Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В.Н.. Керівництво по кардіології. Частина 2, 2008 - перейти до змісту підручника

Тривалість ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

Більшість серцевих подій реєструють протягом декількох місяців після перших клінічних проявів гострого коронарного синдрому. Початкова стабілізація стану пацієнта не означає стабілізації базисного патологічного процесу. Даних щодо тривалості процесу загоєння розірваної бляшки небагато. Деякі дослідження свідчать про можливість швидкого прогресування «причинних» уражень при ГКС, незважаючи на початкову клінічну стабілізацію на фоні медикаментозної терапії. Підвищене утворення тромбіну відзначали протягом 6 міс після епізоду нестабільної стенокардії або ІМ.

Крім того, дослідження, в яких оцінювали ефективність гепарину на додаток до ацетилсаліцилової кислоти, свідчили про підвищення ймовірності клінічних подій після припинення введення гепарину. Незважаючи на це, в дослідженні FRISC II продовження терапії низькомолекулярним гепарином було корисним лише у пацієнтів, які очікують інвазивних втручань.

Агресивна модифікація факторів ризику показана всім пацієнтам, яким діагностовано гострий коронарний синдром.

Пацієнтам слід припинити курити. Їх потрібно проінформувати про шкідливість куріння як важливого фактора ризику. Лікарю необхідно підкреслювати необхідність фізичної активності та дієти згідно з критеріями лікування і профілактики хронічних форм ІХС.

Необхідно коригувати масу тіла, чому сприяє фізична активність. Зменшення маси тіла в свою чергу нормалізує ліпідний профіль і обмін глюкози. Теоретично метою є зниження ІМТ <25 кг/м2 або об'єму талії менше 102 см у чоловіків і 88 см у жінок. На практиці хорошим результатом є зменшення маси тіла на 10% вихідного рівня як перший крок.

Необхідно оптимізувати контроль рівня артеріального тиску. Він не повинен перевищувати 140/90 мм рт. ст. у пацієнтів без цукрового діабету та 130/80 мм рт. ст. - При цукровому діабеті або хронічної ренальної дисфункції. Цьому частково також допомагає зменшення маси тіла і фізична активність.

Особливої ??уваги потребують хворі на цукровий діабет (слід проводити всі вищевказані заходи). У пацієнтів з встановленим діагнозом слід підтримувати рівень HbA1c <6,5%.

ЗМІНА ліпідного профілю

ліпідознижуюча терапію слід почати негайно. Активний вплив на ЛПНЩ і ЛПДНЩ, ТГ і ЛПВЩ слід проводити, починаючи з перших годин загострення ІХС, і продовжувати тривалий час відповідно до рекомендацій з лікування хронічної ІХС.

СТАТИНИ

Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази істотно знижують смертність і ймовірність коронарних подій у пацієнтів з високим, середнім або навіть низьким (<3,0 ммоль / л ) рівнем ХС ЛПНЩ. Дані, отримані в невеликих підгрупах пацієнтів в 4 дослідженнях (PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb-IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy), PRISM (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management), PRISM-PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms) і TACTICS), дозволяють припустити, що статини здатні забезпечити швидкий результат у пацієнтів з гострим коронарним синдромом, але ці дані отримані без рандомізації (рис. 2.8).



Рис. 2.8.

Ефективність застосування статинів у гострий період ІХС



У шведському реєстрі RIKS-HIA (Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission) смертність протягом 1 року була нижче у пацієнтів з ІМ без елевації сегмента ST, виписаних на тлі терапії статинами, ніж без цих препаратів. В інших дослідженнях оцінювали наявність негайного ефекту статинів при ГКС (дослідження A to Z) та ефективність застосування препаратів у високих дозах порівняно з середніми (TNT (Treating to New Targets), SEARCH (Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine ), IDEAL (Incremental Decrease in Clinical Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering). Кілька ангіографічних досліджень ефектів ліпідознижуючої терапії дозволяють припустити, що поліпшення клінічного результату не обов'язково супроводжується регресією атеросклерозу, а може бути пов'язано з деактивацією запаленої бляшки, зворотним розвитком ендотеліальної дисфункції, зниженням активності протромботичних факторів.

Згідно з даними регістра GRACE результати гострого коронарного синдрому у хворих, що приймали попередньо статини і не брали їх, виглядають наступним чином (табл. 2.3).

Таблиця 2.3

Вплив попереднього застосування статинів на результати гострого коронарного синдрому





Так, попередній прийом статинів в 2 рази знижував частоту різних ускладнень гострого періоду ІМ, включаючи смерть.

У 2006 р. закінчено велике иследование PROVE-IT (TIMI 22) (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) - подвійне сліпе рандомізоване дослідження за участю 4160 пацієнтів з гострим коронарним синдромом тривалістю <10 днів і загальним ХС < 240 мг / дл.
На фоні прийому ацетилсаліцилової кислоти + стандартної терапії хворі в двох основних групах брали 40 мг правастатину або 80 мг аторвастатину (агресивна терапія) протягом 2 років. Кожна група ділилася ще на 2 групи, пацієнти однієї з яких брали антибіотик гатифлоксацин 400 мг 10 днів на місяць.

Первинні кінцеві точки: смерть, ІМ, інсульт, нестабільна стенокардія, потребує госпіталізації або реваскуляризації (> 30 днів після рандомізації). Агресивна терапія аторвастатином виявилася на 16% (р <0,005) ефективніше, ніж правастатином. У той же час застосування антибіотика практично нічого не додало до позитивних ефектів лікування.

Метаанализ 8 великих рандомізованих досліджень, присвячених застосуванню статинів в гострий період ІХС, показав достовірне зниження смертності, реінфарктів і реваскуляризації. Аналіз включав 15 995 пацієнтів з гострим коронарним синдромом, рандомізованих за ознакою призначення агресивної терапії статинами (n=8037) порівняно із звичайною консервативною терапією стандартними дозами статинів або плацебо (n=7958). Статини призначали між 6 год і 10 діб після госпіталізації; середня тривалість терапії становила 15 міс. Загальна смертність знизилася на 25% більше в групі агресивної терапії, кардіоваскулярна смерность знизилася більше на 22%. Не виявлено достовірної різниці в зниженні частоти повторних ІМ , відзначена тенденція до зниження частоти розвитку інсультів у групі агресивної терапії. На думку авторів, зниження ХС при гострим коронарним синдромом має сягати 50-70 мг / дл.

У 2004 р. на сесії АНА Фаді А . Сааб з КАРДІОВАСКУЛЯРНА центру університету Мічигану доповів про результати спостереження 2523 хворих з гострим коронарним синдромом (ІМ і нестабільна стенокардія) в 1999-2002 рр.. в університетській клініці. 884 пацієнта були виключені з групи, оскільки їм не призначали статини або вони брали статини перед захворюванням. Решта пацієнти були рандомізовані на 2 групи - 1-я (1284) - отримували статини починаючи з перших 24 годин від початку розвитку гострого коронарного синдрому, і 2-я (355) - пацієнти, яким статини призначили пізніше. Кінцевими точками були смерть , ІМ, інсульт, реінфаркту, СН і комбінована точка - смерть, інсульт, реінфаркту.

Частота розвитку комбінованої кінцевої точки в госпітальний період виявилася істотно нижчою в групі хворих, що приймали статини починаючи з перших 24 год - 10,4% проти 15,7% (р <0,03), у них також достовірно рідше розвивалися ознаки СН.

При аналізі NRMI 4 (National Registry of Myocardial Infarction 4) автори встановили, що статини були призначені 39 096 з 174 635 (22,4%) пацієнтів в перші 24 год госпіталізації. Це дало зниження ризику госпітальної смертності у порівнянні з групою пацієнтів, які не приймали статини (4,0% проти 15,4%; відносний ризик 0,23; 95% ДІ 0,22-0,25). У пацієнтів групи високого ризику, яким скасували статини, був такий же високий ризик смертності - 16,5% проти 15,4%.

T. Lenderink і співавтори вивчили 7-денну смертність 10484 хворих з гострим коронарним синдромом, 1426 з яких статини призначали в перші 24 год захворювання, решті - по закінченню цього терміну. ??Смертність у групі раннього застосування статинів виявилася достовірно нижче - 0, 4% в порівнянні з «пізньої» групою - 2,6%.

У регістрі ACSIS (Acute Coronary Syndrome Israeli Survey, Регістр гострих коронарних синдромів Ізраїлю) оцінювали вплив попередньої гострим коронарним синдромам терапії статинами на результати захворювання. В аналіз увійшли хворі, госпіталізовані в березні - квітні 2006 р. З них брали статини перед надходженням (Stat +) 938 пацієнтів і не приймали (Stat-) 1108. Первинна кінцева точка була комбінованою - смерть, СН або поворотна ішемія між випискою з госпіталю і 30-м днем ??захворювання. Мультіваріантний аналіз показав відмінність при виписці в 2 групах на користь Stat + - 35% (відносний ризик 0,65; p=0,01). На 30-й день відмінність практично не змінилося - відносний ризик 0 , 69.

З'явилися дані про вплив терапії статинами на динаміку насосної функції у хворих з гострим коронарним синдромом. У проспективному регістрі гострого коронарного синдрому (STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction), NSTEMI, UA) German MITRA PLUS (Maximal Individual Therapy of Acute Myocardial Infarction PLUS registry) піддалися аналізу 18 936 пацієнтів, виписаних після перенесеного гострого коронарного синдрому. Кінцеві точки, включаючи динаміку ФВ, враховували через 14 міс (в середньому 399 днів). Порівнювали вплив терапії статинами на смертність хворих з різною вихідною насосної функцією міокарда (ФВ <40% і> 40%) в клініці. 14-місячна смертність на фоні терапії статинами в обох групах була практично в 2 рази нижче, ніж у хворих, які не приймали статини, як при ФВ> 40% (3,8% проти 7,4%; відносний ризик 0,74), так і при ФВ <40% (12,8 проти 22,3%; відносний ризик 0,67).

Крім того, встановлено, що попередній прийом аторвастатину покращує перебіг гострого коронарного синдрому у хворих, які зазнали раннього перкутанним коронарному втручанню (результати ARMYDA-ACS (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty-Acute Coronary Syndromes)).


171 пацієнт з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST був рандомізованих за ознакою застосування аторвастатину (80 мг за 12 год до проведення перкутанного коронарного втручання з наступним прийомом 40 мг, n=86) або плацебо (n=85). Через 30 днів реєстрували стандартні жорсткі кінцеві точки MACE (Major Adverse Cardiac Event) (смерть, ІМ, ургентна реваскуляризація). Первинні кінцеві точки зареєстровані у 5% пацієнтів, що приймали аторвастатин, і у 17% - плацебо (p=0,01). Ця відмінність забезпечувалося переважно за рахунок частоти розвитку ІМ (5% проти 15%; p=0,04). При мультіваріантном аналізі попереднє застосування аторвастатину зумовило зниження ризику MACE протягом 30 днів на 88% (OR=0,12; 95% ДІ ; p=0,004).

Наші дослідження впливу симвастатину і аторвастатину також дозволяють рекомендувати ці препарати вже з перших годин захворювання гострим коронарним синдромом, виявлені багатогранні ефекти цієї групи препаратів - зниження рівня СРБ на 40% вже через 2 міс, закономірне зниження рівня ЛПНЩ і ТГ, інтенсивності перекисного окислення ЛПНЩ, зменшення вираженості синдрому інсулінорезистентності у хворих з гострим коронарним синдромом.

Рекомендації щодо застосування статинів у хворих з гострим коронарним синдромом

| гіполіпідемічної терапії статинами необхідно призначати всім пацієнтам (за відсутності протипоказань) незалежно від рівня ХС якомога раніше (протягом 1-4 днів після надходження) для зниження рівня ХС ЛПНЩ <100мг/дл (<2,6 ммоль / л ) (IB).

| Інтенсивна ліпідознижуюча терапія з метою зниження рівня ХС ЛПНЩ <70 мг / дл (<1,81 ммоль / л) може тривати 10 днів після надходження (IIaB).

На підставі численних досліджень доведено необхідність застосування ацетилсаліцилової кислоти у дозі 75-150 мг. Згідно з даними метааналізу призначення ацетилсаліцилової кислоти в більш високих дозах не має переваг. У пацієнтів, які раніше перенесли ІМ, застосування ацетилсаліцилової кислоти протягом в середньому 27 міс дозволяє зменшити кількість судинних подій - 36 на 1000 пацієнтів, при цьому випадків нефатального ІМ на 18 менше, випадків смерті - на 14.

Враховуючи результати дослідження CURE, клопідогрель у дозі 75 мг слід призначати протягом принаймні 9 міс, можливо 12 міс. У цьому випадку дозу ацетилсаліцилової кислоти потрібно знизити до 75-100 мг.

Блокатори?-адренорецепторів покращують прогноз у пацієнтів, які перенесли ІМ, і після перенесеного гострого коронарного синдрому лікування цими препаратами необхідно продовжувати.

Самостійне значення у вторинній профілактиці коронарних синдромів можуть мати інгібітори АПФ. У рандомізованих дослідженнях SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) і SAVE (Survival and Ventricular Enlargement, 1992 ) у пацієнтів з ІХС і поразкою ЛШ частота серцевих подій на тлі застосування інгібіторів АПФ знизилася. Ефект запобігання ІМ ставав очевидним через 6 міс активного лікування. Ці дані є сильним аргументом на користь того, що ефекти інгібіторів АПФ не обмежуються контролем рівня артеріального тиску. Переваги інгібіторів АПФ можуть бути пов'язані зі стабілізацією атеросклеротичної бляшки. В дослідженні норі (Heart Outcomes Prevention Evaluation, 2000) у пацієнтів з атеросклеротичними ураженнями судин без СН або дисфункції ЛШ на тлі лікування раміприлом протягом 4-6 років смертність від серцево-судинних причин знизилася на 25 % порівняно з плацебо (p=0,0002), частота випадків ІМ - на 20% (p=0,005). Втім, у дослідженні HOPE не отримана ефект в підкатегорії пацієнтів з нестабільною стенокардією, яку визначали щодо змін сегмента ST і зубця Т, але це могло бути обумовлено випадковими чинниками.

 Таким чином, крім вищевказаних методів лікування, хворим після перенесеного гострого коронарного синдрому рекомендується призначати:

 | Блокатори B-адренорецепторів - усім хворим з редуцированной ФВ (IA).

 | Інгібітори АПФ - всім пацієнтам з ФВ ЛШ <40% і пацієнтам з цукровим діабетом, АГ або хронічним захворюванням нирок (IA).

 | Інгібітори АПФ - і іншим пацієнтам з гострим коронарним синдромом для попередження повторних ішемічних подій (IIaB).

 | Блокатори ангіотензіновьх рецепторів - пацієнтам, стійким до інгібіторів АПФ та / або з СНна тлі ІМ з ФВ ЛШ <40% (IB).

 | Блокатори альдостеронового рецепторів - пацієнтам після ІМ, які вже приймають інгібітори АПФ та блокатори? -Адренорецепторів і у которьх зберігається ФВ ЛШ <40% і є цукровий діабет або СН (при відсутності ниркової дисфункції або гіперкаліємії (IB). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "тривалого ВЕДЕННЯ ХВОРИХ"
  1.  Методичні рекомендації. Ведення хворих з важкими травмами, 2009
      Рекомендації з ведення хворих з тяжкою політравмою, ЧМТ. Переказний
  2.  Великі травми
      Жертви великих травм пред'являють значні вимоги до всіх працівників лікарні і особливо докторам і сестрам, які надають допомогу хворому в перші години від надходження, тому були вироблені схеми ведення хворих з важкою травмою. У цьому огляді ми обговоримо систему ведення хворих з важкими травмами і принципи анестезії у цих хворих. Підкреслимо важливість розпізнання механізму травми
  3.  Реферат. Цукровий діабет в акушерстві, 2010
      Перебіг вагітності та пологів при цукровому діабеті, Ведення і лікування хворих цукрового діабету під час вагітності, Динамічне застосування ультразвукової діагностики, Ведення вагітності та пологів у хворих на цукровий діабет, Акушерська або діабетична ситуація Тактика
  4.  Принципи ведення хворого в палаті пробудження
      Принципи ведення хворого в палаті
  5.  Методи лікування травми
      У лікуванні великих травм потрібний комплексний підхід, а техніка оцінки та ведення повинна бути єдиною для всіх хворих. Тому більшість сучасних підходів у лікуванні травми слідують жорстким протоколам, що знижує ймовірність помилок в діагностиці. Найпоширенішою системою є програма комплексного підтримки життя при травмі, розроблена і поширена амеріанскім
  6.  Стаття 44. Медична допомога громадянам, які страждають рідкісними (Орфа) захворюваннями
      1. Рідкісними (Орфа) захворюваннями є захворювання, які мають поширеність не більше 10 випадків захворювання на 100 тисяч населення. 2. Перелік рідкісних (Орфа) захворювань формується уповноваженим федеральним органом виконавчої влади на підставі статистичних даних та розміщується на його офіційному сайті в мережі «Інтернет». 3. Перелік жизнеугрожающих і
  7.  Ведення пацієнта
      Обов'язковому лікуванню підлягають: - вперше в житті виник пароксизм будь аритмії; - аритмія з ризиком трансформації в фібриляцію шлуночків (шлуночкова пароксизмальна тахікардія, шлуночкова Аллоритмия, ранні шлуночковіекстрасистоли типу R на Т, часті шлуночкові екстрасистоли); - аритмії, що поєднуються з серцевою недостатністю ( що викликали серцеву недостатність і
  8.  Ведення вагітності при сенсибілізації до ХГЛ
      Проводиться глюкокортикоидная терапія преднізолоном 5 - 10 мг на день. Як правило, в терміни підвищення рівнів антитіл в 20 - 24, 33 - 34 тижнів вагітності збільшують на 2,5 - 5 мг дозу преднізолону. Проводиться противотромботическое терапія гепарином або фраксипарин, Фрагміном ®. Решта питань тактики ведення: профілактика активації вірусної інфекції, плацентарної недостатності проводиться
  9.  Тривалість вагітності у різних видів тварин
      Тривалість вагітності залежить від видових особливостей тварини. Чим менше за масою самка, тим коротше вагітність. Терміни вагітності залежать також від кількості плодів, їх статі, умов годівлі та утримання тварини, її віку. Якщо у тварини розвивається чоловічий плід, то вагітність подовжується на кілька днів. При подвійних і потрійних вагітність коротше. У першовагітних
  10.  Особливості перебігу і ведення післяопераційного періоду у хворих похилого та старечого віку
      Більшість жінок, що піддаються хірургічному лікуванню, особливо при виконанні високооб'ємних операцій, перебувають у похилому і старечому віці. Це повинно враховуватися і при веденні їх в післяопераційному періоді. Люди обговорюваного віку мають певні біологічні та фізіологічні зміни (геронтологічні) всіх органів і систем, які й визначають специфіку
  11.  Оцінка стану плода в пологах
      Проводиться з метою ранньої діагностики внутрішньоутробної гіпоксії і загибелі плоду. Для цього ведеться ряд обстежень: аускультація серця плоду через деякі проміжки часу, безперервна КТГ (пряма або непряма), визначення кислотно основного складу крові, отриманої з шкіри голівки. Аускультацію серця плоду в фазі першого періоду пологів проводять кожні 15 хв, а в другому періоді пологів -
  12.  Шпаргалка. Акушерство і гінекологія, 2012

  13.  Вказівки щодо складання навчальної історії хвороби
      Особливості перебігу інфекційного захворювання, його діагностики, диференціальної діагностики та лікування послужили підставою для створення посібника з методики ведення навчальної історії хвороби (ІБ) інфекційного хворого. Увагу звернуто на вимоги до змісту та ведення кожного розділу ІБ інфекційного хворого. В основі їх знаходиться положення про те, що дані, отримані при обстеженні
  14.  Премедикація
      Хворим, які перебувають в тривожному, але відносно стабільному стані, призначають невеликі дози опіоїдів (габл. 8-6) або бензодіазепінів (табл. 8-3). Для посилення седативного ефекту і запобігання блювоти доцільно використовувати прометазин (12,5-25 мг в / м). Профілактика аспірації блокаторами Н2-рецепторів показана при нудоті, блювоті і кровотечі з ЖKT (гл. 15). Метоклопрамід (10 мг
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека