Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Малишев В.Д.. Анестезіологія-реанімація - Інтенсивна терапія, 2009 - перейти до змісту підручника

РЕЖИМИ МЕХАНІЧНОЇ ШВЛ

ШВЛ з регуляцією за обсягом (об'ємна, або традиційна, ШВЛ - Conventional ventilation) - найбільш поширений метод, при якому в легені під час вдиху вводиться за допомогою респіратора заданий ДО. При цьому залежно від конструктивних особливостей респіратора можна встановлювати ДО або MOB, або обидва показники. ЧД і тиск в дихальних шляхах є довільними величинами. Якщо, наприклад, величина MOB дорівнює 10 л, а ДО - 0,5 л, то ЧД складе 10: 0,5=20 в хвилину. У деяких респіраторах ЧД встановлюється незалежно від інших параметрів і зазвичай дорівнює 16-20 на хвилину. Тиск у дихальних шляхах під час вдиху, зокрема його максимальне пікове (Рпік) значення, при цьому залежить від ДО, форми кривої потоку, тривалості вдиху, опору дихальних шляхів і розтяжності легенів і грудної клітини. Перемикання з вдиху на видих здійснюється після закінчення часу вдиху при заданій ЧД або після введення в легені заданого ДО. Видих відбувається після відкриття клапана респіратора пасивно під впливом еластичної тяги легень і грудної клітки (рис. 4.4).



Рис. 4.4. Криві тиску (Р) й потоку (V) в дихальних шляхах при ШВЛ.



ДО встановлюють з розрахунку 10-15, частіше 10-13 мл / кг маси тіла. Нераціонально обраний ДО суттєво впливає на газообмін і максимальний тиск під час фази вдиху. При неадекватно малому ДО частина альвеол НЕ вентилюється , внаслідок чого утворюються ателектатіческіе вогнища, що викликають внутрілегочний шунт та артеріальну гіпоксемію. Занадто великий ДО призводить до значного збільшення тиску в дихальних шляхах під час вдиху, що може викликати баротравму легенів. Важливим регульованим параметром механічної ШВЛ є відношення часу вдих / видих, від якого багато в чому залежить середній тиск в дихальних шляхах під час усього дихального циклу. Більш тривалий вдих забезпечує кращий розподіл газу в легенях при патологічних процесах, що супроводжуються нерівномірністю вентиляції. Подовження фази видиху часто буває необхідним при бронхообструктивних захворюваннях, що знижують швидкість видиху. Тому в сучасних респіраторах реалізована можливість регуляції часу вдиху і видиху (Ті і TE) в широких межах. В об'ємних респіраторах частіше використовуються режими Тi: Tе=1: 1; 1: 1,5 і 1: 2. Ці режими сприяють поліпшенню газообміну, підвищують РаО2 і дають можливість зменшити фракцію ингалируемого кисню (ВФК). Відносне подовження часу вдиху дозволяє, не зменшуючи дихального обсягу, знизити Рпік на вдиху, що важливо для профілактики баротравми легенів. При ШВЛ також широко використовується режим з інспіраторним плато, що досягається перериванням потоку після закінчення вдиху (рис. 4.5 ). Цей режим рекомендується при тривалій ШВЛ. Тривалість плато на вдиху може бути встановлена ??довільно. Рекомендовані параметри його рівні 0,3-0,4 с або 10-20% від тривалості дихального циклу. Дане плато також покращує розподіл газової суміші в легенях і знижує небезпеку баротравми. Тиск в кінці плато фактично відповідає так званому еластичної тиску, його вважають рівним альвеолярному тиску. Різниця між Рпік і Рплато дорівнює Резистивна тиску. При цьому створюється можливість визначати під час ШВЛ приблизну величину розтяжності системи легені - грудна клітка, але для цього потрібно знати швидкість потоку [Кассиль В.Л. та ін, 1997].



Рис. 4.5. Режим ШВЛ з інспіраторним плато.



Крива тиску (Р) в дихальних шляхах; Рпік - піковий тиск в дихальних шляхах PПЛАТО-тиск при інспіраторной паузі.



Вибір MOB може бути приблизними або проводитися під контролем рівня газового складу артеріальної крові. У зв'язку з тим що на РаО2 може впливати велика кількість факторів, адекватність ШВЛ визначають за РаСО2. Як при контрольованої вентиляції, так і у випадку орієнтовного встановлення MOB краща помірна гіпервентиляція з підтриманням РаСО2 на рівні 30 мм рт.ст. (4 кПа). Переваги такої тактики можуть бути визначені наступним чином : гіпервентиляція менш небезпечна, ніж гіповентиляція; при більш високому MOB менше небезпека колапсу легень; при гипокапнии полегшується синхронізація апарату з пацієнтом; гіпокапнія і алкалоз більш сприятливі для дії деяких фармакологічних засобів; в умовах зниженого РаСО2 зменшується небезпека серцевих аритмій.

Враховуючи те, що гіпервентиляція є рутинною методикою, слід пам'ятати про небезпеку значного зниження МОС і мозкового кровотоку внаслідок гипокапнии. Падіння РаСО2 нижче фізіологічної норми пригнічує стимули до самостійного дихання і може стати причиною непроведення тривалої ШВЛ. У хворих з хронічним ацидозом гіпокапнія призводить до виснаження бікарбонатного буфера і сповільненого відновлення його після ШВЛ. У хворих групи високого ризику підтримання відповідних MOB і РаСО2 життєво необхідно і повинно здійснюватися тільки при суворому лабораторному і клінічному контролі.


Тривала ШВЛ з постійним ДО робить легкі менш еластичними. У зв'язку зі збільшенням обсягу залишкового повітря в легенях змінюється ставлення величин ДО і ФОЕ. Поліпшення умов вентиляції та газообміну досягається шляхом періодичного поглиблення дихання. Для подолання монотонності вентиляції в респіраторах передбачений режим, що забезпечує періодичне роздування легень. Останнє сприяє поліпшенню фізичних характеристик легенів і в першу чергу збільшення їх розтяжності. При введенні в легені додаткового обсягу газової суміші слід пам'ятати про небезпеку баротравми. У відділенні інтенсивної терапії роздування легень зазвичай проводять за допомогою великого мішка Амбу.

Вплив ШВЛ з переміжним позитивним тиском і пасивним видихом на діяльність серця. ШВЛ з переміжним позитивним тиском і пасивним видихом надає комплексний вплив на серцево-судинну систему. Під час фази вдиху створюється підвищений внутрішньогрудних тиск і венозний приплив до правого передсердя зменшується, якщо тиск у грудній клітці одно венозному. Переміжне позитивний тиск з урівноваженим альвеолокапиллярную тиском не приводить до зростання трансмурального тиску і не змінює навантаження поста на правий шлуночок. Якщо ж трансмуральне тиск при роздуванні легень підвищиться, то зростає навантаження на легеневі артерії і збільшується постнагрузка на правий шлуночок.

Помірне позитивне внутрішньогрудних тиск збільшує венозний приплив до лівого шлуночку, оскільки сприяє надходженню крові з легеневих вен у ліве передсердя. Позитивне внутрішньогрудних тиск також знижує навантаження поста на лівий шлуночок і призводить до збільшення серцевого викиду (СВ).

Якщо тиск у грудній клітці буде дуже високим, то тиск наповнення лівого шлуночка може зменшитися внаслідок збільшення післянавантаження на правий шлуночок. Це може привести до перерозтягнення правого шлуночка, зрушенню міжшлуночкової перегородки вліво і зниження обсягу наповнення лівого шлуночка.

Великий вплив на стан перед-і післянавантаження надає інтраваскулярний об'єм. При гіповолемії і низькому центральному венозному тиску (ЦВТ) підвищення внутригрудного тиску призводить до більш вираженого зниження венозного припливу в легені. Знижується і СВ, що залежить від неадекватного наповнення лівого шлуночка. Надмірне підвищення внутригрудного тиску навіть при нормальному внутрисосудистом обсязі знижує діастолічний наповнення обох шлуночків і СВ.

Таким чином, якщо ППД проводиться в умовах нормоволемії і обрані режими не супроводжуються зростанням трансмурального капілярного тиску в легенях, то немає ніякого негативного впливу методу на діяльність серця. Більш того, можливість збільшення СВ і АДсіст слід враховувати під час серцево-легеневої реанімації (СЛР). Роздування легких ручним методом при різко зниженому СВ і нульовому АД сприяє збільшенню СВ і підйому АДсіст [Марино П., 1998 ].



ШВЛ з позитивним тиском в кінці видиху (ПДКВ) (Continuous positive pressure ventilation - CPPV - Positive end-expiratory pressure - PEEP). При цьому режимі тиск в дихальних шляхах під час кінцевої фази видиху не знижується до 0, а утримується на заданому рівні (рис. 4.6). ПДКВ досягається за допомогою спеціального блоку, вбудованого в сучасні респіратори. Накопичено дуже великий клінічний матеріал, що свідчить про ефективність даного методу. ПДКВ застосовується при лікуванні одн, пов'язаної з важкими легеневими захворюваннями (РДСВ, поширені пневмонії, хронічні обструктивні захворювання легенів у стадії загострення) і набряком легенів. Однак доведено, що ПДКВ не применшує і навіть може збільшувати кількість позасудинний води в легенях. Водночас режим ПДКВ сприяє більш фізіологічного розподілу газової суміші в легенях , зниження венозного шунта, поліпшенню механічних властивостей легенів і транспорту кисню. Є дані про те, що ПДКВ відновлює активність сурфактанту і зменшує його бронхоальвеолярний кліренс.



Рис. 4.6. Режим ШВЛ з ПДКВ.

Крива тиску в дихальних шляхах.



При виборі режиму ПДКВ слід мати на увазі, що він може істотно зменшити СВ. Чим більше кінцевий тиск, тим істотніше вплив цього режиму на гемодинаміку. Зниження СВ може настати при ПДКВ 7 см вод.ст. і більше, що залежить від компенсаторних можливостей серцево-судинної системи. Підвищення тиску до 12 см вод.ст. сприяє значному зростанню навантаження на правий шлуночок і збільшенню легеневої гіпертензії. Негативні ефекти ПДКВ можуть в чому залежатиме від помилок у його застосуванні. Не слід відразу створювати високий рівень ПДКВ. Рекомендований початковий рівень ПДКВ - 2-6 см вод.ст. Підвищення тиску в кінці видиху слід проводити поступово, «крок за кроком» і за відсутності належного ефекту від встановленої величини. Підвищують ПДКВ на 2-3 см вод.ст. не частіше, ніж кожні 15-20 хв. Особливо обережно підвищують ПДКВ після 12 см вод.
ст. Найбільш безпечний рівень показника - 6 -8 см вод.ст., однак це не означає, що даний режим оптимальний в будь-якій ситуації. При великому венозному шунті і вираженої артеріальної гіпоксемії може знадобитися більш високий рівень ПДКВ з ВФК 0,5 і вище. У кожному конкретному випадку величину ПДКВ вибирають індивідуально! Обов'язковою умовою є динамічне дослідження газів артеріальної крові, рН і параметрів центральної гемодинаміки: серцевого індексу, тиску наповнення правого і лівого шлуночків і загального периферичного опору. При цьому слід враховувати також і розтяжність легенів.

ПДКВ сприяє «розкриттю» нефункціонуючих альвеол і ателектатіческіх ділянок, внаслідок чого поліпшується вентиляція альвеол, які вентилювалися недостатньо або вентилювалися зовсім і в яких відбувалося шунтування крові. Позитивний ефект ПДКВ обумовлений збільшенням функціональної залишкової ємності і розтяжності легень, поліпшенням вентиляційно-перфузійних відносин у легенях і зменшенням альвеолярно-артеріальної різниці по кисню.

Правильність рівня ПДКВ може бути визначена за такими основними показниками:

- відсутність негативного впливу на кровообіг;

- збільшення розтяжності легенів;

- зменшення легеневого шунта.

Основним показанням до ПДКВ служить артеріальна гіпоксемія, що не усувається при інших режимах ШВЛ.



Характеристика режимів ШВЛ з регуляцією за об'ємом:

- найважливіші параметри вентиляції (ДО і MOB), як і відношення тривалості вдиху і видиху, встановлює лікар;

- точний контроль адекватності вентиляції з обраної FiО2 здійснюється шляхом аналізу газового складу артеріальної крові;

- встановлені обсяги вентиляції незалежно від фізичних характеристик легких не гарантують оптимального розподілу газової суміші і рівномірності вентиляції легень;

- для поліпшення вентиляційно-перфузійних відносин рекомендується періодичне роздування легень або проведення ШВЛ в режимі ПДКВ.

ШВЛ з регульованим тиском під час фази вдиху - широко поширений режим. Одним з режимів ШВЛ , який стає все більш популярним в останні роки, є ШВЛ з регульованим тиском і інверсірованного відношенням часу вдих: видих (Pressure controlled inverse ratio ventilation - PC-IRV). Цей метод застосовується при важких ураженнях легень (поширені пневмонії, РДСВ), вимагають більш обережного підходу до респіраторної терапії. Поліпшити розподіл газової суміші в легенях з меншим ризиком баротравми можна шляхом подовження фази вдиху в межах дихального циклу під контролем заданого тиску. Збільшення відносини вдих / видих до 4: 1 дозволяє знизити різницю між піковим тиском в дихальних шляхах і тиском в альвеолах. Вентиляція альвеол відбувається під час вдиху, а в коротку фазу видиху тиск в альвеолах не знижується до 0 і вони не коллабіруются. Амплітуда тиску при цьому режимі вентиляції менше, ніж при ПДКВ. Найважливішою перевагою ШВЛ з регуляцією по тиску є можливість управління піковим показником тиску. Застосування ж вентиляції з регуляцією по ДО не створює цієї можливості. Заданий ДО супроводжується нерегульованим піковим показником альвеолярного тиску і може вести до перераздуваніе неколлабірованних альвеол і їх пошкодження, в той час як частина альвеол не буде в належній мірі вентилюватися. Спроба ж зменшення Ральв шляхом зменшення ДО до 6-7 мл / кг і відповідного збільшення ЧД не створює умов для рівномірного розподілу газової суміші в легенях. Таким чином, основною перевагою ШВЛ з регуляцією за показниками тиску і збільшенням тривалості вдиху є можливість повноцінної оксигенації артеріальної крові при більш низьких дихальних обсягах, ніж при об'ємної ШВЛ (рис. 4.7; 4.8).



  Характерні риси ШВЛ з регульованим тиском і інверсірованного ставленням вдих / видих:

  - рівень максимального тиску Рпік і частоту вентиляції встановлює лікар;

  - Рпік і транспульмонального тиск нижче, ніж при об'ємної ШВЛ;

  - тривалість вдиху більше тривалості видиху;

  - розподіл вдихається газової суміші і оксигенація артеріальної крові краще, ніж при об'ємної ШВЛ;

  - під час усього дихального циклу створюється позитивний тиск;

  - під час видиху створюється позитивний тиск, рівень якого визначається тривалістю видиху - тиск тим вище, чим коротше видих;

  - вентиляцію легень можна проводити з меншим ДО, ніж при об'ємної ШВЛ [Кассиль В.Л. та ін, 1997].





  Рис. 4.7. Режим ШВЛ з керованим тиском. Крива тиску в дихальних шляхах.



  Рис. 4.8. Вентиляція легень з двома фазами позитивного тиску в дихальних шляхах (режим BIPAP).

  Ti - фаза вдиху; ТІ - фаза видиху. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "РЕЖИМИ МЕХАНІЧНОЇ ШВЛ"
  1.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  2.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      Вперше опис грижі стравохідного отвору діафрагми (ПОД) зроблено Морганьи ще в 1768 році. За даними сучасних авторів даний патологічний стан за своєю поширеністю успішно конкурує з дуоденальномувиразками, хронічний холецистит та панкреатит. При аналізі частоти захворюваності в залежності від віку встановлено, що даний стан зустрічається у 0,7% всіх
  3.  ЛІКУВАННЯ
      повинно бути спрямоване на усунення етіологічного фактора; нормалізацію функціонального стану кишечника (відновлення еубіоза і нормальної моторики); зменшення запального процесу в кишечнику; дезинтоксикацию і корекцію метаболічних порушень, вплив на алергічні реакції, психопатологічні і вегетативні прояви. Крім того, в лікувальну програму включаються
  4.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  5.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  6.  Езофагіт
      Езофагіт одне з найпоширеніших захворювань стравоходу. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто. Езофагіт, як правило, є вторинним захворюванням. Їм можуть ускладнюватися інші хвороби стравоходу (ахалазія кардії, злоякісні новоутворення) і нижчих відділів шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, холецистит, панкреатит та ін.)
  7.  Хронічний ентерит
      Хронічний ентерит (ХЕ) - захворювання тонкої кишки, що характеризується порушенням її функцій, насамперед перетравлення і всмоктування, внаслідок чого виникають кишкові розлади і зміни всіх видів обміну речовин. У зарубіжній літературі терміну ХЕ відповідає "синдром мальабсорбції внаслідок надлишкового росту бактерій в тонкому кишечнику". ЕТІОЛОГІЯ Хронічний ентерит є
  8.  Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
      З тих пір, як близько 200 років тому Крювелье привернув увагу лікарів до виразки шлунка, інтерес до цього захворювання прогресивно зростає. Приблизно те ж відноситься до докладно описаної набагато пізніше (Moynihan, 1913) виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Під виразковою хворобою в даний час розуміють загальне, хронічне, рецидивуюче, циклічно протікає захворювання, при якому
  9.  2.16. Хронічна серцева недостатність
      Завдання: - усунення симптомів ХСН - уповільнення процесів прогресування захворювання - зменшення числа госпіталізацій - поліпшення прогнозу. Шляхи досягнення поставлених завдань: - режим - дієта - режим фізичної активності - психологічна реабілітація - відмова від куріння - вакцинація проти грипу, гепатиту В - медикаментозне лікування Дієта:
  10.  Комбіновані естроген-гестагенні контрацептиви
      Препарати цієї групи прийнято називати "оральними контрацептивами" (ОК). У кожній таблетці ОК містяться естроген і прогестаген. В якості естрогенного компонента використовується, головним чином, етинілестрадіол, рідше - местранол. За активністю етинілестрадіол незначно перевершує местранол. Прогестагенів компонент представлений похідними 19-нортесто-стерона: норетінодрел (1 покоління);
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека