загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

РАДИКАЛЬНА ГІСТЕРЕКТОМІЇ ПО WERTHEIM З двостороннє видалення ТАЗОВИХ ЛІМФАТІЧЕСКІХУЗЛОВ і подовженням ВЛАГАЛИЩА

Радикальну гистеректомію по Wertheim виконують звичайно при карциномі шийки матки 1Б або IIA стадії, а також при карциномі піхви IA стадії. Її можна виконувати при аденокарцинома ендометрію II стадії (внешеечной локалізації). Операція обов'язково включає в себе видалення матки, верхнього відділу піхви і всіх параметральну тканин до самої стінки малого таза. Сечовід і сечовий міхур при цьому повністю отсепаровивают, але залишають інтактними. Відновлення піхви, якщо це необхідно, може бути здійснено шляхом його подовження за рахунок формування кишені з очеревини, що покриває сечовий міхур і пряму кишку.

Фізіологічні наслідки. Видаляється карцинома піхви, шийки матки і матки.



Попередження. Основне ускладнення - це формування міхурово-вагінальних або сечовивідних-вагінальних свищів приблизно у 15% пацієнток. Можливі ускладнення у вигляді кровотеч. Небезпечними щодо кровотечі є подчревного вена і впадають в неї вени (внутрішня клубова вена), судини в запирательной ямці і дрібні судини в тунелі сечоводу, які можуть стати джерелом несподіваного кровотечі.

Менш ніж у 10% пацієнток в післяопераційному періоді виникає затримка сечі, пов'язана з атонією сечового міхура. Її причиною є перетин симпатичних нервів, що йдуть до сечового міхура по (1) верхній частині перегородки і (2) крижово-маткових зв'язках.

МЕТОДИКА:

Радикальна гістеректомія по Wertheim

1

Пацієнтка лежить на спині у видозміненому положенні для каменерозсікання з нахилом на 15 ° по Trendelenburg. Сечовий міхур спорожнюють катетером Foley, який залишають в міхурі і з'єднують з прямим дренажем. Попередньо завжди виконують ретельне бімануальногодослідження. Передня черевна стінка, промежину і піхву підготовлені до хірургічної операції. Черевну стінку розкривають нижнім серединним розрізом, який розширюють вгору в обхід пупка.

2

Проводять ретельну ревізію черевної порожнини. Розкривають очеревину між сліпою кишкою і термінальним відділом клубової кишки. При цьому оголюються загальні клубові судини і область аорти. Всі підозрілі лімфатичні вузли видаляють для термінового гістологічного дослідження.

Кишечник відводять в верхній поверх черевної порожнини і відмежовують. Дно матки захоплюють потужним затискачем, який використовують як підйомник. Обидві круглі зв'язки беруть на затискачі, перетинають і лигируют. Передній листок широкої зв'язки розкритий по міхурово-маткової складці очеревини.

З

Це малюнок поперечного переднезаднего зрізу малого таза, на якому показані тазові простору, важливі для всіх радикальних операцій на малому тазу.

У самому верху позначено предкрестцовое простір (ПКП). Нижче знаходиться пряма кишка (ПК) і околопрямокишечной простору (ОПКП). У ці простору можна потрапити, якщо рухатися, зміщуючи сечоводи, між ними і внутрішніми клубовими артеріями. Попереду від прямої кишки розташоване прямокишково-вагінальне простір (ПКВП). Доступ до нього можливий шляхом розкриття очеревини заднього дугласова простору і розшарування тканин між задньою стінкою піхви і околопрямокишечной фасцією, що покриває пряму кишку. Наступним простором є піхву (В). Нижче нього знаходиться міхурово-вагінальна простір (ПВП). У нього можна потрапити, якщо відвести сечовий міхур кпереди і розвести тканини уздовж лоннопузирной шєєчной фасції. Зверніть увагу на положення сечоводів і їх взаємини з цим простором. Наступним важливим простором є околопузирное простір (ОПП). Між ОПКП і ОПП знаходяться латеральні відділи кардинальної зв'язки, які Wertheim назвав «перегородкою». Перегородка містить судинну мережу внутрішньої клубової вени, яка проходить у верхньому відділі разом з симпатичними нервовими волокнами, що йдуть до сечового міхура. У нижньому відділі перегородки до сечового міхура проходять парасимпатичні нервові волокна. Між ОПП знаходиться сечовий міхур (МП). Попереду від нього розташоване простір Retzius (ПР) (або позаділонной простір). Перед тим як виконати радикальну гістеректомію по Wertheim, хірург повинен повністю розкрити околопузирного і околопрямокишечной простору.

4

Круглі зв'язки пересічені і розведені. Передні листки широкої зв'язки розкриті, очеревина міхурово-маточного простору розсічена. Очеревина, що покриває сечовий міхур, захоплена і піднята двома затискачами. Ножицями розсічені тканини міхурово-вагінального простору між сечовим міхуром і передньою стінкою піхви. Щоб було легше підняти сечовий міхур, можна накласти два шви між його очеревини покровом і краєм розрізу шкіри вище лона.

5

Розкривають задній листок широкої зв'язки, в області термінальної лінії оголюється воронкотазовая зв'язка. Під в'язку вводять палець. Знаходять сечовід і отсепаровивают його від зв'язки. На зв'язку накладають три затиску, перетинають її і двічі лигируют. Ті ж дії виконують і з протилежного боку.

6

Воронко-тазові зв'язки, маткові труби, яєчники і круглі зв'язки всі разом фіксовані до затиску, накладеному на дно матки. Операційне поле звільняють від зайвих інструментів.

7

Матку відводять вгору і вперед. Оголюється аорта. Лімфатичні тканини, що оточують загальну клубову артерію і вену, видаляють гострим шляхом. Знаходять сечовід, відокремлюють його від артерії і відводять убік. Видаляють всі лімфатичні тканини навколо зовнішніх клубових і загальних клубових кровоносних судин, починаючи від біфуркації аорти і закінчуючи пахової зв'язкою у стегнового каналу.

Дистанційні лімфатичні вузли обережно укладають в окремі контейнери для детального гістологічного дослідження.





8

Загальні клубові, зовнішні клубові і верхні підчеревні кровоносні судини звільнені від оточуючих їх лімфатичних тканин. В області запирательной ямки і нижніх гілок подчревной артерії лімфатичні тканини поки не видалені.

9

За допомогою судинного ретрактора зовнішні клубові артерію і вену відводять убік і видаляють всі лімфатичні тканини, що знаходяться під цими судинами, а також в області запирательной ямки. Запірательний нерв зберігають. Судини, розташовані глибоко в судинній ямці, можна лігувати гемостатичними дужками. Маткову артерію ідентифікують від її гирла на передньому ділянці подчревной артерії і до місця її впадіння в тунель. Артерію перетинають і перев'язують ниткою 2/0.

Ті ж дії виконують і з протилежного боку.

10

Зображено околопрямокишечной (ОПКП) і околопузирное простору (ОПП) з розташованої між ними перегородкою, яка є латеральним відділом кардинальної зв'язки. Маткові артерії з обох сторін пересічені і лігіровани. Видно дистальний відрізок маткової артерії і сечовід, що входять в тунель. Контури артерії і сечоводу показують їх взаємне розташування всередині тунелю.

11

Показано взаємовідношення сечоводу і маткової артерії у тунелі. Маткова артерія пересічена в місці свого відходження від переднього ділянки подчревной артерії. Вона входить в тунель з латеральної сторони і перетинає сечовід. Двома великими вигнутими затискачами, введеними поверх сечоводів, перетискають верхню стінку тунелю разом з маткової артерією і веною. Потім захоплені тканини перетинають і лигируют. У ряді випадків верхню стінку тунелю вдається лігувати одномоментно, в інших же випадках це вдається зробити тільки в два або навіть в три етапи.

12

Сечовід підводять і відводять маленьким ретрактором. Обережно розсікають тонкі спайки між сечоводом і дном тунелю, що з'єднують сечовід з верхньою частиною перегородки. По боках перегородки видно околопрямокишечной і околопузирное простору. Підчеревні артерія і вена, а також зовнішні клубові артерія і вена відведені в сторону. Зверніть увагу, що в даному зображеному випадку верхня стінка тунелю лігірована в три етапи.

13

Зовнішні клубові артерія і вена і підчеревні артерія і вена відведені латерально. Видно околопрямокишечной і околопузирное простору. Після отсепаровкі сечоводу в латеральному напрямку (Мал. 12) стає видно дно тунелю. На нього накладають два вигнутих затиску, між якими його розсікають. Це повністю звільняє сечовід від зв'язку з перегородкою.





14

Праворуч на малюнку видно матка, кукси дна і верхньої стінки тунелю. Сечовід відводять убік м'яким судинним ретрактором. Видно обидві частини перегородки. Верхня частина, яка містить підчеревне венозний сплетіння і симпатичні нерви, що йдуть до сечового міхура, відокремлена від нижньої частини, в якій проходять парасимпатичні нерви. У більшості випадків для виконання радикальної гістеректомії по Wertheim досить перетнути тільки верхню частину перегородки.

Ми воліємо на медіальну частину перегородки, медиальнее сечоводу, накладати прямий судинний затискач. На латеральну її частина поблизу стінки таза можна накладати вигнутий затиск. Верхню частину перегородки перетинають і лигируют. Нижня частина залишається інтактною.

15

Матку відводять вперед і вгору. Задній листок широкої зв'язки розсікають поперек очеревини, що вистилає заднє дугласового простір, між шийкою матки і прямою кишкою.

16

Матку піднімають. Між крижово-матковими зв'язками вводять палець, і задню стінку піхви отслаивают від передньої стінки прямої кишки. Тепер матку відводять до лона, при цьому натягуються крижово-маткові зв'язки. Верхні частини цих зв'язок беруть на затискачі, перетинають і лигируют. Нижні частини зв'язок, за якими до сечового міхура підходять парасимпатические нерви, залишаються недоторканими.

17

перетнути і лігіровани все зв'язкові та опорні структури, що підтримували матку з усіх боків. На паравагінальним тканини з обох сторін накладено два прямоугольно вигнутих затиску. Над ними скальпелем виробляють відсікання піхви. Ніжки паравагінальним тканин лигируют синтетичної розсмоктується ниткою 0. Верхню частину піхви видаляють протягом приблизно 5 см.

18

За методом Sakamoto сечоводи зміщують медіально від розкритих околопрямокишечной і околопузирного просторів, щоб запобігти утворенню спайок між тканинами цих просторів і сечоводами. Для такого зміщення і фіксації в новому положенні досить накласти кілька швів синтетичної розсмоктується ниткою 0.



Подовження піхви

19

З лівого боку таза пацієнтки на малюнку зображений результат операції Sakamoto (див. рис. 18). Описані далі етапи виконують у разі, якщо у молодої пацієнтки в результаті радикальної операції видалені 4-5 см верхнього відділу піхви і потрібно його подовження. Очеревинної покрив сечового міхура підшивають до передньої стінки кукси піхви, а до задньої стінки підшивають серозний покрив ректосігмовідном відділу товстої кишки.

20

З правого боку тазу пацієнтки, між серозними покривами сечового міхура і прямої кишки, накладають шви за методикою Sakamoto. На серозні оболонки прямої кишки і сечового міхура на відстані 5 см відповідно від задньої і передньої стінок кукси піхви накладають ряд синтетичних розсмоктуються швів. По завершенні накладення швів утворюється продовження піхви від країв кукси до його нової вершини. Спочатку воно вистелено мезотелием, але поступово, протягом декількох місяців, відбувається метаплазія серозного епітелію в багатошаровий плоский епітелій, яким вистелено і звичайне піхву.

21

На сагиттальном розрізі показано подовження піхви на 5 см, яке спочатку покрито серозним епітелієм з боку сечового міхура і товстої кишки. У нього ми на 6 тижнів вводимо м'який муляж з пластичного матеріалу в оболонці з двох кондомів. Після видалення муляжу дозволяється статеве життя.

22

У молодих пацієнток можуть бути збережені один або обидва яєчники. Для цього воронко-тазовую зв'язку січуть з проходять в ній яїчниковимі артерією і веною і підшивають яєчник до поперекової м'язі, під нижнім полюсом нирки, високо в черевній порожнині. Таким чином, яєчник видаляється з можливого поля опромінення, якщо в післяопераційному періоді планується променева терапія.

23

У верхній частині малюнка видно кінцевий відділ дванадцятипалої кишки. Під нижнім полюсом правої нирки до поперекової м'язі вузловими швами синтетичної розсмоктується ниткою підшитий яєчник. Очеревина тазового дна ушита вузловими швами синтетичної розсмоктується ниткою. Зверніть увагу, що з кожного боку в околопузирного простору введені закриті дренажі. Вони виведені на передню черевну стінку забрюшинно.

24

Закриті дренажі виведені назовні в правому і лівому нижніх квадрантах передньої стінки живота.

Серединний лапаротомічних розріз вшитий пошарово.

« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " РАДИКАЛЬНА ГІСТЕРЕКТОМІЇ ПО WERTHEIM З двостороннє видалення ТАЗОВИХ ЛІМФАТІЧЕСКІХУЗЛОВ і подовженням ВЛАГАЛИЩА "
  1. Операції на шийці матки
      На шийці матки проводяться операції з приводу її травматичних ушкоджень, фонових і передракових станів, а також при опущенні і подовженні її. Розрізняють пластичні (зі збереженням органу) і радикальні операції (з вилученням
  2.  ПОВНЕ ВИДАЛЕННЯ ВЛАГАЛИЩА
      Показанням до даної операції є злоякісне ураження піхви. Вона часто виконується в поєднанні з трансабдоминальной гістеректомією або гістеректомією по Wertheim. Це єдино можливий метод лікування після вже проведеного повного опромінення малого тазу з приводу рецидивуючої мікроінвазивній карциноми піхви. Планувати таку операцію після променевої терапії дуже нелегко.
  3.  ОЦІНКА дворічного безрецидивної і загальної ВИЖИВАНОСТІ ПІСЛЯ нервами-зберігаємо ГІСТЕРЕКТОМІЇ У ХВОРИХ НА РАК ШИЙКИ МАТКИ Iа-IIб СТАДІЙ
      Попов А.А., Мухтаруліна С.В., Ушаков І.І., Андрюшкін В.Н. ФГУ ГВКГ ім.Н.Н.Бурденко, м.Москва Завдання дослідження: В даний час питання про виконання максимальної резекції параметральну тканин є діскутабельним. На думку цілого ряду авторів, параметральной лімфатичні вузли можуть бути причиною лімфогенного поширення пухлини шийки матки. Метою цього дослідження
  4.  Видалення яєчників
      В окремих випадках можливе видалення лише яєчника без маткової труби (у молодих, що не виконували дітородну функцію жінок) з однієї або обох сторін (ovariectomia bilateralis, dextra seu sinistra). Техніка виконання. Лапаротомія, виведення придатків матки з черевної порожнини з однієї або обох сторін виробляються так само, як і при аднексектоміі. Затискачі накладаються на власну зв'язку
  5.  Видалення придатків матки
      Видалення придатків матки з обох сторін (adnexectomia bilateralis) зазвичай проводиться разом з маткою. Однак в окремих ситуаціях можливе виконання двосторонньої аднексектоміі без матки. Придатки матки можуть видалятися за різними показниками: частіше за наявності пухлини обох або одного яєчника (рис. 66), запальних процесів з тубооваріальний утвореннями і іншим. Найчастіше проводиться
  6.  РАДИКАЛЬНІ підшкірну мастектомію З ПЕРВИННОЮ РЕКОНСТРУКЦІЄЮ при раку молочної залози
      Пак Д.Д., Рассказова Е.А. МНІОІ ім.П.А.Герцена, м.Москва Завдання дослідження: Поліпшення віддалених результатів лікування і якості життя, хворих на рак молочної залози (РМЗ) після радикальних підшкірних мастектомій з одномоментною реконструкцією. Матеріали і методи: Радикальна підшкірна мастектомія увазі збереження шкіри молочної залози, сосково-ареолярного комплексу,
  7.  Операції при прориві матки
      Прорив матки є одним з ускладнень штучного аборту. Воно відбувається зондом, розширювачами Гегара, кюреткой (рис. 81) і абортцангом. Основними причинами такого ускладнення можна вважати нераспознавание розташування матки (anteretroflexio-versio), патологічні процеси її стінок, неправильне введення інструментів, використання корнцанга (загострених) замість абортцагнов (з
  8.  ФОРМИ ПЕРШОГО рецидиву раку ЯЄЧНИКІВ IIIC-IV ст. ЗАЛЕЖНО ВІД об'ма ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ
      Лисенко М.В., Ушаков І.І., Сидоренко Г.В., Саркісян Л.Г. ФГУ ГВКГ ім.Н.Н.Бурденко, м.Москва Завдання дослідження: Оцінити час розвитку і форму рецидиву у хворих на рак яєчників (РЯ) IIIС-IV стадій, які перенесли стандартні і розширені оперативні втручання. Матеріали і методи: У період з 2003р. по грудень 2009р. у відділенні гінекології лікувалися 71 хвора РЯ IIIС-IV стадій,
  9.  ОЦІНКА функції сечового міхура ПІСЛЯ нервами-зберігаємо РАДИКАЛЬНОЇ ГІСТЕРЕКТОМІЇ (НСРГЕ) У ХВОРИХ НА РАК ШИЙКИ МАТКИ (РШМ) Ia-IIб СТАДІЙ
      Мухтаруліна С.В., Ушаков І.І., Полякова С.А., Андрюшкін В.Н. ФГУ ГВКГ ім.Н.Н.Бурденко, м.Москва Завдання дослідження: Вивчення функції сечового міхура у пацієнток після НСРГЕ III і IV типів з приводу РШМ Ia-IIб стадій. Матеріал і методи: Основну групу склали 23 хворі РШМ Т1а2-2б ст., Яким була виконана НСРГЕ III або IV типів, що відповідає радикальної гістеректомії (РГЕ)
  10.  Синдром поперечного половинного ураження спинного мозку
      (Синдром Броун-Секара, синдром спинного мозку) При ураженні заднього рогу Сегментраное порушення поверхневої чутливості на боці ураження При ураженні бокового роги Сегментарне порушення вегетативної іннервації на стороні поразки При ураженні переднього рогу Периферичний параліч в зоні іннервації ураженого сегмента на стороні поразки Задні канатики
  11.  ФОРМИ ПЕРШОГО рецидиву раку ЯЄЧНИКІВ IIIC-IV СТ. ЗАЛЕЖНО ВІД ОБСЯГУ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ
      Ушаков І.І., Саркісян Л.Г. ФГУ ГВКГ ім.Н.Н.Бурденко, м.Москва Завдання дослідження: Оцінити час розвитку і форму рецидиву у хворих на рак яєчників (РЯ) IIIС-IV стадій, які перенесли стандартні і розширені оперативні втручання. Матеріали і методи: У період з 2003р. по грудень 2009р. у відділенні гінекології лікувалися 71 хвора РЯ IIIС-IV стадій, які були розділені на дві
  12.  Родопоміч при двійнятах
      У тих випадках, коли в тазову порожнину породіллі входять одночасно два плоду, пологи затримуються. У корів і кобил при двійнятах в більшості випадків один плід має головне, а другий - тазове передлежання. Крім того, один плід розташований вгорі, а другий під ним. Симптоми. У тазової порожнини знаходять голову плода і 3-4 кінцівки. Встановлюють, які кінцівки направлені в родовий канал
  13.  Загальні питання оперативної гінекології
      Загальнохірургічні знання, практичні навички та особливості їх застосування в гінекологічній практиці відносяться до загальних питань оперативної гінекології. Гінекологічні операції - це хірургічні втручання в області жіночих статевих органів, вироблені з лікувальною або діагностичною метою Розрізняють малі (зондування матки, вишкрібання слизової матки, аборт, видалення кісти
  14.  Сечоводів
      Сечовід (ureter) - парний орган, що виконує функцію виведення сечі з нирки в сечовий міхур. Він має форму трубки діаметром 6-8 мм, довжиною 30-35 см. У ньому розрізняють черевну, тазову і внутрістеночних частини. Черевна частина лежить забрюшинно, йде по середній поверхні великого поперекового м'яза до малого тазу Правий сечовід бере початок від рівня низхідній частині дванадцятипалої кишки,
  15.  Ціторедуктівних ОПЕРАЦІЇ ПРИ РАКУ ЯЄЧНИКІВ
      Маврич С.А., Мойсей А.В., Ровський Д.В., Бакиновський И.Е, Доломанова Є.В., Лисенко А.А. ГУ Республіканський науково-практичний центр онкології та медрадіології ім.Н.Н.Александрова, м.Мінськ, Білорусь Завдання дослідження: Впровадження комбінованих операцій при поширеному раку яєчників з метою досягнення ціторедукціі в повному або оптимальному обсязі. Матеріал і методи: У
  16.  ВИДАЛЕННЯ маткових труб і яєчників (сальпінгоофоректомія)
      Дана операція необхідна, коли патологічний процес в такій мірі захоплює маткову трубу і яєчник, що збереження яєчника стає небажаним або технічно нездійсненним. Такі ситуації можливі як при доброякісних, так і при злоякісних захворюваннях. Операцію можна виконувати, тільки якщо користь від збереження матки і протилежних придатків перевершує ризик основного
  17.  Стадії Паркінсона по Хен і Яру
      Найбільш часто застосовується в медицині є класифікація стадій паркінсонізму по Хен і Яру. Вперше вона була опублікована в 1967 році в журналеNeurology Маргарет Хен (англ. Hoehn) і Мелвіном Яром (англ. Yahr). Спочатку вона описувала 5 стадій прогресування хвороби Паркінсона (1 - 5). Згодом шкалу модифікували, доповнивши її стадіями 0, 1,5 і 2,5. ? Стадія 0 - немає ознак
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...