Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Дуда В. І., Дуда В. І., Дуда І. В.. Гінекологія, 2004 - перейти до змісту підручника

Рак шийки матки

Рак шийки матки - найчастіше злоякісне захворювання жіночих статевих органів: від 20 до 40 на 100 000 жіночого населення . Удосконалення профілактичної роботи в жіночих консультаціях дозволило зменшити частоту цієї патології у жінок і підвищити її виявляємість в ранніх стадіях. Особливу значимість при цьому має вчення про фонових і передракових станах, що дозволяє діагностувати рак шийки матки (РШМ) на стадіях преінвазіі і мікроінвазіі. І все ж, незважаючи на ці досягнення, зберігається висока частота виявлення хворих РШМ в запущених стадіях (III-IV).







Рис. 38.

Стадії раку шийки матки

:

а - I стадія;

б - II стадія (параметральну варіант);

в - II стадія (вагінальний варіант);

г - II стадія (матковий варіант);

д - II стадія (параметральной-вагінальний варіант) ;

е - III стадія (з ураженням лімфатичних вузлів таза);

ж - IV стадія (з ураженням сечового міхура).

Класифікація патологічних станів шийки матки за клініко-морфологічними ознаками представлена ??вище (див. «Патологія шийки матки»).

Згідно клініко-анатомічної класифікації, розрізняють чотири стадії інвазивного РШМ (рис. 38):

- I стадія - пухлина обмежена тільки шийкою матки.

- II стадія РШМ має три варіанти: а - пухлина поширюється на параметрий однієї або обох сторін (параметральну варіант), б - пухлина переходить на піхву, не захоплюючи нижню третину його (вагінальний варіант); в - пухлина захоплює і тіло матки (матковий варіант).

- III стадія також має три варіанти: а - пухлина вражає параметрий, переходячи на стінки тазу (параметральну варіант), б - пухлина доходить до нижньої третини піхви (вагінальний варіант); в - пухлина поширюється в вигляді ізольованих вогнищ в малому тазу при відсутності віддалених метастазів (тазовий метастатичний варіант).

- IV стадія проявляється наступними варіантами: а - пухлина вражає сечовий міхур (сечоміхуровий варіант), б - пухлина вражає пряму кишку (ректальний варіант); в - пухлина переходить за межі органів малого тазу (віддалений метастатичний варіант).

За характером росту пухлини виділяється ще ряд типів кожного варіанту всіх чотирьох стадій. З урахуванням зростання пухлини розрізняють екзофітну (зростання назовні у вигляді кольорової капусти) і ендофітну (зростання всередину з інфільтрацією тканин) форми РШМ (рис. 39).



Рис. 39.

Рак шийки матки: екзофітна

(а) і ендофітна (б) форми.

Класифікація за системою TNM характеризує розміри і стан первинного пухлинного вогнища (T-tumor), регіонарних лімфатичних вузлів (N-nodules) і наявність віддалених метастазів (M-metastases). Відповідно до цієї класифікації, можуть бути різні поєднання по ураженню пухлиною органів і її поширенню: від T1N0M0 до T4NxM1.

Окремо розглядаються преінвазивний (інтраепітеліальний, карцинома in situ) і мікроінвазивний РШМ.

Преінвазивного рак (Са in situ) шийки матки - це патологія покривного епітелію шийки матки з ознаками раку, за відсутності інвазії в підлягає строму. Як і дисплазії, пре-інвазивного раку може передувати койлоцитарная атипия.

Ca in situ може бути в декількох варіантах зрілий (диференційований), незрілий (недиференційований), перехідний і змішаний. Відповідно він може переходити в плоскоклітинний ороговевающий, недиференційований і низькодиференційований інвазивний рак. Починається преінвазівниі рак зазвичай в зоні трансформації (навколо зовнішнього зіву), а потім поширюється на ендо-або ектоцервікс. Преінвазівниі рак, як і дисплазії, може прогресувати в інвазивний рак, зберігатися протягом декількох років або навіть регресувати. З урахуванням латентного періоду між преінвазивний і інвазивним раком своєчасна діагностика та адекватне лікування першого є найважливішими ланками зниження частоти інвазивного РШМ. Істотні труднощі представляє диференціальна діагностика преинвазивного і микроинвазивного РШМ.

Мікроінвазивний рак шийки матки - рання форма інвазивного - це поразка ракової пухлиною слизової до 1 см в діаметрі. Однак і за таких розмірах пухлини можуть виявлятися лімфогенні метастази. Частота їх зв'язується з глибиною інвазії. До 1 мм вона вважається мінімальною, а вже з 5 мм - клінічно значущою з частими лімфогенними метастазами. Мікроінвазивний рак шийки матки може бути виявлений на тлі дисплазії, преинвазивного раку та їх поєднань. Клінічна характеристика та наслідки при мікроінвазивному РШМ дозволяють вважати його формою, більш близькою і преинвазивной раку, ніж до інвазивного.

Клінічна картина РШМ характеризується варіабельністю від майже безсимптомного течії до численної симптоматики. Залежить від стадії, характеру росту пухлини та її локалізації. Ранні стадії РШМ протікають фактично безсимптомно. Можуть відзначатися місцеві зміни, які виявляються при оглядах або спеціальними методами дослідження. Поява кров'яних виділень зі статевих шляхів, «контактних кровотеч» не слід розглядати як ранні симптоми. Вони виникають при значному поширенні пухлини. Кров'янисті виділення з'являються раніше, при екзофітних формах РШМ, коли пухлина росте назовні що підвищує ймовірність механічного її пошкодження. Больовий симптом нерідко супроводжує ракове ураження шийки матки. Більш частим симптомом вважаються біли, що з'являються у зв'язку з підвищенням секреторної активності шийки матки і піхви.

Болі, білі та кров'янисті виділення частіше спостерігаються при РШМ в пізніх стадіях (II-IV). При цьому поряд із зазначеними виникають симптоми, що характеризують порушення функції суміжних органів (сечовий міхур, пряма кишка і т.
д.). Виникають вони в міру поширення пухлини.

Поширення пухлини на навколишні тканини і органи має певні закономірності. Частіше і раніше пухлина поширюється на параметральнуклітковину і регіонарні лімфатичні вузли. Із сусідніх органів РШМ частіше вражає сечовий міхур (при локалізації пухлини на передній губі шийки матки) і пряму кишку (при локалізації пухлини на задній губі шийки матки). Метастази у віддалені органи за частотою їх виникнення відбуваються в наступному порядку печінка, легені, очеревина, кістки, шлунково-кишковий тракт, нирки, селезінка. Поширюється РШМ лімфогенним і гематогенним шляхами, а також шляхом проростання прилеглих тканин. В окремих випадках метастазування супроводжується клінічною картиною загальної інфекції з підвищенням температури, вираженими змінами в крові, анемією. Безпосередньою причиною смерті при РШМ є місцева інфекція, що переходить в сепсис, перитоніт, уремія, тромбоз судин, анемія внаслідок рясних кровотеч при розпаді пухлини (рис. 40).



Рис 40.

Рак шийки матки з розпадом



Діагностика здійснюється в основному за допомогою допоміжних методів дослідження. З останніх поряд з клінічними даними і результатами огляду широко використовуються наступні: цитологія, кольпоскопія у всіх її варіантах, УЗД, гістологія. Поширеність пухлинного процесу оцінюється за допомогою рентгенографії цервікального каналу і порожнини матки, лімфографії, УЗД, ангіографії, комп'ютерної томографії, ядерно-магнітного резонансу. Характеристика зазначених методів обстеження наведена вище (див. «Патологія шийки матки»).

При проведенні профілактичних оглядів на підставі клініко-цитологічних даних відбирається контингент жінок для більш поглибленого обстеження за принципом «від простого до складного»: цитологія-кольпоскопія-розширена кольпоскопія і кольпомікроскопія-гістологія-повторні дослідження в динаміці . Це відображено в представленій схемі взаємодії фахівців у процесі діагностики РШМ (рис.41).



Рис.41.

Взаємодія фахівців у процесі діагностики раку шийки матки

(Я.В. Бохман, 1989).



Профілактика РШМ є важливою проблемою охорони здоров'я. Вона заснована насамперед на виявленні та вчасному ефективному лікуванні фонових і передракових процесів шийки матки. З цією метою створюються спеціальні програми, що передбачають організацію проведення профілактичних оглядів всіх жінок, систему оповіщення жінок у процесі їх обстеження, забезпеченість обстеження за допомогою спеціальних методів, підвищення онкологічної кваліфікації гінекологів, удосконалення цитологів і гістологів, підвищення санітарної культури з онкологічною настороженістю населення.

Основна роль у діагностиці і профілактиці РШМ належить жіночим консультаціям. Проведення профілактичних оглядів може бути ефективним в цьому плані лише при використанні цитологічного скринінгу та проведення за показаннями поглибленого обстеження.



Рис 42.

Алгоритм обстеження та лікування патології шийки матки та раку ранніх стадій





У групу ризику РШМ слід відносити всіх жінок у віці від 20 років і старше, за виключенням не жили статевим життям і перенесли тотальну гістеректомію. Ефективність санітарно-освітньої роботи з профілактики РШМ можна оцінити розумінням необхідності обстеження у гінеколога не рідше 1-2 разів протягом року.

Принципи лікування раку шийки матки. План лікування (рис. 42) залежить від сутності виявленого патологічного процесу, його поширеності в межах шийки матки, гістотіпіческой характеристики, віку жінки та стану менструальної і дітородної функцій. Лікування РШМ визначається насамперед поширеністю процесу (преінвазивний, мікроінвазивний, I-IV ст.) І гістотіпіческой особливостями пухлини.

Преінвазивного рак повинен бути ретельно диференційований з Мікроінвазивний. Є різні думки про тактику лікування Са in situ: від органозберігаючих операцій до тотальної гістеректомії з придатками. Мабуть, можна вважати виправданою конусоподібну електроексцизії шийки матки у жінок дітородного віку з ретельним гістологічним дослідженням серійних зрізів і подальшим оптимальним диспансерним спостереженням. Тотальна гістеректомія з придатками може бути показаної при Са in situ у жінок у перименопаузі. І в цей період при наявності Са in situ можна обмежитися конусоподібної електроексцизії шийки матки або внутрішньопорожнинних опроміненням у жінок з важкою екстрагенітальною патологією. У кожному конкретному випадку рішення про вибір методу лікування приймається з урахуванням індивідуальних особливостей.

Лікування микроинвазивного РШМ може бути проведено за такими ж принципами, як і Са in situ. Однак при цьому повинна бути повна впевненість клініциста (і патоморфолога) в тому, що в даному конкретному випадку мається саме мікроінвазивний рак. Це означає, що клініко-ендоскопічна та морфологічна інформації повинні підтверджувати поверхневу (до 3 мм) інвазію процесу і відсутність ракових емболів в кровоносної та лімфатичної системах, що практично важко виконати. Тому в практиці більш широке поширення має тенденція радикальних оперативних втручань, нерідко з додатковим дистанційним опроміненням. Виживання хворих жінок з Мікроінвазивний РШМ 5 років і більше при різних методах лікування становить 95-100%. При мікроінвазивному РШМ цілком допустима тактика щадного променевого та органозберігаючого оперативного лікування.


Лікування інвазивного РШМ здійснюється хірургічними, променевими і комбінованими методами. Основою вибору методу лікування є класифікація РШМ за стадіями поширеності процесу і системі TNM ст Ia - TlaN0M0, ст Іб - Т1бN0М0, ст IIa - Т2аN0М0, ст IIб - Т2бN0М0, ст IIIa-Т3аN0M0, ст III - T3N0M0 - T3N2M0, ст IV - Т4 та / або М1 при будь-яких варіантах Т і N. Характер пухлини (Т) визначається клінічними методами, за допомогою кольпоскопії та УЗД. Важче оцінити ступінь ураження лімфатичних вузлів (N) і наявність метастазів (М). Це досягається за допомогою УЗД, лімфографії, комп'ютерної томографії та магнітно-ядерного резонансу, а також з оцінки функції суміжних органів.

В даний час використовуються тільки хірургічне, тільки променеве і комбіноване - хірургічне з опроміненням лікування РШМ. Опромінення може проводитися до операції, після неї, а в окремих випадках - до і після операції (табл. 11). У ранніх стадіях РШМ показані хірургічні і поєднані з променевими методи лікування. При запущених стадіях РШМ проводиться тільки променева терапія. У випадках труднощі визначення стадії РШМ (II або III і т.д.) терапія проводиться за принципом менший стадії (II).

Хірургічне лікування включає конизацию шийки матки (ножова конизация або електроконізація), просту екстирпацію, операцію Вертгейма (екстирпація з видаленням регіонарних лімфатичних вузлів) - розширену екстирпацію матки, видалення клубових лімфатичних вузлів.

Променева терапія проводиться за принципом дистанційного опромінення та / або внутрішньопорожнинний гамма-терапії.

Таблиця 11.

Показання до різних методів лікування РШМ

(Я.В.Бохман, 1989)





Дистанційне опромінення на першому етапі поєднаної променевої терапії зменшує запальний компонент, викликає дистрофічні зміни в пухлині, зменшуючи її об'єм, і тим самим створює сприятливі умови для подальшої внутрішньопорожнинний гамма-терапії. На другому етапі дистанційне опромінення проводиться в проміжках між сеансами внутрішньопорожнинний гамма-терапії.

  Внутрішньопорожнинна гамма-терапія використовується в різних варіантах: традиційному; за принципом ручного послідовного введення аплікаторів і радіонуклідів низької потужності дози; за принципом автоматизованого введення радіонуклідів високої активності за допомогою шлангових гамма-терапевтичних апаратів.

  При внутрішньопорожнинний гамма-терапії розрахунок поглинених доз проводиться по анатомічних областям, виходячи з сумарної активності вводяться в порожнину матки і піхви радіонуклідних джерел (типу 60З) опромінення. При цьому великі дозові навантаження потрапляють на не поразка пухлиною органи і тканини (сечовий міхур, пряму кишку та ін.)

  Принцип ручного послідовного введення радіонуклідних джерел представляє більш вдосконалений метод внутрішньопорожнинний гамма-терапії. Удосконалення досягається етапністю лікувального процесу. На першому (підготовчому) етапі здійснюється рентгенологічний контроль за правильністю установки системи опромінення, що дає можливість її коригування при необхідності. Після цього вводяться радіонуклідні джерела опромінення (вже в палаті) і здійснюється процес терапії - це вже другий етап.

  Таким методом вдається дещо зменшити променеве навантаження на суміжні органи і тканини, підвищити виживання хворих.

  Апаратна методика внутрішньопорожнинний гамма-терапії дає можливість керувати процесом опромінення дистанційно, що майже виключає небезпеку опромінення персоналу, покращує переносимість терапії хворими і зменшує променеве навантаження на сусідні органи. При цьому істотно зменшуються тривалість сеансу опромінення (20-70 хв, при раніше викладених методиках - 22-45 год) і сумарна доза поглинання (40-50 Гр, при інших методиках - 70-90 Гр). При апаратному методі внутрішньопорожнинний гамма-терапії значно вище вижіваемосгь хворих - 5 років і більше. Є різні апарати для внутрішньо гамма-терапії при РШМ (АГАТ-В, селектрон). Використовуються джерела випромінювання низької і високої активності.

  Найбільш частими ускладненнями променевої терапії є імунодепресивні стану, лейкопенія, запальні процеси піхви, сечового міхура, прямої кишки та інших локалізацій.

  Виживання (5 років і більше) хворих при РШМ залежить від стадії поширення процесу, гістотіпа пухлини і методів терапії. Вона коливається, за даними різних авторів, при РШМ I стадії від 75 до 98%, II стадії - 60-85% і III стадії - 40-60%.

  Комбіноване лікування - це поєднання хірургічного втручання з променевою терапією.

  Передопераційна променева терапія проводиться шляхом дистанційного або внутрішньопорожнинного опромінення, а також їх поєднанням. Частіше застосовується зовнішнє рівномірний опромінення таза.

  Комбіноване лікування проводиться хворим при РШМ I і II стадій. При РШМ III-IV стадій виконується тільки променева терапія. Післяопераційна променева терапія не проводиться при мікроінвазивному РШМ (Іа стадія) і в окремих випадках (інвазія менше 1 см, відсутність метастазів у лімфатичні вузли, впевненість у радикальності оперативного втручання) при РШМ Іб стадії.

  За особливими програмами з урахуванням індивідуальних особливостей проводиться лікування рецидивів і метастазів РШМ. При рецидивах РШМ також використовуються хірургічні втручання, повторна променева і хіміотерапія.

  Хіміотерапія хоча і використовується при лікуванні рецидивів РШМ, широкого поширення не отримала в зв'язку з недостатньою ефективністю. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Рак шийки матки"
  1.  КРОВОТЕЧІ ІЗ ШИЙКИ МАТКИ
      Розрізняють кровотечі, обумовлені фоновими і передраковими захворюваннями шийки матки, хірургічними маніпуляціями при цих захворюваннях, а також рак шийки
  2.  Рак шийки матки
      Рак шийки матки у вагітної жінки зустрічається вкрай рідко, оскільки найчастіше ця пато-логія розвивається у жінок старше 40 років, у жінок з великою кількістю пологів і абортів в анамнезі, у жінок, часто змінюють статевих партнерів. Рак шийки матки як правило діагностується-ється при обов'язковому огляді шийки матки протягом вагітності 2 рази - при вступі бе-ремінною на облік, при видачі
  3.  Кровотечі, обумовлені фоновими і передраковими захворюваннями шийки матки
      До фонових захворювань шийки матки відносяться: ектопія, ерозірованний ектропіон, справжня ерозія, поліпи шийки матки, лейкоплакія, еритроплакія. Ця патологія зустрічається досить часто у жінок репродуктивного віку. Фонові захворювання шийки матки можуть бути віднесені до передракових у разі виявлення диспластичних змін епітелію шийки матки при цитологічному дослідженні.
  4.  Розрив шийки матки
      З розриву шийки матки рідко бувають рясні кровотечі, але бувають рясні, якщо розрив доходить до склепіння піхви або переходить на нижній сегмент матки. Група ризику: - жінки, що вступають у пологи з незрілими родовими шляхами (ригідні шийка матки), - жінки з дискоординированной родової діяльністю, - жінки з великим плодом - при надмірному використанні утеротоников,
  5.  ОГЛЯД ШИЙКИ МАТКИ.
      Мета візуального огляду шийки матки - виявлення пацієнток із змінами зовнішнього вигляду шийки матки та відбір жінок, які потребують проведення більш поглибленого обстеження та відповідного лікування. Важливий момент - своєчасне виявлення жінок з передонкологічних змінами шийки матки на ранніх стадіях. При проведенні скринінгового обстеження додатково до огляду лікаря може бути
  6.  Основні причини кровотеч у першому триместрі вагітності-сти
      Мимовільні викидні 2. Кровотечі, пов'язані з міхурово занесенням 3. Шеечная вагітність 4. Патологія шийки матки - поліпи цервікального каналу, децидуальної поліпи, рак шийки матки - зустрічають рідше, ніж перші 3
  7.  Цитологічного скринінгу раку шийки матки У ЖІНОК 35 - 69 РОКІВ В МОСКВІ
      Сдвижков А.М., Васильєва И.Д, Евтягін В.В., Кропачева Т.Д. Онкологічний клінічний диспансер № 1, м.Москва У структурі онкологічної захворюваності у жінок в Москві рак шийки матки займає 9 місце, серед захворювань жіночої статевої сфери - 3 місце. Відзначається зростання захворюваності на рак шийки матки в Москві з 12 на 100 тис. жіночого населення в 2001р. до 15,2 в 2009 р. Реалізація
  8.  Діагностика патологічних станів шийки матки
      Успішність діагностики шийкового фактору безпліддя багато в чому залежить від своєчасності регулярного гінекологічного огляду, який рекомендується проводити кожні півроку. Вже при простому огляді лікар може запідозрити ту чи іншу патологію шийки матки. Один раз на рік слід робити мазок з шийки матки для цитологічного дослідження. За результатами цього мазка можна визначити, чи потребує
  9.  Ерозія шийки матки
      Дуже багато з нас на прийомі чують діагноз «ерозія шийки матки». Лікарі розрізняють справжню ерозію і так звану псевдоерозію. У чому ж різниця? Справжня ерозія шийки матки характеризується ушкодженням слизової шийки матки, зверненої убік піхви. Іншими словами, це ранка на шийці матки, яку при огляді гінеколог може побачити неозброєним оком. Виглядає вона як
  10.  Кровотеча в післяпологовому періоді
      Кровотеча у ранньому та пізньому післяпологовому періоді може бути обумовлено наступними причинами: - затримка частин посліду (плаценти, оболонок) в порожнині матки, характер кровотечі описаний в попередньому розділі; - гіпо-та атонія матки; - коагулопатія (ДВС-синдром); - розрив матки, шийки матки, піхви,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека