Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю.С . (Ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

Провідникова (стовбурова) і плексусная анестезія

провідникова називають метод регіонарної анестезії, що передбачає підведення розчину місцевого анестетика безпосередньо до нервового стовбура. Плексусная анестезія здійснюється шляхом впливу на сплетення нервових стовбурів до їх розгалуження.

Відродження інтересу та перспективи розвитку провідникової та плексусной анестезії пов'язані з появою нового покоління місцевих анестетиків та інших препаратів, що мають хорошим місцевоанестезуючу дію, а також розробкою різноманітних технічних пристроїв, що полегшують пошук нервів і спрощують техніку проведення блокад нервових стовбурів.

Провідникова анестезія може застосовуватися як моноанестезии, так і в якості компонента поєднаної анестезії.

Вибір методики блокади та чинного агента і його концентрації визначається місцем, обсягом і тривалістю оперативного втручання, потребами післяопераційного періоду, станом пацієнта, наявними оснащенням, кваліфікацією анестезіолога.

Психологічний стан пацієнта є визначальним для вибору засобів загального впливу або відмови від їх застосування.

Протипоказаннями до виконання провідникової анестезії або блокади є виражені коагулопатії, непереносимість (навіть зі слів хворого) місцевих анестетиків і незгоду пацієнта. Супутні захворювання серця (ІХС, мітральний стеноз, деякі аритмії) є підставою для відмови від використання препаратів сосудосуживающего дії.

У ході передопераційного огляду з особливою увагою оцінюється неврологічний статус. Всі відхилення обов'язково реєструються в історії хвороби. Пацієнту необхідно роз'яснити переваги вибору даного виду анестезії, коротко, але зрозуміло розповісти про методику блокади і характер відчуттів в ході її виконання, обговорити можливість застосування засобів загального впливу і отримати його згоду.

При плануванні проведення анестезії із збереженим самостійним диханням, в премедикацію не повинні включатися наркотичні анальгетики. У цьому випадку цілком достатньо використовувати легку седацию бензодіазепінами. Глибока седатации може затушувати ранні ознаки інтоксикації місцевими анестетиками.

Умови, яких слід дотримуватися при проведенні провідникової анестезії:

- щадна анестезія шкіри з використанням тонких ін'єкційних голок;

- фіксоване положення голки для точного введення розрахункової дози анестетика;

- обов'язкове отримання парестезії;

- фракційне введення анестетика і проведення аспіраційних проб;

- здійснення постійного моніторингу артеріального тиску, ЧСС;

- наявність необхідного обладнання та медикаментів для проведення анестезії, профілактики і лікування можливих ускладнень.

Широко поширені в даний час методики ідентифікації нервових стовбурів і сплетінь, засновані на проекційних схемах, можуть бути дуже корисними для практичного застосування у пацієнтів нормостеніческого статури. У той же час, деякі конституціональні особливості пацієнта часто роблять їх малопридатними до реалізації.

Використання як основних топографічних орієнтирів кісткових виступів, артеріальних судин і, меншою мірою, м'язів і сухожиль є істотною підмогою в ідентифікації розташування провідників. Кісткові структури забезпечують захист нервових стовбурів і сплетінь на різних рівнях (череп, хребет, сідничний бугор, медіальний надмищелок плечової кістки і т.д.). Анатомічна взаємозв'язок нервових стовбурів і судин чітко простежується на рівні великих суглобів, таких як тазостегновий і плечовий, де судинно-нервовий пучок на деякому протязі знаходяться в єдиному фасциальном футлярі. На рівні ліктьового і колінного суглобів, поряд з кістковими виступами і судинами, орієнтуватися в топографії нервових стовбурів допомагають м'язи. Сухожилля м'язів можуть служити додатковими топографічними орієнтирами для ідентифікації нервових стовбурів на периферичних сегментах кінцівок. Електрична стимуляція імпульсами постійного струму силою 0,1-1,0 мА і напругою 1-10 В через ізольовану голку дозволяє найбільш точно визначити положення нерва. З цією метою застосовують як спеціальні прилади, так і кардіостимулятори.

Необхідною умовою точного і повного введення всієї розрахункової дози є забезпечення надійної фіксації положення голки після верифікації знаходження її дистального кінця поблизу нервових стовбурів і в процесі введення анестетика. Найбільш важливим, в цьому відношенні, є момент зміни шприців. Ненадійна фіксація положення голки в цій ситуації може призвести до зміщення останньої та введенню частини анестетика як на віддалі від нервових стовбурів, так і всередину судини. Слід використовувати простий і надійний спосіб фіксації голки, що дозволяє не тільки забезпечити її незмінюваності, але і при необхідності надати потрібний напрямок поширенню анестетика в фасциальном просторі. Для цього зімкнуті пальці лівої руки (для правші) у вертикальному положенні щільно притискають до тіла пацієнта поруч з голкою після ідентифікації становища її кінчика поблизу нерва. Павільйон голки фіксують між великим пальцем і тим з протиставлені пальців, який знаходиться на одному рівні з павільйоном. При необхідності запобігання поширення анестетика в дистальному (проксимальному) напрямку фасціальної піхви інші зімкнуті пальці розташовують дистальніше (проксимальніше) голки. Щільне притиснення до тіла пацієнта зімкнутих пальців надійно запобігає її зсув. Аналогічна методика запобігання зсуву голки в процесі введення анестетика може застосовуватися і при виконанні спінальної анестезії.

При необхідності введення великих обсягів анестезуючого розчину виникає потреба в зниженні його концентрації з тим, щоб не перевищувати максимально допустиму дозу анестетика. Це, в свою чергу, призводить до зниження якості та тривалості анестезії. Найчастіше подібна ситуація має місце при необхідності блокади всіх нервових стовбурів нижньої кінцівки. У цьому випадку слід розглянути можливість виконання альтернативних методик регіонарної анестезії.

Безпека анестезії повинна забезпечуватися здійсненням постійного моніторингу основних показників функції серцево-судинної і дихальної систем, починаючи з моменту надходження пацієнта в операційну. Місце проведення регіонарної анестезії повинно бути оснащено необхідним обладнанням та медикаментами, необхідними як для виконання блокади, так і для профілактики і лікування можливих ускладнень. Обладнання зазвичай включає набір голок і шприців, ізольовані голки (флексюлі) і нейростимулятор, при необхідності перімедуллярних блокад - набори для спінальної або (і) епідуральної анестезії. Обов'язкова наявність внутрішньовенного доступу та інфузійної системи, а також обладнання, необхідного для лікування ускладнень: мішка Амбу (наркозного апарату), відсмоктування, лицьових масок, повітроводів, ларингоскопа і інтубаційних трубок, тонометра. Бажано наявність кардіомонітор або пульсоксиметра. Набір лікарських речовин повинен включати розчини місцевих анестетиків, а також медикаменти для усунення гіпотонії, брадикардії і серцево-легеневої реанімації.

Блокада нервів верхньої кінцівки. Верхня кінцівка представляється найбільш підходящим об'єктом для проведення провідникової та плексусной анестезії. Положення плечового сплетіння всередині фасціальної піхви, чіткі анатомічні орієнтири знаходження нервових стовбурів, можливість отримання пальпаторной парестезії і іррадіації, а також відносно невеликий обсяг введеного анестетика сприяють широкому використанню методу в клінічній практиці.

Блокада плечового сплетіння. Плечове сплетіння утворене з вентральних корінців спінальних нервів С5-Th1 і в межах над-і підключичної області представлено трьома стовбурами, кожне з яких ділиться на передній і задній відділи. Корінці і стовбури лежать між передньої і середньої сходовими м'язами і оточені фасциальной оболонкою, утвореної з хребетної фасції і простягається в пахвову западину, що призводить до поширення введеного в оболонку розчину уздовж основної частини сплетення. Під першим ребром плечове сплетіння проходить під глибокої фасцією латеральнее підключичної артерії. Проекція сплетення на ключицю варіює - вона може бути на 0,5-1,0 см латеральніше або медіальніше її середини. У надключичній області від сплетення відходять такі нерви: підключичний, латеральний і медіальний грудні, задній лопатковий, надлопаточную, довгий грудний, підлопаткова і задній грудної. Від частини сплетення, що знаходиться нижче ключиці, що відповідає вершині підключичної западини, відходить шкірно-м'язовий нерв і внутрішній шкірний нерв плеча. На рівні щілини плечового суглоба сплетіння розташовується у вигляді трьох пучків, які оточують пахвову артерію позаду малої грудної м'язи і потім формують термінальні гілки (нерви), положення яких по відношенню до підключичних судинах непостійно.

Для забезпечення повноцінної регіонарної анестезії при операціях на верхніх кінцівках слід врахувати, що іннервація шкіри в надключичній, підключичної і дельтоподібного областях здійснюється поверхневим шийним сплетенням, утвореного передніми гілками нервів С1-С4. Сплетіння перфорує платізма на рівні середини заднього краю грудіноключічно-соскоподібного м'яза, де воно легко блокується методом інфільтрації підшкірної клітковини 7-10 мл анестетика.

Міждрабинчаста доступ (рис.9.1) переважніше використовувати при оперативних втручаннях на проксимальних відділах верхньої кінцівки (ключиця, плечовий суглоб, плече), проте його можна застосувати і при операціях на будь-якому сегменті кінцівки. Якщо при операціях в надключичній області для розвитку анестезії достатньо, на додаток до блокади поверхневого шийного сплетення, ввести половинну за обсягом дозу анестетика після отримання іррадіації в зону плечового суглоба і лопатки (тобто без введення безпосередньо всередину фасциального футляра), то для отримання анестезії власне кінцівки потрібно досягнення іррадіації в плече або нижче розташовані сегменти з введенням повної дози. При операціях в області плечового суглоба слід окремо блокувати поверхневе шийна сплетіння, а також медіальний шкірний нерв плеча (С8-Т1) і реберно-плечовий нерв (Т2), иннервирующие шкіру пахвової западини і задньо-медіального відділу верхньої третини плеча.
Цю блокаду переважніше виконати з паравертебрального доступу (див. нижче), ввівши 5-7 мл анестетика на рівні Тh 2.



Рис. 9.1. Блокада плечового сплетіння з міждрабинчаста доступу



Методика виконання блокади: положення пацієнта на спині, з головою, повернутою в протилежну сторону, нижня щелепа приведена до ключиці, м'язи шиї розслаблені. Пальпують задній край грудинно-ключично-соскоподібного м'яза на рівні перстневидного хряща. Переміщенням пальців в латеральному напрямку визначається міждрабинчаста борозна. При наявності труднощів у ідентифікації борозни пацієнтові пропонують підняти і опустити голову, зберігаючи її повернене положення. Точкові натискання кінчиком вказівного пальця в бік поперечних відростків хребців до отримання парестезії («ломоти»), іноді з іррадіацією по ходу нервових стовбурів дозволяють визначити найкоротший шлях до плечового сплетіння.

Після анестезії шкіри голку просувають перпендикулярно її поверхні вглиб до отримання парестезії. Після появи іррадіації в кінцівку дистальніше плечового суглоба повільно, перемежовуючи введення з аспірацією, вводять 30-40 мл місцевого анестетика.

Анестезія настає через 25-30 хв., Тривалість її залежить від використовуваних препаратів. При міждрабинчаста доступі часто не вдається блокувати ліктьовий нерв (10-20%), що може зажадати його блокади на іншому рівні.

Високий ступінь ризику внутрішньосудинного введення місцевого анестетика з розвитком серцево-судинних ускладнень вимагає обов'язкового додавання розчину адреналіну до розчину місцевого анестетика в співвідношенні 1:200. Під час введення препарату голка не повинна спиратися на кісткові структури хребців щоб уникнути перімедуллярного введення анестетика.

Блокада плечового сплетіння з надключичного доступу дозволяє отримати якісну блокаду дистальних відділів верхньої кінцівки і може конкурувати в цьому з пахвових доступом і навіть перевершувати його. Це обумовлено знаходженням нервових пучків на рівні введення голки в єдиному фасциальном футлярі. Близькість підключичної артерії вимагає особливої ??уваги в момент введення препарату.

Методика виконання блокади: пацієнт в положенні на спині з поверненою в протилежний від місця блокади бік головою. Вказівним і середнім пальцем, введеними по ходу міждрабинчаста борозни на рівні середини ключиці, визначається місце пульсації підключичної артерії. Після анестезії шкіри голку вводять латеральнее пальців на 2 см вище ключиці і просувають у напрямку до I ребру до появи парестезії. У разі відсутності парестезії до зіткнення голки з ребром, кінчик голки переміщається медіально по верхній поверхні ребра. При виникненні парестезії вводиться 25-30 мл анестетика.

  Блокада плечового сплетіння з пахвового доступу використовується для анестезії при оперативних втручаннях на дистальних сегментах верхньої кінцівки. Зручна для проведення пролонгованої анестезії та (або) аналгезии. Методика виконання: пацієнт в положенні на спині, рука вище рівня тіла, відведена в плечовому суглобі і зігнута під кутом 90? (Позиція «salute militare»). Проксимальнее латерального краю великого грудного м'яза пальпується пахвова артерія. Після анестезії шкіри голка просувається перпендикулярно до неї поруч з артерією, пенетрирует фасцію, момент проходження якої може відчуватися як клацання. Цілеспрямоване виявлення парестезії може не проводитися, однак поява її достовірно свідчить про правильному положенні голки. Замість голки може бути використана звичайна флексюля для внутрішньосудинних інфузій або катетер, проведений за методом Сельдінгера. До введення флексюлі або товстої голки для проведення катетера доцільно ввести всередину фасціальної піхви 10 мл анестетика через ін'єкційну голку. Слід підкреслити, що не слід вводити катетер в проксимальному напрямку далі 5-6 см, так як він може покинути фасциальное піхву разом з судинами. На тлі дистального здавлення тканин ребром долоні або джгутом вводять 40-50 мл анестетика. Для блокади м'язово-шкірного нерва голка вводиться вище фаціального піхви в товщу клювовидно-плечовий м'язи до кістки. Інфільтрація м'язи, в товщі якої розташовується нерв, проводиться при зворотному русі голки 7-10 мл анестетика. Медіальний шкірний нерв плеча блокується підшкірної інфільтрацією шкіри пахвовій западини від опуклості дельтоподібного м'язи до ніжнемедіальних відділів верхньої третини плеча.

  Блокада нервів на рівні ліктьового суглоба. Показаннями до блокади нервів на цьому рівні служить як неповна блокада плечового сплетіння так і хірургічні втручання на проксимальних відділах передпліччя і кисті. Виборча блокада окремих нервів може виконуватися при лікуванні больових синдромів або маніпуляціях в зоні їх іннервації. Отримання парестезії дуже бажано, що дозволяє мінімізувати обсяг введеного анестетика (при парестезіях 3-4 мл, при відсутності парестезій 5-7 мл на кожен нерв).

  Блокада променевого нерва в ліктьовий ямці. Після згинання руки в ліктьовому суглобі пальпується латеральний край сухожилля двоголового м'яза (рис. 9.2). Пальпаторно досягається парестезія з легкої іррадіацією в великий і вказівний пальці. Голка підводиться до нерву найкоротшим шляхом, орієнтовно у напрямку до латерального виростка плечової кістки або до голівки променевої кістки до отримання парестезії або контакту з окістям. Кінчик голки відводиться від кістки на 1 см. Введення анестетика здійснюється повільно. Аспіраційна проба обов'язкове.



  Рис. 9.2. Топографія променевого нерва в ліктьовий ямці



  Блокада серединного нерва в ліктьовий ямці. Рука в положенні супінації. На середині відстані від сухожилля двоголового м'яза до зовнішнього краю медіального виростка плеча по лінії ліктьового згину тиском пальця до отримання парестезії визначається найкоротший шлях до нерву (рис. 9.3). Медіальніше місця пульсації плечової артерії, яка може бути смішила в латеральну сторону, голка проводиться у напрямку до медіального виростка до появи парестезій, виникнення індукованої рухової реакції або контакту з окістям. При контакті з окістям перед ін'єкцією анестетика кінчик голки відводиться на 0,5 см від кістки. Вводять 5-7 мл анестетика.



  Рис. 9.3. Топографія серединного нерва в ліктьовий ямці



  Блокада ліктьового нерва в області ліктя. Рука в розігнути положенні відведена в сторону. Пальпаторно кілька проксимальніше медіального виростка плеча викликається парестезія з іррадіацією в мізинець. Коротку голку вводять до появи парестезії і у фіксованому положенні її ін'еціруется 3 мл анестетика. Можлива орієнтація голки на проксимальну частину ліктьової борозни. Слід побоюватися інтраневрального введення анестетика.

  Блокада нервів на рівні зап'ястя. Для блокади променевого нерва на зап'ясті медиальнее пульсації променевої артерії на рівні проксимальної складки лучезапястного суглоба у напрямку до сухожилля променевого згинача кисті і дещо глибше його вводять голку і ін'еціруют 3-4 мл анестетика. Додатково така ж кількість анестетика вводиться із зони «табакерки» підшкірно на тильну і латеральну частину зап'ястя. Ця анестезія забезпечує блокаду чутливості тильній поверхні великого пальця, тильній поверхні вказівного, середнього та шкіри променевого краю тильній поверхні безіменного пальця до рівня середньої фаланги.

  Блокада серединного нерва на зап'ясті. Медіальніше і глибше сухожилля довгої долонній м'язи вводять коротку і тонку голку і ін'еціруют 3-5 мл анестетика. Ця блокада викликає анестезію долонній поверхні і тильній поверхні кінцевих фаланг великого, вказівного, середнього і латеральної боку безіменного пальця, відповідної їм зоні долоні.

  Блокада ліктьового нерва на рівні зап'ястя. На рівні проксимальної складки зап'ястя визначають пульсацію ліктьової артерії і сухожилля ліктьового згинача кисті. Медіальніше їх і дещо глибше знаходиться ліктьовий нерв, у напрямку до якого проводять коротку тонку голку. При появі парестезії голку трохи відтягують назад і вводять 3-5 мл анестетика.

  Блокада нервів нижньої кінцівки.

  Іннервація нижньої кінцівки. З гілок поперекового сплетення утворюються стегновий нерв (L2-L4), запірательний нерв (L2-L4) і зовнішній шкірний нерв стегна (L1-L3). На стегно стегновий нерв виходить під пахової зв'язкою і розташовується латеральніше стегнової артерії. Розділяючись на дві гілки нижче пахової зв'язки стегновий нерв іннервує шкіру передньої поверхні стегна, чотириголового м'яза стегна, передню і медіальну боку колінного суглоба, а також утворює підшкірний нерв, иннервирующий медіальну поверхню гомілки включаючи внутрішню кісточку. Запірательний нерв через однойменний канал виходить з порожнини малого таза попереду судинного пучка, де, розділяючись на дві гілки, іннервує глибоку групу аддукторов, верхню частину внутрішньої поверхні колінного суглоба і тазостегновий суглоб. Зовнішній шкірний нерв стегна прободает черевну стінку у передньої ості клубової кістки і проходить під фасцією зовнішнього косого м'яза живота. На стегно виходить під латеральної частиною пахової зв'язки і через широку фасцію стегна проникає в підшкірно-жирову клітковину, де іннервує шкіру латеральної частини стегна. Сідничний нерв (L4-S3) є гілкою крижового сплетення, який виходить з порожнини малого таза через велике сідничний отвір в щілини під грушоподібної м'язом і, огинаючи сідничний ость, йде під великий сідничної м'язом. Далі він виходить на квадратну м'яз і розташовується приблизно на рівній відстані від сідничного бугра і великого вертлюга стегнової кістки. На рівні верхнього краю підколінної ямки сідничний нерв ділиться на дві гілки - загальний малогомілкової нерв і великогомілкової нерв, які повністю іннервують кінцівку нижче колінного суглоба. Верхня частина підколінної ямки латерально обмежена сухожиллям двоголового м'яза стегна, а медіально - сухожиллями полусухожильной і полуперепончатой ??м'язів. У проксимальних відділах підколінної ямки артерія розташована латеральніше сухожилля полуперепончатой ??м'язи, підколінна вена - латеральнее артерії, а великогомілкової і загальний малогомілкової нерви (всередині фасціального футляра) проходять латеральнее вени і медіальніше сухожилля двоголового м'яза на глибині 4-6 см від поверхні шкіри.
 Дистальнее великогомілкової нерв слід глибоко між обома головками литкового м'яза, в той час як загальний малогомілкової нерв покидає підколінну ямку, огинаючи головку малогомілкової кістки.

  Блокаду стегнового нерва виконують при операціях на нижньої кінцівки нижче середньої третини стегна, а також для забезпечення аналгезії в післяопераційному і посттравматичному періоді. Аналгетичний ефект блокади стегнового нерва звичайно буває достатнім для транспортування постраждалих при переломі стегнової кістки, при відсутності прямої травматизації сідничного нерва, що зустрічається при переломах її в нижній третині.

  Методика виконання блокади. Положення хворого лежачи на спині. На 1-2 см нижче пахової зв'язки визначають пульсацію стегнової артерії (рис. 9.4). Місце вкола голки перебуває на 1 см латеральніше артерії. Після добре відчутного проколу поверхневою фасції голку просувають всередину до проходження фасції клубової-гребішковою м'язи (3-4 см), де виникають парестезії або індукована рухова реакція (скорочення чотириголового м'яза стегна). Синхронні пульсу артерії коливання павільйону говорять про правильність введення голки. Зімкнуті пальці кисті, що фіксує голку в потрібному положенні, перетискають стегновий канал дистальніше голки. З періодичним виконанням аспіраційної проби вводять 20 мл анестетика. При необхідності одночасної блокади стегнового, запірательного і зовнішнього шкірного нервів стегна доза анестетика збільшується вдвічі. Основна небезпека пов'язана з внутрішньосудинним введенням анестетика. Ендоневрального ін'єкція, через розсипчастого типу будови нерва, відбувається набагато рідше, ніж при інших блокадах.



  Рис. 9.4. Топографія стегнового нерва



  Запірательний нерв блокують у поєднанні з блокадою інших нервів при операціях на колінному суглобі, особливо в медіальній його частини та операціях на внутрішній частині стегна. Ізольовану блокаду замикального нерва виконують при артропатіях тазостегнового суглоба з вираженим больовим синдромом.

  Методика виконання блокади. Положення хворого лежачи на спині. Після інфільтраційної анестезії шкіри на 2 см нижче і латеральніше лобкового горбка, голку довжиною 9-10 см проводять в дорсомедіальних напрямку до контакту з нижньої гілкою лобкової кістки, предпосилая невелика кількість анестетика. Потім її кілька підтягують і направляють вглиб під більш тупим кутом до фронтальної площини, як би зсковзуючи з кістки в запирательное отвір. Подальше просування голки на 2-4 см углиб іноді супроводжується виникненням парестезії, досягнення якої не є самоціллю для анестезіолога. Після обов'язкової аспіраційної проби вводять розчин анестетика в обсязі 10-15 мл. Ускладнення при блокаді замикального нерва рідкісні і найчастіше проявляються у вигляді не відбулася блокади і дискомфорті хворого при проведенні маніпуляції.

  Блокада зовнішнього шкірного нерва стегна доповнює блокаду інших нервів при операціях на латеральної частини стегна та колінного суглоба. Виборчої блокади цього нерва достатньо для забору розщепленого шкірного трансплантата або біопсії латеральних м'язів стегна.

  Методика виконання блокади. У положенні на спині, на 2 см нижче і медіальніше передньої верхньої клубової ості по напрямку під пахову зв'язку инфильтрируют шкіру і підшкірну клітковину. Просуваючи голку, долають фасцію. Прокол фасції відчувається як клацання і супроводжується втратою опору. Віялоподібно вводять 10 мл анестетика як медіально, так і в напрямку ості. Введення може супроводжуватися виникненням парестезій. Ускладнення рідкісні і зазвичай пов'язані з травматизацією нерва.

  Блокада сідничного нерва (рис. 9.5 а і б) є постійним компонентом анестезії при всіх операціях на нижньої кінцівки. Найбільш широко застосовуються блокади, що проводяться на рівні кульшового суглоба з різних доступів.

  Техніка блокади із заднього доступу. Положення хворого лежачи на здоровому боці. Нога на стороні блокади зігнута в тазостегновому і колінному суглобах під кутом 45-600. Від середини лінії, що з'єднує найбільш виступаючу частину великого вертіла і задню верхню клубову ость в каудальному напрямку опускають перпендикуляр довжиною 4-5 см. Ця точка збігається з відміткою відстані від куприка до задньої верхньої клубової ості на лінію, що сполучає куприк з верхньою частиною великого вертіла і проектується на сідничний нерв в сідничної вирізки, проксимальніше відходження гілок. Після інфільтраційної анестезії шкіри в зоні знайденої точки голку довжиною 10 см вводять перпендикулярно поверхні тіла. На глибині 4-6 см, залежно від маси тіла і м'язової маси хворого, визначається нерв. Необхідно викликати парестезії або індуковану м'язову реакцію (тильне або підошовне згинання стопи). Після надійної фіксації голки повільно вводять 20 мл анестетика. Поява пекучого болю при введенні свідчить про ендоневрального ін'єкції і вимагає підтягування голки на 1-3 мм і продовження ін'єкції.

  Блокада сідничного нерва з переднього доступу не має альтернативи при знаходженні пацієнта у вимушеному положенні на спині. Проводиться уявна лінія (або малюється) від найбільш виступаючої частини великого вертіла до передньої верхньої ості клубової кістки. Потім з першої точки на передню поверхню стегна щодо проведеної лінії відновлюють перпендикуляр, довжина якого дорівнює відстані між великим рожном і передньої верхньої остю. Закінчення цього перпендикуляра і є точка проекції сідничного нерва на передню поверхню стегна. При фізіологічному положенні кінцівки після інфільтрації шкіри голку для спінальної анестезії довжиною 12,5 см (4,5 дюйма) вводять вертикально вниз до зіткнення з окістям стегнової кістки. Після зісковзування голки з кістки її, не змінюючи основного напрямку, просувають ще глибше на 4-5 см до виникнення парестезії або індукованої м'язової реакції (тильне або підошовне згинання стопи). Якщо досягти парестезії не вдається, голку повертають до кістки. Ротировано кінцівку на 7-10? досередини, знову просувають голку до отримання парестезії або вдаються з електростимуляції для полегшення знаходження нерва. Вводять 25-30 мл анестетика.



  Рис. 9.5. Блокада сідничного нерва з переднього (а) і заднього (б) доступів



  Блокаду нервів в підколінної ямки виконують при втручаннях на стопі і в області гомілковостопного суглоба, коли неможливо виконати блокаду сідничного нерва в його проксимальних відділах. У поєднанні з блокадою підшкірного нерва гомілки вона забезпечує повну анестезію на дистальному сегменті нижньої кінцівки.

  Методика виконання блокади. Пацієнт лежить на животі, його просять зігнути ногу в колінному суглобі, після чого добре контурируются кордону підколінної ямки. Пульсація підколінної артерії служить цінним орієнтиром. Якщо вона не виявляється, то визначають середню лінію. На 5 см проксимальніше шкірної підколінної складки инфильтрируют шкіру. Використовують голку для спінальної анестезії довжиною 10 см (3,5 дюйма), яку вводять на 1 см латеральніше пульсації підколінної артерії або (якщо пульс не визначається) по середній лінії на глибину приблизно 2-4 см до виникнення парестезій або індукованої рухової реакції (тильне або підошовне згинання стопи). Вводять 20-30 мл розчину анестетика. Іноді виникає необхідність окремо блокувати загальний малогомілкової нерв, оскільки він відходить від сідничного нерва у верхньому відділі підколінної ямки. Нерв розташовується підшкірно відразу нижче колінного суглоба на кордоні між головкою і шийкою малогомілкової кістки, де його можна блокувати ін'єкцією 5 мл розчину анестетика. Підшкірний нерв гомілки блокують ін'єкцією 5-10 мл анестетика під медіальний мищелок великогомілкової кістки.

  Блокада міжреберних нервів використовується зазвичай в цілях аналгезии при переломах ребер або післяопераційному періоді, якщо неможливо або небажано застосування альтернативних методик знеболення.

  Міжреберні нерви, вийшовши і міжхребцевого отвору, лягають під нижній край відповідного ребра разом з артеріями і венами, займаючи нижню позицію по відношенню до судин.

  Методика виконання блокади. У положенні пацієнта на боці або сидячи вздовж хребта по задньо-пахвовій лінії на рівні нижнього краю обраних ребер проводиться місцева анестезія шкіри. Голку вводять до зіткнення з ребром, після чого, злегка відтягнувши її, направляють під нижній край ребра і просувають на 0,5 см. Після аспіраційної проби вводять 3-5 мл анестетика під кожне ребро. Існує ризик внутрішньосудинного введення анестетика, пошкодження легені з розвитком пневмотораксу.

  Паравертебрально блокада може бути використана як для разового введення анестетика так і з застосуванням катетеризаційна методики, для пролонгованої анестезії або аналгезії. Залежно від рівня може бути використана для анестезії при оперативних втручаннях на грудній стінці в межах м'яких тканин, а також при остеосинтезе лопатки.

  Методика виконання блокади. У положенні пацієнта на боці або на животі на рівні центрального сегмента передбачуваної зони анестезії пальпируют остистий відросток хребця, латеральніше якого знаходиться поперечний відросток нижчого хребця. Відступивши від остистого відростка на 4 см, над поперечним відростком тонкою голкою у напрямку до останнього анестезують шкіру, підшкірну клітковину і м'язи до контакту голки з кісткою. Голку для епідуральної анестезії типу Туохі з приєднаним шприцом з «пошуковим» розчином анестетика направляють трохи нижче поперечного відростка до відчуття еластичного перешкоди, яким є межпоперечних зв'язка. З використанням методики «втрати опору» голку просувають крізь в'язку в паравертебральне простір. Після аспіраційної проби в необхідному напрямку через голку проводять епідуральний катетер на глибину 3-5 см. При просуванні катетера можливе виникнення парестезій. Через катетер фракційно, повільно вводять 10-15 мл анестетика. Анестезія розвивається через 25-30 хв .. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Провідникова (стовбурова) і плексусная анестезія"
  1.  МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ
      Патофизиологическая сутність місцевої анестезії полягає в блокаді нервових волокон, що проводять ноцицептивні (больові) імпульси як безпосередньо в області операції на етапі трансдукції (термінальна і інфільтраційна анестезія), так і на шляху до спинного мозку (провідникова, епідуральна і спінальна анестезія). Методи місцевої анестезії: 1) термінальна; 2) інфільтраційна; 3)
  2.  Концепція забезпечення анестезіологічної і реаниматологической допомоги в Збройних силах
      Військові анестезіологи та реаніматологи покликані вирішувати завдання з надання допомоги важко пораненим і хворим при повсякденній практиці, в надзвичайних ситуаціях мирного часу, в локальних війнах і збройних конфліктах, а також при веденні великомасштабної війни. При такому різноманітті напрямків важливо, щоб основні принципи, що визначають організацію, утримання, матеріально-технічне
  3. К
      + + + Каверна (від лат. Caverna - печера, порожнина), порожнина, що утворюється в органах після видалення некротичної маси. К. виникають (наприклад, при туберкульозі) в легенях. К. можуть бути закритими і відкритими при повідомленні їх з природним каналом. Див також Некроз. + + + Кавіози (Khawioses), гельмінтози прісноводних риб, що викликаються цестодами роду Khawia сімейства Garyophyllaeidae,
  4. Р
      + + + Рабдовіруси (Rhabdoviridae), пестівіруси, сімейства вірусів, що містять однонитчатим несегментірованной РНК лінійної форми; молекулярна маса 3,5-4,6 X 106 дальтон. Віріони пулевідной форми, їх діаметр близько 70 нм, довжиною від 140 до 230 нм, мають мембраноподобная оболонкою, формуються в цитоплазмі брунькуванням з клітинних мембран. Вірус чутливий до дії жірорастворітелей,
  5.  Поняття про анестезіології та реаніматології. Види загальної анестезії. Місцева анестезія.
      Лекція 9 БІЛЬ - неприємне відчуття або страждання, викликане роздратуванням особливих нервових закінчень в ушкоджуваних або вже пошкоджених тканинах організму. Біологічне значення болю полягає в тому, що вона служить настораживающим сигналом і змушує знизити фізичну активність при травмі або протягом хвороби, що полегшує процес одужання. Таким чином, біль являє собою
  6.  Епідуральна і спінальна анестезія
      Ці методи по своїй суті відносяться до провідникової анестезії, оскільки знеболюючий ефект досягається в основному за рахунок блокади корінців спинного мозку, а не безпосереднього впливу на нього. Першим кроком на шляху розробки і впровадження в практику розглянутих методів слід вважати результати дослідження Корнінга (1885), який вивчав вплив розчину кокаїну на провідність
  7.  Вибір методу анестезії
      Вибір методу анестезії визначається характером захворювання або травми, локалізацією патологічного вогнища, об'ємом і тривалістю передбачуваної операції, терміновістю її виконання, психоемоційним станом хворого і тяжкістю функціональних порушень. Крім того, велике значення мають можливості відділення та професійна підготовленість анестезіолога. В цілому, чим важче стан
  8.  Термінологія і класифікація методів анестезії
      Анестезіологічна термінологія з плином часу зазнає змін. У процесі розвитку анестезіології, поряд зі збільшенням числа специфічних для нашої професії термінів, змінюється і тлумачення деяких з них. У результаті на сьогодні в одні й ті ж терміни нерідко вкладають різний зміст і, навпаки, - для позначення одного і того ж поняття використовують різні терміни.
  9.  Анальгетики та місцеві анестетики
      До анальгетикам відносять велику групу лікарських препаратів, що мають специфічною здатністю послаблювати або усувати відчуття болю. Аналгетичний ефект їх проявляється в результаті резорбтивної дії. При застосуванні в терапевтичних дозах вони не викликають виключення свідомості або порушення рухових функцій. Засоби такого роду прийнято відносити до істинних анальгетикам.
  10.  Права та обов'язки анестезіолога-реаніматолога та медичної сестри-анестезиста (палатної медичної сестри)
      Анестезіолог-реаніматолог має право:? брати участь у лікуванні хворого поряд з іншими фахівцями (хірургом, терапевтом та ін):? надавати анестезіологічну і реаніматологіческіх допомогу в ОАРІТ в якості лікуючого лікаря;? отримувати інформацію, необхідну для виконання своїх обов'язків;? вносити пропозиції начальнику (завідувачу) ОАРІТ з питань поліпшення
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека