загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Рак вульви

Проблема профілактики, ранньої діагностики і лікування раку вульви містить в собі ряд парадоксальних положень. Незважаючи на те, що дана локалізація раку відноситься до розряду візуальних, переважне число пацієнток (більше 66%) надходять на лікування з III-IV стадіями захворювання. Більш того, у більшості хворих розвитку злоякісної пухлини передують стани і захворювання, що мають яскраво виражену симптоматику (стареча атрофія вульви, склеротичний і атрофічний лишай, крауроз і лейкоплакія вульви), що, здавалося б, повинно створювати передумови не тільки для своєчасної ранньої діагностики, але , найголовніше, вторинної профілактики раку.

Наступний парадокс виникає при порівняльній оцінці раку шкіри і раку вульви. По суті справи рак вульви - це злоякісна пухлина шкіри, локалізована в відомої анатомічної зоні. Однак в біологічному відношенні ці дві локалізації раку надзвичайних чином відрізняються один від одного як за клінічним перебігом, так і за віддаленими результатами лікування.

Епідеміологія.

Якщо звернутися до всіх наукових публікацій в рамках онкогінекологічної тематики, то на частку раку вульви навряд чи доведеться 2-5% дослідних робіт. Настільки непопулярна в дослідницькому плані локалізація обумовлена ??низкою причин. Хворі на рак вульви - це в основному літні пацієнтки з супутніми захворюваннями, до яких не застосовуються принципи рандомізованих наукових досліджень. Крім того, вельми проблематично і вивчення віддалених результатів. Важливе значення має і фактор відносно низького рівня захворюваності, що знову ж таки в рамках проспективних наукових досліджень ускладнює набір достатнього репрезентативного матеріалу.

Наростання частоти онкологічної захворюваності у міру старіння є універсальною закономірністю, що, ймовірно, пов'язане з якісними зрушеннями в рамках метаболічної імунодепресії, притаманною літньому і похилому віку. Для вульви ця закономірність складається з наступних етапів: вікова інволюція шкіри та слизової оболонки - дистрофічні зміни, на тлі яких формуються ділянки проліферації - розвиток дисплазії (на тлі лейкоплакії або без неї) - прогресія в преінвазивний і інвазивний рак.

Етіологія.

В даний час є прямі докази (серологічні та молекулярно-біологічні) ролі вірусної інфекції в етіології плоскоклітинного раку вульви. При даної пухлини часто виявляють вірус людської папіломи типу 16, 18, 31 і 33, а також герпесу. Відзначено нерідке поєднання раку вульви з загостреними кондиломами.

Гістологічна класифікація.

Морфологічно рак вульви в більшості випадків представлений плоскоклітинною структурою з зроговінням і без нього. У 4% випадків спостерігають залізисті форми пухлини. До плоскоклітинного раку відносять базально-клітинну і бородавчасту форми карцином. Обидві вони мають відносно доброякісний перебіг і не схильні до лімфогенним метастазування {Japaze et al., 1982). Ефективним методом їх лікування є вульвектомія або широке місцеве висічення патологічно змінених тканин.

Здатність плоскоклітинного раку до метастазування пропорційна ступеню диференціювання пухлини. Ще в 1980 р. Уей показав майже двократне збільшення частоти метастазів при анапластичної формі раку по порівнянні високодиференційованою.

Локалізація.

Найчастіше вогнища пухлинного поразки виявляються в області великих і малих статевих губ, а також у зоні промежини (до 60% всіх випадків раку зазначеної локалізації). Рідше спостерігається рак клітора (20-30%), який відрізняється швидким поширенням на навколишні тканини і раннім метастазуванням. Пацієнтки з ураженням клітора відносяться до групи високого ризику з несприятливим прогнозом.

Клінічна картина і діагностика.

У початкових стадіях хворі відзначають свербіж і печіння в області зовнішніх статевих органів. Болю приєднуються пізніше і мають місце при проростанні пухлини в підлеглі тканини, переважно при її локалізації в області клітора. Новоутворення може являти собою горбисте розростання, кровоточить при дотику, або щільний вузол, плоску виразку з нерівним дном і валікообразнимі краями. У ряді випадків на поверхні зовнішніх статевих органів утворюються розростання типу кондилом, злоякісний характер яких на ранніх стадіях встановити не завжди вдається.

Метастазування відбувається в основному лімфогенним шляхом завдяки великій кількості в цій області кровоносних і лімфатичних судин.

Регіонарними для раку вульви є поверхневі і глибокі пахові лімфовузли, а також лімфовузли, розташовані по ходу стегнових судин і переважно у верхньому відділі стегнового каналу. При ураженні пухлинним процесом клітора можливе метастазування в зовнішні клубові лімфатичні вузли таза без ураження поверхневих пахових лімфатичних вузлів. Метастатичні вузли мають округлу форму, щільну консистенцію і в міру зростання перетворюються на нерухомий конгломерат, інтимно спаяний з підлеглими тканинами. Шкіра над конгломератом із'язвляется, випинається, стає нерухомою.

У розпізнаванні раку вульви дуже істотну роль відіграють оцінка анамнестичних даних і скарг хворої, правильно проведений гінекологічний огляд, кольпоскопія і кольпомікроскопія. Пальпація пахових лімфатичних вузлів ненадійний метод оцінки їхньої природи. Частота помилкових висновків в розпізнаванні метастазів цим методом досягає 40%.

Велике значення має цитологічне дослідження мазків-відбитків з поверхні виразки і мазків, приготовлених з зіскрібків з підозрілої ділянки слизової вульви. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою гістологічного дослідження біоптату, взятого з найбільш зміненої ділянки тканини.

Рак вульви - новоутворення, що відноситься до "візуальної" патології. Рання його діагностика багато в чому залежить від того, наскільки відповідально до проявів хвороби відноситься сама хвора і наскільки вона інформована про характер новоутворень даної локалізації. Своєчасність постановки діагнозу вульви визначається також настороженістю щодо онкологічної патології лікаря, до якого вперше звернулася хвора за медичною допомогою.

Переважна більшість хворих самі виявляють у себе на вульві новоутворення, однак третина з них вперше звертаються до лікаря через 10-24 місяці з моменту виявлення вузлика або виразки. Основними причинами втрати часу при самовиявлення пухлини є необізнаність пацієнток про характер захворювання, надія їх на самоизлечение або посилання на зайнятість або сімейні обставини. Через недооцінку тяжкості захворювання і зневаги рекомендаціями лікарів значна частина хворих на рак вульви починає лікування з запізненням на багато місяців.

Високоінформативним методом визначення поширеності пухлинного процесу раку вульви і метастатичного ураження лімфатичних вузлів є комп'ютерна томографія. Точність дослідження близька до 100% при проведенні тонкоголкової пункційної біопсії лімфатичних вузлів і підозрілих на пухлинні ураження ділянок тканини.

Класифікація

(FIGO і TNM, 2002р.)

* Глибина інвазії визначається від епітеліальних-стромального з'єднання самого поверхневого дермального виросту до найглибшої точки інвазії.

N - регіонарні лімфатичні вузли

NX - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.
трусы женские хлопок


N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 - є ураження регіонарних лімфатичних вузлів на одній стороні.

N2 - є двобічне ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

M - віддалені метастази.

MX - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

M0 - немає ознак віддалених метастазів.

M1 - є віддалені метастази (включаючи метастази в тазових лімфовузлах).



PTNM патогістологічна класифікація.

Вимоги до визначення категорій рТ, pN і рМ відповідають вимогам до визначення категорій Т, N і М.

pN0 - гістологічне дослідження пахових лімфатичних вузлів звичайно включає 6 і більше вузлів. Якщо лімфатичні вузли не уражені, але число лімфатичних вузлів менше ніж необхідно, слід класифікувати як pN0.

G - гістологічна диференціювання.

GX - ступінь диференціювання не може бути встановлена.

G1 - високий ступінь диференціювання.

G2 - середній ступінь диференціювання.

G3 - низький ступінь диференціювання.

G4 - недиференційована пухлина.

Групування за стадіями



Анатомічні області вульви:

- великі статеві губи;

- малі статеві губи;

- клітор.

Лікування.

Загальновизнані методи лікування раку зовнішніх статевих органів - хірургічний, комбінований і променевої. Вибір їх визначається локалізацією пухлини (великі і малі статеві губи, клітор), клінічною формою і стадією захворювання.

При I стадії раку в рівній мірі ефективні хірургічний і комбінований методи, при II і III - комбінований, тобто хірургічний і променевий, здійснювані в різній послідовності. У хворих на рак зовнішніх статевих органів з важкими супутніми захворюваннями, усугубляющими ризик оперативного втручання, а також при неоперабельності внаслідок значного поширення пухлинного процесу може бути використаний тільки променевої метод лікування.

Хірургічний метод є провідним у лікуванні хворих на рак вульви. Його ефективність визначається адекватністю вибору меж і обсягу хірургічного втручання. Важлива умова адекватності операції-облік вікових особливостей хворий і екстрагенітальних захворювань, які можуть бути підставою до вимушеного скорочення обсягу операції, а існування некомпенсованих терапевтичних і психоневрологічних захворювань у осіб похилого віку - взагалі до відмови від будь-якої операції.

Традиційний підхід до лікування карциноми вульви полягає в проведенні радикальної вульвектомія і видаленні регіонарних пахових лімфатичних вузлів.

Д. Монаган пропонує наступний алгоритм хірургічного лікування раку вульви, заснований значною мірою на индивидуализированном підході до вибору того чи іншого обсягу операції.

- Радикальна вульвектомія з роздільним двосторонньої пахової лімфаденектоміей показана пацієнткам з I стадією раку вульви. Однак у випадку локалізації новоутворення в області великої статевої губи і при відсутності значних дистрофічних змін шкіри доцільно виконання широкої ексцизії в поєднанні з видаленням пахових лімфатичних вузлів на стороні поразки. Лінія висічення повинна проходити на відстані 2 см від краю пухлини.

- Хворим на рак вульви при діаметрі первинної пухлини до 4 см показані радикальна вульвектомія і двостороння пахова лімфаденектомія.

- При діаметрі пухлини більше 4 см доцільна радикальна вульвектомія з пахової, а також тазової лімфаденектоміей єдиним блоком. Замість тазової лімфаденектомії у хворих з ураженням 3 і більше пахових лімфовузлів можливе проведення комбінованого лікування у вигляді сполучення радикальної вульвектомія і паховій лімфаденектомії з наступним опроміненням зони пахових і тазових лімфатичних вузлів.

- Хворим на рак вульви з поширенням процесу на область ануса або нижні відділи прямої кишки показана вульвектомія з резекцією прямої кишки і виведенням протиприродного заднього проходу. Слід підкреслити, що здійснення цієї складної розширеної операції можливо при спеціальній високої онкологічної підготовці хірурга, увиразнення його про анатомо-топографічних деталях пахово-стегнової області та знанні кордонів фасциальнихфутлярів.

З метою підвищення абластичності втручання обгрунтованим є відмова від поетапних операцій на користь одномоментних, при яких не розкриваються лімфатичні судини, розташовані між пухлиною і лімфатичними вузлами.

Одна з вимог успішного проведення операцій у хворих на рак вульви літнього і похилого віку - їх порівняно невелика тривалість. У зв'язку з цим Я. В. Бохману запропонована методика двухбрігадной операції, при якій одна бригада здійснює пахово-стегнову лімфаденектомію, інша - вульвектомія. При одномоментному оперативному втручанні крім елемента швидкості передбачається принцип ОДНОБЛОКОВОМУ висічення тканин, що відповідає вимогам онкологічного радикалізму.

Вульвектомія як самостійний вид операції при раку вульви застосовується вкрай рідко і головним чином у хворих, у яких можливості розширених операцій обмежені у зв'язку з наявністю виражених вікових змін. У більшості випадків вона проводиться одночасно з пахово-стегнової лімфаденектоміей.

Комбінований метод лікування може бути застосований у двох варіантах: 1) передопераційне опромінення первинного вогнища і зон метастазування з наступною радикальною операцією; 2) хірургічне втручання і післяопераційна дистанційна рентгенотерапія і гамма-терапія.

  Виживання операбельних хворих, які не мають ураження лімфатичних вузлів, становить 90%; при залученні їх у пухлинний процес - 50-60%.

  У зв'язку з наявністю надзвичайно розвиненої мережі лімфатичних судин в області клітора, великих і малих статевих губ у хворих на рак вульви досить часто (12-15% випадків) спостерігають метастази не тільки в пахово-стегнових лімфатичних вузлах, що складають перший регіонарний лімфатичний бар'єр зовнішніх геніталій, але і в клубових, що відносяться, згідно анатомічної класифікації, до другого лимфатическому бар'єра. Тому у даної категорії хворих при підозрі на метастази в регіонарних лімфатичних вузлах радикальний обсяг хірургічного втручання повинен передбачати видалення клубових вузлів.

  Променеву терапію в плані комбінованого лікування використовують в перед-або післяопераційному періоді. Післяопераційна променева терапія зони колишнього первинного вогнища виконується за допомогою телегамма-терапії. Поглинена доза опромінення становить 30-40 Гр. Одночасно з опроміненням зони колишнього ложа первинної пухлини ведеться опромінення і зон регіонарного метастазування.

  При комбінованому методі лікування раку зовнішніх статевих органів хірургічне лікування в ряді випадків може доповнюватися передопераційним опроміненням. Передопераційна променева терапія на первинний пухлинний осередок здійснюється за допомогою апаратів близькофокусною рентгенотерапії. Разова експозиційна доза при цьому становить 3 Гр, сумарна вогнищева - 30-50 Гр. Використовується в доопераційному періоді і крупнофракціонное опромінення. Воно проводиться разовими дозами 4 Гр, сумарними - 20 Гр на мішень. Променеве вплив на регіонарні зони реалізується за допомогою дистанційних гамма-терапевтичних установок.


  Променева терапія раку вульви як самостійний метод лікування проводиться у хворих з поширеними формами захворювання і у людей похилого віку, радикальне хірургічне втручання у яких нездійсненно. Основний принцип такого лікування полягає в одночасному або послідовному впливі променевими засобами на всю анатомічну зону росту пухлини - первинний пухлинний осередок і шляхи регіонарного метастазування.

  Променева терапія раку вульви включає використання телегамма-терапії на первинний осередок і зони регіонарного лімфоаппарата, а також внутритканевой або аплікаційної гамма-терапії первинного вогнища за допомогою радіоактивних джерел випромінювання у вигляді голок або лінійних препаратів 60З, 192Іr. Вибір методу опромінення в певній мірі залежить від локалізації первинної пухлини, її розмірів, глибини інвазії в підлеглі тканини, а також радіотехнічної оснащеності установи. При поверхнево розташованої рухомий пухлини в області великих чи малих статевих губ, коли поширеність процесу знаходиться в межах I-II стадії захворювання, лікування первинного вогнища може бути здійснене за допомогою внутритканевой гамма-терапії радіонуклідами 137Cs або 192Іr. Перевага цього виду променевого лікування полягає в можливості сконцентрувати всю дозу випромінювання в тканини пухлини. При правильному введенні голок нормальні тканини, що оточують пухлину, піддаються опроміненню в найменшій мірі. Доза внутритканевой гамма-терапії повинна досягати 60 Гр.

  Первинний осередок пухлини, що не проростає в підлеглі тканини, може опромінюватися пучком електронів, що генеруються Бетатрон або лінійним прискорювачем. Сумарна доза при цьому не повинна перевищувати 70гр.

  Область пахово-стегнових лімфатичних вузлів при раку зовнішніх статевих органів опромінюють методом дистанційної гамма-терапії одночасно з лікуванням первинного пухлинного вогнища. Лише при важкому загальному стані хворих, зумовленому інтоксикацією, дистанційну терапію здійснюють після лікування первинного вогнища.

  У тих випадках, коли діаметр первинної пухлини перевищує 3 см, пухлина інфільтрує навколишні тканини і розташовується в області клітора, променева терапія первинного пухлинного вогнища може бути розпочата з дистанційної гамма-терапії або електронною терапії. При цьому разова поглинена доза становить 2 Гр, сумарна - 30 Гр. Розміри поля індивідуалізують з урахуванням величини пухлини. Надалі для створення в осередку дози порядку 60 Гр додатково можуть бути застосовані внутритканевая кюрітерапія голками 60З або близькофокусна рентгенотерапія.

  Результати поєднаної променевої терапії раку вульви гірше, ніж комбінованого методу лікування. П'ятирічна виживаність хворих, які лікувалися цим методом, не перевищує 30%.

  Методи постадийного лікування хворих на рак вульви на основі методичних посібників ОНЦ РАМН, НДІ онкології ім. П. А. Герцена наступні:

  При I стадії раку вульви, при якій пухлина локалізується в області великих і малих статевих губ, а пахові лімфатичні вузли не пальпуються, здійснюється радикальна вульвектомія.

  У хворих з локалізацією пухлини в області клітора, при наявності пальпованих лімфатичних вузлів, але не підозрілих на метастази, проводяться радикальна вульвектомія і пахово-стегнова лімфаденектомія. У разі наявності протипоказань до хірургічного лікування застосовні променева терапія швидкими електронами або близькофокусна рентгенотерапія, дистанційна або внутритканевая гамма-терапія.

  Хворим на рак вульви II стадії показані радикальна вульвектомія і пахово-стегнова лімфаденектомія з післяопераційним опроміненням швидкими електронами в сумарній дозі 40-50 Гр. При наявності протипоказань до комбінованого лікування застосовують поєднане променеве лікування за радикальною програмою. Дистанційним методом при цьому опромінюють вульву з використанням електронів або гамма-променів у разовій дозі 2-3 Гр, сумарною - 30-35 Гр. Далі, після стихання променевих реакцій, здійснюють внутритканевое опромінення або близькофокусну рентгенотерапію в сумарній дозі 30 Гр. На область регіонарних пахових лімфатичних вузлів підводять дози від дистанційної гамма-терапії до рівня 60 Гр в 2 етапи, по 30 Гр з інтервалом в 21 день.

  У хворих з III стадією захворювання і наявністю регіонарних зміщаються метастазів здійснюють радикальну вульвектомія і пахово-стегнову лімфаденектомію. За свідченнями її доповнюють клубової лімфаденектоміей і наступним дистанційним опроміненням зони, підданої вульвектомія. При протипоказання до комбінованого лікування використовують поєднану променеву терапію за радикальною програмою.

  А.В. Жарков (2001) обгрунтував роль неоад'ювантної поліхіміотерапії в комплексному лікуванні поширених форм раку вульви і показав, що цей вид лікування дозволяє локалізувати пухлинний процес, провести оперативне лікування в радикальному обсязі, своєчасно його доповнити ад'ювантної хіміотерапією і променевим лікуванням тим пацієнткам, яким раніше, як правило , проводилася тільки симптоматична терапія.

  У хворих із запущеними процесами променеву терапію проводять за індивідуальним планом і доповнюють поліхіміотерапією за схемою:

  - 5-фторурацил - 500 мг/м2, 1-й день;

  - вінкристин - 1,4 мг/м2 внутрішньовенно, 1-й день;

  - блеомицин - 15 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно, 5 днів поспіль,

  або

  - блеомицин - 10 мг/м2 внутрішньом'язово 2 рази на тиждень, 2-3 тижні;

  - метотрексат - 10 мг/м2, всередину 2 рази на тиждень, 2-3 тижні. Курси повторюють через 3 тижні (Н. І. Переводчикове, 2000).

  Оскільки найбільш частою морфологічною структурою раку вульви є плоскоклітинний рак, то для системної хіміотерапії цієї локалізації застосовні всі рекомендації з моно-і поліхіміотерапії РШМ.

  Прогноз.

  Загальна 5-річна виживаність хворих на рак вульви, за даними Я.В.Бохмана (1989), складає 54,9% (при I стадії - 81,4%, II стадії - 56,6%, III стадії - 37.6%, IV стадії - 14,6%).

  Профілактика.

  Рак вульви рідко розвивається на тлі здорових тканин. Йому передують фонові і передпухлинні захворювання. Виявлення при проведенні профілактичних оглядів різних дистрофічних процесів, уточнення гістологічної будови змінених тканин дають можливість своєчасно виявити різні види передпухлинних захворювань і початкові форми раку.

  Для первинної профілактики раку вульви доцільні виявлення та проведення кріодеструкції кондилом і папілом зовнішніх статевих органів. Найбільш реальний шлях вторинної профілактики раку вульви - своєчасне хірургічне лікування дисплазії і Сr. in situ, часто розвиваються на тлі дистрофії.

  Агресивна клінічний перебіг, літній вік пацієнток, некомпенсовані супутні захворювання створюють серйозні труднощі при виборі адекватного лікування, що відбивається в невисоких віддалених результатах лікування. У зв'язку з цим, найбільш перспективними напрямками боротьби з цим захворюванням треба вважати:

  - застосування адекватних консервативних методів лікування при фонових і факультативних захворюваннях вульви;

  - розширення показань для хірургічного лікування при дисплазиях вульви;

  - виконання адекватних оперативних втручань при діагностованому раку вульви.

-

« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Рак вульви"
  1.  Лекції. Короткий посібник-схема з діагностики та лікування основних онкогінекологічних захворювань, 2011
      вульви Рак вульви Передпухлинні захворювання шийки матки Рак шийки матки передпухлинних стану ендометрію Саркома матки Пухлиноподібне освіту в малому тазу, що виходить з геніталій Рак яєчника Рак маткової труби Трофобластичної хвороба
  2.  Передпухлинні захворювання вульви
      рак факультативний (крауроз і лейкоплакія), - передрак облігатний (дисплазія), - преінвазивний рак (in situ), - мікроінвазивний рак (інвазія до 5 мм), - інвазивний рак. Гострі кондиломи являють собою екзофітні фіброепітеліальние утворення на шкірі і слизових оболонках, зумовлені різними типами вірусу папіломи людини (ВПЛ). За останні десятиліття в
  3.  Ритмічний метод контрацепції
      рактера слизу протягом менструального циклу під впливом естрогенів. Під час періовуляторний періоду слиз стає світлою, прозорою, тягучою, рясної (під впливом піку естрогенів) і нагадує сирий яєчний білок. Зазначений період супроводжується появою слизових виділень з піхви і відчуттям вологості вульви. В інші дні циклу шеечная слиз в'язка, виробляється в
  4.  2. Загальні відомості про запальних захворюваннях жіночої статевої системи.
      вульвіт); - великий залози передодня піхви (бартолініт); - шийки матки (цервіцит); - внутрішньої оболонки шийного каналу (ендоцервіцит); - внутрішньої оболонки матки (ендометрит); - маткових труб (сальпінгіт); - яєчників (оофорит); - яєчників і маткових труб (сальпінгоофорит, аднексит); - стінок матки (міометрія); - тазової очеревини (пельвіоперитоніт).
  5.  ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НИЖНЬОГО ВІДДІЛУ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
      рак шийки матки викликає саме цими двома вірусами - цитомегаловіруси - відіграють велику роль у виникненні каліцтв плоду. Перебіг вірусної інфекції хронічне, малосимптомное, при рецидивах - пухирці, свербіж, і печіння. Діагностика вкрай складна. Лікування також складно - необхідно застосовувати ацикловір. Міклоплазменная інфекція - Гр (-) Дрібні колібаціллярние бактерії. Як правило,
  6.  ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕРХНЬОГО ВІДДІЛУ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ.
      рактера і ступеня вираженості внизу живота, процес, як правило, двосторонній. Симптоми інтоксикації (лихоманка, озноб, слабкість, нездужання і т.д.). Огляд в дзеркалах: гнійні виділення, запальні зміни піхви. При бімануального дослідженні - щільні набряклі болючі придатки (в нормі вони не визначаються). Якщо розвивається пельвоперітоніт відзначаються симптоми подразнення
  7.  ПЕРЕДРАКОВІ СТАНУ ШИЙКИ МАТКИ
      ракових станів шийки матки: 1) Ерозія шийки матки - це ділянка червоного кольору на шийці матки, чітко відокремлений від навколишнього блідо-рожевою поверхні, і що розташовується навколо отвору шийного каналу. Буває істинна і псевдоерозія. Ектопія шийки матки зазвичай не супроводжується жодними симптомами. Іноді великі ектопії викликають підвищену кількість слизових виділень і, дуже
  8.  Реферат на тему: АКУШЕРСЬКІ ДОСЛІДЖЕННЯ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ВАГІТНИХ І ПОРОДІЛЬ
      рактічеські освоїти методи діагностики вагітності, обстеження вагітних, різні методи визначення терміну вагітності та пологів. Студент повинен знати: ознаки вагітності (сумнівні, ймовірні, достовірні), зміна величини матки в залежності від терміну вагітності, розміри великого таза, чотири прийоми зовнішнього акушерського дослідження, поняття "малий сегмент", "великий сегмент"
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...