загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Протипоказання до фібринолітичної терапії

Абсолютні і відносні протипоказання до фібринолітичної терапії наведено в табл. 1.6. Слід зазначити, що цукровий діабет і, зокрема, діабетична ретинопатія, не є протипоказанням до фібринолітичної терапії. Травматичну реанімацію розглядають як відносне протипоказання для здійснення тромболізису. 546

Таблиця 1.6

Протипоказання до фібринолітичної терапії





Режими фібринолітичної терапії

Дозування сучасних фібринолітичних засобів та інформація щодо потреби у супутньому застосуванні антитромбіном наведено в табл. 1.7.

Таблиця 1.7

Дозування сучасних фібринолітичних засобів





Наведено інформацію щодо препаратів, зареєстрованих в Україні. N.B. Ацетилсаліцилову кислоту слід призначати всім пацієнтам при відсутності протипоказань до застосування цього препарату.

Повторне призначення фибринолитического кошти

Якщо є ознаки реокклюзіі або реінфаркту з відновленням елевації сегмента ST або блокадою ніжки пучка Гіса, слід знову призначати фібринолітичну терапію (якщо немає умови для здійснення механічної реперфузії). Повторно в терміни понад 3 і більше діб від першого введення нс слід призначати стрептокиназу, оскільки антитіла до сгрептокіназе зберігаються протягом принаймні 10 років в концентраціях, які можуть вплинути на се активність. Альтеплаза (t-РА) і TNK-tPА не ведуть до формування антитіл. Однак слід пам'ятати, що повторне призначення фібринолітичних засобів може призвести до підвищення ризику геморагічних ускладнень.

Додаткова антикоагулянтная і антитромбоцитарна терапія

Незалежні і додаткові сприятливі ефекти ацетилсаліцилової кислоти описані вище. Точно невідомо, чи сприяє ацетилсаліцилова кислота фибринолизу, запобіганню реокклюзіі чи обмеження мікросудинних ефектів активації тромбоцитів. У дослідженнях пізньої реокклюзіі ацетилсаліцилова кислота була більш ефективним засобом у запобіганні подальших клінічних подій, ніж у підтримці прохідності коронарної артерії. Спочатку пацієнт повинен розжувати першу дозу 150-325 мг (не застосовувати ацетилсаліцилову кислоту в захисній оболонці!), Потім щодня застосовувати більш низьку дозу (125-175 мг) перорально. Якщо пероральний прийом неможливий, ацетилсаліцилову кислоту можна ввести внутрішньовенно (250 мг). У разі її непереносимості показано призначення клопідогрелю. При комбінації клопідогрелю з ацетилсаліциловою кислотою доза останньої може становити 75-100 мг.

Агрегація і адгезія тромбоцитів придушувалася ацетилсаліциловою кислотою лише частково, прогрес був досягнутий завдяки розробці інгібіторів глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIb / IIIa, які блокують кінцевий етап агрегації тромбоцитів і їх адгезію до ділянок пошкодженого ендотелію. Ангіографічні дослідження довели здатність цих препаратів разом з половинною дозою фібринолітиків і зменшеною дозою гепарину покращувати коронарний кровотік подібно повній дозі фібринолітиків, але з більш повної тканинної реперфузією. Застосування цих препаратів у двох великих дослідженнях не знижувало летальність протягом 30 днів і кількість внутрішньочерепних кровотеч, хоча зменшувало кількість рецидивів інфарктів. Також на тлі їх застосування відзначено збільшення кількості немозгових кровотеч (переважно спонтанних), особливо у пацієнтів літнього віку. Тому не рекомендують рутинне застосування зменшеної дози фибринолитического кошти разом з абсіксімаба або іншими парентеральними інгібіторами глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIb / IIIa. Необхідна подальша оцінка можливих сприятливих ефектів такої комбінованої терапії у пацієнтів окремих підгруп, наприклад у хворих з найвищим ступенем ризику або планованим виконанням ЧТКА.

В останні роки підтвердили висловлену раніше теорію про те, що фібринолітичні агенти (в першу чергу стрептокіназа) володіють власною прокоагулянтной активністю внаслідок активації вивільнення тромбіну, глобального пошкодження ендотелію з розвитком його дисфункції. Було відзначено, що системна ТЛТ стрептокіназою підвищує активність тромбіну в 3 рази і виробляє протромбіногенние зрушення в каллікреінкініновой системі. Це призвело до необхідності розробки ад'ювантної терапії, яка могла б компенсувати постфібрінолітіческій сплеск тромбиновой активності.

Ефективність застосування гепарину вивчали у багатьох дослідженнях під час або після фібринолізу, особливо разом з застосуванням тканинного активатора плазміногену. Гепарин не покращує результатів лізису згустку фібринолітики, болюсне введення навіть великих доз (до 300 МО / кг), за даними ангіографії, не призводить до збільшення частоти спонтанного відкриття коронарної артерії. Проте прохідність коронарної артерії через години і дні після тромболітичної терапії тканинним активатором плазміногену краще при одночасному внутрішньовенному застосуванні гепарину. Тривале внутрішньовенне призначення гепарину не дозволяла запобігти реокклюзіі після досягнення успішного коронарного фібринолізу, підтвердженого ангіографічним методом. Підсумовуючи наведені факти, можна зробити висновок, що, не володіючи власною тромборазрушающей активністю, гепарин (принаймні при контрольованому внутрішньовенному інфузійному введенні) володіє профілактичними властивостями щодо коронарного ретромбоза, особливо в період прокоагулянтного зсуву в системі згортання, викликаного системним фибринолизом.
трусы женские хлопок
Під час внутрішньовенної терапії гепарином необхідне ретельне моніторування показника АЧТЧ (який не повинен перевищувати 70 с, так як надвисокі його значення асоціюються з більшою ймовірністю смерті, кровотечі та реінфаркту). Слід зазначити, що в більшості досліджень щодо застосування внутрішньовенно гепарину у хворих в гострий період ІМ середні показники АЧТЧ не досягали цільових значень протягом перших 48 год захворювання, з чим може бути пов'язаний ряд негативних результатів, отриманих у цих дослідженнях. Незважаючи на відсутність прямих доказів розвитку клінічно значущого синдрому «рикошету» при різкій відміні гепарину у хворих з гострим ІМ, теоретичні передумови для використання схеми лікування з поступовим зменшенням дози препарату (і можливим переходом на підшкірне введення) все ж досить переконливі. Таким чином, інфузію гепарину після терапії фібринолітики можна припинити через 48 год і перейти на підшкірне введення низькомолекулярного або звичайного гепарину. Продовження терапії гепарином внутрішньовенно може бути пов'язане з розвитком специфічного ускладнення - «гепарініндуціруемой» тромбоцитопенії і збільшенням кількості геморагій, що слід брати до уваги. Приводом для прийняття такої тактики може бути довгостроково зберігається ішемія (особливо за відсутності можливості здійснити механічну або повторну фармакологічну реперфузію).

Низькомолекулярний гепарин - підфракції стандартного гепарину з молекулярною масою близько 4500 Так (молекулярна маса нефракціонованого гепарину 12 000-15 000 Да). Характеризується рядом теоретичних переваг порівняно зі стандартним гепарином. Серед них - краще запобігання нової освіти тромбіну внаслідок більшою мірою придушення фактора Ха, кращий передбачуваний фармакокінетичний профіль, менший зв'язування з протеїнами, менша активація тромбоцитів, нижча частота виникнення тромбоцитопенії, відсутність необхідності контролю АЧТЧ. Низькомолекулярні гепарини вивчені у великих дослідженнях у пацієнтів з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST, але лише недавно їх застосування почали досліджувати в комбінації з фібринолітичними засобами при гострому ІМ. Раніше виконані клінічні дослідження дозволяють припустити, що низькомолекулярний гепарин в порівнянні з нефракціонованим гепарином може зменшити ризик поворотної ішемії та формування тромбів в шлуночках, хоча і за рахунок більшої частоти кровотеч. У трьох нещодавно проведених ангіографічних дослідженнях застосування еноксапарину натрію або дальтепарину натрію асоціювалося з тенденцією до зменшення ризику реокклюзіі та / або більш тривалим збереженням прохідності інфарктобусловівшего судини. У ASSENT-3, першому великому дослідженні із застосуванням низькомолекулярного гепарину на тлі TNK-tPA, еноксапарин натрію (30 мг внутрішньовенно болюсно і 1 мг / кг підшкірно кожні 12 год) протягом 7 днів зменшував ризик внутрігоспітального реінфаркту або внутрігоспітальной рефрактерної ішемії порівняно з гепарином. При цьому в дослідженні не відзначали збільшення частоти внутрішньочерепних кровотеч (за винятком незначного збільшення кількості немозгових кровотеч порівняно з гепарином). Тенденція до зменшення летальності через 30 днів свідчила на користь еноксапарину натрію, хоча протягом 1 року спостереження не була виявлена ??різниця в смертності між групами пацієнтів, які отримують нефракціонований і низькомолекулярний гепарини. У дослідженні ASSENT-3 PLUS (2002) догоспітальному призначення еноксапарину натрію супроводжувалося істотним збільшенням ризику внутрішньочерепних кровотеч порівняно із застосуванням гепарину у пацієнтів віком> 75 років. Результати дослідження ExTRACT TIMI-25 свідчать, що еноксапарин натрію, який призначається в якості ад'ювантної терапії у хворих з гострим ІМ та елевацією сегмента ST, які отримували реперфузійну терапію, вже через 48 год призводив до зниження частоти розвитку рецидиву ІМ на 36% і випадків проведення ургентної реваскуляризації на 22% порівняно з інфузійної терапією нефракціонованим гепарином. Через місяць від початку лікування дані співвідношення зберігалися, тоді як зниження 30-денної смертності в групі еноксапарину натрію носило лише характер тенденції. Крім того, терапія еноксапарином натрієм асоціювалася з істотним (на 50%) підвищенням частоти великих кровотеч до 30-ї доби лікування, що, безумовно, слід враховувати при виборі антикоагулянту та схеми лікування у хворих з гострим ІМ і високим ризиком кровотеч. У даному дослідженні застосовували апробовану раніше у хворих з гострим ІМ схему введення: 30 мг еноксапарину натрію внутрішньовенно болюсно на початку тромболітичної терапії, потім підшкірні ін'єкції з розрахунку 1 мг / кг маси тіла (але не більше 100 мг) кожні 12 год протягом 5 днів . Істотне доповнення до схеми терапії стосувалося зменшення дози препарату на 25% і виключення внутрішньовенного болюса у пацієнтів віком старше 75 років, що дозволило уникнути збільшення частоти внутрішньочерепних крововиливів під час терапії еноксапарином натрієм. З урахуванням переконливих доказів користі від застосування наведеної схеми лікування еноксапарином натрієм її можна рекомендувати для застосування в лікуванні гострого ІМ. Проте видається доцільною її модифікація у пацієнтів з високим ризиком кровотеч (в першу чергу у хворих із загостреннями гастриту і пептичної виразкою шлунка в анамнезі) із зменшенням дози препарату на 25% і винятком внутрішньовенного болюса.
З метою додаткового зниження ризику геморагії у таких пацієнтів виправдано включення в супутню терапію блокаторів протонного насоса (омепразол, ланзопразол та ін.)

У раніше проведених дослідженнях на додаток до фібринолітики застосовували прямі інгібітори тромбіну - бівалірудин, лепірудін, аргатробан, ефегатран. Ці препарати покращували прохідність коронарних артерій і знижували частоту кровотеч порівняно з гепарином. Попри це, у двох великомасштабних дослідженнях застосування гірудину на тлі фібринолітичної терапії не давало чітких клінічних переваг порівняно з гепарином. У дослідженні HERO-2 бівалірудин в комбінації зі стрептокіназою не знижував смертність протягом 30 днів у порівнянні з застосуванням гепарину внутрішньовенно. При внутрішньовенному введенні бівалірудину протягом 48 год випадки реінфаркту відзначені рідше, але при цьому недостовірно збільшилася кількість нецеребральних кровотеч. Рекомендовані дози гепарину наведено в табл. 1.8.

Таблиця 1.8

А) Супутня терапія антикоагулянтами

Несфракціонірованний гепарин:

внутрішньовенно болюсно: 60 МО / кг, максимум 4000 МО

внутрішньовеннаінфузія: 12 Ед / кг протягом 24-48 год, максимум 1000 Од / год, цільової АЧТЧ 50-70 мс моніторування АЧТЧ: 3; 6; 12 ; 24 годин після початку терапії

Еноксапарін (якщо рівень сироваткового креатиніну <2,5 мг / дл у чоловіків або <2 мг / дл у жінок або кліренс креатиніну> 30 мл / хв): 1

для пацієнтів молодше 75лет: внутрішньовенно болюсно 30 мг і через 15 хв - підшкірна ін'єкція 1 мг / кг (повторювати кожні 12 год протягом госпітального періоду, але не більше 8 діб);

для пацієнтів старше 75лет: підшкірна ін'єкція 0,75 мг / кг (повторювати кожні 12 год протягом госпітального періоду, але не більше 8 діб)

Фондапаринукс (якщо рівень сивороточого креатиніну <3 мг / дл): внутрішньовенно болюсно: 2,5 мг підшкірні ін'єкції: 2,5 мг 1 раз на добу протягом госпітального періоду, але не більше 8 сут

Б) Супутня терапія антикоагулянтами, якщо хворому потрібне проведення коронарних втручань

Несфракціонірованний гепарин:

внутрішньовенне (болюсне) введення в дозі, необхідній для проведення процедури (у разі одночасного використання блокаторів ПВ / ША рецепторів дозу гепарину потрібно зменшити) Еноксапарін (якщо після останнього введення пройшло> 8 год): внутрішньовенно болюсно 30 мг незалежно від віку та рівня креатиніну

 В) Терапія антикоагулянтами у пацієнтів, які не отримували реперфузійної терапії

 Еноксапарін (якщо рівень сироваткового креатиніну <2,5 мг / дл у чоловіків або <2 мг / дл у жінок або кліренс креатиніну> 30 мл / хв):

 для пацієнтів молодше 75лет: внутрішньовенно болюсно 30 мг і через 15 хв - підшкірна ін'єкція 1 мг / кг (повторювати кожні 12 год протягом госпітального періоду, але не більше 8 діб);

 для пацієнтів старше 75лет: підшкірна ін'єкція 0,75 мг / кг (повторювати кожні 12 год протягом госпітального періоду, але не більше 8 діб)

 Щодо проблеми антикоагулянтної терапії при ГКС слід зазначити, що в останні роки з'явилася нова група препаратів, з якою пов'язані надії щодо оптимізації лікування цих хворих. Це селективні інгібітори Ха-фактора, за хімічною структурою представляють собою пентасахарідную послідовність, яка становить активну відносно зазначеного фактора частина молекули гепарину. Проведено велику рандомізоване дослідження MICHELANGELO: OASIS 5, в якому брали участь понад 20 тис. пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST. У цьому дослідженні пентасахарід фондапарінукс натрію в дозі 2,5 мг 1 раз на добу був так само ефективний, як і еноксапарин натрію у запобіганні смерті, нефатального ІМ та рефрактерної ішемії протягом 9 діб після включення в дослідження. Але застосування пентасахаріда на 17% знизило 30-денну летальність, на 11% - 6-місячну летальність і на 47% - частоту великих геморагічних ускладнень. Більш того, при застосуванні пентасахаріда значно знизилася частота виникнення гепарініндуціруемой тромбоцитопенії. Були отримані перші результати дослідження MICHELANGELO: OASIS 6, в якому брали участь більше 12 тис. хворих з гострим ІМ та елевацією сегмента ST. Дане дослідження показало, що пентасахарід, призначуваний в дозі 2,5 мг 1 раз на добу по 9-у добу при гострому ІМ, дозволив знизити частоту розвитку смерті та реінфаркту до 30-ї доби на 18% у хворих, яким не проводили ургентну ангіопластику , а частота геморагічних ускладнень при його застосуванні була навіть трохи нижче, ніж у хворих контрольної групи, що одержували НФГ. Згідно з даними пілотних досліджень, у пацієнтів з гострим ІМ та елевацією сегмента ST на фоні введення альтеплазе застосування пентасахаріда порівняно з вводиться внутрішньовенно нефракціонованим гепарином призвело до зниження частоти реокклюзій і реваскуляризацій протягом першого тижня захворювання. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Протипоказання до фібринолітичної терапії"
  1.  Фібринолітична терапія
      Фібринолітична терапія зменшує розмір внутрікоронарного тромбу і достовірно покращує виживаність у пацієнтів з гострими коронарними синдромами, які супроводжуються елевацією сегмента ST. Разом з тим при нестабільній стенокардії стрептокіназа, аністреплаза, тенектеплаза і урокиназа в кількох дослідженнях незмінно погіршували виживаність. Ризик смерті та ІМ в загальному аналізі даних
  2.  Хірургічне шунтування коронарних артерій
      Кількість пацієнтів, які потребують хірургічного шунтуванні коронарних артерій в гострій фазі ІМ, обмежена. Втім, це втручання може бути показано після невдалої ЧТКА, коли під час катетеризації раптово виникла оклюзія коронарної артерії або у випадках, коли виконання ЧТКА за результатами ангіографії не може вважатися ефективним вирішенням проблеми. Крім того,
  3.  Ускладнення фібринолітичної терапії
      Тромболітичну терапію асоціюють з деяким збільшенням кількості інсультів (приблизно на 3,9 з 1000 лікувалися пацієнтів), причому «надлишкові» інсульти переважно відзначали протягом першого дня після початку лікування. Ранні інсульти були здебільшого обумовлені церебральним кровотечею; пізніші інсульти частіше визначали як тромботичні або емболіческіе. Частина
  4.  PRAGUE-2 (PRimary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis 2, n=850)
      Мета: порівняти результати ранньої фібринолітичної терапії та первинного перкутанного коронарного втручання, для проведення якого потрібна далека транспортування хворих від місця їх первинної госпіталізації. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване (41 клініка загального профілю; 7 центрів, в яких виконувалося первинне перкутанне коронарне втручання). Популяція хворих:
  5.  Які протипоказання до ЕСТ?
      Абсолютні протипоказання включають недавній інфаркт міокарда (<3 міс), недавній інсульт (<1 міс), об'ємне утворення головного мозку і внутрічерепну пшертензію; відносні - стенокардію, некомпенсовану серцеву недостаточноть, важке захворювання чегкіх, переломи кісток, остеопороз, вагітність, глаукому і відшарування
  6.  ПОМИЛКИ І УСКЛАДНЕННЯ. Показання І ПРОТИПОКАЗАННЯ
      Слід врахувати, що дана технологія розроблена спеціально для важких хворих. Прийоми, описані вище, лише нагадують прийоми класичної мануальної терапії, але при цьому повністю не збігаються з нею ні за технікою виконання, ні за критеріями достатності, ні по анатомоморфологіческому субстрату, на який впливає лікар. Відомі прийоми мануальної терапії добре викладені в посібниках
  7.  Перкутанні коронарні втручання
      Серед перкутанних коронарних втручань, які здійснюють в перші години ІМ, розрізняють первинну ЧТКА, ЧТКА в поєднанні з фармакологічною реперфузійної терапією і «ЧТКА порятунку» (rescue PCI) після невдалої спроби фармакологічної реперфузії. Останнім часом велику увагу приділяють порівнянні клінічної ефективності різних стратегій, які комбінують фармакологічні і
  8.  Ведення хворих з особливими типами інфаркту
      Інфаркт ПЖ Діагностика інфаркту ПЖ має важливе значення, оскільки це захворювання може проявлятися кардіогенним шоком, але стратегія лікування відрізняється від такої при шоку в результаті важкої дисфункції ЛШ. ІМ ПШ можна запідозрити за наявності специфічної клінічної тріади, коли гіпотензію, чисті легеневі поля і підвищення тиску в яремних венах відзначають у пацієнтів з інфарктом нижньої
  9.  Протипоказання ДО ДОСЛІДЖЕННЯ ВАРІАБЕЛЬНОСТІ СЕРЦЕВОГО РИТМУ
      Протипоказань до проведення ВСР як методу дослідження немає. Однак існують деякі протипоказання до інтерпретації результатів дослідження ВСР. Таким абсолютним про-тівопоказанія є наявність у пацієнта штучного водія ритму у випадку, якщо він є-ється основним джерелом СР (немає сенсу в аналізі СР). Відносними протипоказаннями є при-ляють: - велика кількість
  10.  Типові види порушень фібринолітичної системи
      Виділяють гіпер-і гіпофібрінолітіческіе стану. Вони можуть бути придбані (зустрічаються частіше) і спадкові. Частіше зустрічаються набуті порушення. Гіперфібринолітичний стану проявляються геморагічним синдромом і можуть розвиватися внаслідок: а) надмірної активації фібринолізу, зумовленої: - підвищеним виділенням / введенням в кров активаторів плазміногену
  11.  Лекції. Інтенсивна терапія термінальних станів, 2011
      Термінальні стани Компенсаторно-пристосувальні реакції Преагональное стан Термінальна пауза Агонія Клінічна смерть Види припинення кровообігу Серцево-легенева реанімація (СЛР) у відділеннях екстреної допомоги. Специфічні ситуації при зупинці серця. Показання для відкритого масажу серця Критерії закінчення СЛР Показання та протипоказання до проведення СЛР
  12.  Ацетилсаліцилова кислота
      Ацетилсаліцилова кислота пригнічує ЦОГ-1 і блокує формування тромбоксану А2. Таким чином блокується агрегація тромбоцитів, індукована через цей шлях. У 3 рандомізованих дослідженнях ацетилсаліцилова кислота знижувала ризик смерті або ІМ у пацієнтів з нестабільною стенокардією. Дані метааналізу свідчили про те, що ацетилсаліцилова кислота в дозі 75-150 мг не менш
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...