загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих з ФП

ФП - найбільш поширене в клінічній практиці порушення ритму серця, яке за даними Фремінгемського дослідження складає в загальній популяції 0,4% і в значній мірі залежить від віку. Так, ФП зустрічається у 0,5% населення віком 40-50 років, у 1% - 50-60 років, 4% - 60-70 років, 9% - 70-80 років, у 15% - старше 80 років. Слід також зазначити, що ФП у чоловіків зустрічається в 1,5-3,4 рази частіше, ніж у жінок. За останні десятиліття поширеність цієї форми аритмії значно зросла і досягла 1-1,5% у загальній популяції. Частота госпіталізацій з приводу ФП складає не менше 40% всієї кількості госпіталізацій з приводу порушень серцевого ритму. За даними 5-річного дослідження SPRINT, госпітальна смертність у пацієнтів з ФП була в 1,6 разів вище, а річна і 5-річна смертність при пароксизмальній формі ФП в 2,4 і 1,7 разів вище, ніж у хворих без неї.

Клінічне значення ФП полягає не тільки в погіршенні гемодинамічних показників роботи серця - насамперед, небезпека пов'язана з можливістю розвитку тромбоемболічних ускладнень, в першу чергу ішемічних інсультів, частота яких також з віком підвищується від 1,5% в 50-59 років до 23,5% на рік в 80-89 років. У пацієнтів старше 80 років не менше 35% ішемічних інсультів обумовлені ФП. При ревматичному ураженні серця і наявності ФП річна частота розвитку інсульту складає 17%, при його відсутності - 4-5%. Разом з тим, при хронічній формі ФП у осіб без ураження клапанів серця ризик інсульту і емболії в 6 разів (5,6-7,1) вище, ніж у хворих з синусовим ритмом. Таким чином, встановлена ??висока частота кардіогенний емболії судин мозку в загальній структурі порушень кровообігу головного мозку. За даними J.L. На1репп і співавторів, 15-20% випадків розвитку ішемічного інсульту обумовлені наявністю у хворих ФП. Отже, приблизно 1 з 6 всіх ішемічних інсультів припадає на частину кардіогенних тромбоемболій у пацієнтів з ФП, а головним джерелом емболів є вушко лівого передсердя, де локалізується до 90% всіх внутрішньопередсердну тромбів. Третина пацієнтів з ФП переносять інсульт, і до цього числа не входять хворі з так званими німими інфарктами мозку, які визначаються при КТ за даними різних авторів від 14,7 до 37% випадків. У пацієнтів з інсультом або транзиторною ішемічною атакою в анамнезі частота повторного інсульту складає 10-12% на рік, навіть при прийомі ацетилсаліцилової кислоти.

Безсумнівно, причиною інсульту у пацієнтів з ФП можуть бути не тільки кардіогенна тромбоемболія: до 25-30% ішемічних інсультів при ФП мають атеротромботичним природу, пов'язану з атеросклерозом судин головного мозку або атероматозом дуги аорти. Приблизно у половини всіх хворих з ФП відзначають АГ, значення якої в патогенезі цереброваскулярних захворювань надзвичайно велике, а близько 12% пацієнтів мають атеросклеротичнеураження брахіоцефальних артерій. За результатами епідеміологічних досліджень встановлено, що АГ підвищує ризик кардіоемболічного інсульту при ФП, але, з іншого боку, АГ тісно пов'язана з ризиком ішемічного інсульту атеротромботичним природи. У пацієнтів з інсультом АГ виявляють в 91% випадків в групі ФП і у 78% хворих з синусовим ритмом. Крім того, згадана вище залежність частоти інсульту при ФП від віку обусловленна його зв'язком з багатьма факторами. У людей похилого віку збільшуються розміри лівого передсердя, знижується скоротність і швидкість кровотоку в його вушку, частіше спостерігається феномен спонтанного ехоконтрастірованія.
трусы женские хлопок
Також відомо, що вік - фактор ризику атеросклерозу, в тому числі і розвитку атером дуги аорти, які можуть бути причиною інсульту незалежно від ФП. Відносно висока частота синусового ритму під час виникнення інсульту у пацієнтів, встановлена ??в найбільшому дослідженні AFFIRM, дозволила деяким авторам зробити припущення про Некардіогенний джерелі церебральних інфарктів у цієї групи хворих, хоча, безумовно, неможливо повністю виключити висловлене іншими авторами припущення про асімптоматічних епізодах ФП.

Результати досліджень порівняно двох підходів до лікування пацієнтів з ФП - контроль ритму серця і контроль ЧСС, - проведених у різних країнах і континентах (AFFIRM, PIAF, RACE, STAF), продемонстрували, що частота ішемічних інсультів за статистичними даними не відрізнялася в обох групах хворих. Подібні результати отримані в дослідженнях SPAF I-III: щорічна частота ішемічних інсультів у хворих з рецидивуючою і постійною формою ФП майже однакова (3,2 і 3,3% відповідно).

Частота інсульту у хворих з ФП пов'язана з наявністю супутніх серцево-судинних захворювань. Вона нижча при ізольованій ФП, під якою розуміють відсутність будь-яких інших клінічних ознак первинного ураження серця, і складає всього 0,5% на рік, а за даними дослідження в окрузі Олмстед (штат Міннесота) - 1,3%. Захворювання серця є одним з провідних факторів ризику виникнення інсульту, що грають важливу роль в перебігу і результаті гострого порушення мозкового кровообігу. На думку деяких учених, сам факт ФП не має прогностичного значення для оцінки ризику розвитку ускладнень, так як не є основним фактором, а тільки засвідчує наявність супутньої патології, яка веде до різкого підвищення протівокоагулянтной активності крові і виникнення інсульту. Тому для запобігання тромбоемболічних осоложненій необхідно враховувати всі фактори ризику у кожного хворого з ФП і виходячи з цього приймати рішення про проведення антитромботичної терапії.

Стратифікація ризику тромбоемболічних ускладнень

Щорічний ризик інсульту у пацієнтів з ФП 3-8%, що пов'язано з факторами ризику. До найбільш поширених факторів ризику прі не-клапанної ФП відносять вік старше 65 років, цукровий діабет, АГ (САТ> 160 мм рт. Ст.), ІХС, ХСН з ФВ ЛШ менше 40%, перенесені раніше інсульт або транзиторні ішемічні атаки, наявність тромбу в лівому передсерді або вушку лівого передсердя при ТехоКГ або ЧПехоКГ. Інші автори до факторів ризику також відносять жіноча стать, зловживання алкоголем, замісну гормонотерапію і збільшення лівого передсердя до 4,5 см і більше.

Відносний ризик ішемічного інсульту, пов'язаного з окремими клінічними станами, за даними об'єднаного аналізу учасників 5 рандомізованих досліджень, що мають НЕКЛАПАННОЮ ФП і не отримували антитромботичну терапію, такий: перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака (відносний ризик 2 , 5), цукровий діабет (1,7), похилий вік (1,4), АГ в анамнезі (1,6), застійна СН (1,4).

Раніше згадувалося, що при ревматичному ураженні серця і ФП відсоток розвитку інсультів надзвичайно високий і становить 17% на рік. Причому при мітральному стенозі емболію відзначають в 1,5 рази частіше, ніж при недостатності мітрального клапана. Можливо це пов'язано з тим, що недостатність сприяє виникненню турбулентного регургітаціонного потоку крові, що зменшує стаз крові в лівому передсерді.


Визначення ризику інсульту у окремих пацієнтів з ФП є основним чинником, що впливає на рішення про початок проведення індивідуальної антикоагулянтної терапії. Згідно з рекомендаціями АСС / AHA / ESC 2006 пацієнтів з ФП стратифікована на групи низького, середнього та високого ризику розвитку тромбоемболічних осложененій (див. табл. 4.6).

Пороговий ризик інсульту, при якому слід призначати антикоагулянтну терапію, залишається невизначеним. Хворі з низьким ризиком, які беруть ацетилсаліцилову кислоту, мало виграють від переходу на альтернативний режим антикоагулянтної терапії, але у них збільшується кількість геморагічних ускладнень. Для попередження одного інсульту на рік необхідно проведення антикоагулянтної терапії більш ніж у 100 пацієнтів. Кількість хворих з ФП груп високого ризику, яким необхідне проведення антикоагулянтної терапії для попередження одного інсульту на рік, при прийомі ацетилсаліцилової кислоти становить <25%, що підтверджує ефективність використання антикоагулянтів в відкоригованої дозі. Залишається невирішеним питання щодо профілактичного призначення антикоагулянтів хворим із середнім ризиком інсульту.

Який же ризик інсульту у хворих з тріпотінням передсердь? У недалекому минулому тріпотіння передсердь вважалося «доброякісної» аритмією в плані розвитку тромбоемболічних ускладнень, проте за даними нещодавно проведених досліджень відзначено, що тріпотіння передсердь обумовлює такий же ризик тромбоемболічних ускладнень, як і ФП. У нерандомізірованних дослідженнях ризик тромбоемболічних ускладнень був у межах 1,7-7%. У ретроспективному дослідженні за участю 100 хворих з тріпотінням передсердь, які не отримували антикоагулянти, тромбоемболічні ускладнення виникли у 6 випадках. У роботі D. Wood повідомляється про 1-6% ризику тромбоемболічних ускладнень у хворих з хронічним тріпотінням передсердь, що, на його думку, приблизно в 3 рази менше, ніж у хворих з ФП. Епідеміологічні та нерандомізованние дослідження, проведені протягом останніх 10 років в групах хворих з тріпотінням передсердь, дозволяють зробити висновок, що тріпотіння передсердь пов'язано з помірним ризиком тромбоемболічних ускладнень, що перевищує такий в порівняльній популяції пацієнтів із синусовим ритмом і більш низьким, ніж у хворих з ФП .

Серед пацієнтів високого ризику з ФП предикторами тромбоемболічних ускладнень є наступні ехокардіографічні особливості: порушення систолічної функції ЛШ при ехокардіограмі; спонтанне ехоконтрастірованія або зниження швидкості кровотоку у вушку лівого передсердя, складні атероматозні бляшки в грудній аорті, виявлені за допомогою ЧПехоКГ. Інші ознаки, такі як діаметр ЛШ і фіброкальціфіцірующіе ендокардіальні зміни, варіабельно асоціюються з тромбоемболіями і можуть взаємодіяти з іншими факторами. Вказує чи відсутність цих змін на групу пацієнтів низького ризику, які можуть уникнути прийому антикоагулянтів, не встановлено, і це не знайшло поки відображення в схемах ріскстратіфікаціі.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих з ФП "
  1. Антитромботична терапія для профілактики тромбоемболічних ускладнень
    профілактики інсульту при ФП проведені 24 рандомізованих дослідження за участю 20 012 пацієнтів з неклапанною ФП, що змінили тактику антитромботичної терапії у мільйонів пацієнтів з ФП. Ефективність антикоагулянтної терапії per os при первинній профілактиці тромбоемболічних ускладнень оцінювалася в п'яти проспективних плацебо-контрольованих дослідженнях (AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA,
  2. Профілактика тромбоемболій
    профілактики тромбоемболій рекомендується всім пацієнтам з ФП, за винятком осіб з ізольованою ФП або за наявності протипоказань. 2. Вибір антитромботического кошти для конкретного пацієнта повинен базуватися на зіставленні абсолютного ризику інсульту і кровотечі, а також відносного ризику та користі. 3. Пацієнтам з високим ризиком інсульту рекомендується при відсутності
  3. Особливості перебігу і ведення післяопераційного періоду у хворих похилого та старечого віку
    тромбоемболічних, гнійно-запальних. Все це повинно визначати зміну традиційних прийомів при веденні післяопераційного періоду у літніх жінок, а саме: обов'язкове застосування кардіотонічних засобів, вазоділатори, активаторів метаболічних процесів, імуномодуляторів. Профілактика тромбоемболічних ускладнень шляхом введення гепарину повинна починатися в перші дні після
  4. Післяопераційний період (протягом, ведення, ускладнення та їх профілактика )
    профілактикою.
  5. Визначення
    тромбоемболічні ускладнення, пов'язані з ФП, зумовлюють високу захворюваність, дворазове підвищення смертності при ФП і вимагають значних витрат на її
  6. Есенціальна тромбоцитемія
    тромбоемболічними ускладненнями, кровотечами, а також ішемією мозку, стенокардією, нападами гострого болю в пальцях нижніх і верхніх кінцівок, їх набряком, почуттям спека , почервонінням шкіри, зумовленими підвищеної агрегацією тромбоцитів в артеріолах, що може ускладнитися гангреною
  7. Лікування гострого ІМ та його ускладнень
    профілактиці або лікуванні ускладнень захворювання (гемодинамічних і аритмічних). 2. Ранні заходи. Принципове завдання цієї фази - якомога швидше початок реперфузійної терапії для обмеження розмірів інфаркту, попередження розширення зони некрозу (ех1ешюп) і раннього ремоделювання (ехрашюп), лікування таких ускладнень, як СН, шок, загрозливі для життя аритмії. 3 . Наступні
  8. Ускладнення
    тромбоемболічних явищ може бути досягнута за рахунок бездоганного виконання катетеризації досвідченим лікарем. Якщо процедура триває більше 2 год або катетер вводиться в артеріальний русло, хворому призначається гепарин (системно). Ризик інфікування при строгому дотриманні стерильності мінімальний. Антибіотики рутинно не застосовуються. При доступі через підключичну або внутрішню яремну вену слід
  9. УСКЛАДНЕННЯ АНЕСТЕЗІЇ І ПРОФЕСІЙНІ ШКІДЛИВОСТІ У АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ
    профілактика ускладнень анестезії. Крім того, обговорюються ускладнення, зумовлені становищем хворого на операційному столі, внутрішньолікарняної інфекцією, алергією на лікарські препарати і латекс. Окремий розділ присвячений професійним вредностям в анестезіології: розглядаються тривалий вплив слідових концентрацій анестетиків, ризик інфекцій, зловживання лікарськими
  10.  (Ексклюзивні захворювання аорти
      Тромбоемболічна оклюзія аорти в більшості випадків обумовлена ??атеросклерозом і локалізується в місці її біфуркації (синдром Лериша). Оклюзія викликана як наявністю ате-росклеротіческіх бляшок, так і тромбів. Атеросклероз зазвичай генералізований, з ураженням інших судинних басейнів, включаючи артерії мозку і серця (гл. 20 і 27). Показано хірургічне лікування: аортобедренного шунтування,
  11.  Лікування
      профілактики раптової смерті рекомендується імплантація кардіовертера-дефібрилятора. Деякими авторами показана ефективність інгібіторів АПФ у хворих з пролапсом мітрального клапана і вираженої мітральної регургітацією з метою запобігання прогресування зниження скоротливості ЛШ. Ацетилсаліцилову кислоту і дипіридамол можна застосовувати профілактично для запобігання емболії
  12.  Партнерські відносини з пацієнтами
      профілактиці ССО у хворих АГ має стати підвищення освітнього рівня пацієнтів. Якщо навіть припустити, що для кожного конкретного хворого АГ лікар розробить оптимальну програму медикаментозного і немедикаментозного лікування, то провести її в життя буде дуже складно за наявності його низької мотивації до лікування. Лікарю необхідно інформувати хворого АГ про фактори і
  13.  Клінічне значення
      тромбоемболічних ускладнень. У частини хворих аритмія, не викликаючи об'єктивно помітних несприятливих наслідків, суб'єктивно важко сприймається, може позбавити хворого працездатності. У деяких випадках поява аритмії, клінічно як би мало значущою, дозволяє передбачити прогресування її вбік життєво небезпечних форм. Нерідко поява аритмії має діагностичне значення,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...