загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Розсіяний склероз

Розсіяний склероз (РС) або множинний склероз - це хронічне, прогресуюче, демієлінізуюче захворювання, що характеризується ознаками многоочагового ураження нервової системи і має в типових випадках ремиттирующее протягом на ранніх стадіях. Жан Мартен Шарко в 1866 році вперше описав і виділив РС в якості самостійної хвороби.

Епідеміологія

Поширеність розсіяного склерозу надзвичайно широка від 1 до 309 на 100 000 населення. При цьому наголошується неоднакова поширеність в різних регіонах світу. Є тенденція збільшення поширеності захворювання в міру віддалення від екватора. Зона високого ризику (понад 30 на 100 000) включає північну і центральну частину Європи, північні регіони США, південь Канади, південь Австралії та Нової Зеландії. Зона середнього ризику (5-30 на 100 000) включає деякі області центральної і північної Європи, східну і південну Європу, південь США і частина Австралії. Зона низького ризику РС (менше 5 на 100 000) - це більшість регіонів центральної та південної Америки, Азії, Африки та Океанії. Протягом останніх років відзначається збільшення частоти випадків РС на більшості територій. У Росії підйом захворюваності виявлено у Поволжі, на Далекому Сході в Центрально-європейських регіонах.

Є дані, що свідчать про те, що найбільша поширеність РС зустрічається у представників білої раси.

На більшості територій Росії, України, Білорусії, республік Прибалтики і Північних районів Казахстану поширеність РС знаходиться на високому та середньому рівні. Найбільш рідко зустрічається РС в Туркменії і Таджикистані. У літературі не описані випадки РС у представників таджицької національності.

Етіологія

Умовно етіологічні фактори поділяються на дві групи:

? спадкові або генетичні;

? зовнішні фактори, серед яких особливе місце займають інфекційні агенти.

Роль спадкових факторів у розвитку РС на сьогодні вважається переконливо доведеною. У формуванні схильності до РС бере участь не менше двох генів. Серед генів найбільш часто називаються ген головного комплексу гістосумісності, розташованого на 6 хромосомі, - це система генів HLA. Функції HLA системи різноманітні. Вона бере участь у поданні антигену і селекції клонів Т-лімфоцитів у центральних органах иммунорегуляции і на периферії. Найбільш важливі для розвитку аутоімунного захворювання, яким є РС, три локусу HLA класу I. Це локуси А 3, В 7, СW 2 і Cw 7. І 14 локусів HLA класу II, об'єднані в три області: DR, DQ і DP. При розсіяному склерозі найбільш часто зустрічається експресія генів DR 2, DR 15, DQ 6, DPw4. До інших можливих генам схильності до РС відносять гени: бета ланцюга Т-клітинного рецептора, альфа ланцюга Т-клітинного рецептора, фактора некрозу пухлини, основного білка мієліну, комплементу, транспортних білків, білків протеасом, цитохрому 450, мітохондріальної ДНК та інших.

До зовнішніх етіологічним факторам розсіяного склерозу відносяться:

? Інфекційні чинники. Цим фактором пояснюється сезонність виникнення захворювання, запальні зміни в тканині мозку і лікворі, підвищення титру АТ до різних інфекційних збудників. В якості інфекційних агентів передбачалися всі відомі в даний час мікроорганізми - найпростіші; спірохети, рикетсії, бактерії, віруси і пріони. У крові хворих виявляли підвищення титрів АТ до вірусів кору, краснухи, герпесу, вітряної віспи, грипу, парагрипу та ін В даний час немає переконливих даних про якомусь одному інфекційне агента, що викликає РС, хоча участь інфекцій у запуску загострень РС не викликає сумніви.

? В якості інших зовнішніх впливів можуть виступати травми, інтоксикації, стреси, інші інфекції, які можуть бути стимуляторами запального і демієлінізуючих процесу.

Таким чином, на сьогоднішній день найбільш поширена мультифакториальная гіпотеза етіології розсіяного склерозу, коли комбінація зовнішніх чинників діє на генетично схильних осіб.

Патогенез

На даний момент найбільш широке визнання отримала аутоімунна теорія розсіяного склерозу. Припускають, що за наявності генетичної схильності і неповноцінності системи імунітету зовнішній ушкоджує агент проникає в ЦНС, впроваджується в клітини олігодендроглії мієлінової оболонки, викликає пошкодження мієліну і порушує синтез нуклеїнових кислот гліальних клітин. Пошкоджений основний білок мієліну і змінена структура знову утворюються білків стають антигенами, до яких відбувається вироблення специфічних антитіл. Виробляються антитіла впливають на мієлін, як зміненої структури, так і на неушкоджений. Таким чином, відбувається пошкодження мієліну вже самими антитілами. Утворюється порочне коло, і процес демієлінізації підтримується самостійно. Патогенетичні механізми при РС характеризуються стадийностью течії. Виділяють п'ять стадій: 1) перед загостренням, за два тижні до появи клінічних проявів підвищується вироблення цитокінів та монокинов. Це інтерлейкіни різних типів (ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП). 2) У найгострішій стадії знижується кількість клітин CD4 і CD8. 3) У підгострій стадії знижується вміст в сироватці активаційних цитокінів. 4) і 5) стадії стабілізації та покращення. Йде зниження продукції прозапальних цитокінів, виникає дефіцит клітин CD8.

Розвивається алергічна реакція антиген-антитіло приводить також до судинно-запальним і проліферативним процесам в мезенхіми, гліе. Це також сприяє формуванню бляшок розсіяного склерозу в різних відділах центральної нервової системи. У хворих РС порушується проникність гематоенцефалічного бар'єру, змінюється склад крові. У лікворі та плазмі крові містяться циркулюючі імунні комплекси, що містять антитіла до деяких вірусів, основного білка мієліну та липидам.

Виявлено, що загострення демиелинизации виникає в період виходу організму зі стану гострого стресу. Спостерігається порушення функціонування вегетативної нервової системи. Гіперактивність симпатичної вегетативної нервової системи змінюється активацією парасимпатичного відділу.

При РС спостерігаються порушення функціонування нейроендокринних механізмів. Порушується робота системи гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози. Глюкокортикоїди в нормі мають здатність пригнічувати продукцію активаційних лимфокинов. У міру прогресування захворювання знижується вироблення ГКС. Є дані про участь у патогенезі РС соматостатину, вазопресину і окситоцину. У період загострення захворювання в крові і лікворі відзначається підвищення змісту ендорфінів типу бета.

Відзначається деяка стадийность в перебігу иммунопатологического процесу при розсіяному склерозі. На перших стадіях хвороби переважають алергічні механізми та аутоімунні. А в більш пізніх стадіях протягом імунних реакцій перекручується, що проявляється імунодефіцитних станом.

Патоморфология

Морфологічно розсіяний склероз характеризується вогнищами демієлінізації, які розташовуються в білому і рідше сірій речовині головного і спинного мозку. Це так звані типові «склеротичні бляшки», що мають сірувато-рожевий або сірий колір. Найбільш часто бляшки локалізуються в спинному мозку, мозковому стовбурі, зорових нервах, субепендимарного шарі бічних шлуночків, мозочку, зорових горбах і корі мозку. Розмір вогнищ демієлінізації коливається від декількох мм до декількох см. Мікроскопічна картина склеротической бляшки залежить від фази її розвитку. У першій фазі періаксіального процесу спостерігається розпад мієліну, осьові циліндри зберігають свою цілісність. Нервові клітини довго залишаються неушкодженими. Освіта бляшок йде переважно навколо вен. Це дозволило деяким дослідникам припустити участь судинного фактора в патогенезі розсіяного склерозу. В даний час вважається, що судинні зміни вторинні при РС, як правило, в області бляшки спостерігається переповнення і розширення судин. Вони оточені інфільтратами з лімфоїдних і плазматичних клітин. У другій фазі відбувається очищення області бляшки від продуктів розпаду і утворюється дефект мозкової речовини. Головним чином у цьому беруть участь елементи глії, які перетворюються на фагоцити і виносять за межі нервової системи продукти розпаду мієліну. Це в основному ліпіди. Третя репаративна фаза характеризується залученням в процес сполучнотканинних елементів. На цьому етапі можлива загибель осьових циліндрів нервових волокон. Волокниста глия і сполучна тканина формують потужні рубці, які заміщають загиблу нервову тканину. Запальних змін в таких бляшках вже немає.

Збереження до певного етапу осьових циліндрів створює умови для відновлення їх мієлінового покриву. Саме цим пояснюється ремиттирующий характер перебігу розсіяного склерозу. Кожне загострення супроводжується появою нових вогнищ демієлінізації і появою нових клінічних симптомів цього захворювання.

Клініка

Хворіють розсіяним склерозом у віці від 16 до 35 років. Початок хвороби, як правило, повільне, непомітне. Рідше буває гострий початок з появою багатоджерельної симптоматики. Все різноманіття клінічних проявів можна розділити на сім розділів: поразка пірамідних шляхів, симптоми ураження мозочка, симптоми ураження черепно-мозкових нервів, симптоми ураження провідників чутливості, порушення функціонування тазових органів, зорові порушення через ураження зорових нервів, нейропсихологічні симптоми.

Для поразки пірамідних шляхів частіше характерний повільно прогресуючий нижній спастичний парапарез при локалізації вогнищ демієлінізації в грудному відділі спинного мозку. Підвищено колінні і сухожильні рефлекси, з'являються патологічні, виявляються клонуси. Характерно зниження або відсутність черевних рефлексів. Церебральна локалізація склеротичних бляшок призводить до появи спастичних гемипарезов, рідше гемиплегий. При вираженій клінічній симптоматиці ураження пірамідних шляхів рухові порушення рідко призводять до інвалідизації хворих. Характерна пірамідна гіпертонія нерідко поєднується з м'язовою гіпотонією через ураження мозочкових шляхів і структур. Характерна колеблемость симптоматики в різні дні і навіть протягом однієї доби.

Порушення координації рухів також досить характерні для розсіяного склерозу. Виникають вони при залученні в процес мозочкових шляхів в спинному мозку або стовбурі, рідше зацікавлюються задні стовпи спинного мозку. Спостерігається порушення ходи - хода п'яної людини. Хворий погано стоїть у позі Ромберга. Утруднюється виконання пальці-носової і колінно-п'яткових проб, в кінці їх спостерігається виражене інтенціонное тремтіння. Можливо тремтіння голови і ритмічні похитування тулуба. З'являється скандував мова. Ністагм зустрічається у 60% хворих. Частіше він буває горизонтальним з копіювальний компонентом.

Мозочкові симптоми нерідко об'єднують в симптомокомплекси. Наприклад, «тріада» Шарко - це ністагм, інтенційний тремор і скандували мова.

Симптоми ураження черепно-мозкових нервів при розсіяному склерозі зустрічаються досить часто. Однак частота ураження окремих нервів неоднакова. Найбільш часто виявляються симптоми ураження третього, п'ятого, шостого та сьомого черепних нервів. Часто зустрічається ураження лицьового нерва по периферичному типу. Залучення п'ятої пари викликає одностороннє порушення чутливості на обличчі. Рідко буває невралгія п'ятої пари. При локалізації вогнищ демієлінізації вище ядер черепних нервів викликає поява симптомів псевдобульбарного синдрому - дисфагія, дисфонія, дизартрія, насильницький сміх і плач, і рефлекси орального автоматизму. Найбільш частим симптомом ураження стовбура мозку бувають окорухові порушення з двоїнням, косоокістю, птозом.

Порушення чутливості при РС мають особливий тип. Як правило, більшою мірою страждають глибокі види чутливості, зокрема, вібраційної. Розлади больової чутливості носять мозаїчний вигляд без певної локалізації. Можливо початок розсіяного склерозу з відчуття дизестезією в дистальних відділах кінцівок за типом печіння і поколювання в стопах і кінцевих фалангах пальців рук. На більш пізніх стадіях захворювання виявляються порушення чутливості по проводниковому, рідше сегментарному типу. У деяких випадках хворих турбує виражений стійкий больовий синдром.

Порушення функцій тазових органів досить часто зустрічається при РС. Шейнберга була виділена тріада, характерна для молодих чоловіків, які хворіють РС: нетримання сечі, запор і імпотенція. У більшості випадків найбільш рано з'являється порушення сечовипускання по центральному типу: імперативні позиви, почастішання, затримка і на більш пізніх стадіях нетримання сечі.

Зорові порушення найчастіше проявляються зниженням гостроти зору і зміною полів зору через ретробульбарних невритів. Нерідко неврит зорового нерва буває дебютом розсіяного склерозу. Гостро або підгостро відбувається зниження гостроти зору на одне око, може бути хворобливість при русі очним яблуком. Симптоматика тримається менше 24 годин з наступним повним відновленням гостроти зору. Можливий розвиток повторних або поворотних ретробульбарних невритів. При дослідженні полів зору у хворих РС можливе виявлення центральних худобою чи звуження полів зору на зелений або червоний колір. На очному дні в початкових стадіях захворювання виявляється стертость кордонів дисків зорового нерва, часткова атрофія їх, переважно у скроневих половинах. При поширеному процесі може бути збліднення всього диска. Відзначається дисоціація між ступенем вираженості на очному дні і гостротою зору. У гострому періоді зниження гостроти зору і зміна полів зору не супроводжуються змінами на очному дні, а в більш пізніх стадіях зміни на очному дні не супроводжуються клінічними проявами оптичного невриту.

  Серед нейропсихологічних порушень при РС можуть зустрічатися порушення пам'яті, уповільнення формування понять і концепцій, втрачається тонкість мислення та емоцій. У міру прогресування захворювання знижується інтелект і порушується поведінка хворих. При таких клінічних проявах найбільшу кількість вогнищ демієлінізації виявляється перивентрикулярно в білій речовині півкуль. Серед психічних порушень при РС найбільш часто зустрічається депресія і ейфорія, а також порушення контролю за своїми емоціями. Нерідко хворі недооцінюють ступінь тяжкості наявних розладів, мається зайвий оптимізм щодо майбутнього, розгальмування, схильність до неадекватних жартів. На виникнення і перебіг психічних розладів при РС впливають преморбідні риси особистості та вихідний рівень інтелекту.

  Розрізняють такі клінічні форми РС:

  ? церебральна, коли переважають симптоми ураження головного мозку;

  ? спінальна;

  ? цереброспинальная;

  ? мозжечковая;

  ? оптична;

  ? стовбурова.

  У 50% випадків зустрічається цереброспинальная форма. У клінічній картині є симптоматика многоочагового ураження головного, спинного мозку і мозочка.

  Нерідко найбільш часто зустрічаються симптоми об'єднують у синдроми. Наприклад, згадана тріада Шарко. Пентада Марбурга включає ністагм, інтенційний тремор, скандували мова, первинну атрофію зорових нервів і раннє згасання черевних рефлексів. Секстада Маркова включає: зорові розлади, вестибулярні розлади, окорухові порушення, симптоми ураження пірамідного шляху, вібраційну анестезію, зміна в цереброспінальній рідині.

  Нерідко РС називають хворобою дисоціації:

  ? Дисоціація між виразністю змін на очному дні і зміною полів зору при нормальній гостроті зору;

  ? Дисоціація клінічних симптомів протягом декількох годин і днів у вигляді їх мінливості; нерідко симптоматика посилюється після гарячої ванни;

  ? Виразність симптомів ураження пірамідного шляху при нерізко вираженому парезі;

  ? Дисоціація розладів чутливості, страждання вібраційної при схоронності больовий і температурної;

  ? Дисоціація пірамідних симптомів по осі тулуба. Виразність ураження нижніх кінцівок у порівнянні з верхніми.

  РС, як правило, захворювання ремиттирующее з подальшим вторинно-прогресуючим перебігом, рідше зустрічається первинно-прогресуючий тип.

  Тривалість захворювання складає від 7 до 12 років, іноді до 20. Гинуть хворі від сепсису, пневмонії, інших вторинних інфекцій.

  Діагностика

  Грунтується на хвилеподібне перебігу захворювання.

  Є симптоми многоочагового ураження нервової системи. Можливо «мерехтіння» симптомів протягом дня або декількох днів.

  У лікворі можливо виявити плеоцитоз (більше 5 лімфоцитів в 1 мкл), підвищується рівень гамма-глобулінів, переважно IgG. Можливо виявлення в лікворі основного білка мієліну в кількості більше 9 нг / мл.

  Змінюються зорові і слухові викликані потенціали.

  На МРТ виявляється многоочаговая демиелинизация нервової системи.

  Диференціальний діагноз проводять з пухлинами ЦНС, аномаліями розвитку (Арнольда-Кіарі, платібазія), здавленням спинного мозку при пухлинах, остеохондрозі та ін

  Лікування

  Лікування може бути спрямоване на уповільнення прогресування захворювання. Можливе проведення плазмаферезу, лікування циклофосфамідом, азатіоприном, внутрішньовенним введенням імуноглобулінів. Одним із препаратів, які подовжують ремісію між загостреннями, є інтерферон бета-1б. Вводиться по 8 млн МО п / к через добу протягом 2 років. Вартість лікування 14-16 тисяч доларів.

  У період загострень вводять метил-преднізолон в дозі 250-500 мг в / в кожні 12:00 3-7 доби, потім всередину за схемою починаючи з 60-80 мг.

  Лікування ускладнень при РС зводиться до нормалізації м'язового тонусу, зменшення тремору, зменшенню болю, контролюється діяльність тазових органів. Особливе місце займає лікування психічних розладів при РС. З цією метою використовуються антидепресанти. При психозах ефективні нейролептики. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Розсіяний склероз"
  1.  Знеболювання пологів
      Ефективне знеболення пологів має сприяти не тільки забезпеченню комфортних умов для породіллі, дозволяючи уникнути болю і стресу, а й спрямоване на запобігання аномалій пологової діяльності. Індивідуальне сприйняття болю породіллею залежить від таких обставин, як фізичний стан, очікування, пригніченість, особливості виховання. Біль в пологах посилюється страхом перед
  2.  ТАКТИКА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З ПОРУШЕННЯМ ДІЯЛЬНОСТІ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Джозеф Б. Мартін (Joseph В. Martin) Об'єктивні та суб'єктивні ознаки порушення діяльності нервової системи, які будуть розглянуті в наступних розділах, відносяться до найбільш часто зустрічається і складним в клінічній медицині. Неврологічні захворювання можуть впливати на вищі кіркові функції, викликаючи розлади мови, сприйняття і пам'яті. Крім того, порушення можуть виникати зі
  3.  ТАКТИКА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З СКАРГАМИ психічного та емоційного ХАРАКТЕРУ
      Едвін Г. Кессі (Edwin H. Cassem) Дуже часто хворі звертаються до лікаря зі скаргами суб'єктивного характеру, такими як втома, напруга, нервозність, млявість, страх, пригнічений стан, запаморочення, які буває важко віднести до якогось конкретного захворювання. Один хворий може скаржитися, що він постійно «на взводі», другий-на те, що його думки транслюються за місцевим
  4.  ПОРУШЕННЯ ЗОРУ І рухи очних яблук
      Ширлі Г. Рей (Shirley Н. Wray) Око, якщо не вікно душі, то дзеркало, що відбиває здоров'я організму. Жоден лікар не може дозволити собі не оглянути орган, який дає так багато інформації про загальні захворюваннях і який є єдиною частиною тіла, де можна безпосередньо спостерігати судинну і нервову тканину. Око - це орган зору, призначений для фокусування світла на
  5.  Порушення зору і зоровий шлях
      Рогівка. Рогівка, основна заломлююча поверхня ока, високочутлива до ушкоджують впливів навколишнього середовища (пряма травма, висихання, радіаційне і іонізуюче випромінювання), інфекційним агентам (бактерії, віруси, особливо віруси простого герпесу та оперізувального лишаю, грибки, паразити), запальним процесам, іноді в поєднанні із загальними шкірними захворюваннями, такими як
  6.  Порушення рухів очних яблук
      Анатомічні структури, що відповідають за рухи очних яблук: III, IV і VI пари черепних нервів і центральні зв'язку. Рухи очних яблук здійснюються м'язами, иннервируемой III, IV, VI парами черепних нервів. Ядерний комплекс окорухових нервів (III пара) розташовується по обидві сторони від середньої лінії в ростральної частини середнього мозку. Він іннервує п'ять зовнішніх м'язів очного
  7.  Рухова система
      Визначення рухових розладів. Параліч означає втрату м'язами здатності скорочуватися внаслідок переривання одного або більше рухових шляхів, що йдуть від головного мозку до м'язового волокна. У повсякденній медичній практиці паралічем або плегии зазвичай називають часткову або повну втрату функції, а для позначення помірних порушень функції переважніше використовувати термін
  8.  Базальні ядра
      Базальні ядра забезпечують рухові функції,. Відмінні від таких, контрольованих пірамідним (кортико-спінальних) трактом. Термін екстрапірамідний підкреслює це розходження і відноситься до ряду захворювань, при яких уражаються базальні ядра. До сімейних захворювань відносять хвороба Паркінсона, хорею Гентінгтона і хвороба Вільсона. У цьому параграфі розглядається питання про базальних ядрах і
  9.  Міалгії, спазми, СУДОМИ І епізодичні СЛАБОСТЬ
      Роберт К. Гріггс (Robert С. Griggs) Спонтанні, не пов'язані з навантаженням неприємні відчуття з боку м'язів і суглобів зазвичай носять доброякісний характер і не свідчать про наявність нервово-м'язового захворювання. Проте у ряді випадків подібні симптоми можуть вказувати на наявність важких важко діагностуються поразок. Терміни біль, спазм і судома часто використовуються хворим для
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...