Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Едвард Морган-мол., Мегід С. Михайло. Анестезіологія: книга 2-я. - Пер. з англ. - M.-СПб.: Видавництво БРШОМ-Невський Діалект, 2000. 366 с., Мул., 2000 - перейти до змісту підручника

Набуті вади серця і гіпертрофічна кардіоміопатія



1. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ
При передопераційному обстеженні необхідно оцінити тяжкість і гемодинамическую значимість ураження серця, залишкову функцію шлуночків і вторинні порушення функції легень, нирок і печінки. Слід виключити супутню ІХС, особливо при наявності факторів ризику і у літніх хворих. При аортальному стенозі або регургітації ішемія міокарда може виникати і в відсутність вираженої обструкції коронарних артерій.
Анамнез
Особливу увагу приділяють скаргами, що вказує на дисфункцію ЛШ, і зіставляють їх з даними інструментального дослідження. Ці скарги включають стомлюваність, погану переносимість фізичного навантаження, набряки ніг, задишку, ортопное (задишка в положенні лежачи, зменшувана в положенні сидячи), нічні напади серцевої астми (важкі напади задишки, іноді в поєднанні з бронхоспазмом, від яких хворий
ТАБЛИЦЯ 20-11. Модифікована функціональна класифікація хвороб серця Нью-Йоркської кардіологічної асоціації Клас
Клінічна картина
I
Симптоми виникають тільки при значному фізичному навантаженні
Il
Симптоми виникають при помірному фізичному навантаженні
III
Симптоми виникають при незначному фізичному навантаженні
IV
Симптоми виникають у стані спокою
прокидається). Функціональна класифікація хвороб серця Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (табл. 20-11) дозволяє розділити хворих на класи в залежності від тяжкості серцевої недостатності, порівнювати результати лікування і оцінювати прогноз. Пацієнта розпитують про болі в грудях. Відзначають неврологічні симптоми (деякі набуті вади серця пов'язані з ризиком тромбоемболії). Слід повністю зібрати відомості про попередні операціях на серці (коміссурото-мія, протезування клапана).
Оцінюють ефективність застосування і побічна дія лікарських препаратів. Найчастіше хворі приймають дигоксин, діуретики, вазодилататори, інгібітори АПФ, антиаритмічні засоби і антикоагулянти. Дигоксин зазвичай призначають для зниження ЧСС при миготливої ??аритмії. Мета - забезпечити ЧСС <80-90/мін в спокої і <120/хв при стресах або фізичному навантаженні. Симптоми передозування

дигоксину включають: аритмію, нудоту і блювоту, сплутаність свідомості, порушення зору (зміни колірного сприйняття, скотоми). Аритмії, зумовлені дигоксином, виникають в результаті поєднання підвищеного автоматизму і зниженою провідності в спеціалізованих клітинах передсердь, шлуночків, AB-і синусового вузлів. Вазодилататори призначають для зниження перед-і / або постнагрузки. Надлишкова вазодила-тація, яка часто проявляється постуральной гіпотонією, погіршує переносимість фізичного навантаження.
Фізикальне обстеження
Перш за все необхідно виявити симптоми застійної серцевої недостатності. Придбані пороки серця можуть супроводжуватися як ле-вожелудочковой (протодиастолический ритм галопу, вологі хрипи в легенях), так і правоже-лудочковой (набухання шийних вен, печінково-яремний рефлюкс, гепатоспленомегалія, набряки на ногах) недостатністю. Аускультація дозволяє встановити тип пороку серця (табл. 20-12), але більш достовірним методом для цього є ЕхоКГ. Документують, якщо присутній, неврологічний дефіцит (виникає при кардіо-генної емболії).
Лабораторні дослідження
На додаток до досліджень, проведеним при артеріальній гіпертензії та ІХС, у хворих з правошлуночкової недостатністю при венозному застої в печінці показано дослідження функції печінки (гл. 34 ). При вираженій задишці обов'язково досліджують гази артеріальної крові.
ТАБЛИЦЯ 20-12. Вплив аускультативних проб на шуми серця (наведені тільки стійкі ефекти) Систолические шуми
діастолічного шуми
Проба
СКЛА TH
ГКМП
пмк
MH ДМШП
AC
НКЛА TC
АН MC
Вдих
Г T




T t

Проба Вальсальви
T
t
T

i
T
J
Перехід в положення стоячи

T
t
I



Присідання або стиснення руки в кулак

1
I
1 T
i

t T
Підйом ніг
T
[
1

t
T

Тимчасове пережатие артерії



tt


T
Інгаляція амилнитрита
г т
t
T
II
t
IT
it
t - посилення шуму ; | - ослаблення шуму.
АН - аортальна недостатність; AC - аортальний стеноз; ГКМП - гіпертрофічна кардіоміопатія; ДМШП - дефект міжшлуночкової перегородки; MH - мітральна недостатність; MC - мітральний стеноз; ПМК - пролапс мітрального клапана; НКЛА - недостатність клапана легеневої артерії; СКЛА - стеноз клапана легеневої артерії; TH - трікуспі-дальная недостатність; TC - трікуспідальний стеноз.
Необхідно підтвердити відсутність залишкової дії антикоагулянтів допомогою вимірювання протромбінового часу і часткового тром-бопластінового часу.
Зміни на ЕКГ, як правило, неспецифічні. Вони можуть включати деформацію зубця T або сегмента ST, аритмії, ознаки порушення провідності, відхилення електричної осі серця (який відображає гіпертрофію шлуночків). Подовження інтервалу PQ вказує на дігоксіновую інтоксикацію. При інтоксикації дигоксином спостерігаються такі типи аритмії (у порядку убування частоти): шлуночкова екстрасистолія-лія, пароксізмал'ная передсердна тахікардія з AB-блокадою 2: 1, AB-блокада, виражена синусова брадикардія, ніжнепредсердний або AB-вузловий ритм, AB-дисоціація.
Рентгенограма грудної клітини високо інформативна для оцінки розмірів серця і застою в легеневих судинах. Можна визначити збільшення камер серця (рис. 20-2).
Спеціальні дослідження
ЕхоКГ, ізотопна ангіографія і катетеризація серця дозволяють отримати важливу діагностичну та прогностичну інформацію про прид-

тенних пороках серця. Часто виявляють поєднання декількох вад. У багатьох випадках неінва-зивная дослідження дозволяють уникнути катетеризації серця. Дані, отримані в результаті цих досліджень, доцільно обговорити з кардіологом. Необхідно відповісти на наступні питання:
- Який з вад серця має найбільшу гемодинамическую значимість?
- Яка тяжкість цього пороку?
- Яка ступінь дисфункції шлуночків?
- Який вплив на гемодинаміку надають інші виявлені порушення?
- Чи є ознаки ІХС?
2. Премедикація
Якщо функція ЛШ нормальна або близька до такої, то для премедикації використовують стандартні дози звичайно застосовуваних препаратів (гл. 8). При вираженій дисфункції ЛШ хворі дуже чутливі до побічних гемодинамічним ефектам більшості седативних препаратів, тому їх дози знижують. Прийом призначених раніше лікарських препаратів слід продовжувати аж до самої операції. При легеневій гіпертензії і супутніх захворюваннях легенів показана інгаляція кисню.


Рис. 20-2. Розташування камер і структур серця при рентгенографії грудної клітки у прямій проекції

Антибактеріальна профілактика
Проведення втручань, що супроводжуються розвитком бактеріємії, при набутих вадах серця пов'язане з ризиком виникнення інфекційного ендокардиту. До таких маніпуляцій відносяться стоматологічні та хірурги-

ческие втручання в порожнині рота, рото-і носоглотці, на ШКТ, сечостатевої системи, а також будь-який розріз шкіри і дренування. Профілактику проводять у відповідності зі схемою, рекомендованої Американською кардіологічною асоціацією (табл. 20-13).
ТАБЛИЦЯ 20-13. Профілактика інфекційного ендокардиту
I. Стоматологічні втручання, втручання в порожнині рота, рото-і носоглотці, на верхніх дихальних шляхах
А. Стандартна схема Дорослі
Амоксицилін, 3 г всередину за 1 год до втручання і 1,5 г всередину через 6 годин після нього Діти
Амоксицилін, 50 мг / кг всередину за 1 год до втручання і 25 мг / кг всередину через 6 годин після нього Б. Альтернативна схема при алергії до пеніцилінів Дорослі
Еритроміцин, 1 г всередину за 2 год до втручання і 500 мг всередину через 6 годин після нього
АБО
Кліндаміцин, 300 мг внутрішньо за 2 год до втручання і 150 мг всередину через 6 годин після нього Діти
Еритроміцин, 20 мг / кг всередину за 2 год до втручання і 10 мг / кг всередину через 6 год після нього
АБО
Кліндаміцин, 10 мг / кг всередину за 2 год до втручання і 5 мг / кг через 6 годин після нього В. Альтернативна схема при високому ризику (протез клапана або ендокардит в анамнезі) Дорослі
Ампіцилін, 2 г в / в або в / м + гентаміцин, 1,5 мг / кг (до 80 мг) в / в або в / м за 30 хв до втручання; і амоксицилін, 1,5 мг всередину через 6 годин після нього (або ті ж дози ампіциліну і гентаміці-на в / в через 8 год після втручання) Діти
Ампіцилін, 50 мг / кг в / в або в / м + гентаміцин, 2 мг / кг в / в або в / м за 30 хв до втручання; і амоксицилін, 50 мг / кг всередину через 6 годин після нього (або ті ж дози ампіциліну і гентаміцину в / в через 8 год після втручання)
Г. Альтернативна схема при поєднанні високого ризику і алергії до пеніцилінів Дорослі
Ванкоміцин, 1 г в / в за 1 год до втручання (вводити протягом 1 год) Діти
Ванкоміцин, 20 мг / кг в / в за 1 год до втручання (вводити протягом 1 год)
II. Втручання на ШКТ і сечостатевій системі А. Стандартна схема Дорослі
Ампіцилін, 2 г в / в або в / м + гентаміцин, 1,5 мг / кг (до 80 мг) в / в або в / м за 30 хв до втручання; і амоксицилін, 1,5 г всередину через 6 годин після нього Діти
Ампіцилін, 50 мг / кг в / в або в / м + гентаміцин, 2 мг / кг в / в або в / м за 30 хв до втручання;
і амоксицилін, 50 мг / кг всередину через б год після нього Б. Альтернативна схема при алергії до пеніцилінів Дорослі
Ванкоміцин, 1 г в / в (вводити протягом 1ч) + гентаміцин, 1,5 мг / кг (до 80 мг) в / в за 1 год до втручання Діти
Ванкоміцин , 20 мг / кг в / в (вводити протягом 1 год) + гентаміцин, 2 мг / кг в / в за 1 год до втручання В. Альтернативна схема при низькому ризику Дорослі
Амоксицилін, 3 г всередину за 1 год до втручання і 1,5 г через 6 год після нього Діти
Амоксицилін, 50 мг / кг всередину за 1 год до втручання і 25 мг / кг через б год після нього
Антикоагулянти
При набутих вадах серця багатьом хворим призначають антикоагулянти. Як правило, в периоперационном періоді їх прийом можна перервати на 1-3 дні без ризику виникнення ускладнень. Ризик тромбоемболічних ускладнень зростає при наявності епізоду емболії в анамнезі, в присутність тромбів, при миготливої ??аритмії, а також при механічному протезі клапана серця. Найбільш тромбогенним є механічний кульової протез (Старра-Едвардса), особливо в мітральної або трикуспидальной позиції; проміжним ризиком характеризується механічний двостулковий низькопрофільний (Сент-Джуд Медікал); найнижче ризик при використанні біопротезів (свинячі клапани). У більшості випадків без ризику розвитку ускладнень можна за 3 дні до операції припинити прийом варфарину, а через 2-3 дні після неї - відновити. Якщо ризик тромбоемболії високий, то прийом антикоагулянтів призупиняють за добу до операції і усувають їх залишкова дія введенням вітаміну К або свіжозамороженої плазми; через 12-24 год після операції, коли хірургічний гемостаз стане адекватною, можна починати інфузію гепарину.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Придбані пороки серця і гіпертрофічна кардіоміопатія "
  1. Профілактика інфекційного ендокардиту
    Вторинна профілактика ІЕ проводиться пацієнтам з високим ризиком розвитку захворювання перед медичними маніпуляціями та операціями, що викликають минущу бактериемию (видалення зубів і гранульом, катетеризація сечовивідних шляхів, тонзилектомії, аборт, хірургічне лікування фурункулів, карбункулів; тривала катетеризація вен, хронічний гемодіаліз, хірургічні втручання на шлунку і
  2. набутих вад серця
    Набуті вади серця є одним з найбільш поширених захворювань. Вражаючи людей різних вікових груп, вони призводять до стійкої втрати працездатності та представляють серйозну соціальну проблему. Незважаючи на достатню вивченість клінічної картини, помилки в діагностиці цих вад зустрічаються досить часто. Тим часом вимоги до правильної діагностики надзвичайно
  3. хронічна серцева недостатність
    Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. По мірі розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  4. Міокардит
    МІОКАРДИТ - запальне ураження міокарда, викликане інфекційними, токсичними або алергічними впливами. Міокард пошкоджується при прямому впливі інфекційного або токсичного агента або непрямим шляхом - опосередкованим за механізмом попередньої алергізації або аутоімунізації серцевого м'яза. У даному розділі розглядається неревматичний міокардит (про ревматичному
  5.  Пороки тристулкового клапана
      Серед вад тристулкового (трикуспидального) клапана недостатність діагностується найбільш часто, однак в ізольованому вигляді зустрічається вкрай рідко: зазвичай недостатність тристулкового клапана поєднується з вадами мітрального або аортального клапана. Недостатність тристулкового клапана. Розрізняють органічну (клапанну) і відносну недостатність тристулкового
  6.  Гіпертрофічна кардіоміопатія
      Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) характеризується масивною гіпертрофією шлуночків (переважно лівого) і вираженим порушенням діастолічної функції. Гіпертрофія стінки лівого шлуночка більше 15 мм неясного генезу вважається діагностичним критерієм ГКМП. Розрізняють обструктивную (звужує вихідну частину лівого шлуночка) і необструктивну ГКМП. Гіпертрофія може бути симетричною
  7.  Інші причини раптової смерті
      Раптовий серцево-судинний колапс може бути результатом цілого ряду порушень, відмінних від коронарного атеросклерозу. Причиною можуть бути тяжкий аортальний стеноз, вроджений або набутий, з раптовим порушенням ритму або насосної функції серця, гіпертрофічна кардіоміопатія і міокардит або кардіоміопатія, пов'язані з аритміями. Масивна емболія судин легені призводить до
  8.  ПІДХОДИ ДО ОБСТЕЖЕННЯ пацієнтам із захворюваннями серця
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Симптоми захворювання серця найчастіше є результатом ішемії міокарда, порушення скорочувальної здатності серцевого м'яза або нормального ритму серця і частоти його скорочень: У більшості випадків ішемія міокарда сприймається як дискомфорт в загрудинной області. У свою чергу погіршення роботи серця обумовлює слабкість і швидку
  9.  Фізикальні МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЯ
      Роберт А. 0'Рурк, Євген Браунвальд (Robert Л. O'Rourke, Eugene Braunwald) Загальне обстеження пацієнта із захворюванням серця часто дозволяє отримати важливу інформацію про стан серцево-судинної системи. Насамперед слід звернути увагу на загальний вигляд хворого. Пацієнт може виглядати втомленим внаслідок тривало сохранявшегося у нього низького серцевого викиду. Частота
  10.  Неінвазивні методи ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЯ
      Рентгенографія, фонокардіографія, ехокардіографія, радіоізотопні методи, ядерний магнітний резонанс Патриція К. Ком, Джошуа Вінні, Євген Браунвальд (Patricia С. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald) Рентгенографія Рентгенографія грудної клітини дозволяє отримати інформацію про анатомічні деформаціях, тобто про зміні розмірів і конфігурації серця і великих судин, а
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека