загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЄЮ

Методи і схеми лікування хворих з гіперпролактинемією залежать від форми захворювання (органічна чи функціональна) і полягають у видаленні пролактиноми або в придушенні секреції ПРЛ.

У процесі терапії вирішуються завдання гальмування зростання, деструкції або видалення пролактином гіпофіза, що призводить до відновлення менструальної і репродуктивної функції.

В даний час для лікування гіперпролактинемії застосовуються хи-рургіческое, променевої та медикаментозний методи.

При функціональній гіперпролактинемії проводиться тільки медика-ментозная терапія.

При органічної гіперпролактинемії застосовують хірургічні, лу-чевие або медикаментозні методи лікування.

Хірургічне лікування. В даний час відомі два методи видалення пухлин гіпофіза: транссфеноідальний і інтракраніальний (трансфронтальний). При трансфеноїдальна доступі підходять до гіпофізу через основну пазуху, задня стінка якої одночасно є передній і нижній стінками турецького сідла, при транскраніальної - через кістки склепіння черепа.

Показаннями до хірургічного лікування є:

- макропроактіноми (пухлини, здавлюють зоровий перехрест, що проростають в сфеноідальние синус, що супроводжуються ліквореей; крововилив у пухлину);

- мікропролактіноми (у разі відмови пацієнтки від медикаментозної терапії);

- мікро-і макропролактіноми, рефрактерні до терапії агоністами ДА при дозі бромкриптина більше 20 мг / добу., каберголіну більше 3 , 5 мг / сут., хінаголід більше 0,6 мг / сут.);

- непереносимість агоністів ДА.

Успіх операції визначається розмірами пухлини і кваліфікацією хи-Рург. Пролактиноми менше 10 мм легше піддаються оперативному лікуванню, більше 10 мм - важче. Частота вилікування з відновленням менструального циклу при мікроаденомах в найближчі терміни після операції становить 70-80%, при макроаденомах 40%. У наступні 6 років після хірургічного лікування рецидивують більше 50% аденом (70% мікроаденом і 10% макроаденом).

Успішно виконана операція має дуже важливою перевагою одноразової процедури, однак несе в собі небезпеку порушення нормальних тропних функцій гіпофіза і виникнення таких патологічних станів, як пангіпопітуітарізм (випадання тропних функцій гіпофіза), ликворея, нецукровий діабет.

Променева терапія. Використовують високовольтне опромінення кобальтовими або протоновой променями. Тривалість кобальтотерапіі - 4-5 тижнів. В результаті лікування зупиняється ріст пухлини. Опромінення протонового пучком частіше застосовують для лікування хворих з пухлинами гіпофіза, секретуючими гормон росту. Позитивний ефект після опромінення аденоми розвивається поступово протягом 12-30 місяців.

Результати опромінення ще менш надійні, ніж хірургічні. Рівень ПРЛ в плазмі крові нормалізується і зберігається протягом декількох років. Проте у ряді випадків виникають показання до додаткового проведення медикаментозної терапії. Ускладнення променевої терапії проявляються у вигляді порушення з боку полів зору, паралічу окорухових м'язів, розвитку пангипопитуитаризма протягом 10 років і більше від моменту опромінення. У деяких хворих, незважаючи на нормалізацію рівня ПРЛ, не відбувається відновлення менструальної і репродуктивної функції.

Медикаментозне лікування. Широке впровадження в клінічну практику агоністів дофаміну практично вирішило проблему терапії гіперпролакті-нових станів і стало своєрідною альтернативою хірургічного та променевого лікування. Лікарські препарати призначаються при всіх видах гиперпролактинемии, за винятком органічної патології гіпофіза, що вимагає екстреного хірургічного лікування або променевої терапії (Мельниченко Г.А., 1990; Овсяннікова Т.В., 1990).

В даний час в Росії застосовуються наступні лікарські препарати - агоністи дофаміну, або дофаміноміметікам:

Похідні алкалоїдів ріжків (ерголінового): Препарати 2-бром-?-Ергокріптіна ( бромкриптина):

- містять 2,5 мг бромокриптину: бромкриптин і лак-тодель;

- містять 5 і 10 мг бромкриптина: бромкриптин;

- містять 2,5 мг бромкриптина мезилату: парлодел, серокріптін, апо-бромкриптин;

- містять 2,5 і 10 мг бромкриптина метансульфата: бромер-гон.

Препарати 2-бром-а-ергокріптіна (бромкриптина) і 2-бром-р-ергокріптіна мезилату: Абергін (ПЕЗ НВО ВІЛАР, Росія), 4 мг в таблетці.

Препарати каберголіну: достинекс, таблетки по 0,5 мг.

Похідні трициклічних бензогуанолінов (неерголіно-ші):

Препарати хінаголід: норпролак, таблетки по 0,025; 0,05; 0,075 і 0,15 мг.

Бромкриптин і його аналоги пригнічують секрецію ПРЛ допомогою стимуляції рецепторів ДА, не впливаючи на нормальні рівні інших гіпофізарних гормонів. Описана здатність бромкриптина надавати безпосередній вплив на пухлинні клітини гіпофіза.

Дозу препарату підбирають індивідуально. З метою зниження побічних реакцій прийом парлодела починають з 1/4 табл. на добу, збільшуючи поступово протягом 5-10 днів до 1 табл. на добу. У пацієнток з функціональною гіперпролактинемією добова доза парлодела, як правило, не перевищує 5 мг, при тривалості лікування 6 міс. При мікропролактіномах добова доза препарату становить 5-7,5 мг (2-3 табл.), При макропролактіноми - 10-12,5 мг (4-5 табл.). Найбільш ефективною є безперервна схема медикаментозної терапії. Регрес пухлини відзначається через 12-18 міс. Побічна дія препарату відзначається, як правило, протягом перших днів лікування і проявляється у вигляді гіпотонії, нудоти, запаморочення, слабкості й іноді блювання.

Абергін є єдиним вітчизняним препаратом, стимули-рующим ТАК рецептори на рівні гіпоталамуса. В одній таблетці міститься 4 мг бромкриптина. Препарат має більш тривалою ПРЛ-інгібуючої і нейротропной активністю в порівнянні з іншими препаратами бромкриптина. При пероральному прийомі всмоктується з кишечника триваліше, тому активна концентрація Абергін в плазмі крові досягається плавно і триваліше утримується в тканинах і органах.

Дозу препарату підбирають індивідуально від 4 до 16 мг на добу на 2-3 прийоми під час їжі.

Побічної реакцією Абергін є гіпотонічна дія, яка менш виражено в порівнянні з іншими препаратами бромкриптина

Норпролак, - тривало діючий препарат, дофаминомиметик, який надає переважна дію на рівень ПРЛ, але не впливає на рівень інших гормонів гіпофіза. Біологічна активність препарату в 35 разів вище, ніж у бромкриптина. Клінічно значуще зниження рівня ПРЛ в плазмі крові відзначається вже через 2 години після прийому препарату і досягає максимуму в інтервалі 4-6 ч. Ефект зберігається приблизно протягом 24 ч.

Доза препарату підбирається індивідуально при початковій дозі 0,025 мг 1 раз на добу протягом 3 днів. Протягом наступних 3 днів призначають щоденно в добовій дозі 0,05 мг. З 7-го дня лікування щоденна добова доза становить 0,075 мг. При необхідності проводять подальше поступове (з інтервалами не менше одного тижня) збільшення дози до досягнення оптимального ефекту. Середня добова доза становить 0,075-0,15 мг. Норпролак виявився ефективним у 50% хворих, резистентних до терапії, що проводиться препаратами бромкриптина.

Побічні ефекти схожі з такими у бромкриптина, але виражені незначно.

Достінекс - похідне ерголіну пролонгованої дії; тривало діючий агоніст D2-рецепторів лактотрофов гіпофіза. Пригнічує секрецію ПРЛ і не впливає на рівні інших гіпофізарних гормонів, у тому числі і на гормон росту, рівень якого знижується під дією препаратів бромкриптина. Зниження рівня ПРЛ в плазмі крові відзначається через 3 години після прийому препарату і зберігається протягом 7-28 днів у пацієнток з гіперпролактинемією і до 14-21 днів - при придушенні післяпологової лактації. Достінекс швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту, максимальна концентрація в плазмі крові досягається через 0,5-4 ч.

Доза препарату становить 0,5 мг (1 табл.) 2 рази на тиждень протягом 4 нед. з подальшим контролем рівня ПРЛ. При необхідності можливе збільшення тижневої дози на 0,5 мг. Середня терапевтична доза становить 0,5-1 мг на тиждень і може коливатися від 0,25 мг до 4,5 мг на тиждень. При призначенні дози 1 мг на тиждень і вище, препарат слід приймати в 2 або більше прийомів на тиждень, залежно від його переносимості. При відміні Достинексу стійке зниження рівня ПРЛ може тривати довго, протягом 3-6 міс. Після відновлення регулярних менструальних циклів рекомендується припинити прийом препарату за місяць до передбачуваного зачаття для запобігання можливих побічних впливів на плід. У разі настання вагітності на фоні прийому препарату слід припинити його застосування.

Побічні ефекти ті ж, що і у бромкриптина, але менш виражені. У разі виражених побічних реакцій можливе тимчасове зниження дози з подальшим поступовим її збільшенням.

Все дофамінергічні препарати знижують рівень ПРЛ в плазмі крові, одночасно зменшуючи розміри пухлини при органічної гіперпролактинемії. Однак зниження концентрації ПРЛ не обов'язково корелює із зменшенням розмірів аденоми. Тривалість медикаментозної терапії залежить від генезу гіперпролактинемії (функціональна або органічна), а при органічної гіперпролактинемії та від виду патології (мікро-або макропролактіноми гіпофіза). Терміни нормалізації рівня ПРЛ, частота відновлення овуляції і настання вагітності визначаються характером гиперпролактинемии і залежать від вихідного рівня ПРЛ.

Оптимальні терміни терапії препаратами бромкриптина до настання вагітності складають: при мікро-пролактинома гіпофіза - не менше 12 міс., При макропро-лактіномах - не менше 18-24 міс. Вирішувати питання про можливість настання вагітності доцільно, якщо зменшення макроаденоми в розмірах підтверджено повторним обстеженням (МРТ і КТ). Порівняльний аналіз різних режимів терапії препаратами бромкриптина вказав на відносно низьку ефективність переривчастих курсів (23%) в порівнянні з безперервним прийомом препарату (79,7%).

Якщо у пацієнток з пролактиномами гіпофіза овуляторний менстру-альний цикл відновлюється раніше зазначених строків, доцільно рекомендувати запобігання вагітності. Контроль над зниженням рівня ПРЛ повинен проводитися щомісяця: на 5-7-й день при відновленні менструального циклу або 1 раз на 30 днів при відсутності менструацій. Динамічне дослідження ПРЛ дозволяє підібрати дозу препарату і визначити терміни лікування. Відсутність самостійних менструацій на тлі медикаментозного лікування свідчить про збереження підвищеного рівня ПРЛ і не є показанням для додаткового призначення гестагенів або циклічної гормональної терапії з метою якнайшвидшого відновлення менструальної функції. Наш власний досвід свідчить про недоцільність застосування індукторів овуляції у пацієнток з пролактиномами гіпофіза, так як для кожної хворої часові параметри регресу пухлини, зниження рівня ПРЛ і відновлення нормальних взаємин в гипотала-мо-гіпофізарно-яєчникової системі індивідуальні (від 6 міс. До 2 років ). Маркером благополуччя репродуктивної системи є відновлення овуляторного менструального циклу на тлі агоністів ДА без призначення будь-яких гормональних препаратів.

Частота відновлення репродуктивної функції у пацієнток з органічної гіперпролактинемією на тлі терапії агоністами ДА становить 79% (85% - при мікропролактіномах і 44% - при макропролактіноми гіпофіза).

Тактика ведення пацієнток з функціональною гіперпролактинемією і пролактин-секретуючими аденомами, не зацікавлених у відновленні репродуктивної функції, включає в себе оперативні, променеві, а також медикаментозні методи терапії.

В даний час для лікування макроаденом рекомендують застосування якомога більш низьких доз препаратів бромкриптина. Зменшення розмірів пухлини може спостерігатися при дозі 5-10мг на добу. При динамічному зменшенні аденоми, щоденна кількість препарату може бути знижений до мінімальної дози, що підтримує нормальну концентрацію ПРЛ в плазмі крові. Рівень гормону використовують в якості маркера адекватності проведеного лікування. Відміна препарату при неадекватно проведене лікування може призвести до повторного росту пухлини, тому лікування повинно бути тривалим. Рефрактерность аденоми до агоністів ДА розвивається вкрай рідко.

Вибір методу лікування слід залишати за пацієнткою. Завданням лікаря є чіткий виклад можливих варіантів терапії і їх результатів. Хвора може віддати перевагу оперативне лікування, яке є повністю обгрунтованою маніпуляцією.

Призначення агоністів ДА в якості передопераційної терапії протягом короткого періоду часу (кількох тижнів) з метою зменшення розмірів пухлини може полегшити хід оперативного втручання, в той час як медикаментозна терапія протягом 3 місяців і більше найчастіше супроводжується фіброзом, ускладнює повне видалення пухлини і збільшує ймовірність випадання інших функцій гіпофіза.

  Приблизно 10% всіх макроаденом НЕ піддаються зворотному розвитку при застосуванні агоністів ДА. Оперативне втручання показано в тих випадках, коли незважаючи на нормалізацію рівня ПРЛ, аденома не зменшується в розмірі і являє собою не функціонуючу пухлина, яка порушує надходження ТАК в гіпофіз.

  Препаратами вибору для лікування пролактин-секретирующих мікроаденом у пацієнток, які не бажають мати вагітність, без сумніву є агоністи ДА. Головне питання полягає в наступному: чи повинна застосовуватися тривала терапія агоністами ДА для відновлення функції яєчників у пацієнток з аменореєю-галактореєю на тлі гіпоестрогенії або можливе призначення естрогенів? Результати ряду клінічних досліджень показали можливість застосування замісної гормональної терапії для поліпшення стану кісткової і серцево-судинної систем. Нізкодозірование оральні контрацептиви можуть бути призначені пацієнткам, які потребують контрацепції. Вплив естрогенів на зростання пухлини в дослідженнях останніх років не доведено.

  Динамічне спостереження. У численних клінічних досліджень-пах було показано, що мікроаденоми гіпофіза практично не збільшуються в розмірах і не трансформуються в макроаденоми. Таким чином, немає необхідності повторного частого застосування МРТ або КТ у даного контингенту хворих. При наявності мікроаденоми динамічний контроль (МРТ або КТ) проводять 1 раз на рік, за наявності макропролактіноми - через 3-6 міс., Потім щорічно. Контроль за рівнем ПРЛ в плазмі крові при його нормалізації здійснюють при мікро-і макроаденомах гіпофіза через 3, 6, 12 міс. і далі щорічно. Збільшення рівня ПРЛ в плазмі крові не завжди свідчить про збільшення мікроаденоми. Для зниження економічних витрат на динамічне обстеження при мікроаденомах, можна використовувати в якості скринінгового методу краніографія 1 раз на рік, а обстеження з використанням МРТ і КТ проводити тим пацієнткам, у яких відзначені зміни на краниограмме, збільшення рівня ПРЛ в плазмі крові, поява головних болів та / або проблем із зором.

  Віддалені результати лікування гіперпролактинемії. Відновлення менструальної (48%) і репродуктивної (21%) функцій після вагітності та пологів є критеріями вилікування захворювання (Harroti N., 1996). Іс-Ходнев концентрація ПРЛ в плазмі крові і відсоток її зниження на тлі терапії агоністами ДА - важливі прогностичні ознаки відновлення репродуктивної функції. Незалежно від генезу гіперпролактинемії найбільш перспективні в цьому плані пацієнтки з вихідним рівнем ПРЛ менш 3500 мМО / л при зниженні концентрації гормону під впливом препаратів бромкриптина більш ніж на 50%.

  Спонтанне відновлення менструального-репродуктивної функції після пологів можливе на тлі помірного підвищення концентрації ПРЛ в плазмі крові. За нашими спостереженнями, овуляція відновлювалася при середній концентрації гормону 913 (875-954) мМО / л, вагітність наступала при середньому рівні гормону 524 (344-606) мМО / л. Повторні вагітності не чинили негативного впливу на перебіг захворювання. З кожною наступною вагітністю, що наступила спонтанно або на тлі медикаментозного лікування, відбувалося зниження рівня ПРЛ у порівнянні з вихідними показниками до лікування.

  Диспансерному спостереженню підлягають всі пацієнтки з гіперпролакті-неміей після оперативного чи променевого лікування, після медикаментозної терапії, а також вагітності і пологів.

  Частота відновлення менструального-репродуктивної функції у дан-ного контингенту хворих залежить від ступеня придушення патологічно змінених лактотрофов агоністами ДА в процесі лікування, про що свідчить рівень ПРЛ, який визначається перед настанням вагітності, в ранньому післяпологовому періоді і при динамічному спостереженні протягом 2-3 років .

  Профілактичні курси медикаментозної терапії після пологів поки-зани всім пацієнткам, оскільки дозволяють відновити менструальну функ-цію протягом 1-6 міс. лікування у переважної більшості хворих і практично виключають зростання пухлини гіпофіза. Ймовірність рецидиву захво-рювання вище у жінок, нелікованих препаратами бромкриптина після пологів. Показаннями до повторних курсів терапії є збільшення рівня ПРЛ в плазмі крові, порушення менструального циклу, неврологічні або зри тільні порушення, зміни на краниограмме. Тривалість терапії залежить від клінічної форми захворювання і коливається від 6 місяців до декількох років. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЄЮ"
  1.  1.2. Внепродуктівние органи репродуктивної системи
      Як зазначалося вище, до церебральним структурам, складовим елементи репродуктивної системи, належать аркуатних ядра гіпоталамуса (у людини) і гонадотропні клітини аденогіпофіза. 17 Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті Гіпоталамус - відносно невелика область в основі мозку, розташована над гіпофізом і кілька позаду нього (рис. 1.2).
  2.  Вплив ендокринних захворювань на функціонування репродуктивної системи
      Вище підкреслювалося, що репродуктивна система, будучи самостійною фізіологічної одиницею з усіма особливостями структури і властивостей, в той же час - лише частина організму. Вона знаходиться у визначених відносинах з іншими системами організму, відчуває їх вплив. Понад те, сама репродуктивна система становить один із специфічних ендокринних елементів організму. Згідно
  3.  Синдром полікістозних яєчників
      Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на
  4.  Література
      Аблакулова В. С. Поліпи ендометрія / / Акуш. , гін. - 1987. - № 7. - С. 7-10. 2. Адамян Л. В., Кулаков В. І. ендометріоз. - М.: Медицина, 1998. -317 С. 3. Алієва Е. А., Пшеничникова Т. Я., Гаспаров А. С. Результати лапароскопії у пацієнток з синдромом полікістозних яєчників, які перенесли хірургічні методи лікування / / Акуш. , гін. - 1996. - № 7. - С. 63-66. 610 Література 4.
  5.  Стратегія сучасної постменопаузальному терапії
      Розглянуті в перших двох розділах цієї глави дані про фізіологію і патобіологіі основних порушень, що розвиваються в організмі жінки в постменопаузальному періоді, чітко свідчать про те, що медикаментозне (переважно, гормональне) вплив є лише одним з напрямків програми лікувально-профілактичних заходів у жінок перехідного і похилого віку. Поряд
  6.  Лабораторних та інструментальних методів
      Інфекційний скринінг. Проводиться з метою виключення інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Висока частота даної патології в гінекологічній клініці і її вплив на стан менструальної і репродуктивної функції, перебіг вагітності та пологів вимагають на першому етапі проведення обстеження на всі генітальні інфекції. Найбільш часто виявляються в даний час інфекціями,
  7.  ДОБРОЯКІСНІ ЗАХВОРЮВАННЯ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ
      Остання чверть XX в. характеризувалася зміною структури захворюваності, пов'язаної зі збільшенням тривалості життя (головним чином у розвинених країнах Європи та Америки). На перший план в структурі смертності вийшли серцево-судинні та пухлинні захворювання, частіше зустрічаються у людей старшого віку, пов'язані з обмінними і ендокринними розладами. Особливу заклопотаність у
  8.  ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ
      Первинний огляд починається з аналізу анамнестичних даних. Важливе значення для з'ясування причин виникнення мастопатії мають дані про перенесені і особливо супутніх захворюваннях статевих органів, печінки і щитовидної залози. Особливої ??уваги заслуговують відомості про характер і часу початку менструацій. Враховують вік настання першої вагітності, число пологів, штучних і
  9.  ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
      До теперішнього часу причини і механізм виникнення клі-мактерія остаточно не з'ясовані. Для клімаксу характерний певний симптомокомплекс, що розвивається в період згасання функції яєчників на тлі субинволюции всього організму. Найбільш типові прояви синдрому: приливи жару і посилена пітливість, які мають вазомоторну причину і характеризуються підвищенням шкірної температури.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...