Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Крюков Н.Н., Миколаївський О.М., Поляков В.П.. Ішемічна хвороба серця (сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування, профілактики, медичної реабілітації, експертизи): Монографія., 2010 - перейти до змісту підручника

Реконструктивні втручання на клапанному апараті серця при ішемічній хворобі

Одночасне ураження клапанів серця і коронарних артерій представляє особливу проблему в кардіології та кардіохірургії. Її збільшується актуальності сприяють такі чинники:

1. Можливість успішного виконання хірургічних втручань на серці пацієнтам старше 60 років і, як наслідок, наростання частки хворих похилого та старечого віку з дегенеративними ураженнями клапанів серця в поєднанні з ІХС.

2. Прогрес кардіології, що дозволив зберігати життя багатьох пацієнтів, які перенесли ускладнені форми інфаркту міокарда (завдяки їх "агресивному" і ефективному лікуванню в постінфарктних відділеннях інтенсивної терапії).

3. Феномен «старіння» ревматичних клапанних вад серця.

З патогенетичної точки зору, поєднання коронаросклероза з ураженням клапанів серця характеризується, так званим, синдромом «взаємного обтяження», при якому міокард, скомпрометований ішемією, змушений функціонувати в умовах постійної гемодинамической перевантаження. Картина захворювання у цієї когорти пацієнтів формується, залежно від переважання симптомів ішемії або кардіогемодінаміческіх розладів, статі, віку н інших факторів.

При систематизації комбінованих уражень можна умовно виділити:

- «первинне» поразка коронарних артерій, коли пацієнти спочатку обстежуються, як пацієнти з ІХС, а патологія клапанів (ішемічна мітральна недостатність, супутнє дегенеративне ураження клапана аорти) виявляється пізніше (приблизно в 40% випадків),

- «первинне» ураження клапанів серця (ревматичні пороки мітрального, аортального клапана, дегенеративне ураження клапана аорти, двостулковий аортальний клапан ), коли атеросклероз вінцевих артерій має меншу клінічну значимість, або виявляється при коронарографії (близько 60% хворих).

З метою виявлення комбінованої патології, в стандартний протокол обстеження пацієнтів з ІХС включається ехокардіографія, а кандидатам на реконструктивну операцію на клапанах серця (чоловіки старше 40 років, жінки - старше 45 років) рутинно виконується коронарографія, навіть в відсутність симптомів ІХС.


Згідно з рекомендаціями АСС / АНА (2004) показанням до комбінованого лікування є поєднання стенозу магістральної коронарної артерії більше 50% з гемодинамічно значущим ураженням клапана (таблиця 76).

Таблиця 76

Рекомендації АСС / АНА (2004) по комбінованому лікуванню







Комбінація ІХС зі стенозом клапана аорти зустрічається значно частіше, ніж з аортальною недостатністю. Це обумовлено загальними патогенетичними механізмами, які беруть участь у формуванні коронарного атеросклерозу і склеродегенератівного поразки аортального клапана. Недостатність ж клапана аорти зустрічається частіше в більш молодому віці і сполучена з дефектами розвитку сполучної тканини, або з інфекційним його поразкою.

Вжитими підходами в корекції аортального стенозу є: заміщення механічними клапанними протезами у пацієнтів молодого віку, імплантація каркасних біологічних протезів хворим старше 60 років.



Малюнок 55.

Приклади штучних клапанів серця

- одностулкової (ліворуч) і двостулкового (у центрі) механічних та безкаркасного біологічного (праворуч) (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)

Одномоментно з втручанням, здійснюється хірургічна реваскуляризація коронарного русла відповідно до загальних принципів. Використання безкаркасних біологічних протезів зважаючи на складність імплантації та високого ризику повторних втручань, обмежена пацієнтами похилого та старечого віку, у яких очікувана тривалість життя не досягає тривалості функціонування експлантати (малюнок).

Малюнок 56. Етап операції - субкоронарная імплантація безкаркасного біологічного протеза в аортальну позицію (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA
, Юрченко Д.Л.)

Стеноз мітрального клапана у поєднанні з ІХС представляє, в силу його ревматичної природи, швидше казуїстичний характер. Найбільш часто при коронаросклерозе виявляється мітральна регургнтація. При цьому, якщо морфологічна структура клапана не порушена, а недостатність не перевищує I-II ступеня, то корекція вади, в більшості випадків, не проводиться. Ознаки збільшення лівого передсердя (за даними ехокардіографії або інтраопераційної ревізії серця), а також III-IV ступінь недостатності клапана є підставами до реконструктивних втручанню. У спірних ситуаціях остаточне рішення може виноситися за результатами інтраопераційної чреспищеводной ехокардіографії або інвазивної манометрии в камерах серця.

Можливими тактичними підходами при корекції мітральної недостатності, в поєднанні з коронарним шунтуванням, можуть бути:

- клапаносохраняющая операція (мітральна аннулопластика при дилатації фіброзного кільця, або як доповнення до пластичним втручанням па стулках або подклапанних структурах клапана) (малюнок);

Малюнок 57. Аннулопластика на опорному кільці (в центрі) при ішемічній мітральної недостатності (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)

- протезування мітрального клапана механічним або каркасним біологічним (у пацієнтів старше 60 років) протезом - при некоррігіруемой морфологічних змінах клапана.

Летальність при комбінованих втручаннях на коронарних артеріях і клапанах серця може варіювати від 3,5 до 10%, залежно від ураженого клапана, віку (старше 70 років), порушення здатності лівого шлуночка і багатоклапанні характеру втручання.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " реконструктивні втручання на клапанному апараті серця при ішемічній хворобі "
  1. Реферат. Сучасні принципи лікування ішемічної хвороби серця, 2012
    Введення Ішемічна хвороба серця. Класифікація ішемічної хвороби серця Сучасні принципи лікування ішемічної хвороби серця Висновок Список використаної
  2. Придбані клапанні вади серця. Мітральні вади серця (шифри 105; 134.0; 134.2)
    Сучасна номенклатура набутих вад серця передбачає виділення недостатності, стенозу або їх поєднань мітрального, аортального, трикуспідального клапана і клапана легеневої артерії. При наявності у хворого одного клапанного пороку треба говорити про просте, при двох пороках одного клапана - про поєднаному пороці. Наприклад, со-четанниі мітральний порок серця - це стеноз лівого
  3. Набуті вади серця
    Порок серця - давнє, що збереглося до теперішнього часу позначення природженого або придбаного морфологічного зміни клапанного апарату , перегородок серця і відходять від нього великих судин. У даній главі будуть розглянуті набуті вади серця - стану, що розвинулися протягом життя хворого в результаті захворювань або травматичних ушкоджень серця. Сутність
  4. Профілактика
    Профілактика розвитку інфекційного ендокардиту у хворих з підвищеним ризиком зводиться до попередження бактеріємії, яка виникає після різних втручань і маніпуляцій. Антибіотикопрофілактику слід проводити пацієнтам з патологією серця при ризику розвитку інфекційного ендокардиту перед проведенням інвазивних процедур. Показання до антимікробної профілактики у хворих високого
  5. Папілярна фіброеластома
    Визначення Папілярна фіброеластома - доброякісна пухлина серця, яка відбувається з ендокарда, може розташовуватися в будь-якому відділі серця, але найбільш часто вражає клапанний апарат (рис. 14.5). {Foto127} Рис. 14.5. Фіброеластома фіброзного кільця мітрального клапана. В-режим, парастернальна позиція, довга вісь? Патологічна анатомія При мікроскопічному дослідженні
  6. Классфікація
    В Україні використовують класифікацію ін-фекціонного ендокардиту, прийняту на VI Кон-Грессе кардіологів України (Київ, 2000): I. Активність процесу: активний, неактів-ний II. Ендокардит нативних клапанів: 1) первинний 2) вторинний (придбаний порок серця, вроджений порок серця, травма, сторонні тіла) III. Ендокардит протезированного клапана Локалізація:
  7. Функціональні шуми
    До функціональних шумів відносять шуми серця, що виникають внаслідок: - зміни функції серця (при адренергічної дисрегуляции - тиреотоксикоз, нейроциркуляторні дистонії), - реологічних властивостей крові (анемії). Особливості: 1. Шум в таких випадках пов'язаний з прискоренням кровотоку через незмінена серце. 2. У таких людей немає
  8. Класифікація
    В Україні використовують класифікацію інфекційного ендокардиту, прийняту на VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000): I. Активність процесу: активний, неактивний II. Ендокардит нативних клапанів: 1) первинний 2) вторинний (придбаний порок серця, вроджений порок серця, травма, сторонні тіла) III. Ендокардит протезированного клапана Локалізація: | аортальний клапан |
  9. Ішемічна хвороба серця (ІХС)
    365 - 3 371 - 2 377 - 4 383 - 4 389 - 3 366 - 3372 - 3378 - 4384 - 3390 - 5367 - 4373 - 2379 - 3385 - 2391 - 1368 - 2374 - 3380 - 5386 - 4392 - 2369 - 1375 - 4381 - 3387 - 2393 - 4370 - 5376 - 1382 - 2388 - 4394 -
  10. Актуальність теми. Обгрунтування теми
    Протягом останніх 10-15 років відзначають підвищення захворюваності на інфекційний ендокардит, що може бути обумовлено декількома факторами: - Поширенням операцій, виконуваних на серце, - появою інфекційного ендокардиту протезированного клапана; - Підвищеної схильністю до захворюванню при наявності: - вроджені вади серця (10-20%), в тому числі двостулкового
  11. Введення
    Актуальність. Незважаючи на сучасні досягнення медицини, останнє десятиліття характеризується неухильним зростанням серцево-судинних захворювань в популяції. Атеросклероз, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба та їх ускладнення вийшли на перше місце серед причин захворюваності, втрати працездатності, інвалідності та смертності населення в економічно розвинених країнах. У Росії
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека