| « Попередня | Наступна » | |
Ранові післяопераційні ускладнення |
||
|
Все рани заживають за загальними біологічним закономірностям з відмінностями тривалості та вираженості запальної реакції, а також характеру репарації. Виділяються дві фази раневого процесу: гідратації і дегідратації. Перша фаза характеризується гіперемією, ексудацією, набряком і лейкоцитарної інфільтрацією. У зв'язку з переважанням водневих і калієвих іонів в рані виражені явища ацидозу. Завдяки фагоцитам і протеолітичних ферментам рана звільняється від відмерлих тканин, продуктів розпаду, бактерій і токсинів, що створює предисточнікі до регенерації. У другу фазу зменшуються набряк і гіперемія, рана заповнюється грануляціями і починається епітелізація. Морфологічно це проявляється запаленням рани кров'яним згустком з клітинами запалення (лейкоцитами, лімфоцитами, макрофагами, плазматичними клітинами). В асептичних умовах запальна реакція триває до 3-4 діб і відповідає катаболічних процесів. У рановий щілини вже з другої доби фібрин піддається організації, починається розвиток грануляційної тканини, освіта капілярів і зростання фибропластов. На 3-4-у добу краї рани вже з'єднані ніжним шаром сполучної тканини, а на 7-9-у добу утворюється рубець, організація якого здійснюється 2-3 місяці. Зникають болі, гіперемія і температурна реакція. Загоєння рани погіршується при гіповолемії, гіпопротеїнемії, обмінних порушеннях (цукровий діабет), гипокоагуляции, гіпо-та авітамінозах. На рановий процес впливають багато чинників. Так, кортикостероїди (кортизон та ін) в невеликих дозах пригнічують запальну реакцію, а мінералокортикоїди (альдостерон) - підсилюють. Тиреоїдні гормони стимулюють регенеративні процеси, проявляючи протизапальну та протинабрякову дію. Зменшення тривалості першої фази - гідратації сприяють протеїнази (трипсин, хімопсін, хемотрипсин, рибонуклеаза) завдяки їх некротичного, протинабрякову та протизапальну дію. Подібним чином впливають інгібітори протеолітичних ферментів і калікреїн-кінінової системи, препарати цинку. Антибіотики у великих дозах знижують неспецифічну реактивність організму, тим самим уповільнюють загоєння післяопераційних ран, але, пригнічуючи життєдіяльність мікрофлори, сприяють прискоренню фази запалення, активують регенеративні процеси. Позитивно впливають на перебіг репаративного процесу різні фізіотерапевтичні процедури. З цією метою показані струми УВЧ, ІМП (імпульсне магнітне поле), УФО, лазерні впливу. Регенеративні процеси і загоєння ран порушує інфекція. Вона завжди має місце в післяопераційних ранах. Особливо бурхливе розмноження мікроорганізмів відзначається через 6-8 год з моменту операції, чому сприяють протеінолітіческіе і гідролітичні ферменти, що виділяються при руйнуванні клітин, які створюють сприятливі умови для розвитку ранової інфекції. Гнійна рана містить безліч мікроорганізмів з обривками тканин. Ексудативно-альтеративний процес в ній затягується більш ніж на 3-4 дні, може захоплювати навколишні тканини. Розкриття рани і створення можливості вільного відтоку виділень сприяють усуненню цих негативних явищ. Друга фаза ранового процесу (загоєння рани) в умовах інфекції характеризується утворенням грануляційної тканини, що покриває дно і бічні стінки, поступово виконуючи всю рану. Спочатку пухка грануляційна тканина поступово ущільнюється, піддаючись фібринозного і рубцовому переродження. Припинення зростання грануляцій з рясним раневим секретом свідчить про несприятливих впливах на рановий процес, зупинці процесів епітелізації і уповільненні загоєння рани, її рубцювання. Отже, з урахуванням викладеного, при веденні післяопераційного періоду слід активно використовувати всі обставини, що сприяють швидкому загоєнню рани і усувати чинники, які гальмують цей процес. Осложеній раневого процесу є сероми, запальні інфільтрати, нагноєння рани, лігатурні свищі і евентрація. Освіта сероми - це скупчення в рановий порожнини серозного випоту солом'яного кольору, що пов'язано з перетином великого колічествалімфатіческіх судин, коли проводиться значна відшарування жирової тканини від апоневротического шару. Лікування полягає в евакуації скопилася рідини при знятті одного з швів з дренуванням рани і накладенням давили пов'язок (невеликий вантаж на рану), застосуванні фізіотерапевтичних процедур. Є небезпека нагноєння рани. Запальні інфільтрати частіше утворюються у огрядних жінок, оперованих з приводу гнійно-запальних процесів, при використанні шовного матеріалу з високою тканинної реактивністю (ушивання клітковини товстим кетгутом) Морфологічно інфільтрат - це просочування транссудатом оточуючих (на 5 - 10 см) рану тканин, що означає подовження фази гідратації Процес розвивається поступово, до 3-5-м добі післяопераційного періоду. З'являється відчуття болю і рас-піраній в області рани, вибухне тканин над швами. Можливі невелика гіперемія шкіри навколо рани, субфебрильна температура, лейкоцитоз. У лікуванні важливо своєчасне вмешательсгво, до нагноєння рани, яке полягає в знятті декількох швів (через 1-2), ревізії зондом і дренуванні рани після евакуації її вмісту. Показані фізіотерапевтичні процедури (УФО, лазер), загальнозміцнюючі заходи (імуномодулятори, вітаміни), корекція гематологічних та водно-електролітних порушень). Нерідко інфільтрати нагнаиваются Нагноєння післяопераційної рани спостерігається частіше при операціях з приводу гнійно-запальних процесів, перитонитов, а також погрішності з порушенням правил асептики і антисептики під час операції і при веденні післяопераційного періоду, при зниженні резистентності організму до інфекції Інфікування ран може бути за рахунок екзогенних і ендогенних джерел мікроорганізмів (матеріали, персонал, контактна інфікування з черевної порожнини) або гематогенним шляхом. Осередок нагноєння частіше локалізується в підшкірній клітковині з поширенням процесу на частину або всю область післяопераційних швів. Рідше гній може скупчуватися в міжклітинних або підапоневротичній областях Клінічно нагноєння рани проявляється вже з другої доби з максимальним розвитком симптомів до 4-6-му днях. Характеризується місцевими (набряк, гіперемія, біль) і загальними симптомами інтоксикації (підвищення температури, ШОЕ, лейкоцитоз). При глибокій (під апоневрозом) локалізації процесу місцеві симптоми можуть бути не виражені, що ускладнює діагностику. Особливо важко протікає ускладнення при інфікуванні порожнинної рановий інфекцією (В. proteus vulgans, B. pyocyaneus, B. putrificum та ін), а також анаеробами Інфікування можливе і умовно-патогенною флорою, що особливо характерно для останнього часу. Для анаеробної інфекції характерно раннє (2-3 доби) початок і бурхливий перебіг з максимальною виразністю загальних і місцевих симптомів. Лікування включає загальне і місцеве впливу. Виробляється хірургічна обробка нагноившейся післяопераційної рани, при якій поряд з широким розкриттям її иссекаются некротизованої тканини і створюються умови для відтоку виділень і відторгнення вдруге некротизувалися тканин. Потрібні повторні хірургічні обробки з усуненням утворюються кишень і затекло адекватним дренуванням. Важливо проведення промивання рани антисептичними розчинами. Використовується введення антибіотиків в товщу рани. Необхідно обробити рани ультразвуком, лазером. Виділяються два методи лікування нагноившейся післяопераційної рани: закритий з зрошенням антисептичними розчинами і активною аспірацією через спеціальні дренажі і відкритий до повного самостійного загоєння або накладення вторинних швів. Показаннями для відкритого методу лікування гнійної післяопераційної рани є наявність глибоких кишень і затекло, великих вогнищ некрозу тканин, виражених запальних змін, а також наявність анаеробного процесу. Спочатку проводяться заходи з обмеження та ліквідації запальних змін тканин, місцевому застосуванню лікарських засобів з протизапальною, антибактеріальною і осмотичним діями з використанням фізіотерапевтичних процедур. Широко застосовуються гіпертонічні розчини солей, протеолітичні ферменти, антисептики, антибіотики. Поєднаним ефектом цих коштів мають мазі на водорозчинній поліетіленоксідной основі, 5% диоксидиновая мазь. Не рекомендується використання мазей на жировій основі (емульсії синтоміцину, бальзамічний лінімент по А.В. Вишневському і т.д.). Вони перешкоджають відтоку відокремлюваного і відторгненню некротичних мас, надаючи лише слабке антибактеріальну дію. Ці засоби ефективні в другій фазі раневого процесу, коли починаються процеси регенерації. Загоєння ран при такому відкритому веденні закінчується вторинним загоєнням. Йому сприяють препарати рослинного походження (олія шипшини, обліпихи, каланхое), інші засоби (солкосерил-желе, ліфузоль та ін.) Процес загоєння може затягуватися до 3-4 тижнів. Для прискорення його використовується методика накладення вторинних швів. Вони показані після повного очищення рани від некротичних мас і гною і появи острівців грануляційної тканини. Це може мати місце вже через 1 тиждень після первинної хірургічної обробки рани (первинно-відстрочений шов), через 2 тижні при покритті рани грануляціями до рубцювання (ранній вторинний шов) або через 3-4 тижні, коли виражений рубцевий процес і виробляється економне висічення тканин (пізній вторинний шов). При накладенні первинно-відстроченого та раннього вторинного швів повинно здійснюватися активне дренування рани щоб уникнути рецидиву нагноєння. Ушивання рани наглухо виправдано при накладенні пізніх вторинних швів. Закритий метод лікування нагноившихся післяопераційних ран передбачає їх первинну хірургічну обробку з ушиванням і дренуванням. Серед методів активного дренування уваги заслуговує прийом М.М. Коншина (1977). Сутність його полягає в тому, що через рану проводиться одна наскрізна трубка або дві з боків, що контактують в центрі рани. Трубки мають безліч отворів у стінках. Через один кінець трубки (або через верхню з двох) вводиться для промивання антисептичний розчин, а через інший кінець (або через нижню при двох) - виводиться. При цьому можливе постійне, потім періодичне (на розсуд) зрошення рани. Аспірація ранового досягається краще за допомогою спеціального вакуумного пристрою, приєднаного до нижньої трубці (або ж за допомогою шприца). Активне промивання, а також використання при цьому антибіотиків і антисептиків порушує умови для життєдіяльності і розмноження в рані мікроорганізмів. Ця методика активного дренування показана при накладенні первинно-відстрочених і ранніх вторинних швів. У міру очищення рани створюються умови для її регенерації і загоєння. Паралельно з місцевими впливами проводяться спільні заходи при лікуванні гнійних післяопераційних ран. До них відносяться антибактеріальна терапія, застосування засобів по підвищенню неспецифічної резистентності організму і активності імунних механізмів, корекція обмінних і водно-електролітних відхилень, а також функціональних порушень різних органів і систем. |
||
| « Попередня | Наступна » | |
|
|
||
Інформація, релевантна " Ранові післяопераційні ускладнення " |
||
|
||