Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В.Н.. Керівництво по кардіології. Частина 2, 2008 - перейти до змісту підручника

Проведення внутрікоронарного УЗД при виконанні ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА втручань

Розглянемо критерії внутрікоронарного УЗД, на підставі яких визначають показання до ендоваскулярних втручань, виконуваних при лікуванні хворих з коронарним атеросклерозом, а також проведемо ультразвукову оцінку результатів цих втручань.

Балонна ангіопластика. Визначення ступеня залишкового стенозу на підставі діаметра звуженого сегмента (при силуетному методі) і площі поперечного перетину (при томографическом методі) є стандартною технікою оцінки результатів ангіопластики. У дослідженні, проведеному ТоИ8 і співавторами, встановлена ??дуже низька кореляція між ультразвукової та коронарографіческое оцінкою ступеня залишкового стенозу (г=0,30). Ця невідповідність, як вважають автори, обумовлено різницею оцінки як залишкового стенозу, так і розташованого поруч неураженого сегмента артерії.

Причиною невідповідності при оцінці залишкового стенозу є форма просвіту артерії (рис. 1.87). Внутрішньосудинне УЗД демонструє різний спектр морфологічних змін, які відбулися в результаті ангіопластики. Ці зміни включають складні розриви інтими і діссекцію судинної стінки. Максимальне викривлення форми просвіту, що відзначається при ангіопластики, може стати причиною самої суперечливою трактування післяопераційної ангіографічної картини. Наявність контрастних екстравазатов в інтимі, м'язовому шарі і під адвентіціей може хибно збільшити діаметр просвіту судини на коронарограмою. У цих випадках визначається широкий просвіт судини, який, однак, має нечіткі контури. При УЗД в цих випадках можна виявляти мінімальне збільшення просвіту судини.

На підставі результатів внутрікоронарного УЗД можна оцінити механізм, завдяки якому в кожному конкретному випадку відбувається збільшення просвіту судини після дилатації. У багатьох випадках головним (а іноді і єдиним) механізмом збільшення просвіту при ангіопластики є розрив інтими. При цьому за даними УЗД можна легко визначити глибину травматизації, яка варіює від поверхневого розриву інтими до вираженого періадвентіціального щелеобразованія. При диссекции бляшки зазвичай відзначають одиничний розрив, однак бувають випадки утворення декількох щілин. Типовим місцем диссекции зазвичай є зона з'єднання жорстких і м'яких елементів бляшки.

За результатами УЗД у деяких хворих виявляють альтернативний механізм збільшення просвіту судини після ангіопластики. Цим механізмом є розтягнення (стретчинг) судинної стінки. Аналіз внутрішньосудинної картини підтверджує подібний ефект при збільшенні адвентициального діаметра в місці ангіопластики.

У деяких хворих просвіт судини збільшується після ангіопластики в результаті зменшення площі поперечного перерізу атеросклеротичного ураження. Це явище відзначається як внаслідок істинного здавлення тканин бляшки, так і з-за осьового перерозподілу цих тканин; думки з цього питання суперечливі.



Рис. 1.87.

Складна диссекція коронарної артерії після ЧТКА



Спрямована атеректомія. УЗД з успіхом застосовують при проведенні спрямованої атеректомія. Оптимальною метою спрямованої атеректомія є ексцентрична бляшка.
Однак відомо, що поширеність атероми, обумовлена ??ангиографически, не завжди відповідає ультразвукової картині. Так, стенози, які на коронарограмою виглядають як концентричні, на ультразвуковому зображенні можуть мати вигляд ексцентричних і навпаки. Слабка кореляція поширеності атеросклеротичного процесу, за даними коронарографіческое дослідження та УЗД, відображає недоліки силуетного методу в порівнянні з томографічних.

На результати спрямованої атеректомія і її вираженість впливає наявність кальцифікації судинної стінки. Значна кальцифікація коронарної артерії, виявлена ??під час рентгенологічного дослідження, традиційно є протипоказанням до виконання цієї операції. Проте в дослідженнях, в яких використовують внутрікоронарний ультразвук, встановлено, що значна кальцифікація відбувається частіше, ніж її виявляють під час рентгенологічного дослідження. На відміну від рентгенографії, УЗД дозволяє визначити локалізацію кальцифікатами по колу судини і виявити глибину ураження. Як говорилося вище, обширна кальцифікація судинної стінки робить виконання спрямованої атеректомія неможливим, проте в посудинах з обширними, але глибоко розташованими кальцифікатами проведення атеректомія можливо. Навпаки, при поверхнево розташованих кальцифікатами атеректомія не відображено, а саме такі кальцифікати насилу виявляють на ангиограммах.

За результатами внутрікоронарного УЗД можна визначити локалізацію, ступінь і поширеність атеросклеротичного ураження, що дозволяє підібрати відповідний розмір інструменту і правильно зорієнтувати атеректоміческій ніж. Однак використовувати цю операційну техніку може тільки досвідчений хірург з урахуванням ретельної оцінки стану пацієнта. Хоча за даними УЗД можна отримати досить повну інформацію, проблема орієнтування інструмента щодо будь-яких маркерів, що визначаються на ультразвуковому зображенні, в даний час до кінця не вирішена. Досвідчені дослідники ретельно аналізують уражений сегмент для виявлення анатомічних орієнтирів з метою їх використання під час операції. Наприклад, за даними УЗД виявлено, що атеросклеротична бляшка розташована в передній міжшлуночкової гілки коронарної артерії в місці відходження септальних гілки на контралатеральної стінці. Знаючи це, хірург правильно розташує інструмент по відношенню до ураженої ділянки артерії.

Ротаційна абляція. Ультразвукова оцінка ураженого сегмента коронарної артерії дозволяє правильно визначити показання до ротаційної абляції, що позитивно відбивається на результатах цієї операції. Застосування ротаблатора особливо ефективно при наявності кальцификатов. Як зазначалося вище, внутрішньосудинне УЗД дозволяє визначити локалізацію і ступінь кальцифікації судинної стінки. Встановлення точного розміру просвіту судини дозволяє відібрати для операції бур необхідного розміру. УЗД, проведене після кожної маніпуляції ротаблатором, дозволяє з'ясувати розміри новоствореного просвіту і морфологічний стан залишилася атеросклеротичної бляшки (рис. 1.88). На підставі цих відомостей хірург для продовження операції може вибрати інструментарій необхідного розміру. Якщо після першого маніпуляцій ротаблатором кальцификатов не залишилося, то для продовження операції можна використовувати атеротом Сімпсона.
Навпаки, поширена кальцифікація вимагає продовження ротаційної абляції з можливим доповненням її ангіопластикою.



Рис. 1.88.

Круглий просвіт артерії після ротаційної абляції



Імплантація стентів. Оцінка результатів імплантації стентів на підставі аналізів коронарограмою не завжди точна, так як просвіт артерії може бути штучно збільшений за рахунок структури самого стента. Післяопераційний УЗД дозволяє більш точно визначити адекватне розтягнення стента і впровадження його в судинну стінку (рис. 1.89). На цій підставі можна зробити висновок про необхідність повторної дилатації в місці стентування коронарної артерії. УЗД дозволяє визначити необхідність проведення інтракоронарне стентування для профілактики ускладнень ангіопластики, оскільки це дослідження дає можливість достовірно судити про інтенсивність післяопераційної диссекции та стан просвіту після ангіопластики.



Рис. 1.89.

Неповна імплантація стента в стінку коронарної артерії

: видно 3 виступу неповністю розправленими стента (позначені стрілками)

Внутрішньосудинне УЗД дозволяє істотно доповнити дані інших методів (неінвазивних та інвазивних), проведених при обстеженні хворих з коронарним атеросклерозом. Це дає можливість уточнити показання до тих чи інших видів інтракоронарне втручань, виконуваних при атеросклеротичному ураженні коронарних артерій. Так, за результатами цього методу обстеження, що забезпечує зображення сегмента артерії в поперечному зрізі, можна визначити площу поперечного перерізу просвіту судини, що є більш точним кількісним показником, ніж діаметр просвіту ураженого сегмента, який визначається на силуетному зображенні ураженого сегмента. УЗД, використовуючи принцип різної акустичної щільності тканин, дає можливість визначити морфологічну структуру атеросклеротичної бляшки. Крім того, внутрішньокоронарне УЗД дозволяє оцінити результати втручань, виконуваних при атеросклеротичному ураженні коронарних артерій. Ця інформація особливо цінна при виконанні коронарної ангіопластики, оскільки за даними УЗД можна уточнити справжні розміри просвіту після дилатації, а також оцінити інтенсивність і глибину диссекции.

На жаль, на підставі цього методу обстеження не можна достовірно визначити ознаки руйнування атеросклеротичної бляшки, а також ознаки тромбоутворення як в тканинах бляшки, так і всередині просвіту артерії. Інформацію про дестабілізацію атеросклеротичної бляшки може дати аналіз коронарограмою, хоча критерії цього методу є непрямими, так як вони засновані на оцінці силуетного зображення атеросклеротичних пошкоджень коронарних артерій. Безумовно, вдосконалення внутрішньосудинного ультразвукового інструментарію дасть можливість отримати більш детальне зображення атеросклеротичного ураження судин, що дозволить визначити прямі ознаки дестабілізації бляшки.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Проведення внутрікоронарного УЗД при виконанні ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА втручань "
  1. ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА провідники
    ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА провідник - керована металевий дріт малого діаметра (0,010-0,018 дюйма), яка проникає по коронарним артеріях і їх гілкам до атеросклеротичному пошкодження і проходить через це пошкодження в дистальний відділ ураженої судини. Здатність ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА провідників проникати в різні гілки коронарного русла в чому залежить від варіантів конфігурації їх
  2. Комплексний аналіз коронарограмою
    У табл. 1.11 представлені критерії комплексного аналізу коронарограмою, які повинні бути відображені в коронарографіческое протоколі з урахуванням загальних, кількісних, якісних та анатомічних характеристик атеросклеротичного ураження коронарних артерій. На підставі цих критеріїв визначають ймовірність безуспішних спроб та ускладнень ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА втручань. Крім того, в протоколі
  3. АНАЛІЗ коронарограмою ПРИ коронарний атеросклероз
    Незважаючи на те що селективну коронарографію в кардіологічній практиці застосовують вже понад 30 років, методи аналізу коронарограмою продовжують розвиватися і вдосконалюватися . Цей процес нерозривно пов'язаний з впровадженням принципово нових способів лікування хворих з коронарним атеросклерозом. Прижиттєва візуалізація коронарного русла дозволила в першу чергу достовірно констатувати сам факт
  4. Фібринолітична терапія
    Фібринолітична терапія зменшує розмір внутрікоронарного тромбу і достовірно покращує виживаність у пацієнтів з гострими коронарними синдромами, які супроводжуються елевацією сегмента ST. Разом з тим при нестабільній стенокардії стрептокіназа, аністреплаза, тенектеплаза і урокиназа в кількох дослідженнях незмінно погіршували виживаність. Ризик смерті та ІМ в загальному аналізі даних
  5. Аналіз анатомічних особливостей локалізації атеросклеротичних пошкоджень в коронарному руслі
    Досвід виконання ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА лікувальних втручань при коронарному атеросклерозі показав, що на їх результати значне вплив роблять анатомічні особливості локалізації атеросклеротичних обструкцій: пошкодження дистальніше значною извитости коронарної артерії (2 вигину і більше) (рис. 1.75); локалізація в місці значного вигину судини (рис. 1.76); в місці біфуркації
  6. Балони-катетери
    Типи балонів-катетерів В даний час для виконання ЧТКА використовують катетери двох типів: «over-the-wear» (катетери навколо провідника) і «rapid exchange», або «monorail» ( швидкозмінних катетери) (рис. 1.28). {Foto245} Рис. 1.28. Типи балонів-катетерів: балон-катетер «over-the-wire» (А); балон-катетер «monorail» (Б) Катетери «over-the-wire» (рис. 28 А) - стандартні
  7. Провідникові катетери
    При проведенні коронарних втручань використовують велику кількість різних варіантів провідникових катетерів (рис. 1.25). Багато компаній-виробників випускають провідникові катетери різної форми, структури і розміру. {Foto237} Рис. 1.25. Різні форми провідникових катетерів і абревіатури для їх позначення Однією з важливих фізичних характеристик провідникового катетера
  8. тромбогенеза
    Тріада Вирхова (посудина, потік і кров) лежить в основі складного багатофакторного процесу , званого тромбогенеза. Індивідуальна значущість кожного з цих факторів і їх динамічна взаємодія при утворенні коронарного тромбу відображені на рис. 1.130. Морфологія коронарних атеросклеротичних бляшок варіює в широких межах, причому на одному краю знаходиться «тверда», багата колагеном
  9. ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА УЗД
      Ультразвукова морфологія коронарних артерій Ультразвукове зображення непораженной коронарної артерії має вигляд правильного кола, в якому відсутні структури зі значною акустичною щільністю (рис. 1.83). Хоча просвіт судини звукопроникне, датчики, в яких використовується частота 25 МГц і вище, проявляють всередині просвіту деяку ехогенність. Причиною цієї ехогенності є
  10.  Ангіопластика в звивистих артеріях і атеросклеротичні ураження, розташовані на вигинах артерій
      Немає єдиного визначення артерії з проксимальної звитістю, яке б свідчило про всіх можливих ускладненнях і проблемах лікування бляшки в цьому сегменті. Однак у різних дослідників для опису особливостей даного ураження існують схожі визначення. Артерія з проксимальної звитістю - це посудину з 2 вигинами або більше (> 75 °) проксимальніше стенозу, якій передбачається
  11.  Фацілітівное перкутанне коронарне втручання, що рятує перкутанне коронарне втручання, рутинна коронарографія і перкутанні коронарні втручання після тромболітичної терапії
      Фацілітівное перкутанне коронарне втручання, що рятує перкутанне коронарне втручання, рутинна коронарографія і перкутанні коронарні втручання після тромболітичної
  12.  PRAGUE-2 (PRimary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis 2, n=850)
      Мета: порівняти результати ранньої фібринолітичної терапії та первинного перкутанного коронарного втручання, для проведення якого потрібна далека транспортування хворих від місця їх первинної госпіталізації. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване (41 клініка загального профілю; 7 центрів, в яких виконувалося первинне перкутанне коронарне втручання). Популяція хворих:
  13.  Анестезія при урологічних операціях
      До 10-20% всіх анестезій проводиться у зв'язку з урологічними операціями. Більшість пацієнтів, що піддаються урологічним втручанням, - це літні люди з супутніми захворюваннями, перш за все з порушеною функцією нирок. Анестезія при супутніх захворюваннях нирок обговорюється в гл. 32, вплив анестезії на функцію нирок - в гол. 31. Дана глава присвячена анестезії при найбільш
  14.  АНЕСТЕЗІЯ при амбулаторному ВТРУЧАННЯХ
      У США та Західній Європі одним з найбільш визначних подій в охороні здоров'я за останні два десятиліття з'явилося зростання питомої ваги амбулаторних хірургічних втручань. Основною причиною цього стала економічна доцільність: пацієнт поступає в медичний центр вранці перед операцією і в той же день його виписують додому; тим самим значно зменшуються витрати. Інші
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека