Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р.Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 2, 1992 - перейти до змісту підручника

РАК ЯЄЧКА

Марк Б. Герніка (Маге В. Garnick)





Карцинома яєчка може служити яскравим прикладом курабельних солідних неоплазм. Хворі з локалізованими формами гермінативного-клітинного раку яєчка виліковуються після операції або опромінення, далеко зайшли стадії хвороби (метастатичні форми), в недавньому минулому вважалися летальними, також потенційно виліковна. У 1977 р. рак яєчка займав 3-е місце серед всіх причин смерті в результаті злоякісних новоутворень у чоловіків у віці 15-34 років, однак до 1981 року вже не знаходився навіть серед перших п'яти причин смерті чоловіків від раку в тій же віковій групі. Стратегія та принципи лікування, які були розроблені для лікування хворих з далеко зайшли стадіями раку яєчка, в даний час з повною підставою можуть бути застосовані і для лікування хворих з іншими формами злоякісних новоутворень.

Щорічно в США реєструється приблизно 5000 нових випадків захворювання на рак яєчка, причому представники негроїдної популяції захворюють рідше. Розрізняють два вікових піки захворюваності: ранній дитячий вік і ще більш високий пік у віці 20-35 років. Чоловіки у віці старше 40 років захворюють рідко. При пухлинному процесі в яєчку у чоловіка у віці старше 50 років слід подумати радше про лімфомі, а не про первинну гермінативного-клітинної ракової пухлини. Це особливо справедливо при двосторонньому процесі.

Відомо кілька факторів, що привертають до розвитку пухлин яєчка. До них відноситься крипторхізм в анамнезі, який у декілька разів підвищує ризик розвитку раку яєчок. Ризик більш високий при повністю не опустилися яєчках, ніж при їх неповному опущенні. Як не опуститися, так і контралатеральное нормально опустилося яєчко схильні однаковому ризику пухлинного переродження. Це з усією очевидністю свідчить про те, що в основі недостатнього опущення яєчка в мошонку і розвитку пухлини яєчка лежить єдиний дефект. Незважаючи на те що ефективність орхіопексіі (підшивання яєчка) відносно зменшення ризику пухлини не встановлена, слід погодитися, що локалізоване високо в паховій області яєчко необхідно опустити в мошонку з тим, щоб у майбутньому була можливість стежити за ним. При локалізації яєчок у черевній порожнині, коли неможливо зробити цю операцію, їх рекомендується видалити. До інших чинників підвищеного ризику відносяться перенесений у дитинстві паротитний орхіт, пахова грижа в дитячому віці, рак контралатерального яєчка. Однак у більшості випадків сприятливі фактори встановити не вдається.

Клінічні ознаки і діагностика. Прояви раку яєчка можуть бути найрізноманітнішими: від безсимптомного вузлика або припухлості яєчка, що визначаються хворим при самообстеженні, до вдруге розвилася задишки при масивних ракових метастазах в легені. У більшості випадків рак яєчка легко діагностується, оскільки він супроводжується вираженою місцевою симптоматикою. Однак, як правило, точний діагноз встановлюється пізно, оскільки лікар загальної практики і сам хворий не звертають належної уваги на початкові ознаки хвороби. Найчастіше рак яєчка реєструють у чоловіків у віці до 40 років. Чоловіки цього віку повинні знати і пам'ятати про те, що при появі будь-яких змін в яєчку, наприклад збільшення його розмірів на тлі відчуття тяжкості в ньому або хворобливості, припухлості або набряклості яєчка та ін, необхідно негайно звернутися до лікаря. Іншими причинами збільшення розмірів яєчка можуть стати його водянка (гідроцеле), запалення придатка (епідидиміт), сперматоцеле і орхіт, проте при їх симптоматиці лікар насамперед до постановки остаточного діагнозу повинен виключити злоякісний процес. Пухлина яєчка часто супроводжується появою болів (внаслідок його перекручування або запалення придатків), які не дозволяють виключити ракову пухлину.

До клінічних симптомів далеко зайшли стадій раку яєчка відносяться болі в спині або животі, обумовлені залученням до процесу заочеревинних лімфатичних вузлів (аденопатии), зменшення маси тіла, задишка, обумовлена ??метастазами в легені, гінекомастія, надключична лимфоаденопатия і утруднене сечовипускання.

Для виявлення аномалії паренхіми яєчка доцільно провести його ультразвукове дослідження. При підозрі на пухлину необхідно підтвердити діагноз до проведення орхіектомії, для чого в крові визначають пухлинні маркери (глікопротеїни, альфа-фетопротеїн і хоріонічний гонадотропін). При раку яєчка необхідна радикальна пахова орхіектомія. Трансскротальную біопсію яєчка або трансскротальную орхіектомією ніколи не виробляють, якщо діагноз тільки передбачається. Оскільки лімфатичний дренаж яєчок (до зачеревним лімфатичних вузлів на рівні хребців L1-L3) відрізняється від такого в мошонці (до поверхневих і глибоким пахових вузлів), розріз мошонки при раку яєчка може зумовити місцевий рецидив і метастазування в пахові лімфатичні вузли. У зв'язку з цим хворому виробляють високу пахову орхіектомією без зачіпання мошонки.

Класифікація і гістологічні ознаки. Для диференціювання гістологічних форм раку яєчка найбільш широко використовують класифікацію, запропоновану Mostofi, яка заснована на характеристиці типів клітин, з яких розвинулася пухлина, а саме з гермінальних (Лейдіга) або стромальних (Сертоли) клітин (табл. 297-1). Гермінативні (гермінативного-клітинні) пухлини, які в основному будуть обговорюватися в цій главі, являють собою найбільш поширені пухлини яєчка, що підрозділяються на семіноми і несеміноми. Семіноми характеризуються великими клітинами зі світлою цитоплазмою і ніжною фіброваскулярной стромой, инфильтрированной лімфоцитами. Гранулематозна реакція навколо пухлини може бути настільки вираженою, що нагадує реакцію "трансплантат проти хазяїна». Ці пухлини складають близько половини всіх пухлин яєчок і поділяються на типові, анапластіческіе, і сперматоцітние семіноми. Гермінативного-клітинні пухлини несеміномних типу підрозділяють на ембріонально-клітинні пухлини (пухлини жовткового мішка), тератоми і хоріонкарцінома. Ембріональні карциноми частіше зустрічаються у хлопчиків і по своїй будові нагадують ембріональні карциноми яєчника. Хоріонкарцінома містять сінцітіотрофобластіческіе клітини. Тератоми складаються принаймні з двох типів гермінативного-клітинних шарів і за частотою зустрічальності у дітей займають 2-е місце серед всіх ембріональних пухлин. Змішані пухлини, які з різних типів зародкових клітин, складають приблизно 40% від усіх гермінативного-клітинних пухлин; біологія цих пухлин зазвичай визначається низкодиференційованими (найбільш злоякісні) клітинними елементами. Первинний осередок виникнення всіх чотирьох типів гермінативного-клітинних пухлин може перебувати в інших органах і тканинах, причому найчастіше - в середостінні і в мозку. Ці екстрагонадной пухлини розвиваються в результаті аберрантной міграції зародкових клітин під час ембріогенезу або формуються із загальної лінії клітин-попередниць, що дає початок зародковим клітинам, а також клітинам вилочкової і шишкоподібної залоз.

З клінічної точки зору, основна відмінність між Семіноми і несеміноми засноване на гістопатологічного характеристиці тканини віддаленого яєчка. Семіноми складаються з клітин одного типу, а несеміноми можуть бути як змішаними, що складаються з семіномних і несеміномних компонентів, так і чисто несеміномнимі, наприклад ембріонально-клітинна карцинома, тератома або хоріонкарцінома. Термін «тератокарциномах» відноситься до змішаної несеміномних формі раку яєчка, що складається з тератомних компонентів і компонентів ембріонально-клітинного раку.





Таблиця 297-1. Класифікація пухлин яєчка



I. Гермінативні пухлини (95%) Пухлини з однотипних клітин Семіноми несеміноми

ембріональних-клітинні пухлини (пухлини жовткового мішка) Тератоми хоріонкарцінома Пухлини з клітин різного типу

II. Пухлини строми гонад (1-2%)

Пухлини з гермінальних (Лейдіга) клітин Пухлини з стромальних (Сертоли) клітин Пухлини з примітивних гонадних структур

III. Гонадобластома

Пухлина з гермінативних елементів і клітин гонадної строми



Джерело: After FK Mostofi, Cancer, 1980, 45, 1735.





Диференціювати семіномних форми раку яєчка від несеміномних дуже важливо, так як оцінка стадії пухлинного процесу і вибір тактики лікування багато в чому залежать від форми раку, оскільки семіноми частково піддаються променевому впливу, а несеміноми резистентні до нього. Радіотерапія являє собою основний вид лікування хворих з чистими Семіноми, але дуже рідко супроводжується ефектом у хворих з несеміноми. При семіноме опромінюють лімфатичні вузли черевної порожнини і / або грудної клітки. При семіноме раковий процес поширюється по регіонарним лімфатичних судинах в заочеревинні та / або медіастинальні і надключичні лімфатичні вузли, а з них - на інші вісцеральні структури. Легеневі само й інші гематогенні метастази більш характерні для несеміном. При далеко зайшла несеміноми метастази виявляють у легенях, печінці та мозку. Рідше вони виявляються в кістках і заочеревинному просторі.

Біологічні маркери пухлини. Гермінативного-клітинна пухлина яєчка часто секретує специфічні маркери, які можна виявити в периферичної крові хворого (див. гл. 303). Ці маркери, які виявляються у хворого після орхіектомії, свідчать про ракових метастазах. Вони важливі і для оцінки ефективності лікування (їх рівень знижується при регресії процесу і, навпаки, підвищується при прогресуванні хвороби). Крім того, високий рівень цих біологічних речовин, що виявляються після опромінення, може служити передвісником розвитку в найближчі тижні або місяці нових метастазів. З найбільш поширених пухлинних маркерів слід зазначити альфа-фетопротеїн (АФП) і хоріонічний гонадотропний гормон (ХГТГ). Альфа-протеїн секретується переважно ембріонально-клітинними пухлинами: його біологічний період напівжиття в організмі хворого становить 6 днів. Цей протеїн не продукує клітинами чистих Сьоміним, а його виявлення передбачає присутність несеміномних елементів в первинному або ж метастатическом вогнищі навіть у тому випадку, якщо на підставі гістологічного дослідження видаленого яєчка можна думати про чистої семіноме.
Хоріонічний гонадотропний гормон секретується гігантськими синцитіотрофобласту, найбільш характерними для хоріонкарцінома. Вони можуть бути присутні і в ембріонально-клітинних компонентах і іноді - в так званих чистих семіномах. Біологічний період напівжиття ХГТГ в організмі хворого становить 24 ч. У результаті його біологічної активності підвищується секреція естрогенів тканиною яєчок, внаслідок чого у хворого з'являються ознаки гінекомастії (див. гл. 332).

Клініко-патологічна оцінка первинного раку яєчка може бути скоригований за допомогою імуногістохімічних методів дослідження тканини віддаленого яєчка на предмет виявлення АФР і ХГТГ. Чисті семіноми зазвичай не сприймають забарвлення ні на АФП, ні на ХГТГ, однак приблизно в 5% випадків вони можуть проявити позитивну реакцію на ХГТГ, що дозволяє пояснити клінічну ситуацію у хворого з чистою семіномой і підвищеним рівнем ХГТГ в крові. У цьому випадку в первинному осередку нерідко виявляють гігантські синцитіотрофобласти. Несеміноматозние компоненти, такі як елементи ембріонально-клітинної карциноми, позитивно фарбуються на АФП, а компоненти хоріонкарцінома - на ХГТГ. Тератоми зазвичай не сприймають ні той, ні інший барвник.

Визначення стадії хвороби. Визначення стадії хвороби має на меті встановити, локалізована пухлина тільки в яєчку, метастазами у локальні лімфатичні вузли або широко дисеміновану. Ця інформація необхідна і для того, щоб вирішити питання про локальної або регіонарної терапії. Рання діагностика дисемінований форми дозволяє виробити тактику лікування, яка має грунтуватися на даних патогістологічного дослідження.

Чистий семінома. Оцінка тяжкості хвороби грунтується на даних клінічного обстеження хворого, результатах комп'ютерної томографії внутрішніх органів і лімфатичних вузлів черевної порожнини і порожнини малого таза, рентгенологічного обстеження грудної клітини (з томографією легенів або без неї), а також на виявленні в крові пухлинних біологічних маркерів (АФП і ХГТГ), хоча в більшості випадків виявити їх не вдається. Якщо в крові підвищений рівень АФП, то, незважаючи на дані патогістологічного дослідження, які свідчать про типову семіноме, хворого слід лікувати так само, як і хворих з несеміноми.

При типових семіномах ділянку опромінення традиційно визначали за результатами двосторонньої лимфангиографии. Проте в даний час необхідність в ній відсутня, оскільки за допомогою більш легко здійсненним комп'ютерної томографії можна отримати точно таку ж інформацію.

Якщо у хворого з типовою семіномой яєчка в плазмі підвищений рівень ХГТГ, то в цьому випадку в першу чергу необхідно виявити гігантські синцитіотрофобласти. Якщо ж ці дослідження не будуть проведені, то завжди залишається певна невизначеність щодо існування якихось прихованих несеміномних компонентів, відповідальних за вироблення ХГТГ. Крім того, якщо при фізикальному або рентгенологічному дослідженні не було виявлено ознак метастазування, а в крові хворого до орхіектомії підвищено рівень ХГТГ, то необхідно постійно стежити за його рівнем і після операції. У випадках, коли рівень цього маркера не знижується відповідно з періодом його напіввиведення з організму, слід подумати про приховані метастазах.

  Несемінома. Основні принципи визначення стадій Сьоміним в повній мірі можуть бути використані і для класифікації несеміномних гермінативного-клітинних пухлин яєчка. На підставі даних неінвазивних методів дослідження розрізняють несеміноми I, II початкової, II розвиненою і III стадій. У хворих з I стадією не визначаються ні клінічні, ні радіографічні, ні біохімічні (біологічні маркери) ознаки поширення пухлини за межі яєчка. При II початковій стадії за допомогою комп'ютерної томографії виявляють кілька збільшені (розміром 4-5 см) непальповані заочеревинні лімфатичні вузли. При II розвиненій стадії на сканограмме визначаються заочеревинні лімфатичні вузли розміром більше 5 см або ж пальпуються поддіафрагмальние вузли. При III стадії в процес втягуються внутрішні органи, локалізовані під діафрагмою (наприклад, печінку або кишечник) або над нею (легкі або надключичні лімфатичні вузли). Крім того, хворі з цією стадією несеміноми можуть підрозділятися на групи залежно від локалізації та розмірів ракових метастазів. У хворих з III стадією з «мінімальним» або «помірним» ризиком в процес втягуються надключичні лімфатичні вузли (стадія III А), з'являються ознаки гінекомастії на тлі підвищення в плазмі (або без нього) рівня біологічних пухлинних маркерів (стадія III Б1) або більше п'яти метастазів у легенях, кожен з яких не перевищує в діаметрі 2 см (стадія III Б2). При більш далеко зайшла III стадії визначаються метастази несеміноми в легенях з вогнищами пухлини в середостінні та області воріт легенів, а також випотом в плевральну порожнину; розміри метастазів у легенях перевищують у діаметрі 2 см (стадія III Б3), в черевній порожнині пальпуються пухлинні маси, виявляються зміщення уретри або гідронефроз (стадія III Б4), залучаються до процесу печінку, шлунково-кишковий тракт, ЦНС, кістки або стінка порожнистої вени (стадія III Б5).

  Схематично всіх хворих з тестикулярним раком на підставі результатів гістологічного дослідження можна поділити на хворих з Семіноми або несеміноми, а їх форму - на початкову або розвинену. При початкових формах семінома або Несемінома відноситься до I або ранньою II стадії, в той час як при розвинутій формі вони відносяться до пізньої II або до III стадії. Цей підхід дозволяє правильно класифікувати майже всі форми раку яєчка.

  Лікування в залежності від гістологічної форми і стадії ракової пухлини. Початкова стадія семіноми. У хворих з цією стадією семіноми на комп'ютерній томограмі зміни відсутні або визначаються збільшені (до 5 см в діаметрі) заочеревинні лімфатичні вузли. Більшості хворих в цьому випадку проводять опромінення черевної порожнини в дозі 30 Гр (3000 рад) області поддіафрагмальних лімфатичних вузлів і ипсилатерального яєчка і в дозі б Гр (600 рад) переродженого яєчка (табл. 297-2). У недалекому минулому у хворих нерідко з профілактичною метою опромінювали медіастинальні і надключичні лімфатичні вузли, проте в даний час ця процедура не проводиться. Опромінені після видалення яєчка хворі з I клінічною стадією семіноми виліковуються в 95-97% випадків, а з II початковою стадією виживає 85 - 90% хворих.

  Розвинена семінома. Раніше хворих з великими заочеревинних пухлинами або метастазами в середостіння часто лікували за допомогою опромінення області поддіафрагмальних лімфатичних вузлів, всієї поверхні черевної стінки, середостіння і надключичних лімфатичних вузлів, однак рівень виживання становив 40-70%. Якщо у них після курсу променевої терапії з'являлися метастази пухлини в ділянках, що не зазнали опромінення, їх не можна було лікувати мієлосупресивними препаратами через різке зниження переносимості останніх. В даний час хворих з розвиненою формою семіноми яєчка спочатку лікують хіміопрепаратами, причому обов'язковим компонентом в комбінації лікарських препаратів служить цисплатин. Після цього лікування у більшості хворих значно скорочується обсяг пухлини. Проте ефективність хіміотерапії щодо заочеревинних пухлин в даний час вивчена недостатньо. У деяких хворих після проведення ним курсу хіміотерапії опромінюють пухлинний осередок, що іноді супроводжується його зменшенням. Однак залишилася після хіміотерапії маса ракової пухлини може продовжувати зменшуватися і надалі. Проте єдина стратегія лікування при прогресуючих формах семіноми яєчка передбачає прийом різних сполучень хіміопрепаратів, в які обов'язково включений цисплатин, протягом 12-14 тижнів. Після цього у хворого знову визначають стадію хвороби, і залежно від неї планується подальше лікування або хіміопрепаратами та опроміненням, або хірургічне.



  Таблиця 297-2. Загальні принципи лікування при раку яєчка





  Стадія I несеміноми. При I стадії несеміноми яєчка основним методом лікування служить висічення заочеревинних лімфатичних вузлів при транс-або торакоабдоминальном доступі. Раціональність цієї операції обгрунтовують неточністю даних, одержуваних при неінвазивних методах визначення залучення в процес заочеревинних лімфатичних вузлів. Так, наприклад, при комп'ютерній томографії органів черевної порожнини помилково негативні результати отримують в 35-50% випадків. Таким чином, висічення заочеревинних лімфатичних вузлів надає не тільки лікувальну дію: воно дозволяє вирішити питання про додаткові методи лікування. Якщо у віддалених вузлах визначаються тільки мікроскопічні пухлинні вогнища, то після висічення вузлів можуть вилікуватися 85-90% хворих.

  Стадія II несеміноми. Існують різні точки зору щодо вибору оптимального лікування хворих, у яких на комп'ютерній томограмі визначаються заочеревинні лімфатичні вузли розміром 2-5 см. Їх висічення може привести до одужання хворого з рецидивами хвороби в 30 - 45% випадків. При рецидивах хвороби після висічення вузлів проводять курс комбінованої хіміотерапії, хоча в деяких випадках цитостатичні препарати в якості додаткових призначають відразу ж після видалення лімфатичних вузлів. Існує й інша тактика лікування, яка передбачає проведення курсу комбінованої хіміотерапії до видалення заочеревинних лімфатичних вузлів. Якщо після неї настає повне дозвіл процесу, то лімфатичні вузли щоб уникнути зайвої травматизації хворого зазвичай не січуть.

  Пізні стадії (розвинена II або III) несеміноми. Рак яєчок піддається впливу багатьох протипухлинних препаратів з різним механізмом дії. Раніше обнадійливі результати були отримані при комплексному лікуванні хворих хлорамбуцилом, метотрексатом і актиноміцином D. Надалі більш виражений ефект був досягнутий при використанні програми із застосуванням вінбластину і блеомицина. Введення в практику лікування цисплатин призвело до збільшення числа ремісій та їх тривалості.
 В даний час найбільш універсальні схеми (табл. 297-3), до складу яких входять цисплатин у поєднанні з вінбластин і блеомицином (PVB програма) або ж з вінбластин, актиноміцином D, блеомицином і циклофосфамідом (VAB програма). При лікуванні цими препаратами у 80-85% з пізніми стадіями несеміномних герміноклеточного раку яєчка настає повна ремісія.

  Після проведення курсів комбінованої хіміотерапії у хворого за допомогою клінічних, рентгенологічних та біохімічних методів дослідження знову визначають стадію пухлини, що дозволяє оцінити її стан і визначити необхідність у додатковому лікуванні. Великі пухлинні маси в черевній порожнині можуть регресувати, легеневі лімфатичні вузли нормалізуються в розмірах, через 12 тижнів лікування нормалізується і рівень біологічних маркерів. Якщо ж, незважаючи на проведене лікування, в черевній порожнині і в легенях продовжують залишатися пухлинні маси на тлі нормального рівня в плазмі пухлинних маркерів, то пухлинну тканину видаляють. У табл. 297-4 наведені відповідні рекомендації з лікування хворих. До операції важко визначити природу залишкових пухлинних мас. Приблизно в 20% випадків вони містять життєздатну ракову тканину, в 40% випадків складаються з фіброзної тканини з численними вогнищами некрозу або крововиливу, і в 40% випадків визначається феномен «тератоматозной трансформації». Він обумовлений або переродженням первинної пухлини в тератому під впливом хіміопрепаратів, або виборчої елімінацією найбільш злоякісних елементів пухлини із збереженням залишкових тератоматозних елементів. Якщо після проведення курсу комбінованої хіміотерапії в пухлині розвивається фіброз, з'являються крововиливи або ж вона трансформується в тератому, то додаткове лікування хіміопрепаратами після операції не показано. Якщо ж у тканини залишкової пухлини виявляють ракові елементи, то необхідно провести додаткове комплексне лікування цитостатиками з обов'язковим використанням цисплатину.



  Таблиця 297-3. Найбільш широко використовувані методи хіміотерапії при пізніх стадіях несеміноми яєчка



  Повторне через 21 день Х 4 циклу 



  Повторно через 21-28 днів Х 3-5 циклів



  Таблиця 297-4. Лікувальні заходи, рекомендовані після проведення початкових курсів хіміотерапії





  Додаткова хіміотерапія показана і в тому випадку, якщо в плазмі хворого в період ремісії після попереднього лікування рівень біологічних маркерів підвищений. У той же час до нормалізації їх рівня не слід виробляти будь-які операції з метою зменшення маси пухлинної тканини. У деяких бальних після хіміотерапії із застосуванням цисплатину повністю нівелюються клінічні, рентгенологічні та біохімічні прояви хвороби і додаткова хіміотерапія або ж хірургічне лікування їм не потрібно.

  За всіма хворими з тестикулярним раком, незалежно від гістологічної форми і стадії пухлини, потрібне ретельне щомісячне спостереження, періодичне рентгенологічне обстеження органів грудної клітини і контроль за рівнем біологічних маркерів протягом 1,5-2 років. Частота визначень може бути зменшена тільки на 3-4-й рік після діагностики пухлини. Їх мета полягає в тому, щоб якомога раніше виявити можливі рецидиви, коли розміри пухлини мінімальні. У більшості випадків рак яєчка рецидивує протягом перших 2 років з моменту захворювання, проте іноді рецидив настає пізніше.

  Приблизно у 85% хворих з пізніми стадіями несеміномних раку яєчка настає повна ремісія, і їх вважають вилікуваними (рис. 297-1), причому відсоток рецидивів у них низький. Проте у певної категорії хворих з високозлоякісну формами пухлин на пізніх стадіях висока частота рецидивів, рідко наступає повна ремісія і невеликий відсоток одужання. Для них слід підбирати відповідне лікування. У цю групу включають хворих з внегонаднимі проявами хвороби (наприклад, великі несеміноматозние гермінативного-клітинні ракові пухлини в передньому середостінні або центральній нервовій системі без ураження яєчок) або хворих з високим рівнем біологічних пухлинних маркерів у сироватці, наприклад з підвищеним рівнем ХГТГ (зазвичай більше 5000 мМО / мл). З метою підвищення ефективності лікування в даний час апробуються різні варіанти доз хіміопрепаратів і тривалість курсів лікування.

  Іноді хворі, резистентні до препаратів, що входять до схеми PVB або VAB-6, піддаються лікуванню похідними епіподофіллотоксіна, наприклад етопозидом. Комбіноване лікування етопозидом і цисплатином може зумовити тривалу другу ремісію приблизно у 25-30% хворих.

  Побічні ефекти лікування. Опромінення і хірургічні методи. Безпліддя у чоловіків може наступити після як опромінення, так і висічення заочеревинних лімфатичних вузлів. Оскільки до цих трагічних наслідків приводять лікувальні заходи, які зазвичай проводяться вже на ранніх стадіях хвороби, з точки зору лікарської етики необхідно відверто сказати хворому про можливе настання безплідності. Незважаючи на слабка втіха, все ж можна розглянути питання про консервацію сперми хворого перед початком опромінення пахової області (при початкових стадіях семіноми яєчка) або висіченням заочеревинних лімфатичних вузлів (на ранніх стадіях несеміноми яєчка). Щадна техніка висічення заочеревинних вузлів в деякій мірі знижує ризик безпліддя і порушень еякуляції.







  Рис. 297-1. Криві виживання хворих в кінцевій стадії первинного несеміномних раку яєчка і внегонадного гермінативного раку за даними Dana Farber Institute and Brigham and Women's Hospital, Boston. Через 2 роки після діагностики первинної несеміноми яєчка ризик рецидиву пухлини невеликий. На противагу цьому, при первинному внегонаднимі гермінативному раку рівень виживання низький, і в більшості випадків рецидиви випливають безупинно один за іншим протягом декількох років після первинної діагностики пухлини (наводиться по М. В. Garnick et al., JAMA 250: 1733, 1983) .





  Комбінована хіміотерапія. Стандартні програми хіміотерапії з використанням цисплатину, вінбластину і блеомицина найчастіше супроводжуються пригніченням кісткового мозку (мієлосупресія), проявом пневмо-, ото-та нефротоксичної дії цих препаратів, нудотою і блювотою, зменшенням маси тіла, анемією, кишковою непрохідністю, периферичної невропатією, розвитком хвороби Рейно, випаданням волосся, гіпомагнеземіі і стоматитом. Безпліддя настає під час лікування, але здатність до відтворення потомства може відновитися через кілька років після завершення лікування. На сучасному етапі при проведенні лікування за цими програмами від лікуючого лікаря потрібні глибокі знання всіх можливих побічних ефектів препаратів, у зв'язку з чим до лікування хворих повинен допускатися тільки ретельно підготовлений фахівець. При правильному використанні хіміопрепаратів побічні ефекти можуть бути зведені до мінімуму.

  Блеоміцин, як відомо, надає токсичну дію на легені (див. гл. 203), у зв'язку з чим при лікуванні їм потрібно дотримувати обережності та розробити план заходів, які необхідно провести перед оперативним втручанням. У ряді випадків під час операції у хворого може розвинутися синдром гострої дихальної недостатності, обумовлений, мабуть, перевантаженням організму рідиною, а також великим вмістом кисню (FI02) у вдихається наркотичної суміші. В даний час FI02 рекомендується підтримувати на рівні приблизно 24% у хворого, що знаходиться в стані гіповолемії або еуволеміі. Ці заходи дозволяють знизити ризик післяопераційних легеневих ускладнень.

  Орхіектомія при I клінічної стадії хвороби. Оскільки в результаті комбінованої хіміотерапії в поєднанні з хірургічним лікуванням або без нього виліковуються 80-85% хворих з далеко зайшли раком яєчка, то отримала підтримку рекомендація проводити на I стадії хвороби тільки орхіектомією. При рецидиві проводять хіміо-або радіотерапію. Орхіектомія, вироблена на I стадії раку яєчка, дозволяє уникнути висічення заочеревинних лімфатичних вузлів і подальшого опромінення приблизно у 60-70% хворих з не залученими в процес лімфатичними вузлами. Хворим з рецидивом пухлини за їх згодою проводять курс комбінованої хіміотерапії, майже завжди супроводжується ефектом. Проте хворі, яким передбачається виробити тільки орхіектомією, повинні задовольняти суворим критеріям щодо стадії карциноми яєчка і гістологічної оцінки первинного вогнища. Крім того, за ними має бути встановлено ретельне катамнестическое спостереження.

  Внегонаднимі гермінативного-клітинний синдром. У хворих з внегонаднимі гермінативного-клітинними пухлинами можуть визначатися великі пухлинні маси в передньому середостінні, аномалії ЦНС або патологія в заочеревинному просторі. У порівнянні з хворими з первинної карциномою яєчка ці хворі важче піддаються лікуванню, внаслідок чого їм потрібно більш інтенсивне лікування. Деякі хворі можуть бути вилікувані за допомогою хіміопрепаратів та хірургічного втручання. Слід зазначити, що у хворих недиференційований рак середостіння або заочеревинного простору може являти собою нерозпізнану форму внегонадного гермінативного-клітинного раку. У цьому випадку велике значення для діагностики мають рівень біологічних пухлинних маркерів у сироватці і результати гистохимического дослідження біопсійного пухлинного матеріалу на АФП і ХГТГ. Якщо при цих дослідженнях отримують позитивний результат, то тактика лікування хворого збігається з такою при потенційно курабельних далеко зайшли формах раку яєчка. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "РАК ЯЄЧКА"
  1.  Ізольована затримка менархе
      Ізольована затримка менархе може бути викликана як первинним, так і вторинним гіпогонадизмом. Найбільш поширена причина ізольованою затримки менархе - тестикулярна фемінізація. Тестикулярних фемінізація - це захворювання, зване також синдромом повної резистентності до андрогенів, обумовлене порушенням дії тестостерону. Етіологія і патогенез - відсутність або
  2.  Етапи обстеження чоловіки
      З'ясування медичної історії (збір анамнезу) чоловіки. Важливість збору анамнезу диктується тим, що на підставі лише цих даних в 25% випадків можна поставити попередній діагноз, а також оцінити прогноз і визначитися з методом лікування. З'ясовують, чи було від цього чоловіка раніше зачаття чи ні, на підставі чого виділяють первинне і вторинне чоловіче безпліддя. Первинне безпліддя
  3.  ОСНОВИ неоплазією
      Джон Мендельсон (John Mendelsohn) Вступ. Останні роки позначені значним прогресом у розумінні біологічних і біохімічних основ розвитку раку. Однак це не означає, що проблема неопластичних захворювань вирішена. Успіхи в лікуванні раку у дорослих приходили поступово і стосувалися в основному злоякісних пухлин, що характеризуються незвично високою чутливістю до
  4.  СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ
      Вузликовий періартеріїт Вузликовий періартеріїт (УП) - системний некротизуючий вас-кулит за типом сегментарного ураження артерій дрібного і середнього калібру з утворенням аневризматичних випинань. Хворіють переважно чоловіки середнього віку. Вперше описаний А.Кусмауль і К.Майер (1966). ПАТОМОРФОЛОГІЯ. Найбільш характерним патоморфологическим ознакою є ураження артерій
  5.  Репродуктивні органи репродуктивної системи
      1.3.1. Анатомо-фізіологічна і гістофізіологіческая характеристика статевих органів жінки в репродуктивному періоді 1.3.1.1. Яєчники Яєчники статевозрілої жінки розташовані в малому тазу (рис. 1.6), кілька асиметрично на задньому листку широкої зв'язки. Положення яєчників в порожнині малого таза в цьому віці відносно непорушне. Зсув їх у черевну порожнину спостерігається
  6.  Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи в період її становлення
      Відомо, що реалізація репродуктивної функції може бути здійснена тільки при досягненні організмом статевої зрілості. Для правильного уявлення про функціонування зрілої репродуктивної системи необхідно знати, які процеси відбуваються в репродуктивній системі на етапі її становлення, які особливості характеризують функціональну активність її структурних елементів, якими є
  7.  Затримка статевого розвитку яєчникового генезу
      ЗПР гонадного генезу можна розглядати як гіпергонадотроп-ную патологію, так як для неї характерний високий рівень гонадотропінів при низькому вмісті естрогенів. Найбільш частою причиною гонадной ЗПР служать генетичні дефекти. Можна стверджувати, що спадкові фактори мають вирішальне значення в порушенні становлення системи репродукції у дівчаток з різними формами гіпогонадизму
  8.  Роль плаценти. Гормональна і білково-утворююча функція плаценти
      Всі зміни, що відбуваються в організмі жінки під час вагітності, носять адаптаційний характер і спрямовані на створення оптимальних умов для розвитку плода. З перших тижнів настання вагітності аж до її закінчення формується структурний і функціональну єдність - система мати - плацента - плід. Основою цієї єдності є плацента, точніше - послід. Послід - це система
  9.  I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)
      I триместр вагітності у свою чергу підрозділяється на наступні періоди-ди: - імплантація і бластогенез (перші 2 тижні розвитку); - ембріогенез і плацентація (3-8 тижнів гестації); - ранній фетальний, період ранньої плаценти (9-12 тижнів вагітності) . 6.2.1. Імплантація, бластогенез (0-2 тижнів) Початок вагітності визначається моментом запліднення зрілої яйцеклітини
  10.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека