Інші види моніторингу
Загальна анестезія - показання до моніторингу температури тіла. Виняток можна зробити тільки для дуже короткочасних втручань (<15 хв).
Протипоказання
Протипоказань немає, хоча іноді не рекомендується вводити датчики до деяких порожнисті органи (наприклад, при стриктурах стравоходу - в стравохід).
Методика і ускладнення
В умовах операційної температура зазвичай вимірюється термістором або термопарою. Термістори являють собою напівпровідники, опір яких передбачуваним чином знижується при нагріванні. Термопара - це спайка з двох різнорідних металів, послідовно з'єднаних таким чином, що при нагріванні їх температура підвищується неоднаково і генерується різниця потенціалів. Одноразові датчики, сконструйовані як термопари або термістори, призначені для моніторингу температури барабанної перетинки, прямої кишки, носоглотки, стравоходу, сечового міхура і шкіри.
Ускладнення при моніторингу температури обумовлені травмою при введенні датчиків (наприклад, перфорація прямої кишки або барабанної перетинки).
ТАБЛИЦЯ 6-6, Характеристика викликаних потенціалів і показання до застосування
Клінічні особливості
Гіпотермія, яка визначається як температура тіла <36 0C, - це часте явище при загальній анестезії та оперативних втручаннях. Так як гіпотермія знижує метаболічні потреби в кисні, вона забезпечує захист при ішемії головного мозку або міокарда. Разом з тим ненавмисна гіпотермія викликає деякі шкідливі фізіологічні ефекти (табл. 6-7). Периопераційне гіпотермія поєднується зі збільшенням летальності у хворих з травмами. Післяопераційна тремтіння супроводжується збільшенням споживання кисню (яке може п'ятикратно перевершувати споживання в спокої), зниженням насичення гемоглобіну киснем і корелює зі зростанням ризику розвитку ішемії міокарда та стенокардії. Хоча післяопераційна тремтіння ефективно усувається меперіді-ном (25 мг в / в), її все ж доцільно уникати шляхом підтримання нормотермії. Ризик ненавмисної гіпотермії зростає у дітей і людей похилого віку, при втручаннях на органах черевної порожнини, при тривалих операціях, а також при низькій температурі повітря в операційній. Центральна температура (температура крові в центральних судинах) зазвичай знижується на 1 -2 0C протягом першої години загальної анестезії (I фаза), потім у наступні 3-4 год більш поступове зниження (II фаза), і врешті-решт встановлюється постійна температура, або рівновага (III фаза). Первісне значне зниження температури виникає через перерозподіл тепла з теплих центральних відділів (наприклад, черевна або грудна порожнина) в більш холодні периферичні (верхні і нижні кінцівки) внаслідок зумовленої анестетиками вазодилатації, в той час як втрати тепла в зовнішнє середовище незначні. Разом з тим триваючі втрати тепла в зовнішнє середовище призводять до подальшого повільного зниження температури. У фазу рівноваги втрати тепла відповідають його виробленні в ході метаболізму (рис. 6-33).
ТАБЛИЦЯ 6-7. Шкідливі ефекти гіпотермії
У нормі гіпоталамус зберігає центральну температуру тіла в дуже вузьких межах (межпороговий проміжок). Підвищення температури тіла на частку градуса стимулює випаровування і вазодилатацію, тоді як зниження температури викликає вазоконстрикцію і тремтіння. Під час загальної анестезії організм не в змозі компенсувати гіпотермію, так як анестетики порушують функцію гіпоталамуса, що пригнічує центральну терморегуляцію. Наприклад, ізофлюран викликає дозозалежне зниження порогової температури вазоконстрикції (3 0C на кожен відсоток концентрації изофлюрана).
Спинномозкова і епідуральна анестезія також призводять до гіпотермії, викликаючи вазодилатацію з наступним внутрішнім перерозподілом тепла (I фаза). Крім того, при регіонарної анестезії відбуваються втрати тепла в навколишнє середовище в результаті зміни сприйняття гіпоталамусом температури в блокованих дерматомах (II фаза). Таким чином, і загальна анестезія, і регіонарна збільшують межпороговий проміжок, досягаючи цього за допомогою різних механізмів.
Попереднє зігрівання протягом півгодини за допомогою зігріваючого ковдри (форсована конвекція теплого повітря) усуває температурну різницю між центральними і периферійними відділами тіла, що запобігає I фазу гіпотермії. Знизити тепловтрати (II фаза гіпотермії) дозволяють такі пристосування і методи, як зігріваючі ковдри з форсованої конвекцією теплого повітря, ковдри з циркулюючої теплою водою, зігрівання і зволоження вдихається суміші, підігрівання інфузійних розчинів, підвищення температури повітря в операційній.
Рис. 6-33. Характерна температурна крива при ненавмисної гіпотермії під час загальної анестезії: різке зниження температури протягом першої години (I фаза - перерозподіл), подальше поступове зниження протягом 3-4 год (II фаза - втрати тепла) і, нарешті, стабілізація температури (III фаза - рівновага)
Пристосування для пасивної ізоляції, наприклад підігріті бавовняні ковдри, ковдри з порожниною, мають низьку ефективність, якщо тільки не закрити ними все тіло.
Кожен із способів моніторингу має перевагами і недоліками. Температура барабанної перетинки теоретично збігається з температурою мозку, так як слуховий канал кро-воснабжается з зовнішньої сонної артерії.
Діурез
Показання
Надійний моніторинг діурезу неможливий без катетеризації сечового міхура. Показаннями до введення сечового катетера є серцева недостатність, ниркова недостатність, тяжке захворювання печінки і шок. Сечовий міхур завжди катетеризируют при операціях на серці, аорті, судинах нирок, головному мозку, великих втручаннях на черевній порожнині, а також у випадках, коли очікуються значні порушення водного балансу. Тривалі оперативні втручання і інтраопераційне введення діуретиків також служать показаннями до катетеризації сечового міхура. Іноді необхідність у катетеризації сечового міхура виникає при труднощі сечовипускання в палаті пробудження після загальної або регіонарної анестезії.
Протипоказання
Слід уникати катетеризації сечового міхура при високому ризику його інфікування.
Методика і ускладнення
Катетеризація зазвичай виконується хірургами або медичними сестрами. Щоб уникнути травми, при патології уретри сечовий міхур повинен катетерізіровать уролог. М'який гумовий катетер Фолея вводять в сечовий міхур через уретру і з'єднують з каліброваної ємністю для збору сечі. Щоб уникнути розвитку сечового рефлюксу ємність для збору сечі слід розміщувати нижче рівня сечового міхура. До ускладнень катетеризації відносяться травма уретри і інфекція сечовивідних шляхів. Гостра декомпресія переповненого сечового міхура може викликати артеріальну гіпотонію. Надлобкову чрескожную катетеризацію сечового міхура пластикової трубкою, введеної через товсту голку, виконують рідко.
Клінічні особливості
Діурез відображає ступінь перфузії і стан функції нирок. Це свого роду індикатор стану нирок, системи кровообігу, водного балансу і ОЦК. Олігурія визначається як зниження діурезу менше ніж на 0,5 мл (кг X ч), але це не зовсім коректно, тому що в дійсності нормальний рівень діурезу залежить ще й від концентрує здатності нирок, а також від осмотичної навантаження. Вміст електролітів у сечі, осмоляльность і питома маса сечі дозволяють проводити диференційну діагностику олігурії (див. гл. 50).
Стимуляція периферичного нерва Показання
Оскільки чутливість до міорелаксантів варіюється, слід проводити моніторинг нервово-м'язової передачі у всіх хворих, які отримують міорелаксанти середнього або тривалої дії. Крім того, стимуляція периферичного нерва дозволяє оцінити миорелаксацию при швидкої послідовної індукції, а також при про-
должительности інфузії міорелаксантів короткої дії. Нарешті, при регіонарної анестезії стимуляція допомагає ідентифікувати нерв і визначити ступінь сенсорного блоку.
Протипоказання
Протипоказань до моніторингу нервово-м'язової передачі не існує, хоча в деяких випадках зручні для розміщення електродів місця знаходяться в зоні оперативного втручання.
Методика і ускладнення
На шкіру в проекції периферичного рухового нерва накладають пару електродів, після чого подають електричний стимул. Використовують або хлоросрібні електроди для ЕКГ, або підшкірні голки. Реєструється викликаний механічний або електричний відповідь иннервируемой м'язи. Хоча електроміографія забезпечує швидке, точне і кількісний вимір нервово-м'язової передачі, в клінічній практиці цілком прийнятна візуальна або тактильна оцінка м'язового скорочення. Найчастіше стимулюють ліктьовий нерв (спостерігають скорочення привідного м'яза великого пальця кисті) або лицьовий нерв (спостерігають скорочення кругового м'яза ока; рис. 6-34). При моніторингу нервово-м'язової передачі слід уникати прямої стимуляції м'язи, розташовуючи електроди по ходу нерва, але не над самою м'язом. Щоб генерувати супрамаксі-мінімальний імпульс, стимулятор периферичного нерва повинен забезпечити проходження струму 50 мА через навантаження в 1000 Ом. У пацієнтів у свідомості струм з такими характеристиками викликає значний дискомфорт. Ускладнення від стимуляції нервів обмежуються подразненням шкіри і саднами в місці накладення електродів.
Клінічні особливості
Моніторинг нервово-м'язової блокади здійснюють за допомогою різних режимів стимуляції периферичних нервів (рис.
Тетанічних стимуляція. Безперервна серія імпульсів частотою 50-100 Гц, що подаються протягом 5 с, є чутливим індикатором нервово-м'язової провідності. Безперервне скорочення протягом 5 з вказує на адекватне - але не обов'язково повне - припинення дії міорелаксантів. Стимуляція в режимі подвійної спалаху (СРДВ) більш комфортна для хворого, ніж тетанічних стимуляція. СРДВ має два варіанти: серія з трьох коротких (0,2 MC) імпульсів з інтервалом 20 MC (частота 50 Гц), потім пауза довжиною 750 MC, після чого повторюються два (СРДВ3, 2) або три (СРДВ3, 3) імпульсу, аналогічних початковим. Стимуляція в режимі подвійної спалаху більш чутлива для клінічної (візуальної) оцінки загасання, ніж стимуляція в TOF-режимі.
Так як чутливість різних м'язових груп до впливу міорелаксантів різна, використання стимулятора периферичних нервів не може замінити безпосереднього спостереження за станом тих м'язів (наприклад, діафрагми), які повинні бути розслаблені під час тієї чи іншої операції. Більше того, відновлення функції привідного м'яза великого пальця кисті і тонусу м'язів, що підтримують прохідність дихальних шляхів, зовсім не обов'язково протікає паралельно. Після впливу міорелаксантів нервово-м'язова провідність в діафрагму, прямих м'язах живота, призводять м'язах гортані і кругової м'язі очі відновлюється швидше, ніж в приводить м'язі великого пальця кисті. До іншим ознакам відновлення м'язового тонусу відносяться здатність утримати голову, зусилля вдиху не менше 25 см вод. ст. і можливість міцно стиснути руку. Гіпотермія досліджуваної групи м'язів ослабляє силу відповіді на стимул (6% на кожен 0C). Стимуляція периферичних нервів розглянута також в гол. 9.
Випадок з практики: моніторинг при магнітно-резонансної томографії (MPT)
Планується проведення MPT у 50-річного чоловіка у зв'язку з нещодавно виниклими судорожними припадками. Попередня спроба MPT не вдалася через вираженої клаустрофобії. Перед анестезіологом стоїть завдання забезпечення внутрішньовенної седації або загальної анестезії.
Які труднощі відчувають хворий і анестезіолог при проведенні MPT?
МРТ-дослідження займає багато часу (більше години) і в більшості випадків супроводжується повною ізоляцією хворого від навколишнього світу (тіло хворого повністю знаходиться в тунелі томографа), що тягне за собою ризик розвитку клаустрофобії. Для отримання якісного зображення необхідна повна нерухомість, досягти якої у деяких хворих не вдається без седації або загальної анестезії.
При MPT використовується потужний магніт, тому феромагнітні предмети не повинні знаходитися поблизу томографа. До феромагнітним предметів відносять імплантовані протези суглобів, електрокардіостимулятори, хірургічні дужки, батарейки, наркозні апарати, годинники, ручки і кредитні картки. Звичайні металеві кабелі, використовувані для пульсоксиметр або ЕКГ, є свого роду антенами і притягують достатню кількість високочастотної енергії, щоб спотворити МРТ-зображення і навіть викликати опік у хворого. Крім того, вплив магнітного поля томографа викликає грубі порушення роботи моніторів. Чим могутніше магніт томографа, тим вище ризик розвитку подібних ускладнень. Потужність магнітного поля визначається магнітною індукцією, яка вимірюється в теслах (1 тесла=10 000 гаус). Серед інших складнощів можна вказати утруднений доступ до хворого в період дослідження (особливо до дихальних шляхів), гіпотермію у дітей, слабку освітленість всередині тунелю томографа і дуже інтенсивний шум (до 100 децибел).
Рис. 6-34. А. Стимуляція ліктьового нерва викликає скорочення м'яза великого пальця кисті. Б. Стимуляція лицьового нерва викликає скорочення кругового м'яза ока. Після впливу міорелаксантів нервово-м'язова провідність спочатку відновлюється в круговій м'язі очі і тільки потім в приводить м'язі великого пальця
Рис. 6-35. Режими стимуляції периферичних нервів
Інформація, релевантна "Інші види моніторингу"
- ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Деніел У. Фостер (Daniel W. foster) Цукровий діабет - найбільш поширене з важких метаболічних захворювань. Точне число хворих визначити досить важко через розбіжність критеріїв діагностики, але, по всій ймовірності, воно становить близько 1%. Хвороба характеризується метаболічними порушеннями, віддаленими ускладненнями, такими як поразка очей, нирок, нервів і - Дегенеративні захворювання нервової системи
Е. П. Річардсон, М.Флінт Біл, Дж. Б. Мартін (EPRichardson, M. Flint Beat, JBMartin) У класифікації захворювань нервової системи виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні, підкреслюючи те, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючої загибеллю нейронів, причини якої залишаються до кінця не розкритими. Для ідентифікації цих захворювань - ОЦІНКА ВЕТЕРИНАРНИХ СЛУЖБ
Стаття 3.2.1. Загальні положення 1. Оцінка Ветеринарних служб є важливою частиною будь-якої процедури аналізу ризику, яку на законній підставі проводить країна, встановлюючи свої національні правила санітарного / / зоосанітарного контролю обов'язкові для ведення міжнародної торгівлі тваринами, тваринницькою продукцією, генетичним - Плацентарна недостатність Гіпоксія плоду І асфіксія немовляти
ХРОНІЧНА фетоплацентарної недостатності Фетоплацентарна недостатність (ФПН) складає в структурі причин перинатальної смертності більше 20%. Багаторічні спостереження багатьох авторів за розвитком дітей, народжених матерями з діагностованою ФПН, дозволили прийти до висновку, що вказана патологія зумовлює не тільки різке збільшення перинатальної смертності, а й численні - Хвороби ободової кишки
Ободова кишка - частина товстого кишечника довжиною 1-2м, діаметром 4-6см, що має в своєму складі висхідну частину colon ascendens, поперечну, colon transversum, спадну, colon deccendens, сигмовидную, colon sigmoideum. Висхідна ободова кишка розташована мезоперитонеально, але іноді покрита очеревиною з усіх боків (интраперитонеально) Висхідна ободова кишка у правому підребер'ї утворює - Синдром полікістозних яєчників
Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на - Бронхіальна астма
Бронхіальна астма (БА) - «хронічне захворювання, основою якого є запальний процес в дихальних шляхах за участю різноманітних клітинних елементів, включаючи гладкі клітини, еозинофіли і Т-лімфоцити. У схильних осіб цей процес призводить до розвитку генералізованої бронхіальної обструкції різного ступеня вираженості, повністю або частково оборотною спонтанно або під - Системні ефекти КОК
Вже через кілька років після появи комбінованих пероральних контрацептивів на світовому ринку лікарських препаратів стали накопичуватися дані про негативний їх впливі на різні органи і системи. Найбільш серйозними ускладненнями при прийомі КОК прийнято вважати можливий розвиток порушень циркуляторной і коагуляції-ційної систем організму, а також вплив на функціональну активність - Лабораторних та інструментальних методів
Інфекційний скринінг. Проводиться з метою виключення інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Висока частота даної патології в гінекологічній клініці і її вплив на стан менструальної і репродуктивної функції, перебіг вагітності та пологів вимагають на першому етапі проведення обстеження на всі генітальні інфекції. Найбільш часто виявляються в даний час інфекціями,