Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація , перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Під редакцією В. Дж. Мандела. Аритмії серця, 1996 - перейти до змісту підручника

Програмна стимуляція шлуночків

Програмна стимуляція шлуночків включає тестування шлуночків за допомогою одиночних екстрастімулов і стимуляцію шлуночків із зростаючою частотою. Нанесення екстрастімулов здійснюється доти, поки в якої частини шлуночків відзначається рефрактерность, стимуляція зі зростаючою частотою проводиться до моменту виникнення АВ-блоку другого ступеня. Під час програмної стимуляції шлуночків у хворих з ПНЖТ доцільно провести ЕГ-реєстрацію в декількох точках передсердь.

Програмна стимуляція шлуночків дозволяє отримати інформацію про стан передсердно-шлуночкового проведення, яке у хворих з ПНЖТ зазвичай виявляється чудовим. При циркуляції з залученням аномального шляху цей шлях є ретроградним ланкою замкнутої ланцюга і здатний до повторного ретроградного проведення з невеликою тривалістю циклів [30]. При АВ-вузловий циркуляції один із шляхів в АВ-вузлі (швидкий шлях при звичайному варіанті) є ретроградним ланкою замкнутої ланцюга і повинен бути здатним до багаторазового проведення в ретроградним напрямку [31]. Для виникнення передсердної тахікардії за механізмом синоатриальной циркуляції не потрібно интактное ВА-проведення [26]. Таким чином, встановлення відсутності ВА-проведення або виникнення ВА-блоку при низькій частоті стимуляції свідчить про наявність одного з варіантів передсердної тахікардії.

Якщо ВА-проведення опиняється в чудовому стані, необхідно визначити, яким чином воно здійснюється - через нормальну провідну систему або по аномальному шляху. Коли для ретроградного проведення використовується нормальний шлях, найбільш раннє збудження реєструється на ЕГ в нижній частині правого передсердя близько міжпередсердної перегородки (електрограма пучка Гіса) або на вході в коронарний синус [40]. Таким чином, якщо початок ретроградної активності передсердь визначається в іншому місці, то передбачається існування ретроградно проводить аномального шляху [1, 9]. Хоча нормальна ретроградна послідовність активації свідчить про те, що ВА-проведення здійснюється через нормальну провідну систему, ці дані сумісні і з проведенням по аномальному шляху, розташованому в перегородці.

Доцільно дослідити тимчасове співвідношення ретроградної деполяризації пучка Гіса і ретроградної деполяризації передсердь. При екстрастімуляціі шлуночків з коротким інтервалом зчеплення зубець Н2. часто виникає після зубця V2 [41]. Якщо інтервал V2-А2 подовжується в тій же мірі, що і інтервал V2-Н2, то пучок Гіса, ймовірно, є частиною шляху ВА-проведення.
І навпаки, якщо інтервал V2-А2 залишається відносно постійним при збільшенні інтервалу V2-Н2, так що зубець Н2 наближається або з'являється навіть пізніше A2, тоді пучок Гіса не може бути частиною шляху, що використовується для проведення збудження з шлуночків в передсердя, і повинен існувати ретроградно проводить аномальний шлях [1, 42].

Декрементного ВА-проведення, що виявляється поступовим збільшенням інтервалів V-А по мірі зменшення тривалості циклу стимуляції шлуночків, імовірно присутній, якщо збудження проходить через нормальну провідну систему, і відсутня при проведенні по аномальному шляху. Однак на практиці ретроградний проведення за нормальною провідній системі часто не визначається як декрементного, а ретроградний проведення по аномальному шляху, хоча воно зазвичай і не є декрементного, іноді може бути таким, що описано в ряді випадків [43, 44].

З клінічної точки зору вельми важливо встановити наявність або відсутність ретроградно проводить аномального шляху. Якщо такий шлях є, то ймовірність діагнозу циркуляції з залученням аномального шляху дуже висока. І навпаки, відсутність аномального шляху ретроградного проведення, як правило, виключає цей діагноз.

Для з'ясування механізму розвитку пароксизмальної тахікардії визначаються розриви на кривих проведення V1-V2. і V2-А2. Іноді одна частина (швидка або повільна) кривої відображає проведення по аномальному шляху, а інша - по нормальному шляху [9, 10]. У цьому випадку в точці розриву часто спостерігається суттєва зміна послідовності ретроградної активації передсердь. В інших випадках розриви на кривих V1-V2 і V2-А2 відображають наявність в АВ-вузлі двох (швидкого і повільного) шляхів ретроградного проведення, що служить субстратом для незвичайного варіанту циркуляції в АВ-вузлі [23, 24]. Нещодавно було показано, що при перемиканні ретроградного проведення швидкого шляху на повільний може відзначатися слабке зміна послідовності активації передсердь; проведення по повільному шляху сприяє відносно ранній активації лівого боку міжпередсердної перегородки [42, 45]. В інших випадках розриви на кривих відображають лише зміщення V-Н-проведення з правої ніжки пучка Гіса на ліву ніжку - знахідка, яка не має діагностичної значущості при визначенні механізму тахікардії [46].

Доцільний також аналіз специфічних подій, пов'язаних з індукцією ПНЖТ при програмної стимуляції шлуночків. Іноді у хворих з синоатриальной циркуляцією проведення з шлуночків в передсердя виявляється в чудовому стані, що дозволяє досягти критичного інтервалу А1-А2 при екстрастімуляціі шлуночків.
У цьому випадку характерна картина початку пароксизму тахікардії полягає в тому, що відразу за порушенням передсердь (А2) слід його відбите збудження (А3), яке може пройти в шлуночки [26]. Якщо ж при екстрастімуляціі шлуночків викликається циркуляція в АВ-вузлі або циркуляція з залученням аномального шляху, спостерігається інша картина початку тахікардії: відразу за А2 слід відбите збудження шлуночків (V3) і лише потім - відбите збудження передсердь (А3). Індукція незвичайного варіанту АВ-вузловий циркуляції при порушенні шлуночків вимагає ретроградного блокування швидкого шляху і проведення збудження по повільному шляху з достатньою затримкою (критичний інтервал V-А), що дозволяє швидкому шляху відновити свою збудливість. Отже, такий діагноз передбачається в тому випадку, коли встановлено наявність двох шляхів ретроградного проведення в АВ-вузлі і показано, що для ініціації тахікардії потрібно досягнення критичної величини (повільний шлях) інтервалу V2-А2. Критичну величину інтервалу V-А, необхідну для ініціації тахікардії цього типу, часто вдається визначити при багаторазовому повторенні стимуляції шлуночків з високою частотою, при якій виникає ВА-блок другого ступеня типу 1.

Але навіть при ретельній оцінці характеристик тахікардії, індукованої програмної стимуляцією шлуночків, зазвичай не вдається диференціювати циркуляцію за участю аномального шляху і звичайний варіант циркуляції в АВ-вузлі, так як в обох випадках найбільш важливі події виявляються прихованими . Індукція циркуляції з залученням аномального шляху вимагає ретроградного проведення по аномальному шляху з одночасним ретроградним блокуванням проведення в дистальної частини АВ-вузла (приховане подія), тоді як для індукції звичайного варіанту АВ-вузловий циркуляції необхідні ретроградний проведення по швидкому шляху і ретроградний блокування дистальної частини повільного шляху (приховане подія). Однак для диференціації цих двох типів тахікардії може успішно використовуватися і інша інформація, наприклад дані визначення послідовності ретроградної активації передсердь під час індукції тахікардії [9].
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Програмна стимуляція шлуночків "
  1. Клінічне значення пізніх потенціалів
    В останні роки декількох груп дослідників вдалося зареєструвати низькоамплітудні високочастотні сигнали в кінці комплексу QRS або на початку сегмента ST при електрокардіографії з усередненням сигналу у хворих з шлуночкової тахікардією і особливо при ішемічній хворобі серця [154 - 161]. Пізні потенціали рідко виявляються у здорових людей або у хворих без складної шлуночкової
  2. Способи стимуляції
    Успішна ініціація шлуночкової тахікардії при програмної стимуляції шлуночків залежить від декількох параметрів, включаючи кількість екстрастімулов, їх амплітуду і місце додатку. Для того щоб підвищити результативність стимуляції (щодо викликається ™ аритмії) і уникнути необхідності катетеризації лівого шлуночка, були розроблені більш жорсткі схеми стимуляції. Вони включають
  3. Електрофізіологічні дослідження в специфічних групах хворих
    Як вже зазначалося на початку цієї глави, ЕФД з програмною шлуночкової стимуляцією було запропоновано в якості доцільного методу дослідження при різних клінічних станах . Як і у випадку будь-якого нового методу, оцінка діагностичної чутливості, специфічності та прогностичної інформативності такого тестування вельми суперечлива. Проте очевидно, що проведення ЕФД
  4. Кореляція між пізніми потенціалами і вразливістю міокарда
    З метою вивчення механізмів і прогностичного значення пізніх потенціалів було проведено дослідження в групі з 110 хворих (чоловіків) без підтвердженої шлуночкової тахікардії або фібриляції, а також без клінічної смерті або непритомності в анамнезі [50]. Крім реєстрації пізніх потенціалів, здійснювалося електрофізіологічне дослідження. Програмна стимуляція правого шлуночка включала
  5. Вплив антиаритмічних препаратів на пізні потенціали
    Типовим дією антиаритмічнихпрепаратів 1-го класу (хинидиноподобное препарати) є уповільнення проведення в нормальній і аномальною тканинах. Отже, можна очікувати, що препарати цієї групи будуть чинити певний вплив на тривалість пізніх шлуночкових потенціалів. {Foto233} Рис. 11.19. Запис з усередненням сигналу і фільтрацією у відведеннях X, Y і Z
  6. Клінічні підходи при оцінці стану хворих після інфаркту міокарда
    З клінічної точки зору неінвазивні процедури явно переважніше при скринінгових обстеженнях, в той час як для певної групи хворих цілком допустимо застосування більш агресивних, інвазивних методів. Використання поетапного підходу, починаючи з неінвазивної реєстрації пізніх шлуночкових потенціалів, дозволить здійснити попередній відбір хворих для подальшого їх
  7. Висновки
    Судячи з наявної в даний час інформації, усереднення сигналу ЕКГ при виявленні пізніх шлуночкових потенціалів представляється досить багатообіцяючим сучасним методом ідентифікації хворих з ризиком шлуночкової тахіаритмії. Однак для порівняльної оцінки цього методу стосовно прогнозу шлуночкової тахікардії та раптової серцевої смерті потрібні подальші дослідження. Подальша
  8. електрофізіологічних »дослідження
    У більшості випадків ПНЖТ специфічного типу діагностується при проведенні електрофізіологічних досліджень [1-5]. Циркуляторна тахікардія відрізняється від автоматичної ектопічної тахікардії тим, що вона може бути викликана і зупинена при стимуляції серця [11, 12, 27]. Зазвичай вдається також відрізнити циркуляцію з залученням аномального шляху від АВ-вузловий або синоатриальной циркуляції. В
  9. Стратегія діагностики
    У попередніх розділах цієї глави обговорювалися методи, які можуть застосовуватися при діагностиці найбільш часто зустрічаються типів ПНЖТ. Проте проведення електрофізіологічних досліджень у хворого з ПНЖТ не повинна передбачати лише збір інформації в жорстко заданій послідовності. Подібні дослідження мають здійснюватися достатньо гнучко, з спрямованістю на отримання інформації,
  10. Шлуночкова тахікардія
    Як було показано в ряді досліджень, найбільш частою аномалією у хворих з повторюваними незрозумілими непритомністю, яка виявляється при електрофізіологічне тестуванні, є шлуночкова тахікардія [19-21]. Імовірність індукції шлуночкової тахікардії в групі хворих з повторюваними незрозумілими непритомністю лежить в діапазоні від 36 до 53% [19-21]. Однак не можна вважати, що
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека