Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаОнкологія
« Попередня Наступна »
Лекції. Короткий посібник-схема з діагностики та лікування основних онкогінекологічних захворювань, 2011 - перейти до змісту підручника

Рак яєчника

Пухлини яєчників (ОЯ) зустрічаються в будь-якому віці, але переважно після 40 років. Превалюють доброякісні форми (75-80%). Злоякісні пухлини зустрічаються в 20-25% випадків. У клімактеричному періоді ці цифри зростають до 50%.

Епідеміологія.

З усього різноманіття ОЯ як найбільш часто зустрічаються у дорослих жінок особливе клінічне значення мають епітеліальні новоутворення і серед них рак яєчників (РЯ). Частота його на 100 000 жіночого населення значно варіює. У Європі та Північній Америці стандартизовані показники захворюваності цією пухлиною є найвищими (10 і більше випадків на 100 000 жінок). У Центральній і Південній Америці, Африці та Азії ці показники нижчі (7 і менше на 100 000). Відзначено підвищення захворюваності РЯ в Індії та Сінгапурі. У Росії щорічно рак зазначеної локалізації становить 10,17 випадки на 100 000 жіночого населення, в Україні - 14,8, займаючи сьоме місце в структурі загальної онкологічної захворюваності і друге - серед гінекологічних пухлин після РТМ. У більшості індустріальних країн світу РЯ також має найвищі показники смертності серед всіх гінекологічних пухлин, що пов'язано з пізньою діагностикою. Летальність хворих на першому році після встановлення діагнозу становить 35%.

Етіологія.

Основной принцип формування загальної групи ризику - виявлення ряду факторів ризику у жінок старше 40 років, що мають поєднання ознак гіперестрогенії з порушеннями жирового, ліпідного та вуглеводного обміну, трубне безпліддя, генетична схильність.

У клінічній картині злоякісних і доброякісних ОЯ відсутні патогномонічні ознаки. Для РЯ характерно безсимптомний перебіг. Діагностується РЯ в 80% випадків в III-IV стадіях. Рання діагностика - це найчастіше «знахідка» при обстеженні за допомогою УЗД. Найчастіше РЯ зустрічається в клімактеричному віці, посідає друге місце після раку ендометрію. На ранніх етапах захворювання прояви їх мізерні, скарги не специфічні. Спочатку процес протікає без будь-яких порушень загального стану здоров'я або функцій статевих органів. У міру його розвитку хворі відзначають швидку стомлюваність, слабкість, пітливість, погіршення загального стану, періодично виникаючі або постійні тупі ниючі болі внизу живота, іноді почуття розпирання живота і збільшення його розмірів. Утруднюється дихання за рахунок появи випоту в черевній плевральної порожнини. Порушується менструальний цикл за типом дисфункціональних маткових кровотеч. Зменшується кількість сечі, що виділяється. Виникають запори.

У ряді випадків одним з ознак захворювання є збільшення живота. На жаль, ця ознака не завжди оцінюється правильно.

Діагностика.

За даними пальпації, консистенція злоякісних ОЯ неоднорідна, кістозна з ділянками солідізаціі, поверхня горбиста. При спробі змістити пухлина відчувається хворобливість. Рухливість пухлин часто обмежена через спаяності їх із суміжними органами. У пізніх стадіях захворювання пальпується збільшений в розмірі та інфільтрованою великий сальник, виявляються метастази в пупок, надключичні область, (метастаз Вірхова) по очеревині заднього матково-ректального поглиблення.

Скринінг - Са-125, вагінальне УЗД - сприяє ранньому виявленню РЯ. Однак питання скринінгу РЯ знаходяться у фазі початкового вивчення.

У США для оцінки скринінгу в цілях раннього виявлення РЯ Національний раковий інститут почав перспективне рандомізоване дослідження, в якому планується зіставити результати стандартного обстеження жінок з щорічним обстеженням іншої групи жіночого населення, що включає визначення СА-125 і трансвагинальное УЗД. Дослідження заплановано на 10 років. Повинно бути обстежено 76000 жінок у віці від 60 до 74 років (Kramer, Gohagan, Prorok, Smart, 1993). У свою чергу Європейське міжнародне співтовариство з координаційним центром у Лондоні запланувало рандомізоване дослідження, в якому будуть порівнюватися результати скринінгу, що включає трансвлагаліщное УЗД з наступною допплерометрией і визначенням СА-125, зі стандартним клінічним обстеженням. У досліджувану групу увійдуть 120000 жінок постменопаузального віку. Дослідження дорогі і у нас в країні на даному етапі нездійсненно.

Необхідність рентгеноскопії і рентгенографії органів шлунково-кишкового тракту при підозрі на ОЯ диктується тим, що в ряді випадків за ОЯ приймається новоутворення, що виходить з кишки, або ж пухлинне зміна в яєчнику є метастатичним. По відношенню до інших злоякісних пухлин метастатичні ОЯ становлять у середньому 20%. Вони виникають в результаті метастазування злоякісних новоутворень різної локалізації лімфогенним, гематогенним або імплантаційним шляхом. Найбільш часто зустрічається новоутворення типу пухлини Крукенберга (метастази пухлин шлунково-кишкового тракту - шлунка, кишечника, жовчного міхура, підшлункової залози). Порівняно часті метастази в яєчниках і при раку молочної залози. Нерідко ОЯ втягують у процес товсту кишку.

Вирішити питання про злоякісному характері ОЯ допомагають рентгеноскопія і рентгенографія грудної клітки, за допомогою яких можна виявити в ній метастази, а в плевральній порожнині - випотном рідину.

Певне значення у виявленні ОЯ має лапароскопія. Цей вид ендоскопічного дослідження по праву став одним з провідних методів у діагностиці ОЯ.
Він дозволяє визначити первинну локалізацію деяких пухлин придатків і матки; здійснити диференціальну діагностику патологічних процесів в трубах, яєчниках, матці і суміжних органах; уточнити локалізацію, розміри, анатомічну форму пухлини і взяти біопсію для оцінки її гістологічного будови.

Діагностична лапаротомія показана як завершальний етап обстеження, коли всі інші менш травматичні методи не дозволяють ні підтвердити, ні відкинути діагноз злоякісного новоутворення яєчника. Важливим у цій процедурі є те, що в ряді випадків вона не тільки сприяє встановленню правильного діагнозу, але і дає можливість визначити місце пухлинного ураження і його характер, а також провести радикальну операцію у переважної кількості хворих.

Відповідно до Міжнародної гістологічної класифікації, розробленої експертами ВООЗ, ОЯ поділяють на такі групи:

- епітеліальні;

- пухлини строми статевого тяжа ;

- герміноклеточние пухлини;

- Гонадобластома;

- пухлини м'яких тканин, що не специфічних для яєчників;

- некласифіковані пухлини;

- вторинні (метастатичні) пухлини;

- пухлиноподібні процеси.

Класифікацією (FIGO і TNM, 2002 р.)

Т - первинна пухлина



Примітка. Метастази в капсулі печінки класифікуються, як стадія III, метастази в паренхімі печінки класифікуються як Ml / стадія IV. При виявленні в плевральної рідини ракових клітин процес класифікується як Ml / стадія IV.

N - регіонарні лімфатичні вузли

NX - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 - є ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

М - віддалені метастази

MX - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

М0 - немає ознак віддалених метастазів.

Ml - є віддалені метастази.

PTNM патогістологічна класифікація

Вимоги до визначення категорій рТ, pN і рМ відповідають вимогам до визначення категорій Т, N і М.

pN0 - гістологічне дослідження тазових лімфатичних вузлів звичайно включає 10 і більше вузлів. Якщо лімфатичні вузли не уражені, але число лімфатичних вузлів менше, ніж потрібно, слід класифікувати як pN0.

G - гістологічна диференціювання

GX - ступінь диференціювання не може бути встановлена.

GB - прикордонні пухлини.

G1 - високий ступінь диференціювання.

G2 - середній ступінь диференціювання.

G3 - низький ступінь диференціювання.

G4 - недиференційована пухлина.

Групування за стадіями





Регіонарними лімфатичними вузлами для раку яєчників є: гіпогастральной (обтураторних, внутрішні клубові), загальні клубові, зовнішні клубові, латеральні сакральні, парааортальні, пахові.

Хірургічне лікування.

При злоякісних ОЯ операціями вибору вважаються екстирпація матки з придатками, резекція великого сальника. В останні два десятиліття обсяг оперативного втручання дещо розширився і деякі дослідники закликають додатково проводити забрюшинную лімфаденектомію. Роль останньої зводиться до уточнення поширеності пухлинного процесу у хворих з клінічно діагностованими I-II стадіями, оскільки, за даними, Joung Decker et al. (1983), Berek, Hachez (1985), у 28% з них з передбачуваною I стадією і у 34% з передбачуваної II стадією захворювання діагностуються більше поширені форми пухлинного процесу.

При злоякісних епітеліальних (високодиференційованих) ОЯ IА стадії, коли процес локалізований в одній гонаде, немає асциту, капсула пухлини інтактні і цитологічних в мазках з тазової очеревини відсутні пухлинні клітини, можлива одностороння аднексектомія або оофоректомія з резекцією другий яєчника і оментектомія.

У хворих із запущеними формами РЯ типовою операцією повинна бути екстирпація матки з ОЯ і великим сальником. Через поширеності процесу операція може бути обмежена видаленням тільки пухлинно-змінених яєчників або тільки великого сальника, інфільтрованою пухлиною.

Адекватно виконаною операцією вважається та, при якій максимальні розміри залишилися не вилученими (з технічних причин) метастази не перевищують 2 см.

Резекція сальника, в якому майже постійно локалізуються метастази, є необхідною частиною операції з приводу злоякісної епітеліальної ОЯ. Ця операція сприяє зменшенню накопичення асцитичної рідини.

Питання про видалення або залишення шийки матки при злоякісних ОЯ слід вирішувати індивідуально.

При повній неоперабельності хворий доцільно провести евакуацію асцитичної рідини за допомогою електровідсмоктувача, здійснити біопсію ОЯ або сальника і за відсутності лейкотромбоцітопенію або анемії перед зашиванням рани ввести в черевну порожнину хіміопрепарат через дренажну трубку.

Остаточно встановити ступінь поширення процесу можна після лапаротомії, а морфологічну структуру і ступінь диференціювання після ПГИ видаленого препарату.

Хіміотерапія.


Переважна більшість цитостатиків застосовують всередину, внутрішньовенно, внутрішньом'язово і тільки деякі вводять в серозні порожнини (черевну, плевральну). Загальні лікарські впливу за допомогою цитостатичних засобів, спрямовані на придушення зростання новоутворень, відносять до системної хіміотерапії, всі інші, здійснювані з розрахунку впливу підвищених концентрацій препаратів на пухлинний осередок, - до регіонарної та локальної.

Стандартними схемами поліхіміотерапії (М.Б. Стенина, 2000) при РЯ є:

- цисплатин + циклофосфан - 75/750 мг/м2 1 раз на 3 тижні ;

- карбоплатин + циклофосфан (AUC-5) 750 мг/м2 1 раз на 3 тижні;

- цисплатин + доксорубіцин + циклофосфан 50/50/500 мг / м2 1 раз на 3 тижні;

- цисплатин + паклітаксел - 75/175 мг/м2 1 раз на 3 тижні.

Вважається, що обсяг терапевтичних впливів, достатніх для руйнування чутливого пухлинного клону, становить 6 курсів проте в цьому питанні поки єдиної думки немає. Як правило, вже до 4-му курсу хіміотерапії вдається досягти максимального протипухлинного ефекту, після чого проводять ще 2 консолідуючих циклу (С. А. Тюляндін, 1996, 1999; Levin, Hryniuk, 1993).

Вивчаючи значення послідовності лікувальних впливів при РЯ III-IV стадій, дослідники дійшли висновку, що використання варіанту "операція + хіміотерапія" значно покращує виживаність пацієнток у порівнянні з тими хворими, яким на першому етапі було проведено лікарське лікування (К. І. Жорданія, 2000). Доцільність такого варіанту лікування обгрунтовується наступним:

- ефективність застосування фармакологічних препаратів підвищується при видаленні основної маси пухлини з її слабким кровотоком;

- результативність хіміопрепаратів корелює з високою мітотичної активністю самих пухлин;

- найменші залишкові пухлини вимагають меншої кількості курсів хіміотерапії, в той час як при великих масивах підвищується ймовірність появи резистентних форм;

- видалення основних пухлинних мас призводить до відносної нормалізації імунної системи.

У кожному випадку потрібен індивідуальний підхід. Так, якщо лікувальний ефект від курсу до курсом не наростає, повна регресія пухлини не настає, нормалізації маркера СА-125 до 6-му циклу не відбувається, то тривалість лікування повинна бути збільшена до 8 і навіть 10 курсів за умови прийнятної токсичності. Навпаки, якщо лікувальний ефект оцінюється як стабілізація, то після 6 курсів хіміотерапії лікування слід припинити і перейти до другої лінії хіміотерапії.

  Оцінка ефективності хіміотерапії РЯ грунтується на даних, отриманих при визначенні рівня пухлинного маркера СА-125, рентгено-або флюорографічного дослідження грудної клітини, УЗД, КТ органів малого таза, черевної порожнини і заочеревинного простору. Відсутність ознак хвороби свідчить про повну регресії пухлини і необхідності подальшого динамічного спостереження за хворою. У разі виявлення підвищеного рівня пухлинних маркерів або виявлення нерезервованих метастатичних вогнищ показана хіміотерапія другої лінії.

  У комплексі лікувальних заходів, здійснюваних у хворих злоякісними ОЯ, променеве лікування проводиться строго за показаннями. Як самостійний вид лікування воно не використовується.

  Рецидив РЯ:

  1. Хірургічне лікування: можливе проведення вторинної ціторедуктівной операції.

  Цей вид оперативного лікування може бути стандартним у разі:

  - локального рецидиву, який з'явився через 12 місяців або більше після завершення хіміотерапії;

  - задовільного стану пацієнтки (високий індекс Карновского);

  - можливості повної резекції рецидиву.

  2. Системна хіміотерапія:

  - у разі пізнього рецидиву пухлини (більше 12 місяців після первинного лікування) можливе повторення схеми, аналогічної тій, яка проводилася в ад'ювантом режимі (СР або САР, або препарати платини з паклітакселом);

  - при ранньому рецидиві (менш ніж 8-12 місяців після первинного лікування) рекомендуються препарати другої лінії, такі як топотекан або етопозид.

  Рання діагностика РЯ залишається головним завданням в онкогінекології, і зусилля вчених усього світу протягом ряду десятиліть спрямовані на її вирішення. Однак, незважаючи на це, виживаність хворих з даною патологією залишається на низькому рівні. Основні причини недостатньої ефективності лікування хворих на злоякісні ОЯ криються в занедбаності пухлинного процесу до початку лікування у зв'язку з безсимптомним перебігом захворювання на ранніх стадіях і відсутності повноцінних діагностичних методик pacпознаванія РЯ на початкових етапах його виникнення.

  У провідних клініках світу, що спеціалізуються на лікуванні раку яєчників, вдається виконати ціторедуктівную операцію в оптимальному обсязі у 75% і більше хворих. Показано, що найменша частота оптимальної ціторедукціі спостерігаються в гінекологічних стаціонарах загального профілю. Тому життєво важливо, щоб усі хворих з підозрою на рак яєчників оперувалися в спеціалізованих стаціонарах у досвідчених онкологів-гінекологів.

  Прогноз. П'ятирічна виживаність при Іа, б стадіях складе 90%, при Ic, III стадії частота рецидивів через 12-24 місяці в 30% випадків. В цілому п'ятирічна виживаність становить 30%.

« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Рак яєчника"
  1.  РАК ЯЄЧНИКІВ
      ракових пухлин причини виникнення маловивчені, дане захворювання не виняток. Однак, є твердження, що рак яєчників більше поширений серед родили жінок. Також існує думка, що профілактикою раку яєчників є використання оральних контрацептивів. Класифікація:? I - уражені тільки яєчники:? IA - вражений один яєчник, асциту немає;? IB - уражені обидва
  2.  Література
      раку / Под ред. Т. Я. Пшенічніковой. Ц сб праць ВНІЦ ОЗМР МОЗ СРСР. - М., 1988. - 262 с. 226 Література 9. Клюшина Г. А. Порушення толерантності до глюкози і латентний діабет у вагітних жінок: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1977. - 19 с. 10. Краєвська І. С. Рак яєчників. - М.: Медицина, 1978. - 158 с. 11. Остін К., Шорт Р. Гормональна регуляція розмноження у
  3.  Імплантаційним КОНТРАЦЕПЦІЯ
      рак молочної залози, ендометрію, яєчників. Відносні протипоказання: - прийом рифампіцину або протисудомних препаратів; - стенокардія; - інсульт; - циркуляторні порушення; - доброякісні або злоякісні пухлини печінки. Механізм контрацептивної дії Контрацептивне дію Норпланта визначається декількома механізмами. Придушення овуляції є
  4.  Протективний (захисний) ефект контрацептивних гормонів
      рактіку ГК число госпіталізацій та оперативних втручань з приводу функціональних кіст яєчників зменшилася в 3-4 рази. Слід пам'ятати, що за наявності так званих полі-кістозних, або кістозноізмененних, яєчників слід уникати застосування трифазних препаратів, так як інтермітті-ючий, змінне вміст гормонів в них не забезпечує достатнього і постійного придушення функції
  5.  Молочних залоз і позаматкової КОН-ТРАЦЕПТІВИ
      рактічеські 100-відсотковою ефективністю. В даний час найбільш об'єктивним показником контрацептивної ефективності є індекс Перля, що відображає частоту настання вагітності у 100 жінок протягом 1 року застосування препаратів. При використанні КОК індекс Перля коливається від 0,01 до 0,04. Великою перевагою таблетованих препаратів є їх добра переносимість і
  6.  ТЕРАПІЯ клімактеричного синдрому
      ракт цимицифуги, володіє слабким Естра-генним ефектом. Призначається по 30 крапель або по 1 табл. 2 рази на добу протягом 3-6 міс. Перші ознаки поліпшення самопочуття з'являються через 3-4 тижнів. від початку лікування. Побічні реакції проявляються у вигляді диспептичних розладів. Клімактоплан - також є похідним цимицифуги, призначається по 1-2 табл. 3 рази на добу за 30 хв до їди в
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека