Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Лекції. Акушерство і гінекологія, 2010 - перейти до змісту підручника

ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу

Типові помилки при веденні вагітних з пізніми гестозами:

1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації

2. несвоєчасна госпіталізація

3. неадекватна терапія

4. запізніле розродження в умовах стаціонару

5. нераціональне ведення пологів.



Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому глибоко порушені.



Доклінічна діагностика пізніх гестозів.



Виділення груп ризику по розвитку пізнього гестозу:

- таких вагітних необхідно ставити на облік в жіночій консультації до 12 тижнів вагітності



- в даних групах ризику необхідно робити оцінку адаптаційних можливостей організму вагітної.



I. Група:



1. юні першовагітних (вагітність до 18 років)



2. першовагітних з явищами статевого інфантилізму



3. вагітні з багатоводдя

4. вагітні з багатоплідністю

5. вагітні старше 30-35 років



6. вагітні з несумісністю крові матері та плоду (по резус-фактору або по АВО-системі)



7. вагітні з неврівноваженою нервовою системою.



II. Вагітні з екстрагенітальною патологією:



1) із захворюваннями серцево-судинної системи:

- гіпертонічна хвороба

- пороки серця

- артеріальна гіпотонія

- запальні ураження міокарда

- запальні ураження ендокарда та ін



2) з захворюваннями дихальної системи:



- високий ризик розвитку синдрому дихальних розладів.



3) із захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів



4) із захворюваннями нирок



5) із захворюваннями ЦНС і вегетативної нервової системи



6) з Ендокринопатії:

- найбільш небезпечний цукровий діабет.



III. Жінки, що контактують з шкідливими факторами:

1. виробничими

2. екологічними



3. шкідливі звички (при палінні виникає спазм мікроциркуляторного русла)



4. неправильне харчування

5. недотримання режиму



6. жінки, негативно відносяться до вагітності



7. вагітні з неблагополучних сімей



IV. Вагітні, з обтяженим акушерським і (або) гінекологічним анамнезом:



1) наявність пізнього гестозу при попередніх вагітностях



2) наявність раннього гестозу при цієї вагітності



3) наявність анемії при попередніх вагітностях і при цієї вагітності



4) невиношування вагітності в анамнезі

5) будь-які гінекологічні захворювання в анамнезі.



Прегестоза.

- Це доклінічна стадія пізнього гестозу.



Клінічних проявів немає, але є порушення функціонального характеру в організмі вагітної (тобто оборотні зміни).



Діагностика прегестоза:



1. зниження об'єму циркулюючої плазми



2. підвищення загального периферичного судинного опору



3. зміна кровотоку в матці (визначаються при проведенні допплерометрії, УЗД)



4. порушення гемостазу (схильність до гіперкоагуляції).



На даному етапі необхідно проводити комплексне амбулаторне лікування, вплив, що тренує:

1) малі дози аспірину

2) малі дози дибазолу ( адаптоген)



3) дезагреганти:

- трентал

- курантил

- компламин.



Діагностика прихованих набряків.



I. Визначення надбавки у вазі.



Среднефізіологіческом надбавка у вазі до кінця вагітності не повинна перевищувати 10-11 кг.



У першій половині вагітності надбавка у вазі повинна становити 1/3 від усієї прибавки (в середньому - 3 кг).

У другій половині вагітності надбавка у вазі повинна становити 2/3 від усієї прибавки (в середньому - 6 кг).

У третьому триместрі вагітності надбавка у вазі за один тиждень не повинна перевищувати 22 грама на кожні 10 см зросту вагітної - або по 55 г на кожні 10 кг маси тіла (в середньому - не більше 350 г в тиждень).



За наявності прегестоза відбувається збільшення маси тіла більш ніж на 400-500 г на тиждень.



За наявності пізнього гестозу відбувається збільшення маси тіла більш ніж на 1 кг на тиждень.



II. Збільшення кола гомілковостопного суглоба

- більш ніж на 1 см на тиждень



III. Зниження добового діурезу на фоні надмірної прибавки в масі тіла

- зниження діурезу до 150 мл на добу



У важких випадках роблять катетеризацію сечового міхура і вимірюють погодинний діурез.



IV. Збільшення нічного діурезу

- більше 75 мл



V. Позитивний симптом кільця

- набряклість пальців рук, тому залишається слід від тиску кільця, вагітна насилу знімає кільце з пальця або взагалі не може зняти



V. Проба Макклюра-Олдрича

- вводиться 0,2 мл фізіологічного розчину під шкіру передпліччя.

У нормі відбувається розсмоктування пухиря через 1 годину.

Якщо розсмоктування пухиря відбувається протягом 5-25 хвилин, то це свідчить на користь наявності пізнього гестозу

(так як при пізньому гестозі відбувається підвищення капілярного тиску, і мається підвищена гідрофільність тканин, то відбувається швидке розсмоктування фізіологічного розчину).



VI. Визначення питомого електричного опору крові.



- В нормі вона становить 160 Ом / см



- за наявності прихованих набряків відбувається зниження питомої електричного опору крові до 146 Ом / см



VII. Визначення питомої ваги крові.



- За наявності прихованих набряків відбувається збільшення питомої ваги крові до 1062.



Діагностика лабільності серцево-судинної системи.

- Виробляється з 16-18 тижня вагітності.



I. Вимірювання АТ на обох руках

- в нормі АТ=120/80 мм рт. ст.



II. Особливе значення має діастолічний тиск, так як при розвитку пізнього гестозу відбувається підвищення діастолічного тиску.

Відповідно, відбувається зменшення пульсового тиску (це різниця систолічного і діастолічного тиску).




Зниження рівня пульсового тиску до 30 мм рт. ст. і менш свідчить про наявність у вагітної пізнього гестозу.



III. Вимірювання додаткового АТ

- це різниця між випадковим підвищеним АТ і основним АД, виміряним у спокої.



Додаткове АТ більш 10 мм рт. ст. свідчить про лабільності серцево-судинної системи.

А ще більш значне його збільшення свідчить про наявність у такої вагітної пізнього гестозу.



IV. Визначення симетрії АТ

- асиметрія АТ більше 10 мм рт. ст. свідчить про наявність у такої вагітної прегестоза (чим більше виражений гестоз, тим більше асиметрія артеріального тиску)



V. Оцінка середнього АТ



- це АТ=(1 систолічний тиск + 2 диастолических тиску) / 3



У нормі середній артеріальний тиск повинен становити 95 мм рт. ст. і менше (при нормальному АТ) і не більше 75 мм рт. ст. (За наявності артеріальної гіпотонії).



Збільшення середнього артеріального тиску на 5 мм рт. ст. від вихідного середнього АТ свідчить про наявність у такої вагітної схильності до артеріальної гіпертензії.



VI. Визначення систоло-діастолічного коефіцієнта



(він=систолічний АТ / діастолічний АТ)



У нормі він становить 1,5-1,6.



При розвитку прегестоза відбувається зниження систоло-діастолічного коефіцієнта, тому що при цьому відбувається підвищення діастолічного тиску.

VI. Тест з дозованим навантаженням:

- вимірюється вихідне АТ

- вагітна робить 10 присідань за 10 сек.

- Знову вимірюють АТ.



Підвищення артеріального тиску більш ніж на 15 мм рт. ст. або асиметрія 10 мм рт. ст. свідчать про наявність судинної дистонії.



VII. Тест з поворотом тіла:

- вагітна лежить на лівому боці протягом 5-15 хвилин

- через 5-15 хвилин вимірюємо АТ

- потім - перевертається на правий бік і відразу ж вимірюється АТ



Підвищення рівня АТ на 20 мм рт. ст. і більше свідетельствут про наявність прегестоза у даної вагітної.



VII. Вимірювання височного тиску.

У нормі скроневе АТ не перевищує? АТ на плечовій артерії.

Скронево-плечовий індекс в нормі становить 0,4-0,6.

Збільшення скронево-плечового індексу свідчить про наявність регіонарного вазоспазма у такої вагітної.

IX. Динамічне дослідження судин очного дна

- необхідно проводити в критичні періоди:



1. на 20-22 тижні вагітності

2. на 28-32 тижні

3. на 34-38 тижні вагітності.



При розвитку прегестоза і пізнього гестозу відбувається спазм артеріол і розширення вен сітківки.



Діагностика порушення функцій нирок.



У загальному аналізі сечі в нормі кількість лейкоцитів - одиничні (більше 6 лейкоцитів у полі зору - це ознака інфекції сечової системи-найчастіше пієлонефрит).



Доклінічні прояви пізнього гестозу:



1. Поява в загальному аналізі сечі слідів білка



При збільшенні рівня білка в сечі необхідно провести визначення рівня загального білка в крові.

У нормі рівень загального білка становить 65-80 г / л.



При розвитку прегестоза відбувається зниження рівня загального білка до 65-60 г / л - це помірна гіпопротеїнемія.

Виражена гипопротеинемия (рівень загального білка менше 60 г / л) - це ознака прееклампсії або еклампсії.



2. Визначення рівня сечовини в крові.

У нормі її концентрація в сироватці крові становить 2,5-5,3 ммоль / л.



3. Визначення концентрації креатиніну в сироватці крові.

У нормі - 50-115 мкмоль / л.



4. Визначення гематокриту.



У нормі у вагітної жінки відбувається збільшення кількості рідини в організмі на 6 літрів - це фізіологічна гідремія.

Гематокрит при цьому в нормі становить 35-38%.



При розвитку пізнього гестозу відбувається збільшення гематокриту більше 38%.



Підвищення гематокриту до 39% - при легкій формі пізнього гестозу. Підвищення гематокриту до 42-45% відбувається при важкій формі пізнього гестозу.



5. Аналіз сечі по Нечипоренко.

- Проводиться визначення загальної кількості еритроцитів і лейкоцитів в 1 мл сечі.



Збільшення рівня лейкоцитів відбувається при пієлонефриті.



Збільшення рівня еритроцитів відбувається при гломерулонефриті.



Поява циліндрів у сечі може спостерігатися як при пієлонефриті, так і при гломерулонефриті.



6. Проба за Зимницьким.

- Проводиться збір сечі через кожні 3 години протягом доби і визначається кількість і питома щільність кожної з порцій.



Для пізнього гестозу характерна гипоизостенурия (питома щільність сечі - 1010-1015).



7. Визначення добового діурезу

У нормі добовий діурез становить 1200 мл, причому на денний діурез припадає приблизно 70-80%.



- Зниження добового діурезу менше 900 мл свідчить про наявність у вагітної прегестоза;



- зниження добового діурезу менше 600 мл свідчить про наявність у вагітної ниркової недостатності.



8. Бактеріологічне дослідження сечі.

- Проводиться посів сечі.



Оцінка ступеня тяжкості гестозу.

- З цією метою запропоновані різні схеми: Гоек, Короткова та ін



Критерії оцінки ступеня тяжкості гестозу:

1) АД

2) Протеїнурія

3) Набряки

4) Стан плаценти

5) Порушення матково -плацентарного кровоплину

6) Тривалість пізнього гестозу.



Лікування пізнього гестозу.



Лікування пізнього гестозу має бути:

1. комплексним

2. інтенсивним

3. строго диференційованим - тобто індивідуальним

4. патогенетичним.



Лікування пізнього гестозу.



I. Створення лікувально-охоронного режиму

Цей напрямок було розроблено Строгановим, який домігся зниження рівня смертності від еклампсії в десятки разів.



  Принципи лікувально-охоронного режиму по Строганова:

  1) усунення всяких подразників

  2) всі маніпуляції виконувати під інгаляційним наркозом

  3) при відкритті шийки матки проводити розтин плодового міхура

  4) розродження



  Зараз ще додався один принцип:

  5) проведення нейролептанальгезии після дачі інгаляційного наркозу:

  - Вводиться внутрішньовенно дроперидол 2-4 мл (0,1 мг на кг маси тіла) і седуксен (реланіум).




  Ефекти нейролептанальгезии:

  - Зниження АТ

  - Знеболювання

  - Протиблювотну дію

  - Нейролепсія



  II. Поліпшення мікроциркуляції



  1. Дезагреганти:



  - Трентал 200 мг - 2 рази на день

  - Курантил 50 мг - 2 рази на день (при важких станах - 2 мл на 100 мл фіз. Розчину - внутрішньовенно)



  2. Антикоагулянти:



  - Гепарин - по 350 ОД на кг маси тіла (приблизно 10-20 тисяч ОД на добу)

  - Внутрішньовенно крапельно 10 тисяч ОД,

  - Потім по 5000 ОД підшкірно через кожні 6 годин.



  3. Антиоксиданти:



  - Токоферолу ацетат - по 1драже 3 рази на день

  - Глутаминовая кислота

  - Солкосерил

  - Легалон (гепатопаротектор, підвищує синтез РНК)



  4. Свіжозаморожена плазма.



  III. Гіпотензивна терапія

  1) Магнезії сульфат

  Ефект:

  - Знижує внутрішньочерепний тиск

  - Знижує АТ

  - Спазмолітик

  - Легке сечогінний

  - Легке седативну дію



  Схема введення магнезії сульфату 25% залежно від рівня середнього АТ.



  При середньому АД 100-110 мм рт. ст. - 20 мл (5 г) зі швидкістю введення 1г на годину.



  При середньому АД 111-120 мм рт. ст. - 30 мл (7,5 г) зі швидкістю введення 1,8 г на годину.



  При середньому АД 121-130 мм рт. ст. - 40 мл (10 г) зі швидкістю введення 2,5 г на годину.



  При середньому АТ більш 130 мм рт. ст. - 50 мл (12,5 г) зі швидкістю введення 3,2 г на годину.



  Добова доза магнезії сульфату може становити до 24-25 г (залежно від маси тіла).



  2) Клофелін

  - Стимулює альфа2-адренорецептори





  3) Апрессин

  - Периферичний вазодилататор

  - Застосовується при пізньому гестозі на тлі гіпертонічної хвороби



  4) Натрію нітропрусид

  - По 10 мг протягом 10 хвилин

  - Застосовується для купірування високої гіпертензії

  - Одноразова дача



  5) Блокатори кальцієвих каналів

  - Ніфедипін

  - Коринфар



  6) Гангліоблокатори короткої дії

  - Вводяться у 2 періоді пологів під контролем АТ (контролюється анестезіологом) - це так звана керована нормотония.



  IV. Корекція зниженого об'єму циркулюючої плазми



  - Проводиться при зниженні АТ до 170 мм рт. ст.



  1) Високомолекулярні колоїдні розчини

  - 5% альбумін

  - 5% протеїн

  - Свіжозаморожена плазма.



  Співвідношення колоїдів до Кристалоїди=3:1



  2) за показниками - 10% реополіглюкін



  3) розчин глюкози 10-20% (на 50 г глюкози повинно доводиться 10 ОД інсуліну).



  Сечогінні препарати при пізньому гестозі не застосовувати!

  Виняток:

  1. лікування коми

  2. набряк головного мозку

  3. набряк легенів

  4. гостра ниркова недостатність



  V. Лікування плацентарної недостатності



  VI. Боротьба з поліорганної недостатністю



  1) при гострій нирковій недостатності - сечогінні засоби



  2) при гострій дихальній недостатності - продовжена ШВЛ



  Родоразрешение хворих пізнім гестозом є одним з елементів комплексної терапії.



  Показання до розродження при пізньому гестозі.



  1. Негайне розродження проводиться:

  А) при еклампсії



  Б) при ускладненнях еклампсії:

  - Екламптіческіх кома,

  - Гостра печінкова недостатність,

  - Гостра ниркова недостатність,

  - Крововиливу в головний мозок,

  - Відшарування сітківки.



  2. При неефективності інтенсивної терапії прееклампсії протягом 3-4 годин.



  3. При неефективності терапії нефропатії III ступеня протягом 1-2 діб.



  4. При неефективності терапії нефропатії II ступеня протягом 5-7 діб.



  5. При неефективності терапії нефропатії I ступеня протягом 12-14 діб.



  Гестоз, який протікає протягом більше 2-3 тижнів, називається длітельнотекущім. Це вельми важкий стан.



  Додаткові показання до розродження:

  1) синдром затримки розвитку плода

  2) внутрішньоутробна гіпоксія

  3) плацентарна недостатність.



  Показання до кесаревого розтину при пізньому гестозі:

  1. Еклампсія



  2. Прееклампсія і тяжкі форми нефропатії при непідготовлених родових шляхах



  3. Коматозні стану



  4. Анурия (гостра ниркова недостатність)



  5. Амовроз (сліпота)



  6. Відшарування сітківки



  7. Крововиливи в сітківку



  8. Підозра на крововилив в головний мозок



  9. Відсутність ефекту на родостімуляцію



  10.Сочетаніе пізнього гестозу з акушерською патологією:

  - Тазове передлежання

  - Рубець на матці

  - Відшарування плаценти

  - Порушення скорочувальної діяльності матки

  - Великий плід та ін



  Принципи ведення пологів при пізньому гестозі.

  1) Максимальне знеболювання з епідуральної анестезією



  2) Рання амніотомія

  3) Контроль за АТ



  4) Профілактика аномалій пологової діяльності



  5) Інтранатальна охорона плода



  6) При підвищенні АТ у 2 періоді пологів більше 160/100 мм рт. ст. - Проведення керованої нормотонії



  7) Вимкнення потуг

  - Виробляється накладення акушерських щипців при розвитку прееклампсії та еклампсії, коли головка плоду вже знаходиться в порожнині малого таза



  Якщо ж голівка плода знаходиться в площині входу в малий таз, то виконується кесарів розтин.



  8) Профілактика кровотечі та адекватне заповнення крововтрати



  9) Профілактика післяпологових гнійно-запальних захворювань



  10) Інтенсивна терапія гестозу в післяпологовому періоді і реабілітація 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу"
  1.  Лекції. Акушерство і гінекологія, 2010
      Організація акушерської та гінекологічної допомоги в росії. Безпечне материнство включає в себе: Форми організації акушерської та гінекологічної допомоги в росії. Лекція № 2. Функціональна система «мати - плацента - плід». (Фетоплацентарний комплекс). Лекція № 3. Фізіологічні пологи. Лекція № 4. Пізні гестози. Лекція № 5. Шляхи зниження летальності при пізніх гестозах. Всього 15
  2.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  3.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  4.  Генералізовані післяпологових інфекційних захворювань Лактаційний мастей
      Септичний шок У АКУШЕРСТВІ Одним з найважчих ускладнень гнійно-септичних процесів будь-якої локалізації є септичний або бактеріально-токсичний шок. Септичний шок являє собою особливу реакцію організму, що виражається в розвитку важких системних розладах, пов'язаних з порушенням адекватної перфузії тканин, наступаючу у відповідь на впровадження мікроорганізмів або їх
  5.  Патогенетичні та патоморфологічні зміни окремих органів і систем при гестозі
      Плацента Сутність багатосторонніх змін при гестозі полягає насамперед у первісному ураженні судинної системи плаценти і підвищенні її проникності для антигенів плода. Судинна система плаценти є лінією першого захисту проти проникнення антигенів плоду в кровоток матері. Відомо, що з 20 тижнів вагітності починається активний ріст проміжних ворсин і зміна
  6.  Клініка і діагностика
      Основні клінічні симптоми і ступінь їх виражено-сти 9.7.1.1. Набряки Гестоз найчастіше починається з набряків. Це можуть бути приховані набряки, які проявляються патологічної збільшенням маси тіла. При нормально протікає вагітності маса тіла жінки збільшується щодня на 50 г, на тиждень - на 350 г, що відповідає програмі росту плода і плаценти. При прихованих набряках
  7.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  8.  Форми анемії, що виникають під час вагітності
      Фізіологічна (помилкова) анемія Розвиток цієї форми анемії залежить від нерівномірного збільшення окремих компонентів крові. Під час вагітності спостерігається збільшення об'єму крові матері на 23-34% (до 50%) за рахунок плазми. Відповідно показник гематокрітного числа знижується до 35% (при нормі 36 - 42%), у той час як загальна маса гемоглобіну зростає на 12-18%. Таким чином,
  9.  . Цукровий діабет і вагітність
      Анатомія і фізіологія підшлункової залози Підшлункова залоза розташована на задній стінці черевної порожнини, позаду шлунка, на рівні LI-LII і тягнеться від дванадцятипалої кишки до воріт селезінки. Довжина її становить близько 15 см, маса близько 100 р. У підшлунковій залозі виділяють головку, розташовану в дузі дванадцятипалої кишки, тіло і хвіст, що досягає воріт селезінки і
  10.  Ведення післяопераційного періоду
      Досягнення сучасної анестезіології дозволяють забезпечити стабільний стан основних функцій організму протягом операції. Але після закінчення хірургічного втручання і виходу хворий зі стану наркозу організм породіллі потрапляє в умови, при яких захисні властивості загальної анестезії відсутні і починають діяти больові, токсичні та емоційні чинники. Тому для
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека