загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Провідна система серця

Міокард передсердь і шлуночків, розділений фіброзними кільцями, синхронізується в своїй роботі провідною системою серця, єдиної для всіх його відділів (рис. 1.30).



Рис. 1.30.

Схематичне зображення провідної системи серця

: 1 - верхня порожниста вена; 2 - синусно-передсердний вузол; 3 - передній межузловой і міжпередсердної тракт Бахмана; 4 - середній межузловой тракт Венкебаха; 5 - задній межузловой тракт Горіла; 6 - передсердно-шлуночковий вузол; 7 - передсердно-шлуночковий пучок; 8 - ліва ніжка предсердно-шлуночкового пучка; 9 - права ніжка пучка Гіса; 10 - субендокардіальних мережу волокон Пуркіньє; 11 - нижня порожниста вена; 12 - вінцевий синус; 13 - передня гілка лівої ніжки пучка Гіса; 14 - аорта; 15 - задній легеневий стовбур

Структури, генеруючі і передають імпульси до передсердним і вентрикулярного кардиомиоцитам, регулюючі та координуючі скоротливу функцію серця, спеціалізовані і складні. Провідна система серця за своєю гистоструктура і цитологічним характеристиками істотно відрізняється від інших відділів серця. Анатомічно проводить система включає синусно-передсердний і передсердно-шлуночковий вузли, міжвузлові і міжпередсердної провідні шляхи, передсердно-шлуночковий пучок (пучок Гіса) спеціалізованих м'язових клітин, який чи ліву і праву ніжки, субендокардіальний мережу волокон Пуркіньє.

Синусно-передсердний вузол

Синусно-передсердний вузол розташований з латеральної сторони над підставою правого вушка у місця впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя, від ендокарда якого його відділяє тонка прошарок сполучної і м'язової тканини. Має форму сплощеного еліпса або півмісяця, горизонтально розташованого під епікардом правого передсердя. Довжина вузла 10-15 мм, висота - до 5 мм, товщина - близько 1,5 мм. Візуально вузол слабо відрізнити від навколишнього його міокарда, незважаючи на капсулоподібної скупчення сполучної тканини по периферії.

Тканина синусно-передсердного вузла майже на 30% складається з переплітаються в різних напрямках пучків колагенових фібрил різної товщини з невеликою кількістю еластичних волокон і клітин сполучної тканини. Тонкі м'язові волокна із спеціалізованих клітин діаметром 3-4,5 мк розташовані безладно з нерівномірними проміжками, виконаними інтерстіцием, мікросудинами, нервовими елементами, орієнтовані по колу судини, лише поблизу центральної артерії, що живить вузол. По периферії вузол оточений значною кількістю фіброеластіческой тканини з великою мережею капілярів, тут же розташовані нервові ганглії, поодинокі гангліозних клітини і нервові волокна, у великій кількості проникають у тканину вузла.

Синусно-передсердний вузол дає початок множинним шляхах, які проводять імпульси, що генеруються Спеціалізоване клітинами. Від нього відходять латеральні пучки до правого вушка, нерідко - горизонтальний пучок до лівого вушка, задній горизонтальний пучок до лівого передсердя і усть легеневих вен, пучки до верхньої і нижньої порожнистих вен, медіальні пучки до межвенозному м'язовому пучку міокарда. Дані м'язові пучки провідної системи є факультативними анатомічними утвореннями, відсутність того чи іншого з них може не надавати помітного впливу на роботу серцевого м'яза.

Межузловая шляху проведення імпульсів

Найбільш функціонально значимими є спадні шляху. Передній межузловой тракт, пучок Бахмана, бере початок від переднього краю синусно-передсердного вузла, проходить спереду і вліво від верхньої порожнистої вени у напрямку до лівого передсердя, продовжуючись до рівня лівого вушка. Від пучка Бахмана відгалужується передній межузловой пучок, далі самостійно наступний в міжпередсердної перегородки до передсердно-шлуночкового вузла. Середній межузловой тракт, пучок Венкебаха, відходить від верхнього і заднього країв сінуснопредсердного вузла. Проходить єдиним пучком позаду верхньої порожнистої вени, розділяючись потім на дві нерівні частини, менша з яких слід до лівого передсердя, а основна триває по міжпередсердної перегородці до передсердно-шлуночкового вузла.

Задній межузловой тракт, пучок Тореля, виходить з заднього краю синусно-передсердного вузла. Він розглядається як основний шлях межузлового проведення імпульсів, його волокна слідують по прикордонному гребінцю, утворюють основну частку волокон евстахиева гребеня, слідуючи далі до передсердно-шлуночкового вузла по міжпередсердної перегородці. Частина волокон перегородочной частини всіх трьох трактів переплітається в безпосередній близькості від передсердно-шлуночкового вузла, проникаючи в нього на різних рівнях. Окремі волокна міжпередсердної і міжвузлових трактів за структурою схожі з волокнами Пуркіньє шлуночків, інші складаються зі звичайних передсердних кардіоміоцитів.

Предсердно-шлуночковий вузол

Предсердно-шлуночковий вузол зазвичай локалізована під ендокардит правого передсердя на правому фиброзном трикутнику в нижній частині межпредсердечной перегородки, над прикріпленням септальних стулки правого ЛУ-клапана і кілька спереду від гирла вінцевого синуса. Найчастіше овоидной, веретеноподібної, дисковидной або трикутної форми, його розміри коливаються в межах від 6х4х05 до 11х6х1 мм.

У структурі передсердно-шлуночкового вузла, як і в робочому міокарді, м'язовий компонент переважає над сполучною тканиною. На відміну від синусно-передсердного вузла, він є м'язовим освітою з менш розвиненим сполучнотканинним остовом. Тканина вузла як би розмежована на дві частини кровоснабжаются його артерією і платівкою сполучної тканини, що з'єднує стінку цієї судини і фіброзне кільце. Від решти тканини правого передсердя вузол відокремлює прошарок жирової клітковини. Між передсердно-шлуночкових вузлом і гирлом венечного синуса компактно розміщені численні парасимпатические ганглії. У м'язових волокон товщиною до 5 мкм поздовжнє, косе і поперечне напрямок. Тісно переплітаючись, вони утворюють лабіринти, що впливають на електрофізіологічні властивості тканини.

Пучок Гіса

Від передсердно-шлуночкового вузла відходять верхній, задній і передсердно-шлуночковий пучки Гіса, причому тільки останній виявляють в 100% спостережень. Межею між пучком Гіса, який відходить від передньої частини передсердно-шлуночкового вузла, є його звужену ділянку, перфорує правий фіброзний трикутник в місці з'єднання з верхньої перетинчастої частиною міжшлуночкової перегородки.
трусы женские хлопок
Довжина пучка коливається в межах 8-20 мм при ширині 2-3 мм, товщині 1,5-2 мм і корелює з формою серця.

За длиннику пучок Гіса складається з двох частин: короткої інтрафіброзной, що проходить крізь тканину правого фіброзного трикутника, і більш протяжної перегородочной, що залягає в міжшлуночкової перегородки у вигляді сірувато-блідого тяжа, який з віком набуває жовтуватого відтінку через накопичення жирової тканини. На поперечних розрізах складові його м'язові волокна розділені сполучнотканинними прошарками на групи, консолідовані у вигляді неправильного трикутника або фігури овоидной форми. Передсердно-шлуночковий пучок Гіса по всьому периметру оточений щільною фіброзною тканиною, розмір його клітин зростає в міру віддалення від вузла.

Під перетинчастої частиною, на рівні правого синуса аорти, пучок Гіса роздвоюється на дві ніжки, як би «сідла» гребінь м'язового ділянки міжшлуночкової перегородки. Більш потужна права ніжка, яка зберігає вид пучка, проходить по правошлуночкової стороні міжшлуночкової перегородки, віддаючи гілки всіх стінок ПШ. У більшості випадків її вдається простежити до підстави передньої сосочкового м'яза, і лише в окремих спостереженнях вона втрачається вже на рівні середини міжшлуночкової перегородки.

Топографічно права ніжка пучка Гіса поділяється на верхню, складову третину довжини дощенту перегородкових сосочкових м'язів, середню - до перегородочнокраевой трабекули, і нижню, розташовану в ній і в основі передньої сосочкового м'яза. Верхня частина цієї ніжки проходить субендокардіальний, наступна - інтрамурально, а нижня знову повертається під ендокард. Нижній ділянку ніжки дає початок дистальним гілкам: переднім, що йде до передньої стінки шлуночка, заднім - до трабекулу задньої стінки шлуночка, і латеральним, наступним до правого краю серця.

Ліва ніжка предсердно-шлуночкового пучка з'являється під ендокардит лівого боку міжшлуночкової перегородки-під задненіжнем краю перетинчастої частини перегородки між шлуночками на рівні синусів аорти. У лівій ніжці розрізняють стволовую і розгалужену частини. Стовбурова розділяється на передню гілка, що йде до передньої стінки ЛШ і розташованої на ній сосочковой м'язі, задня - до його задньої стінки і сосочковой м'язі. При розподілі ніжки на більшу кількість гілок додаткові відгалуження слідують до верхівки серця.

На периферії вторинні гілки лівої ніжки розсипаються на більш дрібні пучки, які входять до трабекули і утворюють сетевідние зв'язку між собою. Пучкові будови менш компактній лівої ніжки і обох її гілок, що прямують до передньої і задньої сосочковим м'язам, як і їх кордон з тканиною робочого міокарда, виражені значно слабше, ніж правою. Сполучнотканинний і судинний компонент в них представлені гірше, ніж в інших ділянках провідної системи. Клітини провідної системи утворюють під ендокардит сильно ветвящуюся мережу, елементи якої розмежовуються сполучнотканинними прошарками, що включають судинні та нервові структури.

Структура клітинних елементів

Будова клітин провідної системи серця визначається їх функціональною спеціалізацією. В її неоднорідному клітинному складі по морфофункциональним ознаками виділяють

три типи спеціалізованих кардіоміоцитів. Клітини I типу - П-клітини, типові нодальной або провідні пейсмейкерной - неправильної видовженої форми. Ці невеликі міоцити діаметром 5-10 нм, зі світлою саркоплазмою і досить великим центрально розташованим ядром віддають численні цитоплазматичні відростки, що звужуються до кінців і щільно переплітаються між собою. П-клітини утворюють невеликі групи - кластери, розмежовані елементами пухкої сполучної тканини. Кластери П-клітин оточені загальною базальноїмембраною товщиною 100 нм, глибоко проникаючої в міжклітинні щілини. Їх сарколеммой утворює численні кавеоли, а замість Т-системи - нерегулярно визначаються глибокі тунельні інвагінації діаметром 1-2 мкм, в які проникає інтерстицій і іноді - нервові елементи.

Контрактільних апарат П-клітин представлений рідкісними, хаотично перехресними миофибриллами або довільно орієнтованими вільно лежачими тонкими і товстими протофібрілли і їх пучками, нерідко в комплексі з полірібосомамі. Тонкі міофібрили складаються з пухко упакованих филаментов з невеликою кількістю саркомерів, диски яких виражені нечітко, 2-лінії неоднаковою товщини, іноді переривчасті, а електроннооптичного щільне речовина часто виходить за межі міофібрил. Обсяг, займаний миофибриллами в П-клітинах, становить не більше 25% такого в вентрикулярних кардіоміоцитах. Рідкісні мітохондрії неоднакового розміру і форми з внутрішньою структурою, значно спрощеною у порівнянні з клітинами робочого міокарда, безладно розкидані в рясної світлої саркоплазме, навколишнього відносно велике ядро, яке розташоване в центральній зоні. Гранули глікогену нечисленні.

Слабо розвинений саркоплазматический ретикулум розподілений переважно по периферії клітини, причому його термінальні цистерни іноді формують типові функціональні контакти з плазмолеммой. У цитоплазмі містяться вільні гранули рибонуклеопротеидов, елементи гранулярного ретикулума, комплексу Гольджі, лізосоми. Стабільність форми цих досить бідних органеллами клітин підтримують численні хаотично розташовані елементи цитоскелета - так звані проміжні філаменти діаметром близько 10 нм, часто закінчуються в щільному речовині десмосом.

Клітини II типу - перехідні або латентні Пейсмейкери - неправильної видовженої отростчатой ??форми. Вони коротше, але товщі робочих кардіоміоцитів передсердь, нерідко містять два ядра. Сарколеммой перехідних клітин часто утворює глибокі інвагінації діаметром 0,12-0,16 мкм, вистелені гликокаликсом, як і в Т-Тубуло. Ці клітини багаті органеллами і мають менше недиференційованої саркоплазми, ніж П-клітини, їх міофібрили орієнтовані вздовж довгої осі, товщі і складаються з більшої кількості саркомерів, в яких слабо виражені Н-і М-смужки. Мітохондрії, розташовані між миофибриллами, за своєю внутрішньою організацією наближаються до таких клітин робочого міокарда, кількість глікогену непостійно.


Клітини III типу подібні клітинам Пуркіньє - провідні міоцити, на поперечних зрізах виглядають об'ємніше інших кардіоміоцитів. Їх довжина становить 20-40 мкм, діаметр - 20 - 50 мкм, утворені ними волокна мають більше поперечний переріз, ніж у робочому міокарді, але неоднакову товщину.

Клітини Пуркіньє відрізняють також обширна вільна від міофібрил Перинуклеарні зона, виконана світлої вакуолизированной саркоплазмою, велике округле або нагадує прямокутник ядро ??з помірною концентрацією хроматину. Їх контрактільних апарат розвинений слабкіше, а система пластичного забезпечення - краще, ніж в вентрикулярних кардіоміоцитах. Сарколеммой утворює численні кавеоли, одиничні, нерегулярно розташовані Т-Тубуло і глибокі, що досягають аксіальної зони клітини-тунелі діаметром до 1 мкм, вистелені базальноїмембраною.

 Міофібрили, розташовані в субсарколеммной зоні, іноді гілкуються і анастомозируют. Незважаючи на нечітку орієнтування по длиннику клітини, вони, як правило, закріплені в обох вставних дисках. Упаковка миофиламентов в миофибриллах досить пухка, гексагональних розташування товстих і тонких протофібрілл не завжди витримується, в саркомерах слабо виражені Н-смужка і мезофрагма, відзначається поліморфізм в структурі 2-ліній.

 У саркоплазме видно вільно зважені розрізнені і зібрані в комплекси товсті і тонкі філаменти цитоскелету, пов'язані з полісоми, мікротрубочки, лептофібрілли з періодом 140-170 нм, рибосоми і гранули глікогену, нерідко заповнюють всю вільну саркоплазму. Нечисленні елементи саркоплазматичного ретикулуму розташовуються навколо міофібрил і під сарколеммой, іноді утворюють субсарколеммние цистерни. Мітохондрії помітно менше, ніж у робочих кардіоміоцитах, розташовані як уздовж міофібрил, так і Перинуклеарні у вигляді невеликих скупчень. Тут же відзначаються профілі гранулярного ретикулума, пластинчастого комплексу, лізосоми, облямовані везикули.

 В цілому, П-клітини провідної системи, що генерують імпульси, відрізняються найбільш низьким рівнем морфологічної диференціювання, який поступово підвищується в міру наближення до робочих кардиомиоцитам шлуночків, досягаючи тут максимального значення. Об'єднання різних типів клітин в єдину систему генерації та проведення імпульсу визначається необхідністю синхронізації цього процесу у всіх відділах серця.

 Міоцити провідної системи серця мають не тільки цитоморфологические, але імуно-та гістохімічні відмінності від клітин робочого міокарда. Всі міоцити провідної системи, за винятком П-клітин передсердно-синусового вузла, багатшими глікогеном, який присутній в них не тільки в легко метаболізуються?-Формі, але і у вигляді більш стійкого комплексу з білками - десмоглікогена, що виконує пластичні функції. Активність гликолитических ферментів і глікогенсинтетазу в провідних кардиомиоцитах щодо вище, ніж ензимів циклу Кребса і дихального ланцюга, тоді як у робочих кардіоміоцитах це співвідношення має зворотний характер відповідно до змісту мітохондрій. В результаті міоцити передсердно-шлуночкового вузла, пучка Гіса та інших відділів провідної системи стійкіше до гіпоксії, ніж решта міокард, незважаючи на більш високу активність АТФази. У тканини провідної системи відзначається інтенсивна реакція на холіноестеразу, відсутня в міокарді шлуночків, і значно більша активність лізосомальних гідролаз.

 Розподіл міоцитів різних типів, характер і будова контактів клітин в різних відділах провідної системи визначається їх функціональною спеціалізацією. У серединній зоні синусно-передсердного вузла розташовані найбільш рано активирующиеся П-клітини - Пейсмейкери, генеруючі імпульс. Його периферію займають перехідні клітини II типу, П-клітини контактують тільки з ними. Перехідні клітини опосередковують проходження імпульсу до міоцитах передсердь, уповільнюють його поширення. Контакти П-клітин нечисленні, мають спрощене будова і вельми довільну локалізацію. У більшості випадків представлені простим зближенням плазмолемми суміжних клітин, фиксируемим одиничними десмосомами. Цитологічний склад передсердно-шлуночкового вузла більш різноманітний. У ньому присутні клітини, за структурою дуже близькі до пейсмейкерной, краніодорсальную частину займають міоцити II типу, а дистальні відділи складаються з швидше проводять імпульс Пуркіньеподобних проводять міоцитів III типу.

 Деякі дослідники виділяють у складі вузла три зони, що відрізняються за морфологічними і електрофізіологічних характеристиках: AN, перехідну від предсердного міокарда до вузлової тканини, що складається в основному з перехідних клітин, і NH-зону, прикордонну з пучком Гіса, переважно формовану поліморфними перехідними Пуркіньеподобнимі клітинами.

 Контакти перехідних міоцитів з типовими нодальной П-клітинами мають більш просту будову, ніж їх з'єднання між собою, з передсердними робочими миоцитами або клітинами III типу. Міжклітинні стики утворюють лише непротяжних і бідні осміофільние матеріалом проміжні зони, а десмосоми і мініатюрні Нексус відзначають досить рідко.

 Міжклітинні контакти міоцитів III типу між собою і з оточуючими скорочувальними кардиомиоцитами організовані складніше і за своєю структурою ближче до характерних для робочого міокарда. Внаслідок більш впорядкованого розташування міофібрил вони орієнтовані поперек довгої осі клітин і помітно рідше утворюються бічними поверхнями їх апікальних зон. Поперечно розташовані вставні диски відрізняє велика протяжність добре виражених проміжних зон. Наявність протяжних нексусов при бічних контактах значно підвищує провідність цих м'язових волокон і полегшує передачу імпульсів на робочий міокард. Вставні диски між клітинами Пуркіньє іноді мають косе розташування або V-подібну форму. Подібна орієнтація і слабка звивистість проміжних зон відповідають більш примітивного будовою їх вставних дисків в порівнянні з робочими клітинами. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Провідна система серця"
  1.  Провідні тканини при вроджених хворобах серця
      Не потрібно доводити, що знання розподілу провідних тканин в серці є необхідною передумовою для успішної хірургічної корекції вродженої серцевої патології. Це справедливо як відносно провідних тканин передсердь, так і 'відносно атріовентрикулярного пучка. Тому в даному розділі ми дамо короткий огляд основних особливостей будови провідної системи при найбільш
  2.  Набуті хвороби провідної системи
      Багато захворювань серця можуть зачіпати нормально розташовані провідні тканини. Включити опис всіх цих захворювань в рамки даного огляду неможливо; слід, однак, пам'ятати, що будь-яке захворювання ендокарда, міокарда та перикарда може викликати функціональні та анатомічні порушення в провідній системі. Зацікавлений читач може ознайомитися з їх вичерпним описом,
  3.  Синусовий вузол
      Серце працює в нашому організмі під керівництвом власного водія ритму, який виробляє електричні імпульси і направляє їх у провідну систему. Розташований водій ритму серця у правому передсерді в місці злиття порожнистих вен, тобто в синусі, і тому названий синусовим вузлом, а імпульс збудження, що виходить з синусового вузла, називається відповідно синусовим імпульсом.
  4.  Порушення провідності
      Під порушенням провідності синусового імпульсу (блокада проведення або просто блокада) розуміють будь-які перешкоди і перешкоди нормальному проходженню цього імпульсу по провідній системі серця. Ми знаємо, що в нормі імпульс, що утворився в синусовому вузлі, виходить за його межі і набуває провідну систему передсердь, проходячи по якій, збуджує обидва передсердя. Одночасно з цим
  5.  Серцеві аритмії
      Аритмії серця - порушення частоти, ритмічності і послідовності збудження і скорочення відділів серця. Аритмії зустрічаються дуже часто. Вони виникають в результаті помітних структурних змін провідної системи при будь-якому захворюванні серця і (або) під впливом вегетативних, ендокринних і інших метаболічних порушень. Особливе значення у розвитку аритмій мають електролітні розлади,
  6.  Зубці Q, R і S
      Продовжуючи свій шлях по провідній системі серця, електричний імпульс досягає провідних шляхів шлуночків, представлених пучком Гіса, проходить у цій пучку, збуджуючи при цьому міокард шлуночків. Цей процес відображається на електрокардіограмі формуванням (записом) шлуночкового комплексу QRS. Слід зазначити, що шлуночки серця збуджуються в певній послідовності.
  7.  ПОРУШЕННЯ СЕРЦЕВОГО РИТМУ І ПРОВІДНОСТІ
      Порушеннями ритму серця, або аритміями, називають зміни частоти серцевих скорочень вище або нижче нормального межі коливань (60 - 90 в хвилину) і локалізація джерела збудження (водія ритму), тобто будь несінусовий ритм; нерегулярність ритму серця будь-якого походження; порушення або повне припинення провідності електричного імпульсу по різних ділянках провідної системи
  8.  Вплив процесів старіння на провідні тканини шлуночків
      Можна зробити загальний висновок щодо того, що з віком посилюється фіброз (склероз) проводять тканин шлуночків і зменшується кількість провідних волокон на одиницю об'єму. Точний механізм цих змін до цих пір не з'ясований. Зміни дегенеративного характеру можуть зачіпати проникаючу і неветвящихся частини пучка, розташовані на гребені міжшлуночкової перегородки. Аномалії в
  9.  Аритмії серця
      Аритмії серця - різні відхилення в освіті чи проведенні імпульсів збудження в серці, найчастіше проявляються порушеннями ритму або темпу його скорочень. Деякі аритмії серця виявляються тільки за допомогою електрокардіографії, а у випадках порушень ритмічності чи темпу серцевих скорочень вони нерідко відчуваються самим хворим і виявляються при вислуховуванні серця і при
  10.  Функції серця
      автоматизм - здатність спеціалізованих клітин міокарда спонтанно виробляти імпульси, що викликають збудження (у нормі найбільшим автоматизмом мають клітини синусового вузла, розташованого у правому передсерді); - провідність - здатність проводити імпульси від автоматичних клітин до скорочувального міокарда (найбільшою провідністю володіє проводить система серця);
  11.  Під редакцією В. Дж. Мандела. Аритмії серця, 1996
      Анатомія і гістологія провідної системи; Нормальна і аномальна електрична активність серцевих клітин; Зв'язок між аномаліями електролітного складу і аритмією; Інвазивне електрофізіологічне дослідження серця; Порушення функції синусового вузла; Передсердні порушення ритму: основні концепції; Ритми передсердно-шлуночкового з'єднання; Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія;
  12.  Одножвлудочковое атриовентрикулярное з'єднання
      У серці з ОДНОШЛУНОЧКОВИМ атріовентрикулярним з'єднанням розташування провідних тканин найчастіше значно відрізняється від норми. Найбільш типовим прикладом є наявність у лівому шлуночку двох вхідних отворів (єдиний шлуночок з вихідним відсіком). Відмітна ознака такого серця - відсутність міжшлуночкової перегородки, що розповсюджується до «хрестовини». З тієї ж причини
  13.  Спеціалізована провідна система серця
      При розгляді провідної системи тканини серця зручніше розділити на два основних типи (рис. 4.1, А): 1) робочий міокард передсердь і шлуночків, відповідальний за скоротність серця і поява зубців Р і комплексів QRS на стандартній ЕКГ; 2) мережа спеціалізованих тканин [8 -10] (див. главу 2, том 1), що включає синоатріальний (СА) і атріовентрикулярний (АВ) вузли та розгалуження в системі
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...