Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Дуда В. І., Дуда В. І., Дуда І. В.. Гінекологія, 2004 - перейти до змісту підручника

Принципи оперативних втручань на матці під час вагітності, пологів та післяпологового періоду

Хірургічні втручання при міомі матки під час вагітності проводяться лише по особливими показниками: підозра на малигнизацию пухлини, швидке зростання і великі розміри пухлини, перешкода розвитку вагітності; дегенеративні зміни, некроз, крововилив, нагноєння і перекрут ніжки пухлини; розрив її капсули з кровотечею в черевну порожнину.

Можливе виконання наступних варіантів операції: консервативна міомектомія при наявності одного або декількох вузлів; надпіхвова ампутація матки; екстирпація матки.

Консервативна міомектомія проводиться при дегенеративних змінах в пухлині, перекруте ніжки вузла і у випадках його швидкого зростання і великих розмірів, що перешкоджають розвитку вагітності. При таких операціях вдається зберегти вагітність у більшості випадків, навіть при розтині порожнини матки під час міомектомії. У перед-і післяопераційному періодах проводиться лікування, спрямоване на збереження вагітності (прогестерон, спазмолітики, нейролептики).

При нагноєнні і некрозах в пухлині, особливо великих її розмірах і атипической локалізації виконується надпіхвова ампутація матки.

У залежності від термінів вагітності видалення матки може проводитися разом з плодом (до 20 тижнів) або після попереднього кесарева перетину (після 20 тижнів).

При шєєчной локалізації міоми, що не дозволяє обмежитися надвлагалищной ампутацією матки, а також при супутньої патології шийки матки (дисплазія) під час вагітності може знадобитися тотальна гістеректомія. Вона виробляється, як і ампутація матки, разом з плодом або після попереднього кесаревого розтину.

У період вагітності оперативні втручання на матці можуть знадобитися у випадках її перфорації при штучних медичних або кримінальних абортах. При перфораціях матки зондом можливо консервативне ведення при повному видаленні плодового яйця. В ускладнених ситуаціях, а також при перфораціях абортцангом, кюреткой або розширювачами Гегара (тим більше при пошкодженні внутрішніх органів) завжди потрібне оперативне втручання. Його обьем зводиться, як правило, до ушивання перфораційного отвори. При цьому необхідно в поперечному напрямку розсікти серозний покрив на матці до кутів перфораційного отверствия і оголити краю м'язового шару. Останній вшиваються в області отвори окремими швами без проколювання ендометрію. Ушивання закінчується накладанням серозно-м'язових швів (окремих або безперервних).

Можливо, при перфорації матки буде потрібно її видалення. Воно показано при розвилися запальних процесах (перитоніт), коли проводиться видалення матки з трубами, а також при пошкодженні великих судин і неможливості повного гемостазу при ушивання.

В особливих випадках при перфораціях в нижніх відділах матки (з утворенням ретро-або антецервікальной гематоми) з пошкодженням її шийки, великих судин може знадобитися тотальна гістеректомія.

У процесі пологів оперативні втручання з приводу міоми матки можуть знадобитися у випадках розродження операцією кесарева розтину, обумовленого як безпосередньо пухлиною, так і іншими причинами. Раніше існувала думка, що при кесаревому розтині у жінок з міомою матки остання при необхідності могла віддалятися тільки при ампутації або екстирпації або ж пухлина оставлялась.

Наш багаторічний досвід у цьому плані і дані літератури дозволяють вважати, що при кесаревому розтині одночасно можна виконувати консервативну міомектомію (одного або декількох вузлів). І тільки в окремих випадках, при атипової локалізації міоми (шєєчной, в області судинного маточного пучка та ін) у жінок молодого віку при необхідності збереження репродуктивної функції міома з маткою оставлялась для подальшого її хірургічного лікування багато в внебеременном стані.

Розширення хірургічного втручання при кесаревому розтині до видалення матки (ампутації, екстирпації) може знадобитися у зв'язку з виниклими масивними матковими кровотечами (коагулопатіческім або обумовленими порушеннями скорочувальної діяльності матки).


При цьому найчастіше проводиться надпіхвова ампутація матки, і лише в окремих ситуаціях (при важких коагулопатіческім кровотечах) - екстирпація матки без придатків.

У післяпологовому періоді оперативні втручання з приводу міоми матки виконуються вкрай рідко. Приводом для цього може бути некроз або інші ургентні зміни міоми, яка з якихось причин не була видалена в процесі кесаревого розтину, або ж вони відбулися у жінок, які народили за наявності міоми матки самостійно через природні родові шляхи.

Проведення операцій на матці в післяпологовому періоді може бути обумовлено ускладненнями цього періоду: перитоніт, сепсис, септичний шок, маткові кровотечі. У такому випадку за наявності інфекції, як правило, виконується екстирпація матки з трубами. І лише в окремих випадках проводиться надпіхвова ампутація матки з трубами (маточне кровотечею в післяпологовому періоді, після кесарева розтину). Остання ситуація також може бути обумовлена ??і особливо важким станом породіллі, незалежно від його причини.

У пологах і післяпологовому періоді буває необхідним виконання оперативних втручань на матці при її травматичних ушкодженнях (розривах). У таких випадках можливі ушивання розривів, ампутація або екстирпація матки. Вибір обсягу операції залежить як від локалізації розриву, так і від ступеня тяжкості стану жінки. Операція повинна проводитись дуже швидко до зупинки кровотечі (клеммірованія кровоточивих судин і тканин). Після цього (оцінка ситуації, характеру розриву, стану жінки) приймається остаточне рішення про обсяг операції та її виконання.

При виконанні міомектомії під час вагітності з наміром її збереження не слід прагнути до видалення всіх вузлів (при їх великій кількості). Слід видаляти ті міоматозного вузли, які стали приводом до операції і будуть перешкоджати подальшому розвитку вагітності. Навіть при проведенні зберігає вагітність терапії не завжди вдається досягти бажаної мети, так як вагітність нерідко все ж переривається, як у момент оперативного втручання (при розтині порожнини матки і амниотомии), так і після операції. Доводиться вдаватися і до повторного оперативного втручання з видалення матки у випадках виниклих ускладнень (інфекція, кровотеча, гематоми і т.д.). У зв'язку з цим до операцій з приводу міоми матки при вагітності слід вдаватися лише в крайніх випадках. І ніколи в подібних ситуаціях не треба давати вагітній жінці гарантованих обіцянок щодо збереження вагітності, щоб у подальшому не виникли конфліктні відносини, оскільки вже під час оперативного втручання може виникнути необхідність зміни його планованого обсягу від міомектомії до видалення матки.

Під час вагітності та пологів всі оперативні втручання супроводжуються значно більшим кровотечею, ніж під внебеременном стані. Міомектомію на вагітній матці бажано проводити без виведення її з черевної порожнини. Однак це важко або майже неможливо виконати при локалізації пухлини на задній стінці матки, особливо в нижніх відділах. При видаленні ж матки (ампутації або екстирпації) під час вагітності, пологів (кесаревого розтину) і в післяпологовому періоді матку слід вивести з черевної порожнини і утримувати в натягнутому догори стані при виконанні всіх етапів операції до її відсікання від шийки. Необхідно також пам'ятати, що при виконанні екстирпації матки визначення її шийки (вагінальної частини) пальпаторно досить важко й часто неможливо пальцями визначити межу її переходу на стінки піхви. У таких випадках, щоб уникнути пошкодження сечовивідних шляхів необхідно зробити розсічення шийки матки після відділення її від сечового міхура і призвести відсікання матки від піхви з орієнтацією по внутрішній поверхні. Тканини матки, її зв'язкового апарату і піхви в період вагітності, пологів та післяпологового періоду більш рухливі (розтяжні), ніж у невагітних жінок.

Оперативні втручання на матці при її вивороті.
Виворіт матки - вкрай рідкісна патологія, яка може зустрічатися в післяпологовому періоді іліуженщін з народжуваної підслизової міомою матки. Раптово виник виворіт матки може супроводжуватися шоковим станом хворої, що вимагає проведення термінових заходів з виведення її з цього стану і швидкого вправляння матки. Останнє здійснюється під наркозом і в ранні терміни досить успішно. При необхідності таких дій потрібно хірургічне втручання. Відомий хірургічний метод вправляння матки, особливо успішний при неповному вивороті, після бічних розтинів шийки матки до внутрішнього зіва. Розрізи шийки матки вшиваються після її вправлення.

Цей метод не завжди застосуємо і також може бути неуспішним (пам'ятати про небезпеку пошкодження сечоводів!). У таких випадках проводиться операція Кюстнера з різними модифікаціями. Сутність її полягає в тому, що виконується задня (1) або передня (2) кольпогістеротомія.



1. Задня кольпогістеротомія (рис. 65). Після відповідної обробки матка захоплюється щипцями в області її кутів і піднімається догори. В області заднього склепіння піхви в місці з'єднання його з шийкою проводиться поперечний розріз, потім очеревина розтинають в області прямокишково-маточного дугласова простору. Через цей отвір вказівним пальцем обстежується лійкоподібний мішок матки, в якому, крім маткових труб, може бути петля кишки. Остання виводиться в черевну порожнину. Потім розтинають ножицями (одна Брамше яких введена в матку) задня стінка матки від зовнішнього зіву до дна по середній лінії. Потім великими пальцями рук, розташованими на передній поверхні матки, і іншими пальцями, захоплюючими краю розрізу матки ззаду, проводиться її вправлення. Після його завершення задня поверхня матки з розрізом виявляється передній, покритою очеревиною. Матка виявляється в піхву дном донизу, як вивихнута з черевної порожнини при піхвової екстирпації. Розріз на матці пошарово вшиваються 2-3-рядними м'язово-м'язовими і серозно-м'язовими швами (слизова оболонка матки не проколюється). Ушітая матка через заднє кольпотомное отвір вправляється в черевну порожнину. Черевна порожнина дренується через заднє кольпотомное отвір, який вшиваються пошарово до дренажу. Піхву пухко тампонується марлевою серветкою. При утрудненнях вправляння ушитой матки кольпотомное отвір може бути розширене. Після вправлення матка займає своє колишнє положення: шийка внизу, дно вгорі, ушітая поверхню матки знову стає задній.



Рис. 65.

Операція при вивороті матки

: 1 - поперечний розріз слизової піхви в області з'єднання його з шийкою, 2 - після отсепаровкі сечового міхура проводиться передня кольпотомія, 3 - розсічена передня стінка матки від зовнішнього зіву до дна по середній лінії; 4 - після вправляння матки розріз на ній пошарово вшиваються, 5 - ушітая матка заведена в черевну порожнину, кольпотомное отвір ушита.

2. Передня кольпотомія проводиться також, як це викладено при виконанні піхвової екстирпації. Розтинають передня стінка матки, а всі наступні етапи операції виконуються так само, як і при задній кольпотомію. Ушітая матка вправляється через переднє кольпотомное отвір. Ця операція вважається більш проблемною, оскільки при ній доводиться маніпулювати з сечовим міхуром. В окремих ситуаціях може виникнути необхідність екстирпації матки. Вона проводиться за принципом, викладеному при виконанні піхвової екстирпації матки з урахуванням викладених топографо-анатомічних змін взаємовідносин матки і придатків у зв'язку з її виворотом.

Можливо також призвести етап вправляння, як викладено в п. 1 або 2, а потім, не заводячи матку в черевну порожнину, призвести влагалищную екстирпацію при відновлених топографо-анатомічних взаєминах.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Принципи оперативних втручань на матці під час вагітності, пологів та післяпологового періоду "
  1. Перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду при анемії
    Анемія ускладнює перебіг вагітності та пологів, впливає на розвиток плоду. Навіть при прихованому дефіциті заліза у 59% жінок відзначається несприятливий перебіг вагітності та пологів. Особливості перебігу вагітності при анемії. 1. Загроза переривання вагітності (20 - 42%). 2. Ранній токсикоз (29%). 3. Гестоз (40%). 4. Артеріальна гіпотонія (40%). 5. Передчасне відшарування
  2. гнійно-септичних захворювань післяпологового періоду та періоду лактації
    Гнійно-септичні захворювання післяпологового періоду є одними з найважчих ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду. Гнійно-септичні захворювання ставляться в зв'язок з післяпологовим періодом від моменту виділення посліду і до 6 тижнів. після пологів включно (42
  3. Післяпологовий період. Основні показники (ознаки) нормального перебігу післяпологового періоду тварин
    Післяпологовий період - час від закінчення пологів (вигнання посліду) до завершення інволюції статевих та інших органів породіллі, зазнали змін під час вагітності та пологів. Основні показники нормального перебігу післяпологового періоду: - час припинення виділення лохій; - час закриття каналу шийки матки; - інволюція матки; - інволюція жовтого тіла вагітності;
  4.  Лекції. Акушерські кровотечі., 2010
      Кровотечі в першому триместрі вагітності Основні причини кровотеч у першому триместрі вагітності Мимовільні викидні Пузирний занос Шеечная вагітність Поліпи цервікального каналу Рак шийки матки Кровотечі в другій половині вагітності Основні причини кровотеч Предлежание плаценти і передчасне відшарування нормально розташованої пла-центи Диференціальна
  5.  Класифікація гестозу за МКХ-10
      Це статистична міжнародна класифікація хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям (МКБ-10), прийнята до впровадження в органи та установи практичної охорони здоров'я наказом МОЗ РФ № 3 від 12.01.98 р. як єдиний міжнародний нормативний документ для формування системи обліку та звітності охорони здоров'я з 01.01.99 р. Міжнародна класифікація хвороб і проблем, пов'язаних зі
  6.  ОСОБЛИВОСТІ невідкладних станів при щільному прикріплення і істинному збільшенні ПЛАЦЕНТИ
      Патологія найчастіше зустрічається у повторнородящих жінок і повторнобеременних жінок, з обтяженим акушерським або гінекологічним анамнезом: - наявність самовільних викиднів з частими вишкрібання порожнини матки; - велике число абортів за бажанням жінки; - кримінальні втручання з приводу переривання вагітності; - рубці на матці після кесарева перетину; - ендометрити
  7.  План лекції
      Кровотечі в першому триместрі вагітності Основні причини кровотеч у першому триместрі вагітності Мимовільні викидні Пузирний занос Шеечная вагітність Поліпи цервікального каналу Рак шийки матки Кровотечі в другій половині вагітності Основні причини кровотеч Предлежание плаценти і передчасне відшарування нормально
  8.  Післяпологове кровотеча
      Післяпологовим кровотечею називають стан, коли загальна крововтрата в третьому періоді пологів і в перші 24 год після пологів через природні родові шляхи перевищує 500 мл. Поширеність становить 4%. Фактори ризику: тривалий третій період пологів, прееклампсія, багатоплідна вагітність, накладення акушерських щипців, медіолатеральном епізіотомія. Найбільш поширені причини: атонія
  9.  НОРМАЛЬНИЙ ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД
      Про закінчення пологів і настанні нормального післяпологового періоду свідчать припинення потуг і заспокоєння тварини. Самка починає самостійно доглядати за цуценятами, злизує з них сечу і меконій, прикриває своїм тілом, охороняє і годує. Під час вагітності молочні залози виробляли молозиво, яке відрізняється від молока наявністю молозивних тілець (лейкоцитів, фагоцитів), підвищеним
  10.  Вплив міоми матки на репродуктивну функцію
      Міома матки і репродуктивна функція викладаються окремо у спеціальних дослідженнях, монографіях і посібниках. Висловлювання про тотожність гіперпластичних процесів в матці при вагітності та міомі можна оцінювати з декількох позицій: в обох випадках має місце гіперплазія м'язової тканини, що розвивається з елементів мезенхіми судинної стінки і обумовлена ??гормональними змінами з
  11.  Залежність тривалості післяпологового періоду від стану організму матері, перебігу пологів, умов годівлі, утримання, догляду та експлуатації
      Тривалість післяпологового періоду залежить від видових особливостей тварини, але, перш за все, від умов існування під час вагітності та пологів. У сільськогосподарських тварин при нормальних умовах життя післяпологовий період закінчується протягом 3 тижнів або не пізніше місяця. Післяпологовий період завершиться швидше, якщо пологи протікали без ускладнень (або родопоміч
  12.  Лекції. Акушерство і перинатологія, 2009
      Організація роботи жіночої консультації. Диспансерне спостереження вагітних. Структура та організація роботи акушерського стаціонару. Санитарнопротивоэпидемический режим в акушерському стаціонарі. Плід і його розміри. Акушерські дослідження (методи обстеження вагітних і породіль). Знеболювання пологів. Фізіологія неонатального періоду. Багатоплідна вагітність. Патологія навколоплідної середовища
  13.  Лекції. Програма з акушерства та перинатології, 2009
      Організація роботи жіночої консультації. Диспансерне спостереження беременних.Структура та організація роботи акушерського стаціонару. Санитарнопротивоэпидемический режим в акушерському стаціонаре.Плод і його размери.Акушерскіе дослідження (методи обстеження вагітних і породіль). Знеболювання родов.Фізіологія неонатального періода.Многоплодная вагітність. Патологія навколоплідної середовища (маловоддя,
  14.  Токсикози вагітних
      Токсикози вагітних розглядаються як особлива реакція організму самок на вагітність. Причиною такої реакції є алергічне стан організму самки. Незвичайна підвищена відповідна реакція самки може виникати навіть при нормально протікає вагітності. В даний час токсикози вагітних тварин вивчені недостатньо. Представляє інтерес механізм виникнення токсикозу,
  15.  ПОЛОГИ У СТАРИХ, юних первісток І многорожавших
      Перші пологи у жінок молодше 18 років і старше 30 років не завжди протікають сприятливо і супроводжуються великою кількістю ускладнень, ніж пологи у жінок у віці 19-25 років. Високою залишається перинатальна захворюваність і смертність, кількість оперативних втручань під час вагітності та пологів у цій групі первісток жінок. Поняття стара і юна первородящие трактують по-різному. Літній
  16.  ПОЛОГИ У СТАРИХ, юних первісток І многорожавших
      Перші пологи у жінок молодше 18 років і старше 30 років не завжди протікають сприятливо і супроводжуються великою кількістю ускладнень, ніж пологи у жінок у віці 19-25 років. Високою залишається перинатальна захворюваність і смертність, кількість оперативних втручань під час вагітності та пологів у цій групі первісток жінок. Поняття стара і юна первородящие трактують по-різному. Літній
  17.  КРОВОТЕЧА при передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
      Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП) являє собою важке ускладнення вагітності та пологів. Зазвичай плацента відділяється в послідовно періоді пологів. При патології судин ендометрію, патологічних змінах стінки матки, при екстрагенітальних захворюваннях матері, при гестозі вагітних передчасне відшарування плаценти може відбутися або під час
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека