загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Рак підшлункової залози

Відноситься до найбільш агресивних злоякісним пухлинам, що відрізняється високою резистентністю до спеціальних методів лікування.

Епідеміологія.

Смертність від раку підшлункової залози состовляет 4-9 випадків на 100 000 населення. У структурі захворюваності злоякісними пухлинами рак підшлункової залози займає 4-5 місце і складає 9,3 на 100 000. Співвідношення хворих чоловіків і жінок складає 1,5:1. Летальність у чоловіків у віці від 35 до 54 року при раку ПЖ виходить на 3-4 місце серед причин смертності від раку інших локалізацій. Останнім часом захворюваність РПЖ повсюдно зросла в 2-4 рази.

РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ при РПЖ, навіть у спеціалізованих клініках складає всього 17-28%, а 5-ти річна виживаність - не перевищує 1 -5%. 90% хворих помирає протягом першого року з моменту установки діагнозу. Середня тривалість життя - 3,5-6 міс.

Етіологія:

1. Канцерогени:

- нітрозаміни, що містяться в тютюновому диму, що потрапляють в результаті метаболічних перетворень через жовч в панкреатичні протоки;

- промислові агенти типу бета-нафтиламина і бензидина;

- регулярне споживання алкоголю, кави на тлі тютюнопаління.

2. Фонові захворювання:

- цукровий діабет;

- хронічний індуратівний рецидивуючий панкреатит;

- тривала біліарна гіпертензія (внаслідок спазму сфінктера Одді, стенозирующего папілліта, оддіт, жовчно-кам'яної хвороби, холелітіазу, підвищеної литогенности жовчі;

- кісти підшлункової залози, після деструктивного панкреатиту;

- калькульозний панкреатит.

Патологічна анатомія.

Відповідно до анатомічною будовою підшлункової залози рак локалізується в голівці в 73,4-56%, в тілі - 18,2-9,8%, в хвості - 7,4-6%, тотальне ураження 28,2-5,9%. Основна характерна риса - мультіцентрічность зростання, що обумовлює високу частоту рецидивів. Проростання пухлини в сусідні органи і структури спостерігається в 50-60% випадків. Лімфогенним шляхом в 40-50% випадків уражаються спочатку регіонарні, а потім віддалені лімфатичні вузли: мезентеріальні, заочеревинні, воріт печінки, шлунка, сальника, брижі поперечно-ободової кишки. Зрідка уражаються медіастинальні і паратрахеальние, надключичні лімфатичні вузли. Метастази в яєчники, параректальні та пахові лімфатичні вузли відзначається при зворотному струмі лімфи в результаті «блоку» відвідних лімфатичний шляхів.

егіонарний лімфатичний апарат головки і крючковидного відростка підшлункової залози представлений З колекторами: чревной, верхнебрижеечной, воротнопеченочнимі. У кожному з них є 4 послідовних етапи у вигляді скупчення регіонарних лімфатичних вузлів.

Перший етап - панкреатодуоденальную лімфовузли, другий етап - ретропілоріческіе і гепатодуоденальной лімфовузли, третій етап - чреваті і верхнебрижеечной лімфовузли, четвертий етап - парааортальні і паракавальні лімфовузли. Гематогенне метастазування наголошується в 50-55% випадків, з них - по системі ворітної вени в 25% випадків уражається печінка, а в інших - легкі, надниркові залози, нирки, кістки, іноді шкіра.

Інтраопераційне вивчення стану зрізів заморожених парапанкреатіческой, воротнопеченочних лімфовузлів формують основні критерії доцільності виконання радикальної або симптоматичної операції. Виявлення мікрометастазів в зазначених лімфовузлах є підставою до відмови від радикальної операції на користь симптоматичної, оскільки істотної різниці в 5-ти річної виживаності не спостерігається.

Гістологічна класифікація:

1. Аденокарцинома - папілярна, скірозний, тубулярна, муцинозная;

2. Залозисто-плоскоклітинний рак;

3. Плоскоклітинний рак;

4. Недиференційований рак;

5. Некласифікований рак.

95% випадків раку підшлункової залози - аденокарцинома з протокового епітелію.

ТNМ клінічна класифікація:

Т - первинна пухлина

ТХ - мало даних для оцінки первинної пухлини

Т0 - первинна пухлина не визначається

Тis - carcinoma in situ

Т1 - пухлина обмежена підшлунковою залозою, 2 см або менше в найбільшому вимірі

Т2 - пухлина обмежена підшлунковою залозою, більше 2 см у найбільшому вимірі

Т3 - пухлина поширюється за межі підшлункової залози, але без ураження черевного стовбура або верхньої брижової артерії

Т4 - пухлина поширюється на черевній стовбур або верхню брижових артерію (нерезектабельних первинна пухлина)

N - регіонарні лімфатичні вузли

Регіонарними лімфатичними вузлами є:

Верхні - вище головки і тіла підшлункової залози

Нижні - нижче головки і тіла підшлункової залози

Передні - передні панкреато -дуоденальні, пилорические і проксимальні брижові

Задні - задні панкреато-дуоденальні, загальної жовчної протоки і проксимальні брижові

селезінкові - воріт селезінки і хвоста підшлункової залози (тільки для пухлин тіла і хвоста)

Черевні - (тільки для пухлин тіла підшлункової залози)

NХ - мало даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

N0 - немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 - наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах

М - віддалені метастази

МХ - мало даних для визначення віддалених метастазів

М0 - віддалені метастази не визначаються

М1 - присутні віддалені метастази

рТNМ патоморфологічна класифікація:

Категорії рТ, Рn, рМ відповідають категоріям Т, N, М.

рN0 - Матеріал для гістологічного дослідження після регіонарної лімфаденектомії повинен включати не менше 10 лімфатичних вузлів.
трусы женские хлопок


G - гістопатологічного градація

G1 - високий рівень диференціації

G2 - середній рівень диференціації

G3 - низький рівень диференціації

G4 - недиференційована пухлина

Групування за стадіями

:



Клінічні ознаки:

1. дожелтушного прояви:

- біль носить неспецифічний і варіабельний характер, переважно зосереджена в епігастральній ділянці з іррадіацією в попереково-крижову зону, не пов'язана з прийомом їжі;

- стрімко прогресуюча втрата маси тіла;

- виражена анорексія (anorecsia pancreatica) у 64% хворих;

- нудота;

- функціональні кишкові розлади;

- загальна слабкість, підвищена стомлюваність, апатія у 70% хворих;

- лихоманка у 26% хворих;

- паранеопластіческіе стану («незрозумілі» мігруючі периферичні флебіти, симптом Труссо).

2. жовтяничних прояви:

- залежать від локалізації пухлини в підшлунковій залозі, при локалізації пухлини в її голівці жовтяниця розвивається в 89% випадків;

- шкірний свербіж;

- брадикардія;

- явища холангіту - озноби ;

- безсоння;

- шкірні ескоріаціі;

- холемічного геморагічний синдром;

- иктеричность шкіри та склер залежно від цифр гіпербілірубінемії.

3. Фізикальні ознаки раку підшлункової залози:

- пальпована пухлина у 20% хворих;

- позитивний симптом Курвуазьє у 50 - 60% хворих з локалізацією пухлини в голівці підшлункової залози;

- асцит на пізніх стадіях захворювання.

Діагностика:

1. Неінвазивні методи:

- прямі методи контрастування - релаксаційна зондовая дуоденографія;

- непрямі методи контрастування - видільна інфузійно-крапельна холангіографія. Остання неможлива при гіпербілірубінемії більше 34 мкмоль / л;

- ультрасонографія + доплерографія;

- комп'ютерна томографія з контрастним посиленням;

- ядерно-магнітно-резонансна томографія.

2. Інвазивні прямі методи:

- пункційна Черезшкірна черезпеченочная холангіографія. При біліарної гіпертензії може бути завершена зовнішньої холангіостоміей;

- ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія;

- ультрасонографія + пункційна аспіраційна тонкоголкової біопсія.

3. Лабораторна діагностика:

- Підвищення рівня?-фетопротеїну, лужної фосфатази, раково-ембріонального антигену, СА-19 (специфічність СА-19 досягає до 90%), трансаміназ, амілази сироватки, білірубіну, сечовини, глюкози.

- Проба зі стимуляцією секретином виявляє зниження обсягу панкреатичної секреції при нормальному вмісті ферментів і бікарбонату.

- Ознаки гіперкоагуляції.

4. Ангіографія - використовується рідко, в основному, для виявлення залучення в пухлину верхньої брижової і селезінкової вени. Дозволяє визначити зміщення та / або здавлення панкреатодуоденальной артерії.

5. Заходи спрямовані на виключення метастазів у віддалені органи - рентгенографія легенів, комп'ютерна томографія грудної клітини, лапароскопія, остеосцінтіграфія за показаннями.

Диференціальна діагностика:

- кісти підшлункової залози,

- хронічний індуратівний панкреатит,

- калькульозний панкреатит,

- рак шлунка,

- рак товстої кишки,

- ураження підшлункової залози при лімфопроліферативних захворюваннях.

Лікування.

1. Радикальне хірургічне лікування при раку головки підшлункової залози включає:

- стандартна гастропанкреатодуоденальной резекція (по Whipple) - включає: резекцію холедоха, резекцію вихідного відділу шлунка з прилеглим малим і правою половиною великого сальника, холецистектомію (у разі наявності запалення, поліпів, конкрементів і при низькому впадінні протоки міхура), видалення головки підшлункової залози і всієї 12-палої кишки, клетчаточном-фасціальні футляри загальної та власної печінкової артерії, верхньої брижової та ворітної вени. Віддаляються лімфатичні вузли наступних регіонарних груп:

№ 1 - пилорические,

№ 2 - навколо холедоха,

№ 3 - по верхньому краю головки підшлункової залози,

№ 4 - по нижньому краю головки підшлункової залози,

№ 5 - передні панкреатодуоденальную,

№ 6 - задні панкреатодуоденальную,

№ 7 - проксимальні мезентеральной лімфовузли.

- панкреатектомія (тотальна регіонарна панкреатікодуоденектомія по Fortner ) - включає тотальне видалення підшлункової залози і 12-палої кишки з резекцією навколишніх органів і судин. Показанням до операції з Fortner є місцево-поширений рак головки і / або мультицентричний (тотальний) рак підшлункової залози. Недолік її полягає в низькій якості життя (цукровий діабет, порушення травлення, діарея, паренхіматозна дистрофія в органах і тканинах СПЛАНХНІЧНИЙ зони, гіперкоагуляція, незадовільна віддалена виживаність.

- розширена гастропанкреатодуоденальной резекція - крім панкреатодуоденальную комплексу з регіонарними лімфовузлами, що видаляються при стандартній ГПДР, предпологает моноблочне видалення сполучної тканини, юкстарегіонарних лімфососудов і вузлів, нервових сплетінь, фасціально-клетчаточних футлярів всіх великих судин в наступних межах: верхня - рівень аортального отвори в діафрагмі, нижня - рівень нижньої брижової артерії, права - ворота правої нирки, ліва - ліва ниркова ніжка. здійснюється обов'язкова скелетизації всіх великих артерій і вен. В видаляється юкстарегіонарний лімфоколлекторов відносять такі групи лімфовузлів:

№ 8 - по верхньому краю підшлункової залози,

№ 9 - по нижньому краю підшлункової залози,

№ 10 - навколо загального печінкового протоку,

№ 11 - навколо черевного стовбура,

№ 12 - навколо верхньої брижової артерії,

№ 13 - навколо середніх товстокишковій судин,

№ 14 - парааортальной група лімфовузлів.


При підозрі на інвазію верхньої брижової вени, остання резецируется з одномоментною пластикою.

Відновлення безперервності ШКТ здійснюють за допомогою формування гастроентеропанкреатичної, панкреатоеюно-, холедохоеюноанастомоза.

Операційна летальність складає 11-15%.

Найбільша кількість післяопераційних ускладнень пов'язане з ненадійністю панкреатоеюноанастомоза - неспроможність, панкреатичний свищ, абсцес, аррозівное кровотеча, панкреонекроз, післяопераційний перитоніт.

2. Радикальне хірургічне лікування при раку тіла і хвоста підшлункової залози:

  - Дистальна (лівостороння) субтотальна резекція підшлункової залози виконується в єдиному блоці з регіонарної лімфаденектоміей і спленектомією.

  Операбельність пухлини остаточно встановлюють на операційному столі, яка визначається:

  - відсутністю метастазів у печінку, очеревину;

  - відсутністю проростания пухлини в елементи воріт печінки, ворітну вену і магістральні брижєєчниє судини на значному протязі;

  - інтраопераційної експрес-біопсією пухлини, регіонарних і юкстарегіонарних лімфовузлів.

  3. Паліативні операції при раку підшлункової залози переслідують мету ціторедукціі і тим самим відкривають перспективу деякого збільшення медіани виживаності:

  - паліативна геміпанкреатектомія;

  - кріодеструкція пухлини;

  - алкоголізація пухлини.

  4. Симптоматичні операції виконують частіше, ніж радикальні, так як більша частина діагностованих пухлин підшлункової залози вже нерезектабельних.

  - Симптоматичні операції при раку головки підшлункової залози спрямовані на усунення жовчної гіпертензії внаслідок пухлинної обтурації супрадуоденальной та / або інтрапанкреатіческой частини холедоха і періампулярной зони, для чого накладають декомпрессивная біліодігестівногоанастомозу (холецістоеюноанастомоз, холедоходуоденоанастомоз, гепатікоеюноанастомоз на петлі по Ру, який є найбільш вигідним в порівнянні з двома попередніми).

  - У 20% випадків біліодігестівногоанастомозу доводиться доповнювати обхідним гастроентероанастомоз з причини пухлинної обтурації 12-палої кишки.

  - У разі вираженої механічної жовтяниці, що супроводжується печінковою недостатністю використовують через шкірних черезпеченочную холангіостомію для зовнішнього відведення жовчі, що дозволяє уникнути ризикованою травматичною операції.

  - денерваційних втручання (введення спирт-новокаїнової суміші в нервові структури по ходу черевного стовбура, невроліз).

  5. Радіохіміотерапія нерезектабельних пухлин:

  - Показання: первинний морфологічно верифікований місцево-поширений рак підшлункової залози після ліквідації механічної жовтяниці у строки не більше 2-х місяців з дня паліативної або симптоматичної операції при відносно задовільному загальному стані хворого.

  - Протипоказання: важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, наявність віддалених метастазів з асцитом, пухлинна інфільтрація стінки шлунка або 12-палої кишки з виразкою і \ або кровотечею, вік більше 70 років, депресія гемопоезу.

  6. Використовувані спеціальні методи - дистанційна телегаматерапія СОД 60 - 70 Гр, підведених за два етапи + різні комбінації цитостатичних препаратів (5-ФУ з лейковоріном, мітоміцин С, гемзар, цисплатин, капецитабін, доксорубіцин) + гормонотерапія (сандостатин, тамоксифен). Монохіміотерапія 5-ФУ, за результатами досягнення тимчасової часткової регресії або стабілізації процесу, мало відрізняється від поліхіміотерпіі, яка буває успішною всього в 20% випадків (регресія пухлини на 10%).

  Прогноз.

  Результат лікування раку підшлункової залози - незадовільний.

  5-річна виживаність 1 - 10%. Найкращий прогноз визначається наступними прогностичними факторами:

  - діаметр пухлини менше 3 см;

  - відсутність метастазів у регіонарних лімфовузлах;

  - відсутність пухлинної інвазії країв резецированной підшлункової залози, стінок великих судин, капсули залози;

  - високодиференційована пухлина;

  - інтраопераційна крововтрата менше 800 мл, відсутність інтраопераційної гемотрансфузії;

  - ад'ювантна поліхіміотерапія + радіотерапія.

  Середня виживаність після радикального лікування раку підшлункової залози становить - 8,5 місяці.

  Згідно з даними Japan Cancer Society staging, 5-річна виживаність становить:

  - 1 стадія - 46,3%

  - 2 стадія - 27,5%

  - 3 стадія - 20,4%

  - 4 стадія - 8,3%

  У західних країнах 5-річна виживаність становить менше 10%. В даний час існують помітні відмінності в хірургічній стратегії щодо раку головки підшлункової залози в Японії і Західної Європи. У Японії ПДР з розширеною лімфодіссекціей і діссекціей Екстрапанкреатична нервових сплетінь (при необхідності з резекцією ворітної вени) є стандартом хірургічного лікування. У Західній Європі стандартна ПДР не включає розширеної лімфодіссекціі з резекцією верхнебрижеечной та ворітної вени. Хоча ряд японських хірургів повідомляють про 30% 5-ти річної виживаності після подібних радикальних операцій, а деякі американські хірурги - про 20% 5-ти річної виживаності після стандартних резекцій, неможливо порівнювати ці результати внаслідок істотних відмінностей у класифікації РПЖ в Західній Європі (UICC ) і в Японії (класифікація Japanese Pancreas Society). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Рак підшлункової залози"
  1.  ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ
      рактеризуется повторюваними больовими нападами, часто пов'язаний з ураженням жовчних шляхів і 12 '™-палої кишки, переважає у жінок. У тканині залози поряд з вогнищами некрозу різної давності визначається фіброз, запальні інфільтрати, регенерація паренхіми. Морфологічно первинний склерозуючий хронічний панкреатит характеризується прогресуючим склерозом підшлункової залози.
  2.  Системні васкуліти
      рактера), що розвиваються при інших захворюваннях (наприклад, при інфекційному ендокардиті, групі дифузних захворювань сполучної тканини, ревматоїдному артриті та ін), а також при пухлинах, інфекціях, лікарської хвороби. Етіологія. Причина виникнення більшості первинних СВ невідома. Лише деякі форми СВ вдається чітко пов'язати з певними пусковими факторами: лікарська
  3.  ХВОРОБИ Нейрогіпофіз
      рактічеські позбавлені мобілізуються АВП. При другому типі захворювання в умовах дегідратації спостерігається різке зростання осмоляльности сечі (крива 2 на рис. 323-2), але при введенні сольового розчину відсутня осмотичний поріг. У таких хворих порушений осморецепторний механізм, але збережена здатність секретувати АВП у відповідь на гіповолемію або важку дегідратацію. У хворих третього типу
  4.  ХВОРОБИ Кори надниркових залоз
      РАКЦ становить 0,7-1,0 мкг / дл (7-10 мкг / л). У ниркових клубочках фільтруються тільки незв'язаний кортизол і його метаболіти. При станах, що характеризуються гіперсекрецією кортизолу, у міру збільшення незв'язаної фракції гормону в плазмі зростає і екскреція вільного стероїду з сечею. Білково-пов'язаним кортизолом називають гормон, оборотно пов'язаний з циркулюючими в плазмі білками. У
  5.  Хронічний панкреатит (шифри До 86.0; До 86.1)
      характерними морфологічними ознаками якого є рецидиви запалення з ураженням залозистої тканини, результатом у вигляді атрофії залізистих елементів і заміщенням їх сполучною тканиною; клінічними еквівалентами - розвитком зовнішньосекреторної і внутрисекреторной недостатності органу. Статистика. Частота гострого панкреатиту в США і Великобританії - близько 10 на 100 000 населення,
  6.  Класифікація ДВС-синдрому
      рак: рак підшлункової залози, рак передміхурової залози. 10. Отруєння отрутами деяких видів змій. 11. Раптова смерть. 12. Мезентеріальний тромбоз з геморагічними проявами. 13. Геморагічні інфаркти. 14. Тромбоз легеневої артерії з кровохарканням. 15. Гіпоксія. II. Тромбогеморрагаческіе синдроми з переважанням активації по лінії внутрішньої системи гемостазу,
  7.  Лекції. Пухлини органів ШКТ, 2012
      підшлункової залози Рак підшлункової залози Цистаденокарцинома підшлункової залози Рак Фатерова соска Рак позапечінкових жовчних шляхів Рак жовчного міхура Доброякісні пухлини печінки Злоякісні пухлини
  8.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      рак), що протікають з Паранеопластіческая синдромами. Такий генез мають близько 10% всіх дифузних уражень нирок. Причому своєчасна і радикальна операція призводить до ліквідації ниркової патології. Відомі випадки пара-і претуберкулезних гомерулонефрітов. Останнім часом все частіше зустрічаються ураження нирок, що виникають при контакті з різними токсичними речовинами: органічними
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...