Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаГематологія
« Попередня Наступна »
Кассирський І.А., Алексєєв Г.А.. Клінічна гематологія, 1970 - перейти до змісту підручника

Придбання аутоиммунной хронічної гемолітична анемія

Етіологія і патогенез. У світлі сучасної імуногематології більшість придбаних хронічних гемолітичних анемій розглядається з точки зору аутоімунізації організму.

Причиною імунізації можуть бути перенесені інфекційні, зокрема вірусні, захворювання (грип, пневмонії), під впливом яких утворюються аутоантитіла, що володіють специфічними аглютинативна властивостями по відношенню до еритроцитів.

За етіологічним принципом на основі сучасних уявлень, що пов'язують розвиток аутоімунного гемолізу з реактивною або системної гіперплазією иммунокомпетентной клітинної системи (ІККС), розрізняють такі три великі групи хронічних гемолітичних анемій: 1) при найбільш злоякісних формах системної гіперплазії ретикулярно-лімфоїдних клітин - ретикуло-саркомах, гострих лейкозах; 2) при відносно «доброякісних» тривало поточних хронічний лімфолейкоз і ретикуло-лімфоматоз (включаючи мікроглобулінемію Вальденстрема) і при станах лімфоїдної інфільтрації кісткового мозку, відповідних старому поданням lymphadenia ossium, що характеризуються повною відсутністю зовнішніх аденопатией і кров'яного лімфоцитоза; 3) при великих коллагенозах - системний червоний вовчак (ВКВ).

В імунологічному аспекті всі вищевказані форми за даними Gerbal і співавторів (1967) викликаються імуноглобулінами або Ig G, або Ig M. У цьому відношенні вони відрізняються від форми гемолітичної анемії, спричиненої холодовим аглютиніни. «Идиопатические», тобто без певного морфологічного субстрату, аутоімунні гемолітичні анемії, за даними тих же авторів, частіше викликаються імуноглобулінами типу Ig G, рідше типу Ig M.

Аутоімунні гемолітичні анемії нерідко поєднуються з іншими формами аутоімунної патології: ревматоїдний поліартрит, агранулоцитоз, тромбоцитопенічна пурпура (синдроми Фішера-Івенса, Мошковіца) хронічної еритробластопенія, тиреоїдитом. Імунологічні проби виявляють поряд із власне гемолітичними, антиеритроцитарних антитілами антиядерні антитіла («лупоціти»), гетеро (протівобараньі) антитіла, антітіреоглобуліни, ревматоїдний фактор та інші рідкісні форми антитіл.

Спільними для всіх форм хронічних аутоімунних гемолітичних анемій є сприятливий ефект кортикостероїдної терапії. Менш постійний сприятливий ефект спленектомії (див. нижче).

Патогенез. Придбана Аутоагресивні гемолітична хвороба обумовлюється наявністю в сироватці хворого неповних аутоагглютінінов, що виникають в результаті аутоімунізації організму стосовно антигенів власних еритроцитів, і вторинним посиленням ерітрофагоцітарной активності ретикуло-гістіоцитарної системи, головним чином селезінки. В останній відбувається ерітроліз - остаточний розпад еритроцитів, попередньо агглютінірованних в глибоких капілярах різних органів і тканин, де відзначається особливо уповільнений струм крові.

До цих пір не існує єдиної думки з питання про сутність аутоагрессивного гемолитического процесу.

Не цілком вивчений ще й механізм розпаду і розчинення еритроцитів. На думку більшості авторів, що містяться в крові хворого антиеритроцитарні глобуліни, або блокуючі антитіла (звані також неповними, слабкими агглютининами), ушкоджують еритроцити і підготовляють їх до захоплення тканинними, головним чином селезінковими, макрофагами. В останніх відбуваються остаточне руйнування (рексіс) і розчинення (лізис) еритроцитів.

Аутоімунний генез придбаних гемолітичних анемій підтверджується численними дослідженнями, проведеними на основі запропонованих Coombs і співробітниками тестів, які відкривають наявність в організмі неповних (блокуючих) антиеритроцитарних антитіл.

Реакція Кумбса заснована на тому, що аутоімунні антитіла, як і всі антитіла, відносяться до глобулінів. Тому, якщо змішати еритроцити хворого, на поверхні яких фіксовані аутоімунні антитіла, із специфічною антіглобуліновой сироваткою, остання викличе преципитацию глобулінів (антитіл), а з ними і еритроцитів.

Антіглобуліновой сироватка виходить шляхом імунізації кролика глобулінами людини. Вміщені в такій сироватці видоспецифические («протівочеловеческіе») антитіла можуть адсорбуватися відмитим еритроцитами людини:

Розрізняють пряму і непряму проби Кумбса (див. рис. 4).

Позитивний результат прямої проби Кумбса доводить присутність «блокуючих», тобто фіксованих на еритроцитах хворого, антитіл глобулиновой природи, які преципітуючих in vitro спеціально приготовленою антіглобуліновой (кролячій) сироваткою. Негативний результат прямої проби Кумбса не виключає імунної природи гемолітичної хвороби. Він лише означає, що в момент виконання проби на поверхні еритроцитів хворого немає фіксованих (блокуючих) антитіл, але при цьому в плазмі хворого можуть перебувати вільні аглютиніни (конглютініни). Для виявлення останніх застосовується непряма проба Кумбса.

Значення непрямий проби Кумбса полягає в тому, що при її допомозі виявляються ті антиеритроцитарні глобуліни (конглютініни), які на даному етапі не фіксовані на поверхні еритроцитів, але містяться в плазмі хворого і потенційно, за наявності сприятливих факторів, здатні реалізувати блокаду еритроцитів і їх гемоліз. Принцип «уловлювання» наявних в плазмі конглютінінов, resp. потенційних аутогемолізінов, полягає в тому, що сироватку хворого призводять до зіткнення з нормальними (донорськими) еритроцитами, щоб останні як би «перейняли на себе» конглютініни хворого.
Надалі з цими обробленими сироваткою хворого і таким чином «блокованими» донорськими еритроцитами виробляють звичайну пряму пробу Кумбса. Негативний результат непрямий проби Кумбса означає відсутність вільних конглютінінов в плазмі хворого. У рідкісних випадках, проте, трапляються винятки з цього правила. Це буває в тих випадках, коли еритроцити донора з якихось точно ще не встановлених причин не фіксують містяться в плазмі хворого конглютінінов.

Властивість крові деяких донорів давати негативну непряму пробу Кумбса навіть за наявності в плазмі хворого антиеритроцитарних глобулінів (що дають з еритроцитами звичайних донорів позитивну пробу Кумбса) може бути використано для практичних цілей переливання крові хворим з набутими гемолітичними анеміями ( див. нижче - Лікування).

Антиеритроцитарних антитіла продукуються в органах ретикуло-гістіоцитарної системи, головним чином у селезінці. Звідси випливає роль гіперплазії селезінки («гиперспленизма») у розвитку та формуванні придбаних гемолітичних анемій, а отже, і показання до видалення селезінки при цих станах.

Аутоагресивні гемолітичні анемії зустрічаються в будь-якому віці.

Клінічна картина. У порівнянні з вродженою формою придбана форма гемолітичної хвороби протікає важче і характеризується більш вираженою анемією.

Про осіб, які страждають придбаної гемолітичною хворобою, можна з повним правом сказати, що вони більш хворі, ніж жовтяничним. Жовтяниця зазвичай ледь виражена; правильніше говорити про субіктерічності покривів і слизових. Гемолітичний характер жовтяниці доводиться симптомами підвищеного освіти і екскреції кров'яних пігментів.

Селезінка, як правило, збільшена, щільна і болюча. Іноді пальпаторно і аускультативно визначається шум тертя селезінки - ознака періспленіта. Печінка в період загострення зазвичай збільшена, болюча. Нерідко у хворих з'являються симптоми печінкової коліки, але взагалі утворення пігментних каменів при придбаної гемолітичній жовтяниці спостерігається значно рідше, ніж при вродженій формі.

Хвороба характеризується тривалим перебігом і схильністю до загострення під впливом різних факторів: інтеркурретних інфекцій, інтоксикацій, у жінок - вагітності та ін Загострення хвороби супроводжується підвищенням температури; в латентному періоді хвороби також спостерігаються підвищення температури до субфебрильних цифр.

Картина крові. Зміни крові виявляють періодичні коливання. У період загострення відзначається анемія, більш виражена, ніж при вродженій формі. На відміну від вродженої форми, при придбаної гемолітичній жовтяниці сфероцітоз еритроцитів не виражений.

Резистентність еритроцитів в одних випадках нормальна або злегка знижена, в інших - підвищена. Іноді спостерігається феномен аутоагглютінаціі еритроцитів. З боку білої крові частіше відзначається лейкопенія (гранул оцітопенія), рідше - помірний лейкоцитоз. Костномозговой пунктат дає картину інтенсивної ерітронормобластіческой реакції, особливо в періоди гемолітичних кризів.

Патологоанатомічна картина. В основному патологоанатомічні зміни відповідають тим, які виявляються при вродженій формі гемолітичної хвороби (див. нижче); в селезінці відзначаються інфаркти, периспленіту, тромбози вен. Відкладення кров'яного пігменту (гемосидерину) спостерігається не тільки в селезінці, печінці, кістковому мозку, але і в нирках.

Мікроскопічно в селезінці знаходять гіперплазію елементів РГС поряд з вираженою макрофагальной реакцією. Гіперплазія лімфоїдної-ретикулярних клітин - «імуноцитів» - на відміну від системної патології - лімфоретікулоза - носить обмежений, реактивний характер. Разом з тим можна вважати, що гіперплазія «імуноцитів» і є тим матеріальним субстратом, який обумовлює продукцію імунних антитіл, що виявляються за допомогою проб Кумбса.

Діагноз. Діагноз набутої аутоагрессивной гемолітичної хвороби ставиться на підставі ознак підвищеного гемолізу (гемолітична жовтяниця, анемія) при відсутності виражених аномалій з боку еритроцитів (мікросфероцітоза, овалоцитоз і т. п.), наявності збільшеної селезінки і присутності в крові аутоагглютінінов, що виявляються за допомогою специфічних проб Кумбса .

Прогноз. Передбачення менш сприятливо, ніж при вродженій формі гемолітичної хвороби, хоча гемолітичні явища і компенсуються підвищеною регенерацією еритроцитів у кістковому мозку.

Лікування. Терапія придбаних форм гемолітичної хвороби представляє для клініцистів складну задачу. Звичайні антианемічні засоби, вітамін B12, фолієва кислота і залізо - неефективні.

Переливання крові хоча і не є протипоказаними, але, як правило, мало ефективні, так як перелиті еритроцити дуже швидко руйнуються в організмі хворого, головним чином у селезінці. У результаті переливання крові (еритроцитної маси) нерідко виникає бурхлива реакція з посиленням явищ гемолізу.

Прискорене руйнування перелити еритроцитів в організмі при гемолітичної хвороби пояснюється вторинним гиперспленизмом, тобто підвищеної кроворазрушающей функцією селезінки (див. вище). Має значення і наявність у сироватці хворого так званих неповних (слабких) аглютинінів, або конглютінінов, які фіксуються перелита еритроцитами, внаслідок чого останні стають більш схильними гемолизу в умовах селезінкового кровообігу. Щоб уникнути гемолізу перелитої крові, було запропоновано попередньо перевіряти індивідуальну сумісність донорських еритроцитів на основі непрямої проби Кумбса.


Значення непрямий проби Кумбса полягає в тому, що вона дозволяє визначити, чи фіксують еритроцити донора конглютініни реципієнта. Еритроцити, що фіксують конглютініни, після переливання швидко піддаються лізису. Навпаки, еритроцити, які не пов'язують конглютініни, що не піддаються швидкому лізису; їх перебування в крові реципієнта повинно відповідати нормальному терміну.

За даними Ю. І. Лоріе, переливання еритроцитів, отриманих від спеціально підібраних на основі непрямої реакції Кумбса донорів, скоротило частоту реакцій з 42% (наступаючих при гмотрансфузіях без спеціального підбору донорів) до 8%.

Нові можливості успішного лікування гемолітичних анемій, головним чином їх придбаних форм, пов'язаних з аутоиммунизацией організму стосовно антигенів власних еритроцитів, з'явилися у зв'язку з відкриттям кортикостероїдних гормонів, що знижують реактивність організму і зменшують інтенсивність імунологічних процесів. Методика лікування і дозування препаратів залежать від стадії хвороби і ступеня гемолізу. У гострій стадії, на висоті гемолітичного криза, рекомендуються великі дози: 200-300 мг гідрокортизону в ін'єкціях, або 60-80 мг (з розрахунку 1 мг на 1 кг ваги) преднізону (преднізолону) в день. У міру настання ремісії дози вказаних препаратів зменшують до 100-150 мг гідрокортизону і 30-40 мг преднізону на день.

Умовою ефективності гормональної терапії, крім достатньої дозування, є її тривалість. Слід пам'ятати, що з відміною гормональних препаратів може знову виникнути загострення гемолитического процесу, тому лікування у зазначених вище підтримуючих дозах слід застосовувати безперервно протягом тривалого часу, в окремих випадках - протягом 2-3 місяців і більше до настання повної клінічної та гематологічної ремісії. Критерієм не тільки клініко-гематологічної, а й біологічної ремісії є зниження титру аутоагглютінінов в крові і негативация проби Кумбса - її перехід з позитивної на негативну.

Щоб уникнути явищ гіперкортицизму тривале застосування кортикостероїдних гормонів необхідно поєднувати з призначенням солей калію і андрогенів анаболічного дії (метіландростенолон, метандростендіол, неробол).

  Сприятливі результати лікування придбаної гемолітичної анемії гормональними препаратами в даний час обмежують показання до спленектомії, що опинилася при даній формі менш ефективною, ніж при вродженою.

  За статистичними даними, зібраними у 17 авторів Dausset, спленектомія у випадках придбаної гемолітичної хвороби ефективна лише в 50% випадків (у 66 хворих з 120), причому настає або повне клінічне та імунобіологічний одужання, або тільки клініко-гематологічна ремісія при збереженні аутоагглютінінов в крові (проби Кумбса залишаються позитивними).

  Аналогічні результати за матеріалами ЦОЛІПК представлені Ю. І. Лоріе: з 14 хворих придбаної іммуногемолітіческіе анемією, підданих спленектомії, лише у 7 була отримана нестійка, із збереженням позитивної реакції Кумбса, клініко-гематологічна ремісія.

  Показаннями до спленектомії слід вважати наполегливо рецидивуючі випадки хвороби, що не піддаються гормональної терапії, що протікають з вираженою спленомегалією і картиною гиперспленизма, тобто посиленою гемолітичної активності селезінки.

  У визначенні останньої головна роль належить методам радіоізотопної індикації, що дозволяє конкретизувати порівняльні масштаби деструкції («секвестрація») еритроцитів в селезінці.

  Спочатку для визначення селезінкового «індексу секвестрації» еритроцитів користувалися співвідношенням радіоактивності селезінка / печінку (скорочено З / П), тобто співвідношенням сцинтиляційних імпульсів, одержуваних за допомогою радіометричного лічильника над селезінкою і над печінкою після введення хворому власних еритроцитів, мічених Сr51. Нормальне співвідношення С / П становить 0,9-1,1 (в середньому 1). Підвищення цього показника до 2,0-2,5 і вище, на думку авторів, розглядається як показник посиленою секвестрації в селезінці. На практиці, однак, виявилося, що співвідношення С / П відображає в основному ступінь кровонаповнення селезінки, її застійний, конгестивний характер і не завжди відповідає її гемолітичної активності.

  Тому в даний час більш прийнято користуватися селезінковими індексом секвестрації (СІС), запропонованим Jandl і співавторами (1955). Для визначення даного індексу виробляють підрахунки сцинтилляций над селезінкою і над серцем після введення в кров досліджуваного мічених Сr51 еритроцитів. Перший підрахунок проводять через півгодини після введення мічених еритроцитів, наступні підрахунки - повторно через кожні 2-3 дні до періоду біологічного напіввиведення радіоактивного хрому з організму хворого (T1 / 2). Різниця співвідношенні радіоактивності селезінка / серце, отриманих в день введення Сг51 і в день, відповідний Т1 / 2 позначається як селезінковий індекс секвестрації (СІС).

  Приклад. Співвідношення селезінка / серце в день досвіду склало 3:1. У день, відповідний T1 / 2, це співвідношення дорівнювало 4,5:1. Звідси обчислюють селезінковий індекс секвестрації:

  [СІС=4,5-3] -100, тобто 150.

  У нормі СІС дорівнює 60. Збільшення його до 100 є ознакою помірного посилення секвестраціонно здатності селезінки, а понад 100 - різкого посилення секвестрації еритроцитів в селезінці, 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Придбаний аутоиммунной хронічної гемолітична анемія"
  1.  76. В12 дефіцитної анемії
      аутоімунне захворювання з утворенням AT до парієтальних клітин шлунка або внутрішнього фактору Касла, однак існують В | 2-дефіцитні анемії аліментарного генезу. Перніциозная анемія може бути вродженою чи набутою. Переважний вік-старше 60 лет.Етіологія - фундальний гастрит (тип А) - AT до парієтальних клітин шлунка - Імунні порушення (вироблення AT до внутрішнього фактору
  2.  Неспецифічний виразковий коліт
      придбана аутоімунна гемолітична анемія (з позитивною реакцією Кумбса, ретикулоцитозом і некон'югованій гіпербілірубінемією). При тотальному НВК з залученням тонкої кишки виникає дефіцит фолієвої кислоти і вітаміну В, 2, в генезі якого певну роль грає дисбактеріоз. Для гострого НВК і рецидивів характерні підвищення ШОЕ і невеликий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної
  3.  Гемолітичні анемії
      набуті. Спадкові ГА обумовлені генетичними дефектами еритроцитів, які стають функціонально неповноцінними і легко руйнуються. Придбані ГА є наслідком впливу на нормальні еритроцити різних факторів, що призводять до їх руйнування (утворення антитіл, гемолітичних отрут, механічні дії та ін.) Спадкові ГА: 1) пов'язані з порушенням
  4.  Аутоімунна гемолітична анемія
      придбаних ГА. Виділяють два варіанти хвороби: 1) симптоматичну форму (анемія розвивається на тлі якогось певного захворювання: гемобластоза, системного захворювання сполучної тканини, хронічного активного гепатиту, пухлини, неспецифічного виразкового коліту та ін), 2) идиопатическую форму, коли виявити певне захворювання не вдається (гостра інфекція, вагітність,
  5.  Геморагічні діатези
      набутих хвороб і синдромів, основним клінічним проявом яких є підвищена кровоточивість - схильність до повторних кровотеч або крововиливів, які виникають спонтанно або після незначних травм. Підвищена кровоточивість може бути: 1) основним проявом захворювання (наприклад, тромбоцітопеніче-ської пурпури, гемофілії, синдрому Ослера-Ранд і пр.);
  6.  Форми анемії, що виникають під час вагітності
      придбані анемії. Серед спадкових виділяють дві форми гемолітичних анемій. Микросфероцитарная гемолітична анемія. Ця форма анемії успадковується за аутосомно-домінантним типом. Розвивається внаслідок дефекту структури мембрани еритроцита (відсутній одна з білкових фракцій - спектрин), що призводить до проникнення в клітину надлишку натрію і накопиченню води. Еритроцити набувають
  7.  Гемолітична анемія
      аутоімунної гемолітичної анемії у хворих на тлі благополуччя появ ляется різка слабкість, серцебиття, задишка, лихоманка, жовтяниця. При хронічних формах відзначається поступовий розвиток перерахованих вище симптомів. Як правило, збільшується селезінка, рідше - печінку. Загострення захворювання зазвичай пов'язані з інфекціями, впливом холоду. Класифікація I. Спадкові
  8.  ВСТУП У клінічної імунології
      набутого імунодефіциту (СНІД)], а також аналіз генетичних механізмів змін Т-клітинного росту під впливом HTLV багато в чому сприяли розумінню деяких аспектів нормального і патологічного росту клітин імунної системи. Уявлення про існування контролю росту і диференціювання клітин імунної системи відкрили нові підходи до розробки специфічних методів терапії
  9.  СИФІЛІС
      придбаного у віці до 14 років, що дозволяло припустити наявність у дітей і підлітків деякої незрозумілою резистентності великих кровоносних судин до інвазії Т. pallidum. Прояв симптомів спостерігається в період від 10 до 40 років після зараження. Серцево-судинні ускладнення розвиваються частіше і в більш молодому віці у чоловіків, ніж у жінок; у представників негроїдної популяції частіше,
  10.  ІНФЕКЦІЇ викликає вірус Епштейн-Барр, ВКЛЮЧАЮЧИ ІНФЕКЦІЙНИЙ МОНОНУКЛЕОЗ
      придбання трансформованого або імморталізованних фенотипу. На мембрані В-лімфоцитів, інфікованих ВЕБ, з'являються лімфоцит-детерміновані мембранні антигени (ЛДМА), які виступають в якості передбачуваних мішеней при формуванні реакції клітинного імунітету стосовно вірусінфіцірованние В-лімфоцитам. Імморталізованних В-лімфоцити здатні передавати свої властивості при
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека