Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія , анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р.Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 2, 1992 - перейти до змісту підручника

РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Джейн Є. Хенні, Вінсент Т . ДеВіто (Jane Е. Henney, Vincent Т. DeVita, Jr.)



Рак молочної залози дуже поширений серед жінок Західної півкулі. У 1985 р. в США було зареєстровано 119 000 жінок і приблизно 1000 чоловіків з цим захворюванням. В останні роки найбільш частою причиною смерті жінок від злоякісних новоутворень став рак легені, однак донедавна перше місце за летальних наслідків при онкологічних захворюваннях жінок займав рак молочної залози, від якого в даний час в США щорічно вмирає приблизно 38 400 жінок.

Фактори ризику: етіологія і епідеміологія. В США немає жінки з таким низьким ризиком захворювання раком молочної залози, який дозволив би виключити її з загальної програми медичної освіти та контролю за станом здоров'я при досягненні відповідного віку. Навіть якщо не виявляються фактори ризику, то в однієї з кожних 11 жінок у США розвивається рак молочної залози.

До групи ризику в спадному порядку відносяться жінки, у матерів яких ще до настання менопаузи розвинувся двосторонній рак молочної залози ; жінки, кровні родички яких захворіли дво-або одностороннім раком молочних залоз після настання менопаузи; жінки у віці старше 50 років, які не мають дітей або народили першу дитину у віці після 30 років, жінки, в анамнезі яких є вказівки на хронічні захворювання молочних залоз (особливо епітеліальна гіперплазія); жінки, які зазнали в ранньому віці впливу іонізуючої радіації в дозах, що перевищують 0,5 Гр (50 рад), а також схильні до повноти.

За винятком плато у віці 50 років , ризик захворювання раком молочних залоз з віком збільшується. Ранній початок менструацій, пізніше настання менопаузи (після 55 років) та / або нерегулярний менструальний цикл також відносяться до факторів ризику. Штучно викликана менопауза у віці до 35 років в деякій мірі служить захистом від раку молочних залоз; в цьому випадку приблизно в три рази зменшується ризик його розвитку в порівнянні з жінками, у яких менопауза розвивається як природний процес. Те ж триразове зниження ризику відмічено у жінок, які народили першу дитину у віці до 18 років, в порівнянні з жінками, які народили першої дитини у віці після 30 років. Однак у жінок, які народили першу дитину в ще більш пізньому віці, ризик розвитку раку молочних залоз незначно вище в порівнянні з родили жінками.

Що стосується сімейної схильності, то її причини досі недостатньо з'ясовані, хоча іноді відзначають факт успадкування аутосомно-домінантного типу, мабуть, патологічного гена по материнській чи батьківській лінії. Цей специфічний ген, як вважають, широко поширений, але відрізняється низькою пенетрантностью (проявляемостью). Припускають, що аллель, що підвищує сприйнятливість до подібного роду пенетрантности, пов'язаний з генним локусом, аллели якого обумовлюють поліморфізм глутаматпируваттрансаминазы.

Молочна залоза являє собою один з багатьох органів, надзвичайно чутливих до впливу іонізуючої радіації. Вплив на неї іонізуючої радіації становить значну небезпеку злоякісного переродження. Дані, що підтверджують це, грунтуються на результатах обстеження жінок, які пережили атомні бомбардування в Хіросімі і Нагасакі, і жінок, які зазнали опромінення з лікувальною метою, а також жінок, яким неодноразово проводили флюороскопіческіе обстеження при пневмоторакальном лікуванні з приводу туберкульозу. При цьому було показано, що існує прямий взаємозв'язок між дозою іонізуючої радіації та підвищенням ризику захворювання на рак молочної залози, яку можна представити лінійним графіком як при багаторазових малих дозах радіації, так і дозах, рівних 0,5 Гр (30 рад). Підвищений ризик злоякісних новоутворень молочної залози і у жінок, які зазнали радіаційного впливу в ранньому підлітковому віці. При цьому ні дробность, ні уривчастість опромінення не знижують ризику захворювання, яке, може розвинутися в будь-який час, навіть у віці після 45 років. Інтервал між опроміненням і початком хвороби залежить від багатьох факторів, у тому числі від віку жінки, характеру і ступеня її дисгормональних розладів (гормональний дисбаланс).

Поширеність раку молочної залози значно варіює в різних географічних регіонах і багато в чому залежить від міграції населення. Так , наприклад, у жінок азіатського походження, які проживають в країнах Сходу, ризик захворювання невеликий. Незважаючи на це, у жінок, чиї предки давно мігрували на Гавайські острови або в континентальні регіони США, частота захворювання відповідає такій у місцевих мешканок. Незважаючи на те що в Нині ще не створені чіткі і доказові гіпотези розвитку цього онкологічного захворювання, не можна скидати з рахунків в якості факторів, що привертають і дієтичний фактор (споживання великої кількості жиру і схильність до повноти). Фактор харчування може з'явитися, мабуть, однією з умов різноманітних порушень метаболізму естрогенів і підвищення їх активності, які сприяють зростанню пухлини.

Частота раку молочної залози варіює і серед представників різних расових популяцій. Вона найбільш висока серед американців, представників європеоїдної популяції, менш висока серед представників негроїдної популяції і низька серед американських індійок Нью-Мехіко і филиппинок Гавайських островів. Вплив відмінностей дієтичних факторів на поширення захворювання в даний час ще недостатньо вивчено.

Великі дози діетилстилбестролу можуть стати причиною розвитку раку молочної залози і доброякісних пухлин матки. Однак естрогени в звичайних дозах не викликають підвищення частоти раку молочної залози, а в поєднанні з прогестероном можуть зробити деякий захисну дію на жінок в період настала менопаузи, у яких в сімейному анамнезі відсутні вказівки на цю патологію. Точно так само пероральні контрацептиви комбінованого типу не підвищують ризику раку молочної залози і можуть надати захисну дію.

Барвники волосся та інші парфумерні та косметичні хімічні реагенти, часто використовувані жінками, також можуть стати мутагенами, проте їх достовірна етіологічна роль у розвитку раку молочної залози до кінця не з'ясована.

У зв'язку з відносно низькою частотою раку молочної залози у чоловіків його етіологія і епідеміологія вивчені недостатньо. Проте відомо, що чоловіки із зміненим метаболізмом естрогену, гинекомастией і / або синдромом Клайнфелтера, з травмою яєчок або їх атрофією внаслідок орхіту, що розвинувся як ускладнення епідемічного паротиту, або зі старечими змінами яєчок відносяться до групи ризику.

Природний перебіг хвороби та прогностичні фактори. До однієї з найважливіших характеристик раку молочної залози відноситься його багатоцентричному , так що приблизно у 13% хворих мікроскопічні вогнища інвазивної та неінвазивної форми раку виявляються не в тому квадранті молочної залози, в якому локалізується первинний осередок, а в інших її квадрантах. Клінічне значення цих вогнищ неясно; вони нетипові для клінічно вираженого множинного раку в одній молочній залозі, а також для двосторонніх злоякісних новоутворень, що розвиваються синхронно. Це підтверджується тим, що у жінок у віці старше 70 років, померлих від інших причин, частота клінічно не проявляється за життя внутрипротоковой карциноми в 19 разів вище в порівнянні з зареєстрованими випадками раку молочних залоз. Пригнічується Чи цей не проявився за життя рак молочної залози власними захисними силами самого організму через недостатню агресивності пухлини або ж вона регресує в силу якихось інших причин, наприклад при усуненні що викликала його первинної домінанти, в даний час пояснити не представляється можливим . Результати дослідження лімфатичних вузлів на присутність в них ракових клітин свідчать про те, що інвазивність і метастазування раку проходять кілька стадій, причому на деяких з них, переважно на початкових, в недомінантний мікроскопічних вогнищах лімфатичних вузлів злоякісні клітини можуть бути не виявлені. Ця многоочаговость раку молочної залози служить центральним питанням при обговоренні характеру та обсягу необхідних лікувальних заходів. Тривале спостереження за жінками, яким була проведена тільки сегментарная мастектомія, і за жінками, яким (по лінії Національного проекту надання хірургічної допомоги при захворюванні на рак молочної залози) після сегментарної мастектомії було проведено опромінення, мабуть, дозволить отримати остаточну відповідь на питання про правомочність самого існування многоочаговостью (багатоцентричному) форм раку молочних залоз (див. далі «Свідчення і тактика хірургічного лікування»).

Розмір первинної пухлини, від якого багато в чому залежить клінічний результат захворювання, можна легко визначити шляхом пальпації і мамографії. Пухлина розміром менше 2 см в прогностичному відношенні більш сприятлива. Її розмір корелює з імовірністю залучення в процес пахвових лімфатичних вузлів, що також має прогностичне значення. Так, наприклад, при пухлини розміром менше 1,5 см ймовірність метастазування в лімфатичні вузли становить 38%, тоді як при розмірі 5,5 см і більше вона досягає 70%. Існує також певна кореляція між збільшенням розмірів пухлини і визначенням чотирьох пахвових лімфатичних вузлів з метастазами або більше .

Встановлення факту залучення в процес пахвових лімфатичних вузлів і їх числа має вирішальне значення (табл. 295-1). Гістологічні ознаки метастазів у пахвові лімфатичні вузли не визначалися у 83% хворих, симптоми хвороби у яких відсутні протягом 5 років. Протягом того ж періоду симптоматика була відсутня у 50% хворих з метастазами в 1-3 лімфатичних вузла і у 21% - у чотири лімфатичних вузла і більше.



Таблиця 295-1 . Бессимптомний період і стан лімфатичних вузлів



Джерело: Національна програма надання хірургічної допомоги хворим із злоякісними новоутвореннями молочної залози.





Група хворих з метастазами в чотири пахвових лімфатичних вузла і більше неоднорідна за прогнозом, оскільки у 25;% з тих, у яких в процес залучено 4-6 вузлів, безсимптомний період більш тривалий (або 18% від всіх вижили), ніж у тих, у яких метастази визначаються в 13 вузлах або більше. В відміну від визначення розміру первинної пухлини пальпаторное обстеження пахвових лімфатичних вузлів відноситься до методу, що не дозволяє з достовірністю судити про залучення в пухлинний процес їх тканини. Приблизно у 25% обстежених хворих, у яких пальпировались пахвові лімфатичні вузли, гістологічні ознаки злоякісного переродження не визначались, і , навпаки, у 30% хворих, у яких вони пальпаторно не визначалися, при гістологічному дослідженні було виявлено їх ракове переродження. Залучення в пухлинний процес пахвових лімфатичних вузлів з вірогідністю можна визначити тільки після їх хірургічного видалення.

Крім величини первинної ракової пухлини і числа пахвових лімфатичних вузлів з метастазами, до важливим прогностичним факторів належать естрогенові і прогестеронові рецептори (ЕР і ПР відповідно) або їх відсутність. На відміну від розмірів первинної пухлини, рецептори самі по собі не служать прогностичнимознакою ступеня залучення в процес лімфатичних вузлів. естрогенових рецепторів здатний зв'язувати і переносити стероїдні молекули в ядра клітин для виконання специфічних гормональних функцій. Продукція ПР раковими клітинами являє собою, по всій ймовірності, кінцевий етап метаболічного механізму, регульованого естрогенами при залученні в нього ЕР. Рівень зв'язує здібності ЕР виражається в фемтомолях (фмоль) на 1 мг білка цитозолю, причому її рівень, що перевищує 10 фмоль, вважається позитивним, 3-10 фмоль-проміжним і нижче 3 фмоль-негативним. Позитивний рівень відповідає ступеню диференціювання клітин та їх підтипу і служить мірою потенційної здатності пухлини реагувати на гормонотерапію. Виразність і активність ЕР мають тенденцію до посилення в міру збільшення віку, в той час як вираженість ПР не залежить від нього. Необхідно відзначити, що у жінок з позитивним рівнем ЕР прогноз більш сприятливий, ніж у жінок, у яких він проміжний чи негативний. Приблизно 60% жінок з далеко зайшли захворюванням і позитивним рівнем ЕР піддаються лікуванню гормональними препаратами, в той час як менш 10% жінок з негативним рівнем ЕР реагували на них.

До інших прогностичним факторів належать вік хворих і статус в менопаузі. Найбільш сприятливий прогноз у жінок, що знаходяться в періоді постменопаузи, у яких первинна пухлина не досягає розміру 2 см; рівень ЕР високий і відсутні ознаки метастазування в пахвові лімфатичні вузли.

Скрінінгові дослідження. З метою виявлення раку молочної залози на ранній стадії (табл. 295-2), що забезпечує найбільш сприятливий результат, необхідне широке профілактичне обстеження жінок, у яких симптоматика хвороби відсутня. При цьому в 90% випадків новоутворення у молочній залозі виявляють самі жінки або випадково, або при цілеспрямованому самообстеженні. В інших 10% випадків їх виявляє лікар при масових обстеженнях жінок за допомогою спеціальних методів, наприклад мамографії.

  У центрі охорони здоров'я в Нью-Йорку за допомогою мамографії щороку обстежують 62000 жінок, при цьому вони проходять і фізикальне обстеження. За 10-річний період смертність обстежених жінок віком 50 років і старше знизилася на 30% в порівнянні з жінками контрольної групи. У той же час продовжує широко обговорюватися ризик профілактичного опромінення великої кількості обстежуваних жінок. Для отримання високоякісних мамограм жінок опромінюють в дозі не більше 0,01 Гр. Вважається загальноприйнятим, що за допомогою мамографії слід щорічно обстежувати всіх жінок у віці старше 50 років, у яких симптоматика відсутня, і жінок у віці 40 - 49 років, що відносяться до групи ризику. До неї відносяться жінки, у яких раніше був діагностований рак молочної залози, а також жінки, матері яких або найближчі родички були хворі ім. Незалежно від віку у всіх жінок з пальпована пухлиноподібними утвореннями в молочній залозі або іншими клінічними ознаками, що дозволяє припустити ракову пухлину, необхідно провести біопсію. Мамографія перед біопсією не рекомендується, однак її можна провести пізніше для забезпечення хірурга додаткової діагностичної інформацією. Інші скрінірующіх методи, наприклад термографія, менш небезпечні для хворого, але недостатньо точні для того, щоб бути єдиними методами обстеження. Крім того, в якості скрінірующіх методів в даний час використовуються ультразвукове обстеження та комп'ютерна томографія.



  Таблиця 295-2. Клінічні стадії раку молочної залози і прогноз





  Гістологічні зміни. Анатомічні одиниці молочної залози жінки представлені дрібними, середніми і великими протоками. Пухлини можуть розвиватися з будь-який з цих структур, але карцинома частіше розвивається з великих проток. У 70-75% всіх випадків рак молочної залози не може бути диференційований по гістологічним ознаками, тому інфільтруючі карциноми проток називають недиференційованими формами раку. Незважаючи на малу величину первинної пухлини, ця форма раку часто метастазує в пахвові лімфатичні вузли і її прогноз найбільш несприятливий з усіх різновидів раку молочної залози. Пухлина має щільну консистенцію, оскільки в ній виражений фіброзний компонент. Інфільтруючі дольковий, медулярний, а також колоїдні (слизові) пухлини молочної залози зазвичай визначаються в їх чистій формі, проте зустрічаються і змішані форми, вони складають 20% від усіх форм раку молочних залоз.

  На дольковую карциному припадає приблизно 5% від усіх злоякісних пухлин молочних залоз, і розвивається вона зазвичай в малих кінцевих протоках. Вона може бути інвазивної і поширюватися за межі протоки, в якому розвинулася, і неінвазивної. При неінвазивної формі (карцинома in situ) анапластіческіе клітини знаходяться всередині часточок молочної залози, при інвазивної формі пухлина поширюється за межі часточки або з кінцевого протоки, з якого вона розвивається. При цьому типі дольковой карциноми прогноз найменш сприятливий.

  Медуллярная карцинома становить 5-7% від усіх форм раку молочної залози. На відміну від внутрипротоковой карциноми ця пухлина чітко інкапсулюватися і часто досягає великих розмірів, але не таких, як інфільтрірующая, і прогноз при ній, як правило, буває сприятливим. До іншої, повільно зростаючої інвазивної формі карцином, що досягає великих розмірів, відноситься колоїдний (слизовий) рак, який продукує, на частку якого припадає 3-5% від усіх форм раку молочної залози. Він зустрічається у жінок у віці старше 70 років і локалізується в легко доступних для пальпації ділянках молочної залози.

  До рідкісних гістологічним формам раку молочної залози, прогноз при яких сприятливий, відносяться тубулярна, цістаденомная і секреторна карциноми. Остання розвивається переважно в дитячому або юнацькому віці. До рідкісних гістологічним формам раку з несприятливим прогнозом відносяться луската метаплазия і карциноми з елементами саркоматоза, кісткової або хрящової метаплазії. Всі вони до моменту діагностики мають великі розміри. До інших, гістологічно диференційованим, формам раку молочної залози слід віднести запальну карциному і хвороба Педжета.

  Запальна карцинома відрізняється унікальними ознаками, що складаються в тому, що шкіра, що покриває молочну залозу, стає еритематозній і потовщеною. Діагноз повинен бути підтверджений результатами гістологічного дослідження. У біоптатах, отриманих з еритематозних ділянок шкіри та оточуючих їх ділянок, зовні виглядають незміненими, знаходять недиференційовані ракові клітини, що локалізуються в підшкірних лімфатичних судинах. При хворобі Педжетта в епітелії соска визначаються групи пухлинних клітин, але пухлина може являти собою або Внутрішньопротокова, або інвазивну протоковую форму. Прогноз при цьому залежить від гістологічної форми раку.

  Після гістологічного підтвердження ракової природи пухлини визначають її стадію з використанням клініко-хірургічних критеріїв (див. табл. 295-2). Крім того, необхідно визначити рецепторний статус пухлини для того, щоб прогнозувати перебіг хвороби і вибрати відповідне лікування. Нерідко віддалені метастази з'являються на ранніх стадіях захворювання, але подальше метастазування передбачити неможливо. Найчастіше рак молочної залози метастазує в пахвові лімфатичні вузли, печінку, кістки, шкіру і легені, тоді як наднирники, нирки, яєчники, селезінка і щитовидна залоза рідко служать мішенями для метастазів.

  Діагностика. У 70-80% випадків у хворих в молочній залозі з'являються тверді на дотик, чітко відмежовані від навколишніх тканин ущільнення. Якщо ущільнення фіксовано до шкіри або до глибокої м'язі, або ж якщо шкіра залози набрякла або утиснений сосок, то з упевненістю можна поставити діагноз раку. Однак 75% всіх пухлин молочної залози бувають доброякісними. Найчастіше (у 45% випадків) ракова пухлина локалізується у верхньому зовнішньому квадранті молочної залози, в 25% випадків - у центральній або субареолярного (навколососкових) області, в 15% - у верхньому внутрішньому квадранті, і тільки в 5% - у нижньому внутрішньому квадранті залози. Чи не спаяні з навколишніми тканинами рухливі пухлиноподібні утворення з чітко обумовленими кордонами у жінок у віці до 30 років частіше являють собою доброякісні фіброаденоми. Іноді за аденому молочної залози може бути прийнятий інфекційний мастит.

  Відразу ж після виявлення в молочній залозі чітко відмежованих пухлиноподібних утворень необхідно зібрати повний анамнез і провести повне обстеження хворої з інцизійна або пункційної біопсією. Пухлина молочної залози служить прямим показанням для її біопсійного дослідження незалежно від результатів мамографії. Немає необхідності в проведенні біопсії під час операції. Раніше вважалося, що первинне Біопсійний дослідження слід проводити, коли хвора перебуває під наркозом, і в тому випадку, якщо при гістологічному дослідженні замороженої тканини пухлини визначали її злоякісне переродження, хірург відразу ж виробляв радикальну мастектомію. В даний час біопсію проводять під місцевою анестезією, а період між діагностичної біопсією і радикальною операцією або ж початком променевої терапії дозволяє виключити можливість метастазів і дає можливість лікарю всебічно обговорити подальше ведення хворої. З метою визначення вогнищ метастазування хвору слід розпитати і ретельно обстежити на предмет виявлення болю в кістках, неврологічних ознак або змін в поведінці, які вказують на необхідність шукати віддалені метастази.
 Однак рутинне сканування кісткової тканини при відсутності симптоматики не проводиться, оскільки це занадто дорогий захід. Подібно до цього, радіоізотопне сканування або комп'ютерну томографію печінки і мозку слід проводити тільки у хворих з аномальними психоневрологічними проявами або ж при дослідженні функцій печінки.

  До двох рідко зустрічається, але важливим клінічним проявам раку молочної залози відносяться запальна карцинома і хвороба Педжетта, про які вже згадувалося. При запальному процесі визначаються локальна гіпертермія шкіри, її почервоніння з кордонами, що нагадують такі при бешиховому запаленні. Ця форма раку молочної залози виявляється як системне захворювання, оскільки, крім метастазів у пахвові і надключичні лімфатичні вузли, завжди визначаються і віддалені метастази різної локалізації, у зв'язку з чим при ній потрібно спочатку швидше системне, ніж хірургічне, лікування. Прогноз при запальної карциномі надзвичайно несприятливий. Кілька обіцяють результати отримані при комбінованій хіміотерапії в якості початкового лікування. При хворобі Педжетта екзематозні зміни в навколососкової області, в тому числі свербіж, відчуття печіння, кровоточать виразки, виділення з них тривають протягом відносно тривалого періоду, а пухлина пальпується у 2/3 хворих. Прогноз залежить від проведеного лікування.

  Виключно рідкісної, але клінічно значущою формою служить цістосаркома (cystosarcoma phyllodes), один з видів саркоми, яка може розвиватися з фіброаденоми. Ця пухлина являє собою гіпертермічний, кістообразних освіту м'якої консистенції. Класичним ознакою ракової пухлини служать кровотеча з соска і пальпована пухлину. Однак при доброякісної внутрипротоковой (інтрадуктальная) папіломі сосок також кровоточить, але пухлина при цьому не пальпується. Ця доброякісна пухлина зазвичай надзвичайно мала, тому в більшості випадків не визначається ні візуально, ні пальпаторно, однак при локалізації в такій ділянці молочної залози, в якому вона стає помітною, при натисканні на неї з соска може з'явитися кровянистое відокремлюване. Винятково рідко виявляються і інші злоякісні новоутворення неепітеліальних природи, наприклад фібросаркома, лімфома, ліпосаркома і гемангіосаркома.

  Запальні процеси. У жінок старечого віку розширюються протоки (доброякісна ектазія) молочної залози в результаті її атрофії. У розширених в області соска протоках накопичуються клітинний детрит і містять ліпіди маси, нерідко розвивається місцеве запалення, приєднуються болі, а у зв'язку з появою виділень з соска, іноді кровянистого, і його ретракції (втягнення) буває необхідно виключити запальну карциному. У цих випадках показано висічення соска.

  Після травми молочної залози, іноді настільки незначною, що може виявитися непоміченою, можуть розвинутися вогнища жирового некрозу. Вони бувають представлені болючим пухлинним вузлом, іноді з екхімозами, слідом за яким можуть утворитися ділянка атрофії і западина. Диференціювати жировий некроз від карциноми слід за допомогою біопсії.

  При тромбозі грудних і надчеревній вен і склерозуючому підшкірному флебіті (хвороба Мондора), що розвиваються після травми або ж без явно виражених причин, в зовнішній половині молочної залози виявляють подовжені тяжеподобние хворобливі освіти, що поширюються або вгору в пахвову, або вниз в епігастральній ділянці. Вони можуть залишатися протягом тривалого періоду (більше року), однак лікування при цьому не вимагається.

  При саркоїдозі дуже рідко в процес втягується шкіра грудної клітини, однак розвивається при цьому вторинний амілоїдоз поширюється безпосередньо на тканину молочної залози. У шкірних складках молочних залоз можуть розвинутися еозинофільні гранульоми.

  Фіброцістоз. З кожним менструальним циклом в організмі жінки рецидивує двофазна гормональна стимуляція. У першу фазу тканину молочних залоз проліферує під впливом естрогенів, а в другій фазі прогестерони активізують альвеолярну секрецію, слідом за якою настає період інволюції. У більшості жінок ці зміни настільки незначні, що не викликають якої симптоматики. Проте у деяких жінок кожної менструації передують запальні реакції, які проявляються в ущільненні молочних залоз, застійних явищах у них і хворобливості. Ці зміни більш типові для родили жінок і можуть стихати після народження дитини в період лактації. При підозрі на кісту молочної залози необхідно в амбулаторних умовах під місцевою анестезією отримати її аспірат, але в деяких випадках доводиться вдаватися до допомоги екстреної біопсії. Її проводять у тому випадку, якщо: 1) неможливо отримати рідина; 2) у виділеннях кісти міститься велика кількість крові; 3) після аспірації рідини з кісти пухлина зникає не цілком; 4) після аспірації протягом наступних днів накопичується рідина. Цитологічне дослідження аспірату в діагностичному плані малоинформативно.

  В останні роки репродуктивного періоду життя тривають протягом кожного менструального циклу стимуляція і інволюція молочних залоз можуть привести до розвитку в них дифузного і вузликового фіброзу і утворення різноманітних за розміром кіст, що називають хронічним кістозним маститом. Це стан залози може симулювати карциному, але його відмітною ознакою служать непостійні болі, наскільки стихають після менструації. Проте на цьому тлі може розвинутися і карцинома, яка маскується дифузійної Узелкова, властивої кістозного маститу. Більш того, карцинома частіше розвивається у жінок з хронічним фіброкістозом, у зв'язку з чим не слід відкладати біопсію підозрілих ділянок в надії на те, що вузли зникнуть наприкінці наступного менструального циклу.

  Місцеве лікування при раку молочної залози (I і II стадії). Основні принципи. Ще років 10 тому вважали, що єдиним методом лікування при раку молочної залози служить радикальна мастектомія, при якій видаляли молочну залозу, велику і малу грудні м'язи, іпсилатеральний пахвові лімфатичні вузли, а при центральній локалізації пухлини - і ланцюжок іпсилатеральний надключичних і медіастинальної лімфатичних вузлів . Цей метод обгрунтовувався тим, що ракова пухлина, починаючи розвиватися з єдиного вогнища, через значний період часу обов'язково метастазує в пахвові лімфатичні вузли, а з них поширюється далі гемато-і лімфогенним шляхом. Виходячи з цього і вважали за необхідне не допустити поширення пухлини, видаливши первинний осередок і навколишні тканини.

  Результати численних досліджень дозволили кардинально змінити концептуальні засади цього підходу. Відповідно до сучасної концепції, ракова пухлина локалізується в самій молочній залозі протягом дуже нетривалого періоду і незабаром діссемінірует по кровоносних і лімфатичних судинах. У світлі сучасних уявлень основним методом лікування служать видалення первинного пухлинного вогнища при мінімальній зміні форми залози і забезпеченні можливості контролювати її стан хірургічним методом та проведення рентгенотерапії, а також можливість контролю за віддаленими мікроочагі пухлини шляхом проведення ад'ювантної системної терапії. В даний час немає якогось універсального та оптимального методу лікування, який можна було б рекомендувати всім хворим. За статистичними даними, в США щорічно приблизно у 50 000 жінок виявляють ракову пухлину розміром до 4 см в діаметрі, всім їм можна рекомендувати органозберігаюче лікування.

  Вибір хірургічного методу. Радикальна мастектомія, про яку вже згадувалося, не тільки не приносить користь і не збільшує термін життя хворий, але часто через вилучення малої грудної м'язи супроводжується набряком руки і рубцевої деформацією і зморщуванням грудної клітини, внаслідок чого утрудняються підбір і установка косметичного протеза молочної залози . При інших хірургічних підходах отримують подібні результати щодо виживаності хворих, але при цьому досягається більш прийнятний косметичний ефект. Радикальна мастектомія іноді буває показана хворим з локальної инфильтративной пухлиною молочної залози.

  Після видалення молочної залози жінкам можуть бути запропоновані різні форми зовнішніх протезів, але часто вони бувають дуже грубими й незручними. Значно більш ефективна в цьому відношенні реконструктивна операція. Час її проведення та косметичний результат повинні задовольняти всім побажанням хворий.

  У США найбільш поширена модифікована радикальна мастектомія. Від радикальної мастектомії вона відрізняється тим, що при ній, крім молочної залози, видаляють ланцюжок пахвових лімфатичних вузлів, зберігаючи грудні м'язи. Невеликі за розміром молочні залози доцільно повністю видалити з наступною її субеквентной реконструкцією, оскільки кількість видаленої тканини навіть при більш делікатної операції, наприклад при квадрантектоміі або сегментарної резекції, може привести до деформації молочної залози.

  Тотальна, або проста, мастектомія являє собою операцію, при якій видаляється молочна залоза, але зберігаються велика і мала грудні м'язи, а ланцюжок пахвових лімфатичних вузлів січуть при окремому доступі до них. При порівняльних клінічних випробуваннях було встановлено, що виживаність хворих після цієї операції порівнянна з такою після радикальної мастектомії. Тотальна, або проста, мастектомія без висічення пахвових лімфатичних вузлів звичайно не рекомендується, так як лікар, який не отримав інформації про їх стан, не може правильно провести ад'ювантну терапію.

  Сегментарная мастектомія (люмпектоміі) і тілектомія полягають у видаленні первинної пухлини і мінімальної кількості навколишніх тканин. Обидві ці операції мають на меті зберегти більшу частину молочної залози. Їх рекомендується проводити жінкам, у яких пухлина не досягає 2 см в діаметрі, локалізується в периферичних відділах залози, а що залишається після операції тканини залози цілком достатньо для досягнення естетичного ефекту. Оцінити результати сегментарної мастектомії можна тільки при проведенні перспектірованних рандомізованих досліджень. Хворих довільно розділили на три групи. Жінкам першої групи виробляли сегментарну мастектомію, другої групи - сегментарну мастектомію з наступним опроміненням, а третьої групи - тотальну мастектомію. У жінок усіх груп були видалені пахвові лімфатичні вузли, а тим, у яких в них були виявлені метастази, була проведена протипухлинна хіміотерапія. При обстеженні хворих через 5 років було виявлено, що сегментарна мастектомія з наступним опроміненням, а також додаткову ад'ювантна хіміотерапія, проведена хворим з метастазами в пахвові лімфатичні вузли, являють собою найбільш оптимальний метод лікування жінок, розмір первинної пухлини у яких не перевищує 4 см, а краю резецированной тканини не містять пухлинних клітин. Віддалені результати лікування показали, що в цій групі хворих рівень виживання вище в порівнянні з жінками, яким виробили лише тотальну мастектомію.

  При квадрантектоміі видаляють квадрант молочної залози, в якому локалізується первинний пухлинний осередок з поверхневим шкірним клаптем і фасцією великого грудного м'яза. При цьому не було виявлено відмінностей у виживаності протягом 9 років серед двох груп, одним з яких була проведена тільки тотальна мастектомія, а іншим - квадрантектомія з видаленням пахвових лімфатичних вузлів і наступним опроміненням. По ефективності операції не відрізняються від виключно травмуючої радикальної мастектомії, а при локальних рецидивах ракової пухлини ефективним стає наступна операція або опромінення.

  Променева терапія. Іншим неоперативним способом здійснення місцевого регіонарного контролю за розвитком пухлини служить опромінення, до допомоги якого з цією метою вдаються протягом вже більше 50 років. Фахівці США оцінювали результати опромінення жінок, хворих на рак молочної залози I і II стадій. У цю групу входили 357 жінок, яких лікували шляхом зовнішнього місцевого тангенціального і центрального опромінення в дозах 44-50 Гр (щодня по 2 Гр 4-5 разів протягом тижня) з додатковими 10-20 Гр від кожного зовнішнього променя імплантованого радію. Було виявлено, що через б років після опромінення його ефект був схожий з таким після обширної операції.

  Однак при цьому була виділена підгрупа хворих підвищеного ризику місцевого рецидиву. До гістологічним ознаками відносяться слабка диференціація ядер клітин, інтенсивний клітинний мітоз і внутрішньопротокова карцинома в первинному пухлинному вогнищі і прилеглих тканинах. Незважаючи на те що молочна залоза після первинного курсу опромінення залишається інтактною, воно може спровокувати фіброз і ущільнення облученной залози, а також її зменшення, що у жінок з невеликими за розміром молочними залозами може зумовити косметичний дефект. Це лікування дещо підвищує ризик злоякісного переродження в облучаемой області, проте результати тривалого спостереження за хворими, які пройшли курс післяопераційного опромінення, свідчать про те, що цей ризик невеликий. Про лікування хворий первинним раком молочної залози після операції або опромінення судять за результатами дослідження іпсилатеральний пахвових лімфатичних вузлів. Виявлення хоча б в одному з них ознак ракової пухлини служить прямим показанням для проведення подальшого лікування.

  Додаткові методи лікування. Основні положення. Оскільки тільки 80% жінок в I стадії і 65% в II стадії хвороби (див. табл. 295-2) виживали протягом 5 років після операції, клініцисти почали пошук інших методів підвищення ефективності лікування хвороби. До них відносяться післяопераційна променева терапія і різні способи і види гормонального лікування. Опромінення мало на меті подовження тривалості життя хворого шляхом місцевого регіонарного контролю за пухлиною, тоді як гормональне лікування у вигляді профілактичного видалення яєчників ставило перед собою завдання впливати на ракову пухлину вже при доконаний її системному діссемінірованія. Жоден з цих методів не збільшує тривалості життя хворого. Опромінення неефективно, оскільки впливає тільки на місцевий осередок. Гормонотерапія не супроводжується ефектом, ймовірно, тому що вона не проводиться вибірково тільки по відношенню до хворих, позитивним по естрогенових рецепторів, і не завжди доступна. Результати експериментів на тваринах дозволили припустити, що хіміопрепарати при системному введенні можуть виявитися ефективними при мікрометастази раку молочної залози.

  Вибір хіміопрепарата. Було проведено два рандомізованих дослідження ефективності хіміопрепаратів в післяопераційному періоді, одне з яких було розпочато в 1972 р. фахівцями NSABP, а друге - співробітниками ракового інституту Мілана в 1973 р. Перша група дослідників вивчала дію мелфалана (L-фенілаланін гірчиці, або L-ФАГ ), порівняно з плацебо, а друга - комбінована дія циклофосфаміду, метотрексату і 5-фторурацилу (ЦМФ). Приблизно через 10 років спостережень було відзначено, що тривалість життя без рецидивів достовірно збільшилася у хворих обох груп, особливо у жінок, у яких в процес були залучені один-три лімфатичних вузла. Додаткове лікування хіміопрепаратами виявилося малоефективним щодо попередження появи віддалених метастазів, а їх місцеву дію порівнянно з таким, що чиниться опроміненням в післяопераційному періоді.

  Надалі група американських фахівців з NSABP вивчала дію мелфалана в поєднанні з 5-фторурацилом (5-ФУ) порівняно з дією тільки мелфалана. Мелфалан в поєднанні з 5-ФУ виявився більш ефективним у жінок у віці не тільки до 50 років, але і старше, у яких в процес було залучено чотири лімфатичних вузла або більше; рівень смертності протягом 5 років після операції серед них знизився на 40% . У третій групі хворих вивчали дію мелфалана в поєднанні з 5-ФУ в порівнянні з дією мелфалана в поєднанні з 5-ФУ і метотрексатом. При цьому не було виявлено будь-яких переваг дії трьох препаратів перед дією двох препаратів. У хворих четвертої групи в трикомпонентної комбінації хіміопрепаратів метотрексат був замінений на тамоксифен (антиестроген), що супроводжувалося подовженням як періодів, протягом яких рецидиви не наступали, так і загальної тривалості життя хворих. При цьому значно поліпшувалося і стан жінок у віці старше 50 років, у яких в процес було залучено чотири лімфатичних вузла або більше. П'ять інших додаткових методів лікування ще знаходяться в стадії розробки.

  Цілий ряд інших дослідників також провели численні клінічні випробування. Так, наприклад, наприкінці 1985 р. в Британському підкомітеті з вивчення раку молочної залози були проведені порівняльні дослідження (приблизно 100 спостережень) ефективності або антиестрогенов, або цитотоксичних препаратів (контролем служили неліковані хворі). Результати цих спостережень свідчать про зниження рівня смертності серед лікувалися тим чи іншим методом жінок, однак найбільш результативним було лікування жінок, які перебували у передклімактеричному періоді і отримували цитотоксичні препарати за класичною поєднаної схемою (ЦМФ) або ж у незначній її модифікації. Додаткове системне лікування хіміопрепаратами сприяє значному зниженню рівня ранньої смертності серед жінок у віці до 50 років і ефективно при раку молочної залози у жінок в постклімактеричному періоді; у останніх рівень ранньої смертності знижується при лікуванні тільки антиестрогенами. На розширеній конференції з проблем раку молочної залози у Національному інституті здоров'я прийшли до єдиної думки про те, що всі жінки, у яких в процес залучені лімфатичні вузли, повинні додатково отримувати хіміопрепарати, з яких найбільш підходящий щодо оптимального лікування конкретної хворої може бути підібраний в умовах клініки. Ще одним доказом ефективності додаткової хіміотерапії при раку молочної залози служить зниження рівня смертності серед жінок різних вікових груп, представниць європеоїдної популяції, що проживають в США. Так, наприклад, протягом 1976-1981 рр.. він знизився на 20% серед хворих жінок віком до 50 років. Рівень смертності при раку молочної залози значно вище у родили жінок у віці старше 25 років у порівнянні з родили у віці 20-25 років. Оскільки на початку 60-х років в США відзначалася тенденція до пізньої народжуваності дітей (жінки користувалися для цього контрацептивами), природно було б припустити підвищення рівня смертності від раку молочної залози серед цих жінок в 1976-1981 рр.. Однак цей прогноз не підтвердився, що, поза всяким сумнівом, пов'язано з широким використанням для їх лікування додаткових хіміопрепаратів, що дозволяє щорічно зберегти життя приблизно 5000 хворих на рак молочної залози.

  Співробітники інституту раку в Мілані вважають, що у жінок в постклімактеричному періоді результат захворювання багато в чому зумовлюється кількістю одержуваних хіміопрепаратів. Протягом 5 років без рецидивів виживали 77% жінок, що отримали 85% від необхідної (запланована) дози препаратів. Число тих, що вижили протягом 5 років без рецидивів зменшувалася до 48% при отриманні ними 65% від необхідної дози хіміопрепаратів. Число подібних хворих відповідало числу хворих на рак молочної залози, які не отримували додаткової хіміотерапії. Аналіз результатів додаткової ад'ювантної терапії з використанням значних доз тих чи інших хіміопрепаратів свідчить про кореляцію між кількістю прийнятих препаратів і ремісією протягом 3 років без рецидиву у жінок, що пройшли курс інтенсивної хіміотерапії. Це свідчить про необхідність раннього початку додаткової терапії та її ефективності у відношенні прогнозу. Короткочасні курси хіміотерапії можуть бути так само ефективними, як і тривалі, і легше переносяться хворими. Як свідчать дані міланської групи дослідників, 6-місячний курс лікування ефективний так само, як і курс, що проводиться протягом 12 міс.

  Вибір методу додаткового лікування. Класичне лікування протягом 6-12 міс за допомогою циклофосфамида, метотрексату і 5-ФУ (ЦМФ) найбільш апробовано і, ймовірно, відноситься до найбільш поширеною схемою лікування при раку молочної залози. Незважаючи на те що при ньому ефективні поєднання хіміопрепаратів, найбільші надії при лікуванні жінок у постклімактеричному періоді пов'язують з поєднанням циклофосфамида з метотрексатом, 5-ФУ, винкристином і преднізолоном (ЦМФВП). Незважаючи на те що той чи інший набір препаратів слід підбирати індивідуально залежно від стану хворої, все ж поєднання ЦМФВП можна рекомендувати жінкам з II стадією раку молочної залози (із залученням у процес лімфатичних вузлів), що знаходяться в періоді передменопаузи, а також у періоді постменопаузи , але негативним відносно естрогенових і прогестеронових рецепторів. Додаткова хіміотерапія зазвичай не показана хворим з I стадією (без залучення в процес лімфатичних вузлів) хвороби, однак вони потребують всебічного клінічному обстеженні.
 Одним з основних прогностичних ознак служить ступінь диференціювання ядер клітин ракової пухлини. Вона має навіть більше прогностичне значення, ніж інші ознаки, наприклад стадія хвороби, статус хворий відносно менструального циклу або рівень естрогенових рецепторів, що дозволяють визначити ступінь злоякісності (агресивність) пухлини, за якою можна прогнозувати як тривалість ремісії, так і загальний прогноз. Наступні дослідження повинні, мабуть, показати доцільність використання цього тесту для вибору оптимального лікування хворих.

  Побічні реакції при лікуванні хіміопрепаратами. До найбільш поширених побічних реакцій відносяться відчуття нездужання і слабкість, нудота і блювота. Нудота і блювання часто можуть бути куповані прийомом фенотіазину як до початку лікування, так і під час нього. Алопецію можна попередити або зменшити її прояви шляхом охолодження волосистої частини голови за допомогою призначеного для цієї мети очіпка, що надівається за 30 хв до прийому хіміопрепаратів і знімається через 30 хв після їх прийому. Віддалені побічні реакції в даний час повністю не визначені, але вони, мабуть, безпечні для хворої. Так, за даними співробітників NSABP, з 8483 жінок, що знаходяться під наглядом, тільки у 36 (0,4%) згодом розвинувся лейкоз, а у 7 (0,1%)-МІЄЛОПРОЛІФЕРАТИВНІ синдром. Сумарний ризик лейкозу до розвитку метастатичних процесів або після нього або до появи другого первинної пухлини або після нього склав 0,27% через 10 років. Необхідно визначити кардиотоксичность препаратів антрациклінового ряду. Безсумнівно, катамнестические спостереження повинні бути продовжені для того, щоб визначити співвідношення терапевтичного ефекту і ступеня ризику при проведенні будь-якої схеми хіміотерапії.

  Додаткове опромінення. Широко поширена в минулому радіотерапія, що проводиться в післяопераційному періоді, ефективна тільки відносно зниження числа регіонарних рецидивів ракової пухлини. Якщо у хворої в процес втягується чотири лімфатичних вузла або більше, то частота місцевих рецидивів становить 15-25%. При залученні в процес одного-трьох лімфатичних вузлів їх частота досягає 5-10%, а якщо метастази у вузлах не визначаються, вона не досягає 2-8%. При післяопераційному опроміненні частота регіонарних рецидивів може бути менше 5%, але воно не впливає на тривалість життя хворих. Частота місцевих рецидивів у жінок, які лікувалися після операції хіміопрепаратами, та ж, що і у жінок після курсу місцевої радіотерапії, але у першому збільшується і термін життя. Опромінення доцільно проводити при регіонарних рецидивах після курсу хіміотерапії, оскільки воно в 60-70% випадків гальмує розвиток повторної ракової пухлини.

  Опромінення безпосередньо після операції доцільно проводити лише в тому випадку, якщо визначаються залишки пухлини, розмір первинної пухлини перевищував 5 см або у випадку недиференційованої і «запальної» форми пухлини.

  Додаткова гормонотерапія. Попередні спроби застосування гормонів в якості додаткових препаратів без попереднього визначення естрогенових рецепторів не увінчалися успіхом. Проте в одному з досліджень були отримані позитивні результати. Через 10 років спостережень було відзначено, що тривалість життя була більше у жінок в періоді пременопаузи з II стадією раку молочної залози, у яких в результаті опромінення (по 20 Гр протягом 5 днів) були зруйновані яєчники і які після операції отримували преднізолон в дозі 7 , 5 мг / добу на тлі регіонарного опромінення. Виживаність у цій групі жінок склала 77% на відміну від 61% серед жінок, яким після операції був проведений лише курс рентгенотерапії. Ефективність антиестрогенов, наприклад тамоксифену, в якості додаткових коштів до теперішнього часу недостатньо вивчена. Однак аналіз світових даних, проведений в 1985 р. в Бетезда (шт. Меріленд), переконливо свідчить про зниження рівня смертності хворих жінок в періоді постменопаузи, які отримували в якості додаткового лікування тамоксифен. Зниження рівня смертності серед жінок в періоді постменопаузи було ще більш помітним, якщо їм проводили ад'ювантну комбіновану хіміотерапію. Лікування антиестрогенами на додаток до хіміотерапії найбільш ефективно у жінок в періоді постменопаузи, позитивних по естрогенових рецепторів, і у жінок з ускладненими пухлинами, тобто з первинним осередком більше 3 см в діаметрі і / або залученням до процесу чотирьох лімфатичних вузлів і більше. В даний час ще обговорюються питання про те, яке конкретно поєднання хіміопрепаратів має бути використано на додаток до антиестрогенів, а також яка повинна бути тривалість лікування антиестрогенами (постійно або ж протягом 1-2 років). Незважаючи на це, в даний час лікування ними протягом принаймні 2 років можна вважати методом вибору.

  Лікування при дисемінованому раку молочної залози. Незважаючи на те що кількість жінок з IV стадією раку молочної залози не досягає 10%, приблизно у 1/3-1/2 з усіх хворих, яким була або зроблена операція, або проведено опромінення, хвороба, як правило, рецидивує. У зв'язку з цим для визначення прогнозу і вибору відповідного методу лікування при метастазировании пухлини необхідно враховувати її обсяг і локалізацію, статус хворий по естрогенових рецепторів і швидкість прогресування хвороби. Майже половина хворих з метастазами пухлини реагують на хіміотерапію, причому у 1/3 з них настає повна ремісія. Незважаючи на подовження в цілому тривалості їх життя, період ремісії зазвичай обмежується 6-12 міс.

  Рецептори гормонів і гормональне лікування. Загальноприйняті методи гормональної терапії при раку молочної залози ставлять своєю метою придушення активності естрогенів або їх попередників. У більшості хворих первинний рівень естрогенових рецепторів (ЕР) залишається незмінним, а їх рівні в первинному і метастатичному вогнищі подібні. У жінок в періоді менопаузи рівень цих рецепторів може змінитися в ту чи іншу сторону, тобто вони стають або позитивними, або негативними за ЕР. Незважаючи на те що, згідно зі статистикою, позитивні по ЕР жінки більш чутливі до зниження рівня естрогену в організмі, все ж позитивний або негативний в цьому відношенні статус у цілому не повинен впливати на вибір лікування. Хворі жінки, у яких ЕР не визначаються, можуть реагувати на препарати, що знижують активність естрогенів, а жінки з ЕР можуть не реагувати на них. Якщо під час рецидиву не була одержана тканину для визначення ЕР, план лікування повинен грунтуватися на попередніх результатах дослідження тканини молочної залози. Навіть якщо рівень ЕР залишається нез'ясованим, то в 30% випадків вдається добитися поліпшення стану хворих, яке зазвичай триває протягом 12-18 міс після проведення гормональної або переважної, або, навпаки, активізує естрогенну активність терапії. При відсутності даних про ЕР до клінічних ознак, що дозволяє прогнозувати ефективність гормонотерапії, відносяться стан постменопаузи, ремісії без розвитку рецидивів протягом більше 2 років, метастази в м'які тканини або кістки і ефективність гормонів при проведеному до цього лікуванні. Зазвичай реакція на гормонотерапію настає не відразу: в 90% випадків приблизно через 8 тижнів. Під час лікування може розвинутися гіперкальціємія (див. далі «Гиперкальциемия»), яка свідчить про його ефективність. На рентгенограмі з'являються зміни в кістках, відповідні гормонотерапії, тобто загоєння остеобластіческіх вогнищ, які часто помилково приймають за прогресуючу пухлину.

  Антиестрогени. Ці аналоги естрогену являють собою препарати вибору при раку молочної залози. Вони. пов'язують ЕР, подібно естрогенів транслоціруется разом з рецептором в ядро ??пухлинної клітини, блокуючи дію естрогенів. Тамоксифен в дозі 10 мг двічі на день вважається антіестрогеном вибору. Незважаючи на те що 60% хворих, у яких визначаються ЕР, реагують на антиестрогени, вони малоефективні при лікуванні хворих з метастазами у внутрішні органи, особливо в печінку. До звичайних побічних реакцій на тамоксифен відносяться незначна нудота, блювота, а в окремих випадках - різке підвищення температури тіла. Винятково рідко звичайні дози тамоксифену викликають помутніння рогової оболонки і дегенерацію сітківки.

  Медикаментозна адреналектомія (вплив аміноглютетіміду). Жінкам в періоді постменопаузи з метою зменшення вироблення естрогену рекомендується лікування аміноглютетимідом. Він ефективний приблизно у половини жінок, раніше високочутливих до гормонального лікування. Медикаментозна адреналектомія за допомогою аміноглютетіміду (АГ) служить альтернативою хірургічній адреналектоміі і пригнічує функцію надниркових залоз, знижуючи продукцію естрогенів шляхом придушення в них синтезу андрогенів і виснаження субстратів для ароматизації естрогенів. Незважаючи на те що при медикаментозної адреналектоміі досягається той же ефект, що і при хірургічній (нині до допомоги останньої вдаються дуже рідко), АГ може бути скасований у разі його неефективності без розвитку у хворої перманентного гіпоадреналового статусу. Рекомендована доза АГ становить 250 мг кожні 6 ч. Гідрокортизон в дозі 20-40 мг / добу призначають з метою імітувати дію глюкокортикоїду і придушити рефлекторне підвищення активності АКТГ (див. гл. 325). Гідрокортизон більш кращий у порівнянні з дексаметазоном, оскільки метаболізм цього препарату посилюється під впливом АГ, в результаті чого знижується терапевтична цінність стероїду. До побічних реакцій на АГ відносяться підвищена сонливість, висипання на шкірі, минуща атаксія і запаморочення, які частіше бувають раптовими і швидко регресують.

  Естрогени. У тих випадках, коли хвора припиняє реагувати на тамоксифен або АГ, то єдино можливим варіантом гормонального лікування стають естрогени. Такі естрогени, як діетилстильбестрол в дозі 15 мг / добу і етинілестрадіол в дозі по 3 мг / добу, особливо ефективні при лікуванні жінок в періоді постменопаузи з метастазами в м'які тканини і повільно прогресуючими метастазами у внутрішніх органах. Гостро розвинулися побічні ефекти естрогенів, наприклад нудота, блювота і гематурія, купіруються циклічним прийомом прогестерону.

  Андрогени. Деяким жінкам в періоді пременопаузи можна призначати андрогени, але частіше їх використовують для лікування жінок в періоді постменопаузи з метастазами в кістки.

  Хірургічні підходи. Після впровадження в клінічну практику антиестрогенов і аміноглютетіміду стали рідше вдаватися до допомоги хірургічного лікування, в тому числі Оварі-, адренало-і гіпофізектоміі.

  Оварі-і орхектомія. Жінки в періоді пременопаузи, у яких після проведеного лікування тамоксифеном або іншими гормональними препаратами розвинувся рецидив, але без ознак метастазів в печінці або поширення по лімфатичних шляхах в легені, можуть стати кандидатами на оваріектомію. Вона ефективна у 50% позитивних по ЕР жінок, тоді як орхектомія ефективна всього у 20% чоловіків. У середньому тривалість реакції на цей вид лікування становить 15-18 міс.

  Адренало-і гіпофізектомія. Якщо після проведеного курсу лікування антиестрогенами і / або оваріектомії у жінок в періоді пременопаузи пухлина рецидивировала, в деяких випадках вдаються до допомоги гіпофізектоміі. Хірургічну адреналектомію виробляють вкрай рідко тільки хворим з непереносимістю препаратів, використовуваних для медикаментозної адреналектоміі.

  Хіміотерапія. Хворим, у яких гормони виявилися неефективними, або виснаженим, чи негативним по ЕР, а також тим, у яких швидко прогресує метастазування у внутрішні органи, призначають хіміотерапію. Після лікування тільки одним з хіміопрепаратів, наприклад 5-фторурацилом, метотрексатом, доксорубіцином або циклофосфамідом, настає частковий ефект всього у 20-40% хворих. Незважаючи на те що найбільш виражений терапевтичний ефект настає після лікування доксорубіцину гідрохлоридом і циклофосфамідом, може бути використано поєднання цитостатиків, що забезпечують лише частковий ефект. Повний терапевтичний ефект при лікуванні найчастіше використовуваними поєднаннями препаратів (табл. 295-3) реєструється У 50-70% хворих, а у 15-20% досягається повна ремісія. Таким чином, комбінована хіміотерапія являє собою метод вибору при метастазах ракової пухлини молочної залози. При лікуванні за схемою Купера, що включає поєднане застосування (ЦМФВП), ефект досягався у 90% хворих, при цьому майже у всіх з них він був повним. Однак результати численних клінічних досліджень, в яких використовували ті ж самі препарати в різних поєднаннях, свідчать про те, що терапевтичний ефект одержують у 40% хворих і тільки у 10-20% настає повна ремісія. Аналіз надають терапевтичну дію доз цих поєднань препаратів в порівнянні з використовуваними в класичній схемі Купера свідчить про тісний кореляції між зниженням дози і зменшенням числа хворих, що реагують на неї. Ця кореляція однакова при всіх поєднаннях хіміопрепаратів. Середня тривалість ремісії становила приблизно 1 рік, а часткової регресії пухлини - 6-9 міс. Повторні курси лікування після початкового, що викликав короткочасний ефект, можуть на дуже нетривалий термін полегшити стан лише у 25-40% хворих. Велика частота рецидивів і зниження переносимості лікарських речовин при повторному введенні свідчать про набутий або природженому зниженні клітинної резистентності. У цих випадках необхідно ретельне тестування стану клітинного імунітету з допомогою моноклональних антитіл. У деяких онкологічних центрах при застосуванні великих доз хіміопрепаратів та проведенні аутотрансплантации кісткового мозку вдається досягти тривалої ремісії у більшості хворих.

  До клінічних ознак ефективності хіміопрепаратів відноситься ремісія протягом більше 2 років у жінок в періоді пре-і постменопаузи. Результати хіміотерапії багато в чому залежать від локалізації метастазів: вона найбільш ефективна при метастазах в м'які тканини, наприклад в шкіру і лімфатичні вузли, менш ефективна при метастазах у внутрішні органи і майже неефективна при метастазах в кістки, хоча болю при цьому нерідко зменшуються.

  Вибір того чи іншого поєднання препаратів залежить від двох факторів: переносимості різних препаратів, а також анамнестичних даних, що свідчать про протипоказання до використання будь-якого з них, що входять у схему лікування. У хворих з метастазами раку, отримували в якості допоміжного засобу лікування мелфалан, останній може згодом перехресно реагувати з іншими лікарськими речовинами, такими як доксорубіцин або входять в схему ЦМФ. Водночас хворі, раніше лікувалися поєднанням ЦМФ, піддаються лікуванню іншими поєднаннями препаратів, до складу яких входить доксорубіцин. Але малоймовірно, що вони будуть реагувати на стандартні дози одного препарату після невдачі комбінованого лікування. Ці схеми лікування можна рекомендувати хворим із застійною серцевою недостатністю в анамнезі, але лише в тому випадку, якщо вони не реагують на поєднання хіміопрепаратів, що не містять антрациклін. Максимальна загальна доза доксорубіцину повинна становити 550 мг / м.

  Лікування хворих з ускладненнями. Кістки скелета. У хворих з далеко зайшли раком молочної залози часто з'являються болі в кістках, в яких виявляють деструктивні процеси. Сканування кісток являє собою найбільш чутливий тест, що дозволяє виявити ранні ознаки метастазів в них, але не відрізняється результативністю при безсимптомному процесі. Як тільки у хворої починають наростати клінічні прояви кісткової патології, відповідну ділянку кістки піддають рентгенологічного дослідження. І тільки в тому випадку, якщо при ньому не виявляють патології кісток, проводять їх сканування.

  Опромінення обмеженої ділянки кістки супроводжується зменшенням болів. У міру прогресування хвороби, перед тим як призначити опромінення, розглядають питання про доцільність введення наркотиків і оцінюють загальний стан хворої. З метою попередження можливих переломів довгих трубчастих кісток можна також проводити опромінення їх відповідних ділянок. Загальна доза радіації при цьому становить 20-40 Гр протягом 3-4 тижнів. Якщо розмір деструктивних вогнищ в довгих трубчастих кістках становить приблизно 2,5 см і більше, необхідно провести їх внутрішню фіксацію, а іноді вдаються до допомоги операції по заміщенню головки стегнової кістки.



  Таблиця 295-3. Найбільш поширені поєднання хіміопрепаратів, використовувані при раку молочної залози



  1 Зазначені дози рекомендуються хворим, у яких не залучений у процес кістковий мозок; їх слід коригувати відповідно до ступеня порушення функцій кісткового мозку, печінки і нирок.





  При скаргах хворої на болі в спині необхідно провести ретельне неврологічне обстеження. При підозрі на метастаз раку в хребет проводять комп'ютерну томографію, а іноді й миелографию для того, щоб виключити компресію спинного мозку в результаті перелому хребця або метастазів раку в тверду мозкову оболонку. Параліч переважніше попереджати, ніж лікувати хвору після його розвитку.

  Гіперкальціємія. Рівень кальцію в крові при раку молочної залози підвищується з багатьох причин. Метастази в кістки скелета, що зумовлюють їх деструкцію, можуть стати причиною гіперкальціємії, але її вираженість не обов'язково корелює зі ступенем руйнування кісткової тканини. Реакція організму на гормонотерапію, його дегідратація та іммобілізація хворої через посиленої реабсорбції кальцію з кісткової тканини, як і тривале лікування преднізолоном, також можуть зумовити гіперкальціємію при раку молочної залози.

  Виразність симптоматики змушує невідкладно визначити оптимальні методи корекції гіперкальціємії. Найбільш часто зустрічаються симптоми (нудота, блювання, відсутність апетиту, сонливість, сплутаність свідомості, ступор і нарешті, кома) можна помилково прийняти за побічні реакції лікування або термінальну стадію раку. Хворим з незначним підвищенням рівня кальцію і млявою клінічною симптоматикою може бути достатнім рясне пиття і / або введення діуретиків, наприклад фуросеміду, і препаратів, що підвищують їх активність. Якщо гіперкальціємія обумовлена ??прийомом використовуються в якості додаткових коштів гормональних препаратів, то рекомендується лікування глюкокортикоїдами (дробно 40-100 мг преднізолону або його аналогів) У хворих з явищами гіперкальціємії медикаментозні засоби, що містять кальції, тіазиди і антациди, а також літій, що підвищує рівень кальцію в сироватці, повинні бути негайно замінені. У цих випадках слід откорригировать також дози таких препаратів, як дигоксин, дія яких залежить від вмісту кальцію. Необхідно відзначити, що ефективність лікування при раку молочної залози, як і при інших злоякісних пухлинах, багато в чому залежить від того, наскільки налагоджений терапевтичний контроль за ускладненнями зокрема за гіперкальціємією. Оскільки при згаданих підходах до зниження рівня кальцію в крові ефект настає тільки через кілька днів або тижнів, то при вираженій гіперкальціємії хворим вводять швидко внутрішньовенно плікаміцін (мітраміцін) з розрахунку 25 мкг / кг. Цей препарат знижує рівень кальцію в сироватці протягом 48 год, цей ефект триває протягом тижня і більше. Однак, якщо за цей період бажаний ефект не був досягнутий, препарат вводять повторно в тих же дозах (але не більше двох вливань на тиждень). Плікаміцін в цих дозах рідко викликає побічні реакції.

  Центральна нервова система. Зміни поведінки хворий або ж ознаки неврологічної патології центрального або периферичного генезу повинні викликати підозру про залучення в процес головного або спинного мозку. У цьому випадку необхідно провести повне неврологічне обстеження хворий, включаючи комп'ютерну томографію та спинномозкову пункцію. При виявлених вогнищах методом вибору при лікуванні стає опромінення всього об'єму головного мозку. При одиничних метастатичних вогнищах слід розглянути можливість їх хірургічного видалення з наступним опроміненням головного мозку в цих випадках необхідно провести цитологічне і бактеріологічне (з метою виявлення опортуністичної інфекції) дослідження спинномозкової рідини. При локалізації ракових метастазів в м'яких мозкових оболонках рекомендується введення метотрексату в спинномозковий канал.

  Орган зору. Рак молочної залози досить часто метастазує в інтра-та ретроорбітальние тканини. Видимі зміни з проптозом або без нього у хворої, яка страждає на рак молочної залози, служать показанням для з'ясування їх причини. Параорбітального метастази можуть бути виявлені при ретельному обстеженні очного дна, тоді як ретроорбітальние - тільки за допомогою комп'ютерної томографії. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ"
  1.  МЕТОДИ КОНТРАЦЕПЦІЇ
      В даний час найбільш поширеними є такі методи контрацепції: гормональні, внутрішньоматкова контрацепція, механічна контрацепція, хірургічна стерилізація, ритмічний метод, бар'єрні методи контрацепції і сперміциди. Ефективність методу контрацепції визначається за індексом Перля, тобто за кількістю вагітностей, що наступили у 100 жінок, що використовують даний метод
  2.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  3.  Стратегія сучасної постменопаузальному терапії
      Розглянуті в перших двох розділах цієї глави дані про фізіологію і патобіологіі основних порушень, що розвиваються в організмі жінки в постменопаузальному періоді, чітко свідчать про те, що медикаментозне (переважно, гормональне) вплив є лише одним з напрямків програми лікувально-профілактичних заходів у жінок перехідного і похилого віку. Поряд
  4.  КОМБІНОВАНІ ГОРМОНАЛЬНІ КПК (КОК)
      Комбіновані пероральні контрацептиви (КОК) відносяться до найбільш поширених методів регуляції народжуваності і містять у своєму складі естроген ний і геста-генний компоненти. В якості естрогенного компонента КОК використовується синтетичний естроген етинілестрадіол (ЇЇ), в якості прогестагенного - різні синтетичні прогестагени. В даний час КОК користуються великою
  5.  Пероральні гормональні контрацептиви, що містять тільки прогестаген (комбіновані оральні ТАБЛЕТКИ, АБО МІНІ-ПИЛИ)
      Чисто прогестинові контрацептиви - один з видів гормональної контрацепції, який був створений у зв'язку з необхідністю виключити естрогеннний компонент, що обумовлює більшість метаболічних порушень: гипертен-зію і, особливо, тромбоемболічні стани. До чисто прогестіновим методів контрацепції відносяться: - пероральні контрацептиви, що містять тільки прогес-таген (чисто
  6.  ГОРМОНАЛЬНІ рилізинг-СИСТЕМИ
      Ін'єкційна контрацепція Можливість застосування контрацептивів тривалої дії продовжує привертати увагу вчених усього світу. Найбільш вивченим, поширеним і добре зарекомендували себе ін'єкційним засобом є депо мед-] роксіпрогестерона ацетату (ДМПА, препарат Депо-Провера). Опис методу Депо-Провера являє собою водну суспензію з активним
  7.  Імплантаційним КОНТРАЦЕПЦІЯ
      У 80-ті роки XX століття велику популярність придбала їм-плантації контрацепція. Цей метод продовжує удосконалюватися і донині. Найбільш відомим з імплан-таційних препаратів є Норплант. Розробка Норпланта почалася в 1965 р. Для клінічного застосування Норплант вперше був схвалений в 1983 р. В даний час Норплант зареєстрований і дозволений до застосування більш ніж у 60
  8.  ЕКСТРЕНА КОНТРАЦЕПЦІЯ
      На думку фахівців, демографічна ситуація, що склалася в Російській Федерації на даний момент, несприятлива. Відбувається зниження народжуваності, але не за рахунок використання високоефективної контрацепції, а з причини все ще високого числа абортів. Незважаючи на те що в останні роки відзначено зниження числа абортів в країні, рівень їх досить високий (за даними Міністерства охорони здоров'я РФ, в
  9.  ОБСТЕЖЕННЯ І СПОСТЕРЕЖЕННЯ ДО І В ПРОЦЕСІ КОНТРАЦЕПЦІЇ
      Правильний індивідуальний підбір контрацептивного кошти і грамотне консультування жінки є запорукою ефективної контрацепції. Індивідуальний вибір методу попередження небажаної вагітності в першу чергу включає облік абсолютних і відносних протипоказань, а також оцінку репродуктивного та соматичного анамнезу жінки. Професійне консультування повинно,
  10.  ДОДАТКИ
      Додаток 1 ХАРАКТЕРИСТИКА СУЧАСНИХ ГОРМОНАЛЬНИХ ПЕРОРАЛЬНИХ Контрацептиви комбіновані ГОРМОНАЛЬНІ пероральніконтрацептиви Мікродозовані естроген-гестагенні препарати Назва Склад Примітки Логест Етинілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього покоління Ліндинет 20 Етінілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека