загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Принципи реабілітації хворих в гострому періоді інсульту

(інтернет)

Інсульт - це клінічний синдром, представлений вогнищевими неврологічними та / або загальмозковими порушеннями, що розвивається раптово внаслідок гострого ГПМК, що зберігається не менше 24 год або закінчується смертю хворого в ці або більш ранні терміни. До інсультів у щоденній клінічній практиці традиційно відносять інфаркти мозку, крововиливу в мозок і субарахноїдальні крововиливи.

ГПМК - поняття дещо ширше, ніж інсульт, оскільки включає в себе ще й минущі порушення мозкового кровообігу - ПНМК (по вітчизняній класифікації 1971-1985 рр..) Або транзиторні ішемічні атаки (по більшості зарубіжних класифікацій ), а також малий інсульт (оборотний неврологічний дефіцит). ПНМК - це клінічний синдром, представлений вогнищевими неврологічними та / або загальмозковими порушеннями, що розвивається раптово внаслідок гострого порушення церебральної циркуляції, з повним відновленням порушених функцій протягом 24 ч.

Терміни та місце госпіталізації хворих з гострим інсультом

Хворі з гострим інсультом мають бути госпіталізовані в стаціонар так швидко, як це тільки можливо. Чітко доведена пряма залежність прогнозу інсульту від часу початку його лікування. Терміни госпіталізації в перші 1-3 годин після початку захворювання - оптимальні, хоча обгрунтоване лікування ефективно і в більш пізній період. Протипоказанням для госпіталізації може бути тільки агональное стан пацієнта. Найкращим варіантом є госпіталізація хворих в багатопрофільний стаціонар, в якому є можливість проведення КТ або МРТ та ангіографії, а також ангионеврологическом відділення з палатою інтенсивної терапії та відділення реанімації із спеціально виділеними ліжками і підготовленим персоналом для ведення цих хворих. Неодмінною умовою є наявність в стаціонарі нейрохірургічного відділення або бригади нейрохірургів, так як близько третини хворих потребують консультації чи наданні цього виду спеціалізованої допомоги. Перебування в таких клініках достовірно покращує результати ГПМК і ефективність подальшої реабілітації. Невідкладні заходи при поступленіі.До надходження в стаціонар невідкладні заходи, що виконуються лікарями швидкої медичної допомоги вдома та / або в машині, повинні бути спрямовані на: корекцію оксигенації; підтримка адекватного рівня АТ; купірування судом, якщо вони є. Невідкладні заходи при надходженні складаються з: 1) оцінки адекватності оксигенації, рівня АТ, наявності або відсутності судом; 2) неврологічного огляду; 3) виконання необхідного мінімуму лабораторних досліджень; 4) проведення КТ або МРТ з подальшим вибором тактики лікування; 5) вирішення питання про місце перебування хворого.

1. Забезпечення оксигенації при необхідності здійснюють постановкою воздуховода і очищенням дихальних шляхів, а при показаннях - і переведенням хворого на штучну вентиляцію легень (ШВЛ). У важких випадках застосовують тіопентал натрію. Далі у таких хворих необхідно відразу ж почати профілактичний прийом довготривалих антиконвульсантів.

2. Неврологічний огляд хворого при надходженні повинен бути коротким і включати в себе оцінку рівня неспання, стан стовбурових функцій, рухової, а якщо можливо, то і чутливої ??сфери, мови.

3. Далі виконують необхідний мінімум діагностичних тестів: ЕКГ, рівень глюкози в крові, електроліти плазми, гази крові, осмолярність, рівень гематокриту, фібриногену, активований частковий тромбопластиновий час, рівень сечовини і креатиніну, загальний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, рентгенографія органів грудної клітини.

4. Відразу ж після цього проводять КТ (МРТ) головного мозку і вирішують питання про тактику лікування. При виявленні на КТ ознак крововиливу в мозок і оцінці його об'єму і локалізації спільно з нейрохірургами обговорюється питання про доцільність оперативного втручання. При інфарктах рекомендується проведення Панартеріографія магістральних артерій голови або артеріографії на стороні ураження мозку (при підозрі на закупорку судини). Виявлення оклюзії артерій, що постачають мозок, вимагає вирішення питання про тромболітичної терапії. Виявлення при КТ крові в субарахноїдальному просторі часто говорить про можливість субарахноїдального крововиливу. У цих випадках слід обговорити можливість проведення ангіографії для визначення локалізації, розмірів аневризми та вирішення питання про операцію. У сумнівних випадках може бути виконана люмбальна пункція.

5. Далі вирішується питання про місце перебування хворого в клініці. Показаннями для перебування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії є: змінений рівень неспання (від легкого сопору до коми), симптоматика, яка свідчить про ознаки вклинення стовбура головного мозку, виражені порушення життєво важливих функцій, гомеостазу, декомпенсована серцево-легенева, ниркова, ендокринна патологія. У всіх інших випадках госпіталізація проводиться в ангионеврологическом відділення з палатами інтенсивної терапії.

Лікування хворих в гострому періоді інсульту

Лікування складається із загальних заходів з терапії і профілактиці різного роду соматичних ускладнень, що розвиваються зазвичай на тлі ГПМК, і специфічних методів лікування самого інсульту залежно від його характеру.

Загальні заходи: підтримка оптимального рівня оксигенації, АТ, моніторинг та корекція серцевої діяльності, постійний контроль основних параметрів гомеостазу, ковтання, контроль за станом сечового міхура, кишечника, догляд за шкірними покривами, проведення пасивної гімнастики і масажу рук і ніг. Щоденний догляд за важкохворими повинен включати: кожні 2 год повороти з боку на бік; кожні 12 год протирання тіла хворого камфорним спиртом; клізми; введення рідини з розрахунку 30-35 мл на 1 кг маси тіла на добу; кожні 2-4 год туалет рото - і носоглотки. При появі ознак ДВЗ-синдрому - введення низькомолекулярного гепарину. При переведенні хворого на ШВЛ - проведення заходів, детально викладених у посібниках з реаніматології.

Найбільш важко інсульт протікає у випадках розвитку вираженого набряку головного мозку, гострої обструктивної гідроцефалії, прориву крові в шлуночки і субарахноїдальний простір, вторинного крововиливу в ишемизированную тканину.

Набряк мозку. Для лікування набряку мозку найбільш широко використовують гіпервентиляцію і осмотичні діуретики, в ряді випадків вентрикулярное дренування як один з найбільш ефективних методів корекції внутрішньочерепної гіпертензії. Гіпервентиляція (зниження PaCO2 до рівня 26-27 мм рт. Ст.) Є швидким і ефективним методом зниження внутрішньочерепного тиску, але її дію нетривало і становить близько 2-3 ч. Серед осмотичних діуретиків найчастіше застосовують манітол. Препарат рекомендується вводити внутрішньовенно в початковій дозі 0,5-2 г на 1 кг маси тіла протягом 20-25 хв, а потім у дозі, що становить половину від первісної, кожні 4-5 год з тією ж швидкістю залежно від клінічної ситуації та з урахуванням рівня осмолярності плазми. Перевищення рівня осмолярності понад 320 мосм / л, як і тривале застосування манітолу, небезпечно, так як при цьому виникають електролітні зміни, ниркова патологія та інші порушення, і прогностично вкрай несприятливо для хворого. Введення манітолу в даному режимі можна продовжувати не більше 3-4 діб. За відсутності манітолу можливе використання гліцерину в тих же дозуваннях перорально кожні 4-6 ч. Кортикостероїди, як і барбітурати, що не довели свою ефективність в якості засобів лікування набряку мозку при інсультах.

Гостра обструктивна гідроцефалія (ООГ). В її основі лежить виражена екстравентрикулярно компресія лікворних шляхів або їх закупорка згортками крові (інтравентрікулярние оклюзія). Це стан, який можливо діагностувати лише за даними КТ, розвивається найчастіше в перші 2 доби при субтенторіальних і майже в одній третині супратенторіальних крововиливів, а також при інфарктах мозочка, що перевищують третину його півкулі. Оптимальними методами лікування ООГ є: дренаж бічних шлуночків, декомпресія задньої черепної ями, видалення гематоми (при геморагічному інсульті) або некротизованої тканини мозочка (при ішемічному інсульті). Застосування тільки противоотечной терапії в цих ситуаціях не робить належного еффекта.прорив крові в шлуночкову систему і субарахноїдальний простір. Раніше завжди вважався прогностично поганою, часто фатальним ознакою геморагічного інсульту. В даний час більш ніж у третині випадків крововиливів у мозок прорив крові в шлуночки не приводить до смерті.

Будь-яких достовірно доведених ефективних методів лікування цього ускладнення поки нет.Вторічное крововилив у некротизовану тканину. Як правило, спостерігається на 1-10-у добу при обширних, великих і середніх за розмірами інфарктах мозку. Як і попередні два ускладнення, достовірно встановлюється на підставі даних КТ (рис. 2). Нерідко це є наслідком неконтрольованого артеріального тиску і реперфузійної (в основному тромболітичної) терапії, проведеної підчас без урахування протипоказань до ней.Спеціфіческіе методи лікування інсульту Геморагічний інсульт. Специфічних медикаментозних методів лікування геморагічного інсульту в даний час немає. Основу лікування становлять загальні заходи з підтримання гомеостазу та корекції основних ускладнень (див. вище). Епсілон-амінокапронова кислота не відображено, так як її кровоспинну дію не досягає мети, в той час як небезпека тромбоемболії легеневої артерії збільшується. Важливим і часто визначальним методом лікування геморагічного інсульту є оперативне втручання - видалення гематоми відкритим або стереотаксичних методом з урахуванням її обсягу, локалізації та впливу на структури мозга.Ішеміческій інсульт. Лікування ішемічного інсульту набагато більш складний процес, ніж лікування геморагічного інсульту. Насамперед це пов'язано з різноманіттям (гетерогенністю) патогенетичних механізмів, що лежать в його основі. Інфаркти мозку за механізмом свого розвитку діляться на атеротромботичним, кардіоемболічного та інші. Різні підтипи ішемічних інсультів відрізняються один від одного по частоті, причин, що їх викликають, клінічній картині розвитку, прогнозу і, природно, лікуванню. Терапія ішемічних інсультів докладно розглядається в іншій нашій статті, що публікується в цьому ж номері журналу.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Принципи реабілітації хворих в гострому періоді інсульту "
  1. ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА
    Річард К. Пастернак, Євген Браунвальд, Джозеф С. Алперт (Richard С. Pasternak, Eugene Braunwald, Joseph S. Alpert) Інфаркт міокарда це одне з найбільш часто зустрічаються захворювань у країнах Заходу. У США щорічно реєструється приблизно 1,5 млн осіб, які перенесли інфаркт міокарда. При гострому інфаркті міокарда помирає приблизно 35% хворих, причому трохи більше половини з них до
  2. ХВОРОБИ СПИННОГО МОЗКУ
    Хвороби спинного мозку часто призводять до незворотних неврологічних порушень і до стійкої і вираженої інвалідизації. Незначні за своїми розмірами патологічні осередки зумовлюють виникнення тетраплегии, параплегії і порушення чутливості донизу від вогнища, оскільки через невелику площу поперечного перерізу спинного мозку проходять практично всі еферентні рухові і
  3. ЛІКУВАННЯ
    Одним з основних принципів лікування є попередження можливого ІМ. Всі хворі з нестабільною стенокардією / передінфарктним станом / підлягають обов'язковій госпіталізації з призначенням суворого постільного режиму, болезаспокійливих, антиангінальних засобів, тромболітиків та антикоагулянтів в можливо більш ранні терміни. У разі розвитку гострого ІМ найбільш відповідальним періодом в його
  4. Фізикальний діагноз
    Лікар першого контакту бачить хворого в дебюті гострої хвороби, коли захворювання представлено моносимптомом: підвищенням температури тіла з одноразовим ознобом, діареєю, болем і т.п. Інша типова ситуація стосується діагностики полімор-бідного страждання з масою різнорідних симптомів. Встановлюючи діагноз, лікар оцінює хвороба як міру порушення функції органів і систем і нездоров'я як
  5. Додаток
    Програма НЕВРОППТОЛОГІІ ДИТЯЧОГО ВІКУ Названа программа1 рекомендована Навчально-методичним об'єднанням вищих навчальних закладів Російської Федерації з педагогічної освіти. Включення в підручник програми професійної підготовки майбутніх фахівців розширює можливості для різних варіантів організації самого навчального процесу та для активного залучення студентів в
  6. Основні принципи терапії ішемічного інсульту
    Базисна терапія інсульту спрямована , по суті, на підтримання основних життєвоважливих функцій організму. Базисна терапія включає в себе забезпечення адекватного дихання, підтримання кровообігу, контроль і корекцію водно-електролітних порушень, зменшення набряку мозку, профілактику та лікування пневмонії. У перші 7-10 діб після маніфестації симптомів ШІ слід утримуватися від
  7. Лейоміома матки
    Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  8.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ (Пн) - гостре інфекційне ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджене рентгенологічно, домінуюче в картині хвороби і не пов'язане з іншими відомими причинами. У визначенні Пн підкреслюється гострий характер запалення, тому немає необхідності вживати термін «гостра пневмонія» (в Міжнародній класифікації хвороб, ухваленій Всесвітньою організацією
  9.  Інфаркт міокарда
      Інфаркт міокарда (ІМ) - гостре захворювання, обумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м'язі у зв'язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровотоку. У чоловіків ІМ зустрічається частіше, ніж у жінок, особливо в молодих вікових групах. У групі хворих віком від 21 року до 50 років це співвідношення становить 5:1, а від 51
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...