми.

  Подібна ультраструктурная організація властива клітинам, в яких переважають процеси, пов'язані з ростом і розмноженням. Підтвердженням останнього є численні фігури мітозу в залозистому епітелії (мітотичний індекс 35-60% о). Наявність пластинчастого комплексу в окремих клітках свідчить про розвиток в них вже на стадії проліферації ор-ганелл, що виконують секреторну функцію, властиву цим епітеліальних клітин.

  При електронно-гістохімічному дослідженні ендометрію стадії проліферації встановлено, що активність АТФази і 5'-ну-клеотідази в залозистому епітелії представлена ??дрібнозернистим осадом, локалізованим на міжклітинних мембранах контактують клітин, а також дифузно в хроматині і ядерці (рис. 1.17, г). Останнє характеризується неоднаковою активністю складових його компонентів. Активність нуклеозідфосфатаз варіює від дуже низької до помірної не тільки в різних залозах, але і в межах однієї залози. Очевидно, ця гетерогенність обумовлена ??різним функціональним станом клітинних елементів популяції.

  За допомогою методу регресивного контрастування встановлено, що хроматин ядер епітеліальних клітин багатий рібонуклео-протеидами (РНП), в основному періхроматіновиє (ПХ) фибриллами і ПХ-гранулами. ПХ-гранули мають розміри близько 45 нм, оточені світлим ореолом і розташовуються зазвичай по периферії гетерохроматина у ядерної мембрани. У деяких ядрах спостерігаються скупчення (іноді у вигляді ланцюжків) ПХ-гранул біля ядерця.

  66

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  У пізню стадію проліферації переважають ядра з одиничними ПХ-гранулами, що може свідчити про інтенсивний транспорті РНК з ядра в цитоплазму клітин залозистого епітелію, що знаходиться в стані жвавій проліферації.

  Фізіологічна секреторна фаза настає після овуляції; при цьому характер і ступінь морфофункціональних змін в ендометрії в певній мірі пов'язаний з процесом розвитку жовтого тіла. На відміну від фолликулиновой фази тривалість лютеїнової фази стабільна і становить 14 ± 2 дні. У лютеїнової фазі ендометрій потовщується майже в 2 рази під впливом продуцируемого жовтим тілом прогестерону. Морфологічно виділяють ранню стадію секреції, до якої відносяться перші 4 дні після овуляції (15-18-й день при 28-денному циклі), середню (19-23-й день) і пізню стадію секреції, що закінчується менструацією.

  Рання стадія секреції. Починаючи з 1-го дня після овуляції морфологічна характеристика функціонального шару поступово змінюється: строма стає більш пухкої, під поверхневим епітелієм в ній іноді виявляються вогнищеві крововиливи, які є наслідком сталася овуляції. На 2-3-й день в цитоплазмі епітелію більшості залоз з'являються базальні (субнуклеарние) вакуолі, що містять глікоген у вигляді пилоподібних зерен, ядра зрушені ближче до центру клітини. У подальшому глікоген виявляється і в апікальній частині клітин, цитоплазма яких ще дуже багата РНК, містить кислі гликозамин-глюкуронглікани. На 4-й день після овуляції ядра частини епітеліальних клітин опускаються до їх основи і знову опиняються на різних рівнях. Кількість клітин миготливого епітелію різко зменшується. До кінця цієї стадії знижується і мітотична активність залозистого епітелію.

  Середня стадія секреції. Для більшості клітин укрупненого залозистого епітелію характерна наявність світлих ядер, розташованих базально. Залози з штопороподібних до кінця стадії стають пилкоподібними через різко вираженою складчастості їх стінок. Просвіти залоз розширені, в них відзначається секрет, що містить глікоген. У секреті виявляються також гликозамин-глікани і кислі гликозаминоглюкуронгликаны, наявність яких в секреті і апікальної частини клітин зберігається майже до початку менструації. Що стосується мітозів, то вони виявляються в будів-

  67

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  ме і епітелії в невеликій кількості, притому не у всіх жінок. На нашому матеріалі [13] на 21-22-й день менструального циклу мітози виявлені в половині спостережень; в епітелії мітоті-чна активність склала 8,36 ± 1,0% с, в стромі - 3,0 ± 1,0% о . Резюмуючи дані про особливості мітотичного режиму нормального ендометрію, слід підкреслити його значні індивідуальні коливання. Клітини строми в середню стадію секреції укрупнені, особливо у верхній частині функціонального шару, в якій вони розташовуються компактно; більшими стають і клітини строми по ходу кровоносних судин. Спіральні артерії-оли звиті, місцями утворюють характерні для секреторної фази клубки. На 21-й день з'являється набряк строми. До кінця цієї стадії відзначається виразне розділення функціонального шару на компактний і спонгіозний шари. Компактний шар складає верхню частину (приблизно 1/4) всього функціонального шару. Відзначаються в функціональному шарі ендометрію картини «заліза в залізі» не є ознакою патології. Подібні картини можуть спостерігатися в ендометрії не тільки в стадії секреції, але і в стадії проліферації.

  Пізня стадія секреції. Спонгіозний шар ендометрія весь зрешетили просвітами ендометріальних залоз. Починаючи з 24-го дня строма його зазнає децідуобразную реакцію. Ступінь вираженості її у різних жінок одного і того ж віку індивідуальна, найбільша - по ходу кровоносних судин і в компактному шарі. У цій стадії знижується висота слизової оболонки, у зв'язку з чим значно збільшується звивистість спіральних артеріол і капілярів в поверхневій частині ендометрію; розвиваються тканинна гіпоксія і дистрофічні зміни в клітинах. У секреторній фазі визначаються численні ендометріальні гранулоцити. Їх слід відрізняти від лейкоцитів і лімфоцитів. У сумнівних випадках для їх розпізнавання використовують забарвлення зрізів флоксін-тартразином по Лендруму. Ендометріальні гранулоцити, виділяючи релаксин, сприяють розплавлення аргірофільних волокон, що веде до дисоціації клітин ендометріальною строми, тим самим забезпечуючи підготовку до менструації [77]. Перед менструацією в стромі слизової оболонки матки з'являються лейкоцити, ознаки порушення кровообігу, дрібні вогнищеві крововиливи; останні виявляються в поверхневих відділах функціонального шару.

  68

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  Окремого розгляду заслуговують дані про лімфатичної тканини, що міститься в ендометріальною стромі, про ультра-структурі та електронно-гістохімічних змінах ендометрія в секреторній фазі циклу, а також деякі питання, пов'язані з механізмами менструації, десквамації слизової оболонки та її регенерації. При висвітленні гістофізіології ендометрію не можна залишити без уваги ті зміни в стромі, відмітною особливістю яких є вогнищеві скупчення лімфоцитів; в літературі вони іменуються лімфатичними вузликами, лімфоід-ними фолікулами або лімфатичної тканиною [61, 65]. Переказ даних про лімфоїдних фолікулах важливо насамперед у практичному відношенні, оскільки наявність вогнищевих скупчень лімфоїдних клітин в ендометрії, що мають схожість з лімфоїдними фолікулами, іноді трактується як прояв запалення. Наші спостереження показують, що лімфоїдні фолікули в ендометрії зустрічаються приблизно з однаковою частотою як в фолликулин-ву, так і в лютеїнову фазу нормального менструального циклу. На нашому матеріалі ми змогли відзначити лише деяке збільшення кількості лімфоїдних фолікулів в лютеїнову фазу циклу, під час менструації і в перші дні після закінчення її.

  Лімфоїдні фолікули розташовуються переважно в базальному шарі, рідше - у глибоких відділах функціонального шару ендометрію. Форма їх округла або овоідная, периферичні відділи чітко відмежовані. Лімфоцити мають малу кількість цитоплазми. Проти зв'язку їх з запаленням говорить відсутність осередкового периваскулярного та / або перігландулярного, дифузного інфільтрату з лімфоцитів і плазматичних клітин, інших ознак запалення, а також клінічних проявів останнього. Все сказане дозволяє вважати, що наявність лімфоїдних фолікулів в нормальному ендометрії, мабуть, визначається загальною реакцією організму, обмінними зрушеннями та імунологічної перебудовою в ньому. Таким чином, лімфоїдні фолікули є гістофізіологіческой особливістю ендометрію. В останні роки, використовуючи імуногістохімічний метод дослідження із застосуванням моноклональних антитіл, J. Marshall і D. Jones [127] встановили, що протягом менструального циклу Т-лімфоцити складають в середньому 4% нормальної клітинної популяції ендометріальною строми, а макрофаги - 5%. Слід, однак, зауважити, що в цьому дослідженні у значної частини

  69

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  жінок вишкрібання слизової оболонки тіла матки з подальшим дослідженням зіскрібка було вироблено після вилучення внутрішньоматкового контрацептиву, що могло зробити певний вплив на стан останньої. У пізній секреторною фазі в стромі ендометрія автори виявили близько 16% Т-лімфоцитів не цілком звичайного фенотипу.

  Тонка структура ендометріальних клітин в різні фази менструального циклу вивчена досить докладно. Отримані дані свідчать про те, що в процесі секреторного перетворення в епітеліальних клітинах залоз ендометрію з'являються гігантські мітохондрії, гіпертрофований комплекс Гольджі, а також система канальців, вперше виявлена ??30 років тому [73, 80]. Відносно локалізації, морфогенезу і функції цієї системи єдина точка зору відсутня. За нашими даними [17], клітини залозистого ендометріального епітелію в секреторну фазу, як і в стадії проліферації, мають різну електроноплотность.

  У ранню стадію секреції відзначаються посилення звивистості ци-толемми епітеліальних клітин і збільшення кількості клітинних контактів (рис. 1.18, а). У апікальних відділах клітин спостерігаються цитоплазматические виступи в просвіт залози, нерівномірно покриті микроворсинками. Кількість глікогену в залозистому епітелії дещо зростає, збільшується і число полісом; нерідкі секреторні гранули і краплі ліпідів різної величини. Мітохондрії варіюють від дрібних до гігантських з чітко вираженими кристами (рис. 1.18, б, в). Численні профілі зернистої ендоплазматичної мережі оточують мітохондрії. Часто зустрічаються клітини з добре розвиненим, іноді гіпертрофованим пластинчастим комплексом та окремими елементами незерністие ЕПР. На тісний зв'язок гігантських мітохондрій з цистернами зернистої ендоплазматичної мережі, а через них з прилежащими структурами незерністие ЕПР і перинуклеарной областю вказують і інші автори; на їх думку, ця система пов'язана з швидким стероідза-висимо синтезом білка і, можливо, глікопротеїдів. Таким чином, для постовуляторного ендометрію характерний розвиток цито-плазматичних органел, що забезпечують секреторну функцію залозистого епітелію. У середню стадію секреції спостерігається подальше ускладнення ультраструктури ендометріальних епітеліальних клітин, відповідне їх високої функціональної

  70

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи



  Рис. 1.18. Ультраструктура та електронно-гістохімічні особливості залозистого епітелію ендометрію стадії секреції:

  а - загальний вигляд залозистого епітелію: скупчення глікогену (Гл), СК-система канальців, Я-ядро, М-мітохондрія, БМ-базальна мембрана, Мв - мікроворсинки, х 5400; б - фрагмент епітеліальної клітини: в ядрі (Я) на ядерної мембрані розташована система канальців (СК), в цитоплазмі - гігантські мітохондрії (М) і відкладення гранул глікогену (Гл), Яд - ядерце, х 14 000; в - локалізація ядерних рибонуклеопротеидов (РНП) в елементах системи канальців (С / С) : в гранулярному матриксе, гранулах і фібрила в просвіті канальців (стрілка); ДНП-знебарвлені ділянки (Регресивне контрастування по Бернару.), х 45000

  активності. За даними трансмісійної і скануючої електронної мікроскопії, максимальна інтенсивність апокрінових секреції з ендометріальних епітеліальних клітин починається з 5-6-го дня після овуляції.

  71

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  Особливе місце при викладі даних про тонку структуру та електронно-гістохімічних дослідженнях ендометрію в секреторну фазу слід відвести системі канальців, яка спостерігається в частині ядер залозистого епітелію.

  За даними, наведеними в одному з останніх оглядів літератури [5], система канальців є унікальною структурою залозистого епітелію людини, яка не зустрічається у гризунів, кішок, собак і приматів. Вона виявляється в секреторних клітинах залоз ендометрію, але відсутній в миготливих і «темних» клітинах. У слизовій оболонці істміческой частини матки канальці виявлені не були, але дана структура в лютеїнової фазі менструального циклу була виявлена ??в ендоцервікальную епітелії. Система канальців являє собою динамічну структуру з певним періодом існування з 13-го по 26-й день циклу, з максимальною частотою виявлення на 19-20-й день. У наших спостереженнях [16] вона виявлялася лише в постовуляторного ендометрії (2-7-й день після овуляції).

  Система канальців, локалізована в багатьох ядрах залозистого епітелію стадії секреції, являє собою комплексну систему трубочок (канальців), оточуючих електронно-світлу серцевину (рис. 1.19, а, б). Трубочки діаметром 60-100 нм розташовуються у вигляді декількох паралельних витків. Вони обмежені тришарової мембраною шириною 5-7 нм, утвореної двома темнішими шарами (1,5-2,5 нм) і більш світлої областю (1,5-1,0 нм) між ними. Усередині канальців містяться фібрили, дрібні гранули і аморфний матеріал з низькою електроноплотностью. Навколо трубочок зазвичай розташовується гранулярний матрикс, утворений гранулами розміром 10-15 нм. Діаметр повноцінної структури (що володіє всіма перерахованими компонентами) дорівнює 1 мкм. Кількість систем канальців в одному ядрі може варіювати від 1 до 3. Вони можуть знаходитися в тісному контакті з ядерцем, вільно лежати в кариоплазме або на ядерній мембрані, часто в області її інвагінації. Можливий контакт канальців системи з перінуклеарним простором. На 5-6-й день після овуляції можуть виявлятися поодинокі освіти подібного роду в стані деструкції. В одному з наших спостережень система канальців була виявлена ??і в цитоплазмі залозистого епітелію, біля проломи в ядерній мембрані, однак канальці мали ознаки деструкції. Більшість дослідників розцінюють систему канальців як

  72

  3 січня. Репродуктивні органи репродуктивної системи



  Рис. 1.19. Система канальців (СК), вільно розташована в ядрі

  епітеліальної клітини, оточена гранулярним матриксом (ГМ), х 45000

  (А). Локалізація активності 5'-нуклеотидази на гранулярному матриксе

  (ГМ) системи канальців {СК), х 60000 (б)

  похідну ядерця або внутрішньої ядерної мембрани, між тим як деякі автори вважають, що вона утворюється в результаті міграції в ядро ??цитоплазматичних мембран. У ендометрії, культивованому з прогестероном, нами була виявлена ??цітоплаз-автоматично система канальців, що зберегла ту ж організацію і розміри, що і ядерні. Вона розташовувалася біля прориву ядерної мембрани. Важко уявити, що таке складне утворення (а не окремі мембрани) могло впровадитися в ядро ??з цитоплазми.

  У ендометрії стадії секреції спостерігається деяке збільшення в залозах кількості клітин з більш високою активністю-

  73

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  тью нуклеозідфосфатаз і численними ПХ-гранулами, що свідчить про можливе блокування транспорту РНП з ядра в цитоплазму. Поряд з цим зустрічаються елементи з низькою та помірною активністю ферментів і одиничними ПХ-гранулами. При вивченні цитохимических особливостей системи канальців встановлено, що РНП є гранулярний матрикс, навколишній систему, а також гранули та фібрили в просвіті канальців, але не самі канальці (див. рис. 1.18, в). Активність вивчених ферментів також локалізована тільки на РНП-структурах системи (див. рис. 1.19, б).

  Експериментально раніше була доведена вирішальна роль прогестерону в утворенні системи канальців. При інкубації ендометрію стадії проліферації (11-й день циклу) з прогестероном ми спостерігали в ньому всі ознаки секреторного перетворення, в тому числі і поява системи канальців в ядрах епітеліальних клітин. Разом з тим не можна виключити, що утворення системи канальців пов'язано з певним співвідношенням в тканини естрогену і прогестерону, так як в культурах патологічно зміненого ендометрія (передпухлинні зміни типу атипові гіперплазії, аденоматозних поліпів, а також аденокарцином ендометрію, що виникають часто на тлі гіперестрогенії) виявити її не вдається, хоча слизова оболонка тіла матки і відповідає на введення прогестерону секреторною трансформацією [4,15]. На основі факту утворення даної ультраструктури у відповідь на прогестеро-нову стимуляцію (в секреторному ендометрії або в експерименті) ряд авторів висловлюють припущення про те, що через систему канальців здійснюється транспорт в цитоплазму генетичної інформації (можливо, прогестерон-індукованих РНП), необхідної для синтезу специфічних білків.

  Таким чином, в обох фазах менструального циклу виявлено схожий розподіл активності АТФази і 5'-нуклеотидази в клітинах залозистого епітелію - в міжклітинному просторі і в ядрі (в гетерохроматинових зоні, на ПХ-гранулах і в полісом). Відзначається значна варіабельність активності ферментів в клітинах не тільки різних залоз, але і певна гетерогенність в межах однієї і тієї ж залози, що зумовлено, мабуть, різним функціональним станом клітини. Чітких відмінностей в активності нуклеозідфосфатаз в різні фази циклу (пізня фаза проліферації, рання і середня стадії секреції) не встановлено-

  74

  -1 3, Репродуктивні органи репродуктивної системи

  але. Результати вивчення гістохімічних особливостей системи канальців - специфічної ультраструктури, локалізованої в ядрах залозистого епітелію ендометрію стадії секреції, - дозволяють виключити ЯДЕРЦЕВОГО походження цієї системи.

  Питання, які стосуються менструації, десквамації ендометрію і його регенерації, знайшли відображення у ряді монографічних робіт [10, 28, 45, 77 та ін].

  Прийнято вважати, що у здійсненні менструації важливу роль відіграють зміни з боку спіральних артеріол. Про це свідчить той факт, що менструації властиві тільки тим видам ссавців, у яких кровопостачання ендометрію забезпечується саме цим типом артерій. Перед менструацією, на тлі зниження рівня вмісту в крові жінки гормонів (естрогенів і прогестерону), відбуваються структурні регресивні зміни в ендометрії, пов'язані з накопиченням гидролитических ферментів (кислої фосфатази) і деполимеризацией кислих глікозаміноглюкуронгліканов. В результаті регресії ендометрію закручування спіральних артеріол стає ще більш вираженим, з наближенням часу менструації циркуляція крові в них сповільнюється. Після тривалого спазму настає розширення судин. Розпаду передують різке порушення кровообігу і зміна проникності стінок судин: застійні явища, набряк, тромбоз, дрібні, а потім великі крововиливи в ендометрії. Недостатність кровопостачання розглядається як фактор, що веде до дезінтеграції ендометрію і некробиозу тканини. Залози спадаються, їх просвіт набуває зірчасті конфігурацію. У кінцевому рахунку виникають розриви кровоносних судин, відторгнення некротичних і некробіотичні зміни тканини функціонального шару ендометрію - настає менструальна кровотеча. У 1-й день менструації у слизовій тіла матки, поряд з частково зруйнованими стромальних і залозистими структурами (місцями зі збереженою секреторною реакцією і спіральними артеріолами), зустрічаються осередки крововиливів і скупчень лейкоцитів.

  У посібнику, виданому під редакцією К. Н. Жмакіна [10], коротко підсумовані причини виникнення маткової кровотечі при менструації. До них відносяться:

  1) спад рівня гестагенів і естрогенів в плазмі периферичної крові;

  75

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  2) судинні зміни, в тому числі підвищення проникності судинних стінок;

  3) порушення кровообігу і супутні деструктивні зміни ендометрія;

  4) лейкоцитарна інфільтрація строми компактного шару. Це положення слід доповнити: ще до появи лейкоцитів (саме на них фіксує увагу К. Н. Жмакіна) у слизовій оболонці виявляються ендометріальні Гранули-ціти, з яких, як ми вказували, виділяється релаксин, що сприяє розплавлення аргірофільних волокон, - тривалий час ці клітини оцінювали як лейкоцити;

  5) виникнення вогнищевих крововиливів і некрозів;

  6) підвищений вміст білка і фібринолітичних ферментів у тканині ендометрія. Фібриноліз менструальної крові обумовлений швидким руйнуванням фібриногену ферментами, що виділяються при розпаді слизової оболонки, що перешкоджає згортанню крові. Цей фактор, що запобігає згортання менструальної крові, діє до відторгнення (десквамації) ендометрію.

  Наведеними відомостями не вичерпуються наявні в літературі дані про механізм менструальної кровотечі.

  Згідно з даними літератури, однією з основ субклітинного механізму менструації є накопичення кислої фосфатази в клітинних органелах і вихід її на пізній стадії секреції в навколишні тканини (кількість лізосом збільшується під впливом естрогенних гормонів, тоді як прогестерон підвищує проникність їх мембран, забезпечуючи вихід кислої фосфатази в навколишні тканини). Передбачається, що накопичення і виділення кислої фосфатази, що протікають під контролем гормонів яєчників, сприяють роз'єднанню, руйнуванню і некрозу клітинних структур, розплавлення основної речовини сполучної тканини, що і призводить до відторгнення функціонального шару ендометрію і, в кінцевому рахунку, до менструального кровотечі. У розвитку деструктивних процесів в ендометрії важливу роль грають і проста-гландінов.
 У літературі є дані про те, що в менструальної фазі секреція простагландину Е2 (ПГЕ2) значно зростає.

  Суперечливі і відомості щодо десквамації слизової оболонки матки, а саме: чи повністю відторгається під час менструації функціональний шар ендометрію. Серед блешні-

  76

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  ства гінекологів та патологів досі прийнято вважати, що під час менструальної кровотечі функціональний шар відторгається повністю протягом перших 2-х днів менструації. Однак роботами останніх років це міцно зміцнилося становище похитнулося. На підставі власних спостережень ряд авторів вказують, що під час менструальної фази відторгаються лише окремі ділянки функціонального шару ендометрію. За допомогою гістотопографіческого дослідження ендо-та міометрія в різні години після початку менструації вдалося підтвердити, що під час менструальної фази функціональний шар відторгається не повністю. Існує тенденція відносити до індивідуальних варіантів норми різну ступінь відторгнення функціонального шару ендометрію з повною або неповної його десквамацією [28]. Що ж до регенерації ендометрію, то, згідно з уявленнями більшості дослідників, епітелізація поверхні рани базального шару починається протягом перших 3-х днів менструального циклу. На 4-й день епітелізація поверхні рани закінчується. Існують різні точки зору щодо джерела, з якого походить епітелізація. Найбільш міцно утвердилася думка, згідно з яким епітелізація поверхні рани відбувається шляхом розростання епітелію з кожної залози базального шару ендометрію. Разом з тим за наявності окремих ділянок функціонального шару, що збереглися від попереднього менструального циклу, не представляється можливим виключити епітелізацію за рахунок розростання залозистого епітелію із зазначених ділянок. Одночасно з епітелізацією поверхні базального шару починається розвиток функціонального шару ендометрію, відбувається його потовщення за рахунок узгодженого зростання всіх елементів базального шару [31], і слизова тіла матки вступає в ранню стадію проліферації.

  Модель функціонально-морфологічної організації ендометрію, заснована на припущенні про те, що в епітелії ба-зальних відділів залоз слизової оболонки присутній популяція стовбурових клітин, здатних до тривалого самопідтримки і є джерелом диференційованих епітеліальних клітин, була запропонована В. А. Прянішніковим [33]. Раніше в літературі висловлювалася думка про можливість існування зв'язку між стовбуровими клітинами і миготливим епітелієм ендометрію. Виходячи з відомого факту, що в стадії генерації ендомет-

  77

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  рія мітози не виявляються, S. Baggish і співавт. [54] стверджують, що залозистий епітелій базального шару не може служити джерелом клітинної популяції. Вони висловлюють припущення про те, що регенерація здійснюється за рахунок індиферентних стромальних клітин, розташованих між епітелієм і стромою; не виключається також можливість прямого метапластичного перетворення стромальних клітин в епітеліальні. З подібними поглядами на епітелізацію навряд чи можна погодитися.

  Істміческой частина і шийка матки. Істміческой частина (ист-мус - перешийок) і шийка матки є продовженням тіла матки. Від порожнини тіла матки канал перешийка (довжиною близько 1 см) відділений анатомічним внутрішнім зевом, що належать до найбільш вузькій частині перешеечная каналу, а від каналу шийки матки - гістологічним внутрішнім зевом. Стінка істміческой частини матки представлена ??м'язової та сполучної тканинами. На відміну від тіла матки, яке складається значною мірою з м'язової тканини, істміческой частина містить її в меншій кількості; однак порівняно із стінкою каналу шийки матки в репродуктивному періоді істміческой частина набагато (приблизно в 3-4 рази) багатшими м'язовою тканиною.

  Слизова оболонка істміческой частини матки в певній мірі схожа з ендометрієм, проте є й відмінності. Кількість залоз у слизовій оболонці істмуса менше, деякі з них розташовані майже паралельно поверхні слизової і границі її з міометрієм. У поверхневому і залозистому епітелії, як і в ендометрії, розрізняють два типи клітин: циліндричні і миготливі. І ті й інші містять малу кількість глікозіт-ногліканов і кислих глікозаміноглюкуронгліканов. Останні визначаються лише в апікальній частині цитоплазми. У невеликій кількості глікозаміноглікани знаходяться і в секреті за наявності останнього в просвіті залоз. Що стосується відомостей про активність ферментів, то в літературі згадується лужна фосфатаза, активність якої висока в епітелії перешийка, однак на противагу ендометрію - тільки в 2-й половині менструального циклу. Функціональний шар в слизовій оболонці істмуса не утворюється, і тому протягом менструального циклу зміни в ній виражені слабо [31]; в секреторній фазі залози набувають пилкоподібну форму і активно продукують секрет, а ближче до менструації в клітинах строми іноді спостерігається децідуобразная

  78

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  реакція. Оскільки у жінок з нормальним менструальним циклом слизова оболонка перешийка буває вельми тонкої і має щільну строму, в діагностичному соскобе вона визначається (за відсутності патології) лише при досить інтенсивному вискоблюванні слизової оболонки саме цього відділу. У подібних випадках за відсутності відповідної інформації патологоанатом може прийти до помилкового висновку про неповноцінною стадії секреції слизової тіла матки. Слизова оболонка церви-кального каналу (ендоцервікса) обмежена у жінок репродуктивного віку зоною гістологічного внутрішнього зіву і областю зовнішнього зіву вагінальної частини шийки матки.

  У новонародженої дівчинки довжина шийки матки становить 2/3 довжини матки, у жінок репродуктивного віку - близько 3 см, причому на частку виступаючої в піхву її частини (ектоцервікс) припадає близько половини довжини шийки матки. Діаметр останньої дорівнює 2,5 см. Зовнішній матковий зів, що має у народжували жінок вид поперечної щілини, розділяє вагінальну частину шийки на передню і задню губи. Піхвова частина шийки матки складається переважно з фіброзної тканини; еластичної тканини в ній мало, виняток становлять лише стінки кровоносних судин.

  Будова ендоцервікса відрізняється великою складністю. Слизова оболонка складається з епітелію і власної пластинки (lamina propria). Прийнято вважати, що в ендоцервікса проходять розгалужені залози, що відкриваються в канал. Однак ряд дослідників, використовуючи методи серійних зрізів, гістотопографіческого дослідження та подальшої реконструкції шийки матки, показали, що ендоцервікальную залози являють собою структури різних видів: поглиблення, щілини і тунелі, а також структури, що зовні нагадують залози [32]. Покриті епітелієм великі розгалужені тубулярні крипти (у кількості близько 100), що складають описані вище утворення, розташовані між складками слизової оболонки, проникають на глибину до 4 мм, тобто трохи менше ніж на 50% товщини стінки цервікального каналу [100]. У подальшому вказані тубулярні крипти позначаються нами як ендоцервікальную або шеечние залози, а їх епітелій - як залізистий.

  Кровоносні і лімфатичні судини розгалужуються поблизу поверхні ендо-та ектоцервікса і формують судинну мережу, доступну для кольпоскопічного дослідження.

  79

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  У шийці матки виділяють три типи епітелію: 1) високий циліндричний (ендоцервікальную) епітелій, який продукує слизовий секрет (муцин), 2) істинний, або нативний, плоский багатошаровий епітелій, 3) метапластический плоский епітелій.

  У різні вікові періоди межа багатошарового і циліндричного епітелію кілька зміщується, що має значення для акушера-гінеколога і клінічного патолога насамперед у діагностичному відношенні. Так, у плода пізнього гестаційного віку ендоцервікса покритий однорядним високим циліндричним епітелієм, а піхвова частина шийки матки - нативним багатошаровим плоским епітелієм. Таким чином, в шийці матки утворюється межа двох генетично різних типів епітелію. Область, де вони межують між собою, іменують стиком або з'єднанням. Оскільки різкий перехід одного типу епітелію в інший спостерігається не так часто, цю область називають іноді перехідною зоною.

  За даними І. А. Яковлевої [49], заснованим на результатах гістологічних досліджень, межа між епітелієм екто-і ендоцервікса у плода у віці до 7-го місяця внутрішньоутробного розвитку розташовується на рівні зовнішнього маточного зіва, в останні місяці внутрішньоутробного розвитку - в області ек-тоцервікса, у новонароджених дітей грудного та раннього дитячого віку - частіше також в області ектоцервікса, в період настання статевої зрілості - на рівні зовнішнього маточного зіва. Кол'поскопія, проведена за допомогою дитячого вагіноско-па у дітей в перші 24 дня життя [92], показала, що лише в 9,7% спостережень вагінальна частина шийки матки повністю покрита багатошаровим плоским епітелієм; в інших випадках межа між ендоцервікальную і плоским багатошаровим епітелієм перебувала на різному рівні ектоцервікса, притому більш ніж в 50% спостережень ектопія циліндричного епітелію займала болев половини поверхні ектоцервікса, а в 10% - всю його поверхню. Надалі межа епітеліїв екто-і ендоцервікса може встановлюватися на рівні, близькому до зовнішнього маткового зеву або в його області.

  За даними окремих авторів [49], що відзначається приблизно в 50% спостережень так звана вроджена ерозія у дітей грудного та раннього дитячого віку зникає до періоду статевого дозрівання. Ми також вважаємо, що починаючи з періоду новонародженості

  80

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  процес «пересування» епітелію може затримуватися (на невизначений термін); при цьому ендоцервікальную епітелій, частково розташовуючись на ектоцервіксе, утворює вроджену ектопію. За даними А. Ф. Куперта [23], в перші 2 тижні життя дівчинки будова ендо-та ектоцервікса не відрізняється від такого у плодів при доношеною вагітності. Стик епітеліїв у більшості дітей цього віку розташований в області зовнішнього маточного зіва. До кінця 1-го місяця життя ендоцервікальную епітелій стає низьким, призматичним. Покривний епітелій вагінальної частини шийки матки стоншується, втрачає диференціювання клітин і налічує до цього часу до 14-16 рядів. Зазначені зміни відображають вікові особливості та вплив гормонів матері. Аналогічним чином під дією гормонів відбувається відновлення морфологічної диференціювання різних типів епітелію екто-і ендоцервікса у жінок в репродуктивному періоді.

  Згідно з даними літератури, в репродуктивному періоді життя перехідна зона залишається зміщеною на вагінальну частину шийки матки у 30% жінок. При настанні статевої зрілості, під час першої вагітності шийка матки дещо збільшується в розмірах, змінюються її контури, що може супроводжуватися виворотом дистальної частини ендоцервікса (ектропіон). Під впливом кислого середовища піхви ця частина ендоцервікального епітелію (в рівній мірі це відноситься і до раніше ектопірованного епітелію) може перетворюватися на метапластический плоский епітелій, утворюючи новий стик між епітелієм; зона, в якій відбуваються зміни типу плоскоклітинною метаплазії, називають зоною перетворення. Механізм розвитку плоскоклітинною метаплазії (у розглянутій ситуації вона має фізіологічний характер) протікає по типу непрямий метаплазії за участю резервних клітин. Цей процес складається з проліферації останніх з наступним розвитком незрілої і зрілої плоскоклітинною метаплазії. У дівчат і у жінок репродуктивного віку з'єднання епітеліїв локалізується дистальнее зовнішнього маточного зіва, а в постменопаузі - в цервікальному каналі (за нашими спостереженнями, зміщення меж епітеліїв та освіта стику останніх в слизовій оболонці цервікального каналу відбуваються не в менопаузі, а дещо раніше - у віці 37-40 років).

  Ендоцервікса, як і слизова оболонка істміческой частини матки, характеризується щільною стромою; в діагностичному соскобе

  81

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  (Ні при інтенсивному вискоблюванні) частки його визначаються лише в деяких випадках вагітності (порушеною), при прийомі жінкою гормональних препаратів з метою контрацепції або терапії, а також при патологічних змінах ендоцервікса. Строма слизової оболонки каналу шийки матки представлена ??волокнистою сполучною тканиною, що містить клітини; будучи багата кровоносними судинами, вона бідна еластичними волокнами і клітинами гладком'язових тканини. У стромі ендоцервікса можна виявити невелику кількість лімфоцитів і плазматичних клітин; більш часто вони виявляються в зоні трансформації в лю-теіновую фазу циклу. Наявність зазначених клітин у незміненому ендоцервікса визначається загальною реакцією організму і обмінними зрушеннями в ньому, засвідчуючи про імунологічної реакції, зокрема, на некроз клітин у процесі метапластичних змін. Проте слід мати на увазі, що за наявності ендоцервіціта звичайно відзначається інша залежність - в таких випадках метапла-стические процеси часто є наслідком хронічного запалення.

  Незважаючи на багатство кровоносними судинами слизової оболонки (остання без ясних меж переходить в м'язовий шар стінки цервікального каналу), спіральні судини в ній відсутні і характеристика строми протягом менструального циклу відповідно не змінюється. Однак в епітелії залоз (крипт), які продукують муцин, останній заповнює канал, утворюючи слизову пробку. Під час овуляції під впливом естрогенних гормонів секреція слизу посилюється, підвищується її прозорість, розтяжність, змінюється і хімічна характеристика муцина. Зовнішній зів шийки матки в цей час нагадує зіницю. Настає у фолікулінову фазу циклу слизова пробка не тільки перешкоджає проникненню інфекції в матку, але й бере участь в репродуктивній функції: вона полегшує пересування сперматозоїдів через цервікальний канал у матку і маткові труби. Після овуляції слиз стає густішою і пересування сперматозоїдів утруднено.

  Відкриваються в канал шийки залози (довжина їх варіює у різних жінок і буває різної у однієї і тієї ж жінки) вистелені одношаровим високим циліндричним епітелієм, під яким розташовуються в один ряд над базальної мембраною клітини округлої або кубічної форми, іменовані резервними, або

  82

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  базальними, або субціліндріческімі (рис. 1.20). Слід підкреслити, що ці клітини виявляються не так на всьому протязі каналу, однак при дослідженні східчастих зрізів в ділянках стику плоского багатошарового і циліндричного епітелію в репродуктивному періоді вони, як правило, виявляються. У подепіте-ліальних сполучної тканини залози розташовуються на різному рівні, утворюючи так зване залозисте поле.



  Рис. 1.20. Ендоцервікса; під високим циліндричним епітелієм розташовуються в один ряд резервні клітини, х 100

  Єдину думку щодо змін, що відбуваються в слизовій оболонці каналу шийки матки в різні фази менструального циклу, відсутня, і в даний час питання про морфологічні зміни в ендоцервікса протягом менструального циклу залишається невирішеним.

  Прийнято вважати, що ендоцервікальную епітелій представлений двома типами клітин (не рахуючи резервних): секреторними і війчастими. Секреторні клітини (вони зазвичай переважають) продукують як кислі гликозаминоглюкуронгликаны, так і Глік-заміноглікани. Кошти, виділені додатково келихоподібних клітини [46] несуть ту ж функцію, що і секреторні; іншими словами, їх слід віднести до одного типу клітин, що проходять послідовні перетворення в процесі секреції слизу. Війчасті клітини, представлені невеликою кількістю клітин, що розташовуються між секреторними, сприяють транспорту секрету

  83

  Глава 1, Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті



  завдяки постійним рухам війок в дистальному (до зовнішнього маткового зеву) напрямку.

  Рис. 1.21. Комплекс клітин ендо-цервікального (високого циліндричного) епітелію з ядром, розташованим базально; в цитоплазмі-секреторні гранули, х250

  При дослідженні мазків (препаратів, приготованих з аспірованого вмісту цервікального каналу і забарвлених гематоксиліном-еозином) незалежно від фази менструального циклу клітини високого циліндричного епітелію розрізняються за розміром і формою, що в основному залежить від проекції їх розташування в препаратах. Вони мають циліндричну витягнуту форму і базально розташоване ядро ??(рис. 1.21), рідше останнім розташовується центрально. Наявність в цитоплазмі клітин ендоцервікаль-ного епітелію дрібних зливаються оранжево-червоних гранул, що виявляються при люмінесцентно-цітологіче-ському дослідженні препаратів, флюорохромірованних акридиновим помаранчевим, вказує на вміст у ній РНК, що підтверджено забарвленням метиловим зеленим - піроніном. Зрідка клітини містять вакуолі в цитоплазмі. Нерідко при розташуванні клітин в різних площинах клітинні комплекси нагадують бджолині стільники, при бічній проекції - палісад. Серед цих клітин, що є секреторними, зустрічаються клітини з віями на апікальній поверхні - війчасті клітини (рис. 1.22, а). Ендоцервікальную епітелій відрізняється від парабазальних клітин ексцентричним розташуванням ядра і ніжною цитоплазмою.

  У наших спостереженнях базальна мембрана ендоцервікальную-го епітелію має схожість по тонкій структурі з базальноїмембраною покривного епітелію вагінальної частини, відрізняючись від по-

  84

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  следней більш рівними контурами і дещо меншою товщиною (20-30 нм). За даними І. А. Яковлевої і співавт. [49], клітини ендоцервікального епітелію з'єднуються з базальноїмембраною рідкісними полудесмосомами, тоді як, за нашими спостереженнями і спостереженнями інших авторів, цей контакт здійснюється всій прилеглій до базальної мембрані поверхнею клітини. На апікальній поверхні цих клітин добре виражені численні мікроворсинки, довгі й тонкі у фолікулінову фазу циклу і більш гіллясті - в лютеїнову (Л. С. Єжова, Л. А. Бєляєва).



  Рис. 1.22. Ультраструктура ендоцервікального епітелію:

  а - фрагмент апікальній поверхні реснитчатих і секреторних клітин; б -

  Частковий апікальній поверхні секреторних клітин; Мв - мікроворсинки;

  СГ-секреторні гранули; Р-вії; Я-ядро, х 1200

  У 1-у половину фолликулиновой фази в клітинах визначаються численні мітохондрії, розширені елементи зернистої ендоплазматичної мережі цистерни і везикули пластинчастого ком-

  85

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  плекса, вільні рибосоми і полісоми. Апикальная частина цитоплазми клітин заповнена секреторними гранулами різних розмірів і електроноплотності (рис. 1.22, б). Гранули обмежені тришарової мембраною і містять дрібнозернисте речовину. У цей період ядра їх округлі або овальні, мають переважно рівні контури. Ядерця дрібні. Конденсований хроматин невеликими глибкамі розподіляється уздовж мембрани і, частково, в кариоплазме. У більш пізні терміни фолликулиновой фази в результаті злиття гранул і часткового виходу секрету в просвіт залози в цитоплазмі клітин з'являються порожнини, заповнені тонкофібріллярной матеріалом, що зберігаються і в перші дні після овуляції. Плазмалемми суміжних клітин формують клітинні контакти по типу десмосом.

  Келихоподібних клітини характеризуються помірно розвиненими елементами зернистої ендоплазматичної мережі, округло-овальними мітохондріями і великою кількістю гранул секрету, що зливаються між собою, наявністю мікроворсинок на поверхні апікальної частини клітин (рис. 1.23). Виділення секрету як секреторними, так і келихоподібних клітинами відбувається за ме-рокріновому типу шляхом екзоцитозу. Війчасті клітини мають



  Рис. 1.23. Ультраструктура бокаловидной клітини ендоцервікса:

  Мв-микроворсинки; СГ - секреторні гранули, х 8300

  86

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  типову для них ультраструктуру: помірно розвинений пластинчастий комплекс, елементи гладкою і зернистої ендоплазматичної мережі, численні мітохондрії, фібрилярні структури і вії з локалізацією їх між численними короткими микроворсинками, розташованими в апікальній частині (рис. 1.24). Кожна вія з'єднується з базальним тільцем, від якого відходять корінці.



  Рис. 1.24. Війчаста клітина; видно численні мітохондрії (М), вія (Р), базальне тільце {Бт), десмосома (Д), х 12200

  У перші дні після овуляції клітини ендоцервікального епітелію містять рясний секрет, що здавлює ядра, в результаті чого останні мають численні інвагінації й лопати. У 2-й половині лютеїнової фази циклу (в пізню стадію секреції, за даними гістологічного дослідження ендометрію) частина секреторних клітин ще зберігає секреторну активність (причому секреторні гранули мають різну електроноплотность), а інша частина позбавлена ??секреторних гранул.

  Результати дослідження за допомогою скануючого електронного мікроскопа показують, що клітини ендоцервікального епітелію мають однакові розміри, опуклу апикальную поверхню, покриту микроворсинками [46].

  87

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  Незмінена вагінальна частина шийки матки у жінок, що досягли статевої зрілості, покрита багатошаровим плоским епітелієм товщиною 0,5 мм. Він має ту ж будову, що і вагінальний епітелій, хоча і менш чутливий до гормональних впливів. Покривний епітелій ектоцервікса змінюється в різні вікові періоди і протягом менструального циклу: під впливом естрогенів він стає зрілим, а при дії прогестерону - «напівдозрілі».

  З урахуванням подібності покривного епітелію ектоцервікса і вагінального епітелію і важливого значення кольпоцітологіческого дослідження в діагностиці та терапії ендокринних гінекологічних захворювань ми представимо цитологічну картину нижче - у розділі, присвяченому піхві. Зрілий багатошаровий плоский епітелій ділять на три зони: 1) базальна зона (гермінативний, паростковий шар), 2) середня зона (шипуватий шар) - домінуюча частина епітеліального покриву; 3) поверхнева зона - найбільш зріла частина клітинної популяції.

  В'язальна зона (базальний шар) утворена 1-2 рядами кубічних або циліндричних клітин, що містять в мізерної цитоплазмі невелика кількість РНК. Митотические фігури зустрічаються дуже рідко. Глікоген в базальних клітинах при світловій мікроскопії не виявляється. Клітини базального шару виконують функцію регенерації. Кількість рядів базальних клітин зростає при хронічному запаленні або місцевої травмі - подібні зміни іменуються базальноклітинній гіперплазією. Між базальним шаром незміненого покривного епітелію і подепітеліальной сполучною тканиною знаходиться базальна мембрана, товщина якої становить, за нашими спостереженнями, 20-40 нм, а в окремих ділянках досягає 60 нм. Базальна мембрана утворена двома шарами: електронно-щільним, до якого підходить безліч колагенових волокон, та електронно-щільним шаром, прилеглим до поверхні базальних клітин. Останні з'єднуються з базальноїмембраною полудесмосомами.

  Поверхня базальних клітин, виключаючи ділянки, розташовані у базальної мембрани, має численні клітинні вирости - вільні микроворсинки, а також микроворсинки і мікрошіпікі з десмосомами в ділянках контакту з сусідніми клітинами. У базальної мембрани поверхню клітин злегка хвиляста або звита. Міжклітинний простір розширено і містить

  88

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  дрібнозернистий матеріал, поодинокі лімфоцити, нейтрофіли, макрофаги і еритроцити. Ядра базальних клітин великі, округлі і овальні з рівними або злегка звитими контурами і двома дрібними ядерця. Глибки конденсованого хроматину прилягають до ядерної мембрані або розподіляються по всьому ядру. У цитоплазмі, переважно в її базальних відділах, виявляються численні округлі і паличкоподібні мітохондрії з електронно-щільним або просвітленим матриксом і вільні рибосоми; спостерігаються окремі вузькі профілі зернистої ен-доплазматіческой мережі; там же уздовж цитомембрани і особливо в відростках її видно безліч піноцитозних бульбашок. По периферії клітини розташовуються численні тонофіламенти у вигляді невеликих пучків.

  Із середньої зони покривного епітелію прийнято виділяти пара-базальний шар - нижню третину клітин цієї зони, що примикає до базального шару. Ці клітини (в основному, представлені трьома рядами) відносно багаті цитоплазмою і мають міжклітинні містки. У них можуть зрідка зустрічатися мітози. Тонка структура клітин нижнього ряду парабазального шару в основному не відрізняється від такої в прилеглих до них базальних клітинах. Решта клітини парабазального шару нагадують клітини вишележащего проміжного шару.

  Парабазальні клітини більші базальних, містять глікоген, який розподіляється нерівномірно, в основному у верхньому ряду. Клітини мають велике число мікроворсинок і мікрошіпіков з десмосомами. Органели представлені численними рибосомами, грубими пучками тонофибрилл і поодинокими мітохондріями. Міжклітинний простір, як і в проміжному шарі, розширено, містить одиничний нейтрофіли, еозинофіли і макрофаги.

  Проміжний шар представлений в основному полігональних клітинами; за своїми розмірами вони значно перевершують не тільки базальні, а й парабазальні клітини. Для них характерний зсув ядерно-цитоплазматичного співвідношення убік цитоплазми. Остання, як і в клітинах поверхневого шару, багата глікогеном. Десмосоми розташовуються в основному на мікрошип-ках, кількість мікроворсинок знижене. Органели, вміст яких в цитоплазмі знижується у верхніх рядах (прилеглих до поверхневого шару), в основному представлені рибосомами.

  89

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  Тонофіламенти утворюють густу мережу, часто у вигляді пучків, локалізованих паралельно цитоплазматичної мембрані. Ядра великі, світлі, з наявністю ядерця, хроматин розподіляється рівномірно.

  Поверхневий шар, згідно гістологічним зрізах, представлений декількома рядами сплощені клітин, ядра яких пікнотичним. У цьому шарі спостерігаються процеси неповного зроговіння клітин, повне зроговіння їх (епідермізаціі) - патологічне явище.

  Зміни в покривному епітелії ектоцервікса, характерні для істинного епідермісу з наявністю сальних залоз, але без волосяних фолікулів (картина, що нагадує деякі морфологічні особливості будови малої статевої губи), за даними літератури останніх років, виявляються дуже рідко. Результати дослідження тонкої структури поверхневого шару багатошарового плоского епітелію ектоцервікса показують, що для поверхневих клітин характерні дистрофічні зміни: крім пікнозу ядер, в цитоплазмі виявляються краплі ліпідів і великі порожнини, заповнені тонковолокнистого речовиною, відзначаються також мієлінові фігури. Тонофіламенти у вигляді тонких ниток заповнюють всю цитоплазму, вільну від органел. Шляхом електронно-мікроскопічних і гістохімічних досліджень встановлено, що в цитоплазмі більшості поверхневих клітин містяться глікоген і глікозаміноглікани. Як показують наші дослідження, в лютеїнову фазу циклу спостерігаються структурні та гістохімічні зміни покривного епітелію ектоцервікса. У результаті дії прогестерону він стає, як уже зазначалося, «напівдозрілі», виявляються дистрофічні зміни в основному проміжному шарі, кількість глікогену в проміжних і поверхневих клітинах знижено, а в цитоплазмі визначаються великі порожнини, що не оточені мембраною. Освіта даних порожнин пов'язують з виходом глікогену з клітки. У цю ж фазу циклу збільшується число слущенних клітин, підвищується кількість лейкоцитів в міжклітинному просторі.

  На закінчення варто коротко зупинитися на клітинах Лангер-Ганса - елементах, що визначаються в епітелії зони трансформації (при розвитку в ній плоскоклітинною метаплазії) у багатошаровому плоскому епітелії піхвової частини шийки матки. Не можна залишити без уваги і питання про анатомо-морфологічної ха-

  90

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  характеристиці залишків мезонефрального (гартнерових) проток в толше шийки матки, що має важливе значення, зокрема, для диференціальної діагностики.

  Клітини Лангерганса, яким в останні роки приділяється особлива увага, названі так по імені автора, який описав їх більше 100 років тому в епідермісі. Ці клітини добре виявляються деякими методами імпрегнації солями металів. Вони мають вигляд дендрітіческіе клітин, розташованих в цитоплазмі епітелію, розгалужені відростки яких тягнуться від клітинних тіл, проникаючи між сусідніми клітинами. Вони не пов'язані десмосомами з епідермальними клітинами, з якими контактують. Ядро їх характеризується глибокими вдавлениями, пластинчастий комплекс добре розвинений, цитоплазма містить невелику кількість мікротрубочок і гранули. При електронно-мікроскопічному дослідженні багатошарового плоского епітелію шийки матки виявлено типові для клітин Лангерганса цитоплазматические гранули і активність АТФази. Клітини Лангерганса розпізнаються при імунопатологічних дослідженні за допомогою специфічних моноклональних антитіл.

  Що стосується функцій клітин Лангерганса і чому вони пов'язані саме з багатошаровим плоским епітелієм, то ці питання остаточно не вирішені. Вважають, що наявність цих клітин свідчить про імунних реакціях. На підставі взаємодії між клітинами Лангерганса, Т-лімфоцитами і макрофагами висловлюють припущення про важливу імунологічної ролі клітин Лангерганса в розпізнаванні бактеріальної та вірусної інфекції [136].

  У товщі шийки матки в середній частині її (переважно, в латеральних відділах) і трохи ближче до слизової оболонки в області внутрішнього зіву у різні вікові періоди жінки можна виявити залишки мезонефрального проток (вольфова каналу, гартнерова протоки або ходу). Мезонефрального, або воль-фови, протоки в процесі подальшого розвитку зникають або піддаються атрофії, але радіальна (дистальна) частина їх (Гартнер хід) може залишатися в епоофороне, широкої зв'язці, в міометрії, в стінках каналу і піхвової частини шийки матки, піхву, а також в гимений. Частота виявлення залишків гартнерова ходу в шийці матки варіює в широких межах, частіше вони відзначаються У плодів. У повсякденній практиці гістологічних досліджень залишки гартнерова ходу, як показують спостереження, зустрічаються рідко, приблизно 1 раз на 400 об'єктів. Частота їх виявлення віз-

  91

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  розтане при дослідженні бічних відділів шийки матки або при використанні гістотопографіческого методу. При ретельному дослідженні (шляхом східчастих зрізів) частота виявлення залишків гартнерова ходу зростає. У піхві вони виявляються дещо частіше, ніж в шийці матки, зазвичай в глибоких відділах тієї чи іншої бічної його стінки. Тубулярні структури гартнерова ходу вистелені однорядним кубічним епітелієм, структури ці іноді ущільнені, мають ендотеліоподобний вигляд. Глікоген і глікозіт-ноглікани в епітелії цих структур відсутні. Базальна мембрана виражена чітко. При діагностиці дані освіти слід відрізняти від структур ендометріозу. Описані структури мезонефрального походження мають і інше важливе практичне значення: з них можуть виникати пухлиноподібні утворення, доброякісні та злоякісні пухлини (кісти, аденоми, рак), в гістогенетичному відношенні займає особливе місце.

  1.3.1.4. Піхву

  Піхва є м'язово-соединительнотканную трубку (див. рис. 1.6), вистелену слизовою оболонкою. Верхня частина піхви парамезонефрального (Мюллерова) походження, що є результатом злиття Мюллерова проток. Походження нижній частині органу і передодня піхви пов'язують з урогенітальним синусом.

  У слизовій оболонці піхви залози відсутні. Передній і задній склепіння піхви являють собою поглиблення, що утворюються між стінками органу і піхвової частини шийки матки. І передня і задня стінка піхви покриті багатошаровим плоским епітелієм, що змінюються під впливом статевих гормонів. Найбільш чутлива до впливу статевих гормонів верхня третина піхви, тому для зіставлення кольпоцітологіческого даних рівня статевих гормонів та використання цих показників у діагностиці ендокринних гінекологічних захворювань матеріал рекомендують брати з верхньобічного склепіння піхви, на рівні вагінальної частини шийки матки. Власна оболонка (пластинка), на якій розташований піхвовий епітелій, являє собою фіброзну тканину. Під вагінальним епітелієм в деяких випадках виявляють дрібновогнищеві скупчення лімфоцитів, що іноді мають вигляд лімфатичних фолікулів. М'язова оболонка стінки піхви представлена ??гладкими м'яз-

  92

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  мі - внутрішнім циркулярним і зовнішнім поздовжнім шарами. Зовнішня оболонка представлена ??сполучною тканиною і рихлою клітковиною, містить кровоносні і лімфатичні судини, а також нерви. Іннервація піхви здійснюється симпатичної і парасимпатичної нервової системою.



  У дитячому віці поперечні складки слизової піхви особливо добре розвинені; піхву в цьому віці має ті ж три оболонки, як і у жінок, що досягли статевої зрілості. При настанні статевої зрілості покривний епітелій піхви бере участь в менструальному циклі. Піхвовий епітелій має ті ж верстви, що й покривний епітелій вагінальної частини шийки матки. Рівним чином це відноситься і до їх структурної характеристиці, і морфофункциональним особливостям, і, зокрема, до змісту і розподілу глікогену в клітці (рис. 1.25). Клітини Лангерганса, відомості про яких наводяться при викладі анатомо-морфологічних особливостей шийки матки, в основному локалізуються в Парабазальні шарі; ці клітини іноді виявляються також у проміжному і поверхневому шарах вагінального епітелію.

  Рис. 1.25. Ділянка стінки піхви, покритий багатошаровим епітелієм, х 120

  Основа для оцінки кольпо-цитологічних даних - циклічні зміни в цитологічної картині піхвового вмісту, клітинний склад якого служить тестом на гормональні впливу. Як відомо, гормони яєчників викликають циклічні зміни в слизовій оболонці піхви, що виражаються в морфологічної та функціональної реакції. Естрогенні гормони викликають розмноження вагінального епітелію і неповне зроговіння клітин. Гормон жовтого тіла пригнічує процеси зроговіння епітелію

  93

  Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті

  і індукує розпад клітин. Протягом менструального циклу відбувається безперервне злущування клітин плоского багатошарового епітелію стінки піхви. Процес слущивания клітин різкіше виражений у 2-й половині циклу.

  У вмісті піхви розрізняють 4 типи клітин плоского багатошарового епітелію: поверхневі клітини, клітини проміжного типу, парабазальні ібазальні клітини. Визначення їх грунтується на морфологічних особливостях клітин і забарвлення цитоплазми. Поверхневі клітини є найбільш великими клітинами вмісту піхви. Серед них розрізняють Базофілія-ні каріопікнотіческій поверхневі клітини, що походять з внутрішнього відділу поверхневого шару, і ацидофільні каріопікнотіческій клітини - із зовнішнього поверхневого шару плоского епітелію. Клітини відрізняються дрібними ядрами. У вагінальному вмісті здорової жінки ацидофільні поверхневі клітини переважають в фолликулиновой фазі менструального циклу. Кількість їх зростає до кінця фолликулиновой фази. У люте-інів фазу їх кількість зменшується. Проміжні клітини відрізняються більшими ядрами. Цитоплазма їх здебільшого базофильная, в окремих випадках місцями ацидофильная. У вмісті піхви здорової жінки проміжні клітини спостерігаються у всіх фазах менструального циклу. Кількість їх збільшується в лютеїнову фазу.

  Парабазальні клітини за величиною менше, ніж проміжні, але більше, ніж базальні. Форма їх округла. Цитоплазма зазвичай базофильна, але іноді зустрічаються і ацидофільні парабазальні клітини. Парабазальні клітини можна виявити в менопаузі, після оваріектомії, у дівчаток, які не досягли статевої зрілості, при кольпіті.

  Базальні клітини відрізняються невеликими розмірами, але порівняно великими ядрами. Форма клітин округла або овальна, цитоплазма - базофильная. У вмісті піхви здорової жінки базальні клітини спостерігаються в менопаузі, а також безпосередньо після пологів.

  1.3.1.5. Вульва

  Ембріогенез зовнішніх статевих органів дуже складний і пов'язаний, зокрема, з утворенням урогенітального синуса. Розвиток вульви відбувається з статевого горбка і статевих складок, а годину-

  94

  1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи

  тью - зі згаданої вище сечостатевої пазухи. Переддень піхви обмежено медіальними поверхнями малих статевих губ, ззаду і знизу - їх вуздечкою, а спереду і зверху - вуздечкою клітора. Дном передодня є дівоча пліва - гимен, представлений добре васкуляризированной сполучною тканиною. Обидві поверхні гімена покриті багатошаровим плоским епітелієм. Великі залози передодня піхви (бартолінові залози) являють собою парні освіти. Вони утворюються на 3-му місяці ембріонального розвитку в стінці урогенітального синуса. Великі залози передодня піхви мають трубчасто-альвеолярне будова, продукують залозистий секрет. Їх вивідні протоки відкриваються на внутрішній поверхні малих статевих губ. З розростання епітелію передодня утворюються їхні малі залози. Цибулина, розташована в основі і в товщі статевих губ, являє собою печеристих тканину. Спереду дві її частки з'єднуються. Нижні кінці їх примикають спереду до великих залозам передодня піхви. Посередині між малими статевими губами, входом в піхву і клітором розташоване зовнішній отвір уретри.

  Лобок має форму трикутника з добре розвиненою жировою клітковиною в цій галузі. У пубертатний період він покривається волоссям. Великі статеві губи беруть початок від лобка. Вони являють собою парні валики шкіри, покриті епідермісом, містять волосяні цибулини і сальні залози. Розташовані усередині від великих статевих губ і паралельно їм малі статеві губи покриті шкірою, позбавленої волосяних цибулин, але з сальними і потовими залозами. У товщі сполучної тканини малих статевих губ є пучки гладких м'язових клітин і венозний сплетіння. В епітелії знаходяться нервові закінчення, зустрічаються тільця Фатера-Пачіно, Мейснера і колби Крауза.

  Клітор являє собою орган, гомологічний чоловічого статевого члена; складається з кавернозної (еректильної) тканини, покритий багатошаровим плоским епітелієм. У сполучної тканини органу проходять кровоносні, лімфатичні судини і нерви, виявляються тільця Фатера-Пачіно і Мейсснера.

  Подання про анатомо-морфологічних особливостях репродуктивних органів жінок різних вікових груп має важливе значення для функціональної оцінки стану репродуктивної системи. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Репродуктивні органи репродуктивної системи"
  1.  Зміст
      репродуктивної системи у віковому аспекті 12 1.1. Регуляція функції репродуктивної системи {ФанченкоН.Д., Щедріна Р. Н.) 12 1.2. Внепродуктівние органи репродуктивної системи (ФанченкоН.Д., Щедріна Р. Н.) 17 1.3. Репродуктивні органи репродуктивної системи {Залізне Б. І.) 37 1.3.1. Анатомо-фізіологічна і гістофізіологіческая характеристика статевих органів жінки в
  2.  1.1. Регуляція функції репродуктивної системи
      репродуктивного процесу. Ефективна реалізація процесу репродукції значною мірою забезпечується комплексом елементів (органів), іменованих репродуктивною системою. За загальноприйнятим визначенням, системою називається сукупність елементів, що знаходяться між собою в певному зв'язку і утворюють цілісну функціональну структуру. Наи-12 1 січня Регуляція функції репродуктивної
  3.  1.2. Внепродуктівние органи репродуктивної системи
      репродуктивної системи, належать аркуатних ядра гіпоталамуса (у людини) і гонадотропні клітини аденогіпофіза. 17 Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті Гіпоталамус - відносно невелика область в основі мозку, розташована над гіпофізом і кілька позаду нього (рис. 1.2). Межею гіпоталамуса служить гіпоталамічна борозенка, яка відокремлює його
  4.  Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи в період її становлення
      репродуктивної функції може бути здійснена тільки при досягненні організмом статевої зрілості. Для правильного уявлення про функціонування зрілої репродуктивної системи необхідно знати, які процеси відбуваються в репродуктивній системі на етапі її становлення, які особливості характеризують функціональну активність її структурних елементів, які взаємовідносини репродуктивної
  5.  Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи в період її активного функціонування
      репродуктивної системи жінки. Для загальної характеристики функціонування репродуктивної системи хотілося б повернутися до аналогії, запропонованої класиками репродуктивної ендокринології [53, 155], які порівняли 145 Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті діяльність репродуктивної системи з грою оркестру, в якому роль диригента виконують
  6.  Пошкодження структурних елементів репродуктивної системи: вплив на реалізацію функції
      репродуктивної системи жіночого організму, детально викладених раніше, однією з перших причин порушення її функціонування можуть бути структурні зміни в її органах. До складу системи, як зазначалося вище (див. рис. 1.1), входять внерепродуктівние структури (гіпоталамус, гіпофіз) і репродуктивні органи (яєчники, матка, маткові труби, піхва, вульва), можливі пошкодження структури кожного
  7.  Передчасне статеве дозрівання за жіночим типом
      репродуктивної системи в період її становлення живаються у 1 / з хворих з ідіопатичною формою ППС. Гамартома гіпоталамуса - це утворення в гіпофізотропной його зоні на дні 3-го шлуночка, локалізоване між серединним піднесенням і маміллярних тілами. Гамартома продукує ГОЛ. Цей вроджений порок розвитку мозку може поєднуватися з іншими його пороками. Гамартома морфологічно нагадує
  8.  Передчасне статеве дозрівання за чоловічим типом
      репродуктивної системи в період її становлення зростання нелікованих хворих коливається від 120 до 160 см. Відставання в рості від одноліток значно пригнічує психіку дівчинки. {Foto45} За даними деяких авторів [39], у більшості дівчаток з АТС до 12 років завершується окостеніння кисті, а в 16 років повністю зникає поперечна смугастість в області злиття епіфізів променевої та ліктьової
  9.  Порушення статевого розвитку у періоді статевого дозрівання по типу «стертою» вірилізації
      репродуктивної системи в період її становлення АТС спостерігається висока частота асоціації дефіциту 21-гидрок-сілази з HLA-B14. Клініка. Для гіперандрогенії наднирковозалозної генезу, що виявляється в постнатальному періоді, характерно рання поява вирильная симптомів. Гірсутизм з'являється до або відразу після менархе. Маскулінізація носить менш виражений характер, ніж при класичному АТС.
  10.  Центральна форма затримки статевого розвитку
      репродуктивної системи [11]. В анамнезі матерів дівчаток з ЗПР центрального генезу більш ніж в 50% випадків відзначається пізніше менархе, в 20% - пухлини геніталій і дисфункція яєчників, майже в 30% - мимовільні викидні. Аналогічні порушення в системі репродукції відзначаються і у родичів II-III ступеня споріднення, причому у 76% - по лінії матері і у 50% - по лінії батька. Патологічний
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека