загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Принципи лікування

Основна мета лікування бронхіальної астми - попередження нападів протягом якомога більш тривалого періоду за допомогою якомога меншої кількості лікарських засобів. Найважливіша роль у лікуванні бронхіальної астми відводиться навчанню хворих. Разом з хворим і його родичами лікар розробляє індивідуальний план лікування. Хворому пояснюють необхідність точного виконання вказівок лікаря. Профілактичні заходи включають усунення факторів, що викликають напади, лікування супутніх алергічних та інфекційних захворювань, а також медитацію, аутотренінг, методи релаксації і біологічного зворотного зв'язку (див. гл. 7, п. V.А). Тактика лікування залежить від тяжкості захворювання. Критерії оцінки тяжкості бронхіальної астми наведено в табл. 7.6. Крім того, нижче описано лікування бронхіальної астми фізичного зусилля, аспириновой і сульфітної бронхіальної астми, а також бронхіальної астми у вагітних і при шлунково-стравоходу рефлюксі.

А. Лікування нападу бронхіальної астми. Напад бронхіальної астми починається раптово або розвивається поступово під час загострення захворювання.

1. Хворого заспокоюють, просять його розслабитися, дихати повільно і глибоко. Рекомендують рясне пиття.

2. Якщо напад виник на тлі відсутності симптомів захворювання, ефективні дозовані аерозолі бронходилататорів. Поліпшення зазвичай настає через кілька хвилин після 1-3 вдихів аерозолю. Замість інгаляцій можна призначити бета 2-адреностимулятори короткої дії всередину або препарати теофіліну - краще у вигляді таблеток, що містять високодисперсний препарат, або розчину. Поліпшення в цьому випадку зазвичай спостерігається через 30-60 хв.

3. Якщо бронхоспазм зберігається або виникає знову, а також якщо в анамнезі є вказівки на тривалі напади, призначають підтримуюче лікування бета 2-адреностимуляторами або теофіліном.

А. Лікування починають з бета2-адреностимуляторов. Їх призначають всередину або інгаляційно. Назви препаратів і дози наведено в табл. 4.5. Дозу бета2-адреностимуляторов для прийому всередину підбирають залежно від ефективності і побічних дій. Для посилення бронходілатірующего дії бета2-адреностимулятори призначають одночасно і всередину, і інгаляційно. При поганій переносимості бета-адреностимуляторов замість них призначають іпратропію бромід, 1-4 вдиху дозованого аерозолю або розчину для інгаляцій 3-4 рази на добу. Іпратропію бромід можна застосовувати в комбінації з бета 2-адреностимуляторами. Якщо інгаляційні бета2-адреностимулятори або їх комбінація з іпратропію бромідом неефективні, призначають препарати теофіліну тривалого (дози приведені в гол. 7, п. V.Б.1) або короткої дії (дози приведені в гол. 4, п. VIII.Г, біодоступність - в табл. 7.7). При поганій переносимості препаратів теофіліну їх дозу знижують і додатково призначають бета2-адреностимулятори всередину. Крім того, при непереносимості будь-якого препарату теофіліну його можна замінити на інший. Якщо теофілін переноситься добре, кожні 2-3 сут його дозу збільшують до досягнення ефективної. При цьому регулярно визначають концентрацію теофіліну в сироватці.

Б. Тривалість лікування. Лікування проводять до тих пір, поки не настане стабільне поліпшення. Після усунення бронхоспазму препарати в мінімальних ефективних дозах призначають принаймні ще протягом 2-3 діб.

В. Протизапальні та протиалергічні засоби. При легкій і среднетяжелой бронхіальній астмі замість бронходилататоров для прийому всередину з успіхом застосовуються інгаляційні кортикостероїди (по 2-4 вдиху дозованого аерозолю 2 рази на добу) і кромолін (по 2 вдиху 4 рази на добу). Інгаляційні бета2-адреностимулятори при цьому призначають по 2 вдиху дозованого аерозолю кожні 3-4 ч. Якщо інгаляційні бета2-адреностимулятори в цих дозах неефективні, збільшують дозу кортикостероїдів - до 4 вдихів 2-4 рази на добу.

4. Кортикостероїди для прийому всередину призначають при неефективності описаного вище лікування, а також якщо в анамнезі є вказівки на важкі напади бронхіальної астми та лікування кортикостероїдами для системного застосування. Починають з дози насичення, еквівалентній 40-60 мг / сут преднізону (у дітей - 1-2 мг / кг / добу). Препарат призначають всередину в один або декілька прийомів протягом 3-7 сут. Дія зазвичай розвивається через 6-24 год, рідше через 2-3 діб після початку лікування. Якщо настає поліпшення, протягом наступних 3-7 діб дозу поступово знижують до повного скасування препарату. Інгаляційні кортикостероїди та бронходилататори для прийому всередину в підтримуючих дозах разом або окремо призначають ще протягом 5-7 діб, потім дози цих препаратів також знижують.

5. Якщо кортикостероїди неефективні, хворого госпіталізують (див. гл. 7, п. VII).

Б. Рекомендації хворим з лікування нападів бронхіальної астми в домашніх умовах (NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1991).

1. При виникненні нападу слід зробити 2-4 вдиху дозованого аерозолю-якого бета2-адреностимулятори. Інгаляції можна повторювати кожні 20-60 хв. При цьому краще використовувати буферну насадку.

2. Якщо бронхоспазм вдалося усунути або значно зменшити його вираженість, а пікова об'ємна швидкість перевищує 70-90% вихідного значення, інгаляції адреностимуляторов проводять кожні 3-4 год протягом 1-2 діб і продовжують проводилося раніше підтримує лікування. При поновленні нападу зв'язуються з лікарем.

3. Якщо симптоми зберігаються в спокої і обмежують повсякденну активність, а пікова об'ємна швидкість становить 50-70% вихідного рівня, бета2-адреностимулятори у вигляді дозованих аерозолів або розчинів для інгаляцій використовують кожну годину і починають прийом кортикостероїдів всередину в насичує дозі. Якщо лікування кортикостероїдами вже проводиться, то збільшують їх дозу. Якщо поліпшення не настає протягом 2-6 год і якщо необхідно застосовувати інгаляційні бета2-адреностимулятори в максимальній дозі 16 вдихів / добу, необхідно звернутися до лікаря.

4. Якщо незважаючи на лікування зберігається виражений бронхоспазм, через задишки неможливо пройти більше 30 м, а пікова об'ємна швидкість не перевищує 50% вихідного значення, негайно зв'язуються з лікарем. Застосовують інгаляційні бета2-адреностимулятори: за допомогою інгалятора-дозатора, 4-6 вдихів, інгаляцію повторюють через 10 хв, або розпилювача інгаляційних розчинів, 4-6 вдихів одноразово. Починають застосування кортикостероїдів або підвищують їх дозу. Якщо через 30 хв поліпшення не настає, а пікова об'ємна швидкість не перевищує 50% вихідного значення, слід викликати швидку допомогу. У цих випадках, а також тоді, коли протягом останніх 6-12 год інгаляції бета2-адреностимуляторов проводилися кожні 1-3 год, показана госпіталізація.

В. Лікування нападу бронхіальної астми в приймальному відділенні (NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1991, US Department of Health and Human Services Publication no. 91-3042, August 1991).

1. Для оцінки тяжкості нападу проводять пневмотахометра або спірометрію. При необхідності досліджують гази артеріальної крові. Хворого заспокоюють, для полегшення дихання використовують прийоми, описані в гл. 7, п. V.А.4.

2. За допомогою пульс-оксиметрії визначають насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем. Якщо воно нижче 90%, а paO2 - нижче 60-65 мм рт. ст., починають інгаляцію кисню зі швидкістю 2-4 л / хв.

3. Призначають бета2-адреностимулятори: у вигляді дозованих аерозолів з використанням буферної насадки (по 4-6 вдихів) або розчинів для інгаляцій, наприклад 0,5-1,0 мл 0,5% розчину сальбутамолу, або 0,2-0,3 мл 5% розчину орципреналіну, або 0,25-0,5 мл 1% розчину ізоетаріна за допомогою розпилювача кожні 20-30 хв протягом 1-1,5 ч. Дітям старше 5 років призначають дозований аерозоль сальбутамолу по 2 вдиху кожні 5 хв, але не більше 12 вдихів, або 0,5% розчин сальбутамолу, 0,15 мг / кг, але не більше 5 мг кожні 20 хв протягом 1-2 год, при безперервній інгаляції - не більше 15 мг / ч. У дітей інгаляції бета2-адреностимуляторов проводять за допомогою буферної насадки, забезпеченою міський з одностороннім клапаном. Замість інгаляційних бета2-адреностимуляторов іноді призначають розчин адреналіну 1:1000, 0,2-0,3 мл п / к, дітям - 0,01 мл / кг п / к. При необхідності ін'єкції адреналіну повторюють кожні 20-30 хв (не більше 3 ін'єкцій). Кортикостероїди застосовують: 1) при неефективності бета 2-адреностимуляторов, 2) при лікуванні кортикостероїдами в анамнезі, 3) при виникненні нападу на тлі лікування кортикостероїдами для прийому всередину. Кортикостероїди призначають в насичує дозі всередину (див. гл. 7, п. VI.A.4) або в / в. В / в вводять гідрокортизон, 5 мг / кг, або метилпреднізолон, 1-2 мг / кг.

4. При стабільному покращенні, підвищенні пікової об'ємної швидкості і ОФВ1 не менше ніж до 70% вихідного значення і в відсутність задишки переходять на підтримуюче лікування. Призначають адреностимулятори для прийому всередину, інгаляційні кортикостероїди та кромолін або недокромил в різних поєднаннях з інгаляційними бета2-адреностимуляторами. Для профілактики побічних дій адреностимуляторов дотримуються заходів обережності, описані в гл. 7, п. V.Б.1.a.1. Якщо розпочато прийом кортикостероїдів для прийому всередину, його продовжують, якщо не розпочато, вирішують питання про доцільність призначення кортикостероїдів. Надалі хворого спостерігають амбулаторно.

5. Якщо зберігаються свистяче дихання і задишка, а пікова об'ємна швидкість не перевищує 40-70% вихідної, інгаляції бета2-адреностимуляторов проводять щогодини і призначають кортикостероїди для системного застосування. При дегідратації проводять в / в інфузію рідин. При неефективності бета 2-адреностимуляторов вводять амінофілін, 6 мг / кг в / в протягом 20-30 хв (див. табл. 7.4), потім 0,2-1,2 мг / кг / год в / в (залежно від кліренсу теофіліну, в середньому 0,5 мг / кг / год). Якщо хворий приймає теофілін всередину, амінофілін призначають у більш низькій дозі. Регулярно визначають концентрацію теофіліну в сироватці (див. табл. 4.7). Замість аминофиллина в / в можна призначити теофілін (див. табл. 7.4).

6. При неефективності перерахованих заходів хворого госпіталізують. Лікування астматичного статусу описано в гл. 7, п. VII.Г.

Г. Лікування тяжкої бронхіальної астми. Якщо спостерігаються тривалі загострення або щоденні напади бронхіальної астми або для їх попередження необхідно постійне медикаментозне лікування, кажуть про важку бронхіальній астмі. При цій формі захворювання особливе значення має немедикаментозне лікування.

1. Дозовані аерозолі бета2-адреностимуляторов призначають по 1-3 вдиху, при необхідності дозу збільшують до 3-4 вдихів на добу.

2. Якщо потреба в інгаляційних бета2-адреностимулятори перевищує 3-4 вдиху на добу, додатково призначають інгаляційні кортикостероїди, 2-4 вдиху 2 рази на добу (див. гл. 7, п. V.Б.4). Якщо інгаляції кортикостероїдів викликають бронхоспазм або їх застосування ускладнено через бронхоспазму, за 5-10 хв до інгаляції призначають дозований аерозоль бета2-адреностимулятори, 1-3 вдиху. Щоб забезпечити попадання кортикостероїду в дрібні бронхи, після кожного вдиху рекомендують затримувати дихання на 10-15 с.
трусы женские хлопок
Проміжок між вдихами інгаляційних кортикостероїдів повинен становити не менше 1 хв. При місцевому подразнюють і кандидозі рота застосовують буферні насадки. Вони зменшують осідання препарату в ротоглотці і особливо необхідні при призначенні інгаляційних кортикостероїдів у високих дозах (у вигляді дозованого аерозолю у флаконі з буферної насадкою випускається тріамцинолон). Якщо зазначені дози кортикостероїдів неефективні, їх підвищують до 4 вдихів 2-4 рази на добу. Після поліпшення стану дози інгаляційних кортикостероїдів поступово знижують. При поганій переносимості фізичних навантажень і частих нападах, у тому числі ночами, інгаляційні кортикостероїди призначають по 4-6 вдихів 2-4 рази на добу, а при кожному приступі - кортикостероїди для прийому всередину коротким курсом. Така схема лікування в більшості випадків дозволяє уникнути постійного призначення кортикостероїдів для системного застосування.

3. Кромолін, 2 вдиху (1600 мкг) дозованого аерозолю або 20 мг порошку або розчину для інгаляцій 4 рази на добу, призначають замість або на додаток до інгаляційних кортикостероїдів. Протягом перших 4-8 тижнів лікування хворого просять вести щоденник, в якому він повинен відзначати свій стан і вказувати дози прийнятих їм препаратів. Окремо записують дози всіх препаратів, які приймала до призначення кромоліну. Якщо кромолин зменшує симптоми захворювання і зменшує потребу в інших препаратах, його застосовують невизначено довго, по можливості знижуючи дозу, наприклад призначають на 1 інгаляцію менше кожні 1-2 тижні. Недокроміл, 2 вдиху (по 1,75 мг) 4 рази на добу за допомогою інгалятора-дозатора, можна використовувати замість кромоліну. Схема лікування така ж, як при застосуванні кромоліну.

4. Препарати теофіліну тривалої дії призначають замість або на додаток до кортикостероїдів, Кромолін або недокромілом. Концентрація теофіліну в сироватці повинна становити 8-15 мкг / мл. Препарати теофіліну тривалої дії призначають 2-3 рази на добу. Для профілактики нічних і ранкових нападів препарати тривалої дії приймають перед сном. При появі побічних ефектів дозу зменшують (див. гл. 4, п. VIII.Е).

5. При поганій переносимості теофіліну або неефективності комбінації теофіліну з інгаляційними кортикостероїдами або Кромолін замість теофіліну або на додаток до нього призначають бета2-адреностимулятори всередину (дози теофіліну при цьому знижують). Застосування інгаляційних бета2-адреностимуляторов в цьому випадку продовжують (назви і дози наведено в табл. 4.5).

  6. Кортикостероїди для системного застосування, найчастіше преднизон, застосовують при неефективності всіх перерахованих вище схем лікування. Преднизон призначають в насичує дозі - 40-60 мг / добу - зазвичай протягом 3-4 діб (див. гл. 7, п. V.Б.4.a), потім дозу поступово знижують спочатку до 20 мг / добу (у дітей - до 0,5 мг / кг / добу), а потім на 2,5-5,0 мг кожні 1-2 діб до мінімальної ефективної.

  7. Щоб зменшити ускладнення тривалого лікування кортикостероїдами для системного застосування, їх призначають через день. До цієї схеми лікування переходять одним із двох способів: 1) доза в 1-й день залишається колишньою, а дозу в 2-й день поступово зменшують до повного переходу на прийом препарату через день, 2) добову дозу подвоюють і приймають її через день. При поновленні симптомів захворювання повертаються до щоденного застосування препарату. Кортикостероїди при тривалому лікуванні краще призначати 1 раз на добу, вранці відразу після пробудження. При виразковій хворобі в анамнезі або диспепсії через 20-30 хв після прийому кортикостероїдів призначають антацидні засоби. Обмежують вживання кухонної солі, при необхідності призначають препарати калію, особливо у хворих, які отримують діуретики. Якщо кортикостероїди неефективні, їх дозу збільшують в 3 рази і призначають щоденно в кілька прийомів протягом 2-3 діб, потім намагаються знизити дозу до початкової. У всіх випадках прагнуть призначати кортикостероїди для системного застосування у мінімальних ефективних дозах. Хворих регулярно обстежують для раннього виявлення ускладнень лікування (див. гл. 4, п. XII.Е). Кортикостероїди не замінюють бронходилататори, кромолин або недокромил.

  8. Триамцинолон призначають хворим важкої бронхіальну астму з тривалими загостреннями, яка супроводжується загрозливими життя нападами і потребує постійного лікування кортикостероїдами. В анамнезі у цих хворих звичайно є вказівки на часті госпіталізації, в тому числі в реанімаційне відділення для проведення ШВЛ. Триамцинолон особливо показаний тим хворим, які з якихось причин не можуть приймати кортикостероїди всередину. Препарат призначають у дозі 120 мг / добу в / м протягом 3 діб. Це призводить до поліпшення функції зовнішнього дихання, зменшення частоти звернень за невідкладною допомогою, госпіталізацій і зниження доз призначуваних препаратів, у тому числі кортикостероїдів для системного застосування. Однак побічні ефекти - міопатія, кровоточивість, гірсутизм - при призначенні триамцинолона у високих дозах виникають частіше і виявляються більш вираженими, ніж при призначенні кортикостероїдів всередину. Оскільки в / м введення триамцинолона може призвести до локальної атрофії м'язів, препарат краще вводити в стегно. Деяким хворим тріамцинолон доводиться призначати в більш високих дозах - по 360 мг на добу в / м протягом 3 діб - і повторювати курс лікування через 3-6 міс. Іноді тріамцинолон призначають по 80 мг в / м 1 раз на місяць. При поліпшенні стану дозу препарату знижують. При важких побічних ефектах, наприклад міопатії, препарат відміняють.

  9. При важкій бронхіальній астмі, що вимагає високих доз кортикостероїдів, призначають метилпреднізолон в поєднанні з тролеандоміцином, метотрексат або препарати золота. Однак ці схеми лікування не рекомендовані FDA для застосування при бронхіальній астмі (див. гл. 7, пп. V.Б.4.г і V.Б.5-6).

  10. При важкій бронхіальній астмі рекомендується рясне пиття. Відхаркувальні засоби мають обмежене застосування, проте в деяких випадках, при рясної, густий і в'язанням мокроті їх призначають у поєднанні з постуральним дренажем.

  11. При важкій бронхіальній астмі інгаляції бронходилататорів за допомогою розпилювачів більш ефективні, ніж інгаляції дозованих аерозолів, оскільки розпилювачі інгаляційних розчинів забезпечують більш тривале введення аерозолю і рівномірний розподіл препарату в бронхах. Буферні насадки підвищують ефективність інгаляторів-дозаторів.

  12. Антибіотики застосовуються тільки при вторинної бактеріальної інфекції (див. гл. 7, п. V.Б.10).

  Д. Бронхіальна астма фізичного зусилля. У більшості хворих на бронхіальну астму і більш ніж у 40% хворих на алергічний риніт 10-15-хвилинна фізичне навантаження викликає бронхоспазм, на що вказує істотне зниження ОФВ1. Чим важче бронхіальна астма, тим більше виражений бронхоспазм викликає фізичне навантаження. У частини хворих напади бронхіальної астми розвиваються тільки після фізичного навантаження.

  1. Частота і вираженість нападів бронхіальної астми, викликаних фізичним навантаженням, залежать від характеру цього навантаження. Найчастіше бронхоспазм виникає при швидкому бігу, рідше - при ходьбі і їзді на велосипеді. Плавання зазвичай не викликає бронхоспазму. Бронхоспазм зазвичай розвивається через 5-10 хв після навантаження і зникає в спокої, рідше він зберігається більше 1 год або посилюється після фізичного навантаження. Повторна навантаження менш ніж через 2 год зазвичай переноситься легше, ніж попередня.

  2. Причиною бронхіальної астми фізичного зусилля, мабуть, є охолодження дихальних шляхів, викликане гипервентиляцией. Показано, що певну роль у патогенезі захворювання відіграють медіатори запалення, проте механізм розвитку бронхоспазму під дією холодного повітря поки невідомий.

  3. Лікування в основному спрямовано на профілактику нападів. Визначають характер і тривалість навантаження, що приводить до бронхоспазму. Підбирають таке навантаження, яка добре переноситься хворим. Рекомендують, щоб періоди інтенсивного фізичного навантаження були короткими, між ними хворий обов'язково повинен відпочивати. Якщо поліпшення не настає, перед фізичним навантаженням рекомендують застосовувати бронходилататори. Призначають бета2-адреностимулятори у вигляді дозованого аерозолю за 15-20 хв до навантаження. Це найбільш ефективний спосіб лікування бронхіальної астми фізичного зусилля. Призначаючи препарати спортсменам, які беруть участь у змаганнях, слід мати на увазі, що багато організаційні комітети не дозволяють застосування катехоламінів, наприклад ізопреналіна або ізоетаріна, в той час як тербуталін і сальбутамол - адреностимулятори, що не відносяться до катехоламінів, - дозволені до застосування. У деяких випадках ефективний кромолин. Його застосовують за 15-60 хв до фізичного навантаження у вигляді дозованого аерозолю (1600 мкг) або порошку для інгаляцій (20 мг). Перед застосуванням кромоліну можна призначити інгаляцію адреностимуляторов. Кромолін застосовують при непереносимості інших препаратів для лікування бронхіальної астми фізичного зусилля. Іноді ефективний іпратропію бромід, 1-2 вдиху дозованого аерозолю (див. гл. 7, п. V.Б.1.в) за 15-30 хв до фізичного навантаження. Хворим, які відчувають труднощі при користуванні інгалятором, а також додатково до інгаляційних препаратів призначають адреностимулятори або теофілін внутрішньо за 1-2 год до фізичного навантаження.

  4. Батьки хворої дитини повинні повідомити про його захворювання шкільним вчителям і тренерам і пояснити, що перед фізичним навантаженням він повинен приймати бронходилататори, а при виникненні нападу потребує відпочинку.

  Е. Аспіринова бронхіальна астма часто поєднується з вазомоторний риніт і поліпами носа. Захворювання зазвичай виникає у дорослих, які не страждають на алергічні захворювання, на тлі тривалого вазомоторного риніту (див. гл. 13, п. VI.Б.1).

  1. Через кілька хвилин або годин (до 24 годин) після прийому аспірину з'являються рясне водянисте виділення з носа, почервоніння обличчя і задишка. Напади бронхіальної астми зазвичай бувають важкими. Можливі кропивниця, набряк Квінке та шок. Передбачається, що в патогенезі захворювання основну роль відіграє порушення метаболізму арахідонової кислоти. Пригнічення активності циклоксигенази призводить до зниження синтезу простагландинів, що володіють бронходілатірующім дією, а активація липоксигеназного шляху супроводжується накопиченням лейкотрієнів, які викликають бронхоспазм.

  2. Провокаційні проби з саліцилатами не проводять. Основа лікування - профілактика, заснована на виключенні прийому аспірину і містять його препаратів. До споріднених препаратів, які можуть викликати напад при аспириновой бронхіальній астмі, відносяться індометацин, мефенамовая кислота, феназон, амінофеназон, а також харчовий барвник тартразин (див. табл. 13.7 і додаток IX). Неацетильований саліцилати і парацетамол зазвичай не протипоказані. Лікування нападів бронхіальної астми проводять за стандартною схемою. Однак оскільки напади при аспириновой бронхіальній астмі зазвичай важкі, часто буває необхідна госпіталізація та лікування кортикостероїдами. Лікування кропив'янки, набряку Квінке та шоку докладно описано в гл.
 10, п. VI і гол. 11, п. V.

  3. Прийом аспірину може викликати бронхоспазм і у деяких хворих на бронхіальну астму в відсутність сенсибілізації до аспірину в анамнезі. Цим хворим згодом необхідно уникати прийому аспірину. Лікар повинен детально розповісти їм, які препарати і харчові продукти містять аспірин і подібні з ним речовини. Хворі з тяжкими реакціями на аспірин в анамнезі повинні завжди мати при собі розпізнавальний браслет.

  Ж. Сульфітна бронхіальна астма. У деяких хворих напади бронхіальної астми викликають сульфіти - метабісульфіт калію, бісульфіт калію, метабісульфіт натрію, бісульфіт натрію, сульфіт натрію, двоокис сірки. Ці сполуки додають в багато продуктів та лікарські засоби в якості антиоксидантів та консервантів. Найчастіше бронхіальну астму викликає метабісульфіт калію. Реакції на сульфіти спостерігаються у 5% хворих на бронхіальну астму. Найчастіше вони розвиваються у дорослих з тяжкою формою захворювання, що вимагає постійного лікування кортикостероїдами. Перехресні реакції з іншими харчовими добавками і аспірином відсутні. У більшості випадків сульфіти викликають раптовий важкий бронхоспазм, який може закінчитися смертю. Можливі й інші анафілактоїдні реакції. Патогенез бронхоспазму, викликаного сульфітами, невідомий. Можливо, до нього призводить пряма активація тучних клітин двоокисом сірки, порушення метаболізму арахідонової кислоти і стимуляція холінергічних рецепторів. Відносно недавно показано, що сульфіти можуть стимулювати продукцію IgE. Діагноз зазвичай ставлять на підставі клінічної картини. Відразу після вживання продуктів, що містять сульфіти (салатів, вина, креветок), виникають задишка, свистяче дихання, почервоніння грудей та обличчя. Реакцій на сульфіти, що містяться в лікарських засобах, включаючи інгаляційні бронходилататори, і двоокис сірки в смогу не відзначалося. Однак не виключено, що неефективність лікування бронхіальної астми у деяких хворих обумовлена ??постійним контактом з цими речовинами. Діагноз підтверджується при позитивних провокаційних пробах, які може проводити тільки досвідчений фахівець в умовах стаціонару. Хворому розповідають, які лікарські засоби і продукти містять сульфіти, підкреслюють, що він повинен уникати їх вживання (див. додаток IX). Згідно з інструкціями FDA, забороняється обробляти сульфітами сирі фрукти і овочі, за винятком картоплі. Якщо концентрація сульфітів в продуктах перевищує гранично допустиму, упаковка повинна містити спеціальну позначку. Лікарські засоби, що містять сульфіти, також повинні бути забезпечені спеціальною міткою (значення гранично допустимих концентрацій сульфітів в продуктах і лікарських засобах можуть бути змінені тільки відповідно до інструкцій FDA). Лікування нападів бронхіальної астми, викликаних сульфітами, проводиться за стандартною схемою. Хворі з тяжкими реакціями на сульфіти в анамнезі повинні мати при собі адреналін в шприці, наприклад АНА-Кит (Холлистер-Стайер Майлс) або ЕпіПен (Сенте Леборетріс), і розпізнавальний браслет, особливо якщо вони часто відвідують кафе і ресторани.

  З. Бронхіальна астма у вагітних

  1. Фізіологічні зміни під час вагітності

  а. Функція зовнішнього дихання. Під час вагітності збільшується хвилинний об'єм дихання і зменшується функціональна залишкова ємність легень. Показники форсованого видиху, ємність вдиху, дифузійна здатність легень і споживання кисню не змінюються. У крові плоду paO2 знижене.

  б. Гормональні зміни. Підвищення рівня ХГ, кортизолу, а також незначна зростання рівня цАМФ пригнічують дію гістаміну. Крім того, відзначається незначне зниження рівня IgE в сироватці.

  в. Клінічні зміни. Під час вагітності приблизно у 30% хворих на бронхіальну астму спостерігається поліпшення, у 30% хворих стан не змінюється, у решти - погіршується. Стан хворих важкої бронхіальну астму під час вагітності, рідше в післяпологовому періоді зазвичай погіршується. У вагітних, хворих на бронхіальну астму, дещо підвищена частота передчасних пологів і мимовільних абортів.

  2. Лікування бронхіальної астми під час вагітності проводять за стандартною схемою. Особливу увагу приділяють боротьбі з несприятливими факторами навколишнього середовища та виключенню контакту з алергенами. Призначаючи лікарські засоби, враховують, до якої категорії за класифікацією FDA вони відносяться (див. табл. 7.8). Хворий розповідають, чому їй необхідне лікування і якими ускладненнями воно може супроводжуватися.

  а. Під час вагітності десенсибилизацию (див. гл. 4, п. XIX.В) не проводять, за винятком тих випадків, коли курс був початий до вагітності. Обов'язково лікують інфекції дихальних шляхів. Хворих навчають дихальним вправам, які вони повинні регулярно виконувати. За показаннями проводять постуральний дренаж. Уникають застосування фенілефрину, фенилпропаноламина, гидроксизина, бромфенірамін, препаратів йоду, тетрацикліну, аміноглікозидів, сульфаніламідів та ципрофлоксацину. Пологи бажано проводити під регіонарної анестезією.

  б. Під час нападів бронхіальної астми призначають інгаляційні бета2-адреностимулятори. Якщо необхідно підтримує лікування, рекомендується застосовувати інгаляційні препарати, наприклад кромолин, недокромил або кортикостероїди, в низьких дозах. Препарати для системного застосування - теофілін або бета2-адреностимулятори для прийому всередину - призначають тільки при неефективності інгаляційних. При необхідності призначають короткі курси кортикостероїдів для системного застосування. Новонароджених від матерів, які отримували кортикостероїди у високих дозах, обстежують для виключення надниркової недостатності.

  І. Бронхіальна астма і шлунково-стравохідний рефлюкс. Приступ бронхіальної астми може бути викликаний аспірацією шлункового вмісту. Шлунково-стравохідний рефлюкс виключають при наявності відрижки, печії, грижі стравохідного отвору діафрагми, а також рецидивуючої пневмонії та обмеженого затемнення, що виявляється при рентгенографії грудної клітини. Шлунково-стравохідний рефлюкс слід виключати у всіх хворих важкої бронхіальну астму при неефективності лікування.

  1. Діагностика. Рентгенографія стравоходу і шлунка з барієм часто не дозволяє виявити шлунково-стравохідний рефлюкс. Для уточнення діагнозу визначають тонус НСС і pH вмісту нижнього відділу стравоходу в положенні лежачи.

  2. Лікування. При підозрі на шлунково-стравохідний рефлюкс призначають щадну дієту і антацидні засоби. Рекомендується приймати їжу не менше ніж за 2 год до сну, піднімати головний кінець ліжка на 15-20 см. Додатково можна призначити ранітидин, метоклопрамід, омепразол або цизаприд. У деяких випадках потрібне хірургічне втручання. Необхідно враховувати, що теофілін і бета-адреностимулятори розслаблюють нижній стравохідний сфінктер, тому можуть викликати шлунково-стравохідний рефлюкс.

  К. Професійна бронхіальна астма. Поширеність бронхіальної астми, зумовленої дією шкідливих виробничих факторів, становить 5%. Факторами, що провокують напад бронхіальної астми, можуть бути як алергени, так і речовини, що підвищують реактивність бронхів. У хворих на бронхіальну астму дію шкідливих виробничих факторів викликає загострення і призводить до прогресування захворювання. Прояви професійної бронхіальної астми різноманітні. До найбільш розповсюджених відносяться кашель, задишка, свистяче дихання, особливо виражені під час роботи. У вихідні дні та під час відпустки зазвичай наступає поліпшення. У деяких хворих погіршення настає протягом 1 год після початку дії шкідливих факторів (тобто майже відразу після прибуття на роботу), у інших - через 4-12 ч. У частини хворих спостерігається двофазна реакція. Погіршення при цьому спостерігається на початку і наприкінці робочого дня: на початку робочого дня симптоми зазвичай незначні і зникають через 1-4 год, в кінці дня вони більш виражені. Іноді симптоми захворювання не зникають навіть після тривалої перерви в роботі. Для ранньої стадії професійної бронхіальної астми характерний тривалий кашель, нерідко він поєднується з ринітом і частими вірусними інфекціями верхніх дихальних шляхів. Відомо більше 100 речовин, з якими людина контактує на виробництві і які можуть викликати бронхіальну астму або спровокувати її напад. Управління виробничої безпеки і здоров'я США встановлює значення гранично допустимих концентрацій цих речовин. Однак при підвищеній реактивності бронхів напади бронхіальної астми виникають при дії навіть допустимих концентрацій шкідливих речовин. Так, у здорових осіб двоокис сірки викликає подразнення дихальних шляхів при концентрації 6,5 мг/м3, а у хворих на бронхіальну астму - при концентрації 0,65 мг/м3. До найбільш поширених речовин, що викликають бронхіальну астму, відносяться латекс, ізоціанати, ангідриди і деревний пил (див. табл. 7.9). Так, в сироватці хворих професійної бронхіальну астму лікарів і медичних сестер виявляються IgE, специфічні до латексу. Толуілендиізоціанатів - речовини, що застосовуються у виробництві фарб і поліуретанів, - пошкоджують слизову дихальних шляхів, що призводить до стійкої сенсибілізації до цих сполук. У сироватці деяких хворих виявляються IgE, специфічні до толуілендиізоціанатів, проте роль цих антитіл у розвитку сенсибілізації до толуілендиізоціанатів не встановлена. Ангідриди трімеллітовой і фталевої кислот застосовуються у виробництві фарб і пластмас і викликають реакції, подібні з реакціями на толуілендиізоціанатів. Кислота, що міститься в деревині туї гігантської, викликає подразнення дихальних шляхів, яке після тривалого контакту з нею може зберігатися протягом декількох років.

  1. Діагноз заснований на даних анамнезу та фізикального дослідження. Рання діагностика дозволяє запобігти прогресуванню бронхіальної астми. Підвищену реактивність бронхів виявляють за допомогою спірометрії, проведеної до і після робочого дня. За допомогою індивідуального пневмотахометра хворий може самостійно вимірювати пікову об'ємну швидкість протягом робочого дня (вимірювання рекомендується проводити щогодини). Діагноз підтверджується за допомогою провокаційних проб (див. гл. 7, п. II.В.10). Їх слід проводити тільки в умовах стаціонару. Слід пам'ятати, що при професійній бронхіальній астмі часті пізні реакції, які можуть з'явитися через 12 год після проведення проби.

  2. Лікування спрямоване на усунення дії шкідливих виробничих факторів, що часто вимагає професійної перепідготовки хворого. Особливу увагу слід приділяти хворим з важкою і прогресуючої бронхіальну астму. Лікування проводиться за стандартною схемою, однак воно не може замінити заходи щодо усунення контакту з провокуючими факторами. Ранні реакції запобігає профілактичне застосування бронходилататорів або кромоліну, при пізніх - ефективні кортикостероїди 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Принципи лікування"
  1.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      принципом цих захворювань стало ураження сполучної тканини. Що знаходиться в шкірі, сухожильному апараті, хрящової н кісткової тканини, в синовіальних і серозних оболонках суглобів і епітелії судин. Ревматичні хвороби є найдавнішою патологією людини, однак тільки в XVIII - XIX ст. з узагальненого поняття «ревматизм» (Термін запропонований Галеном) стали виділяти окремі
  2.  ЛІКУВАННЯ
      принципова неможливість спроб зниження надлишкової АТ нижче 140/90 мм рт. ст. у хворих, що страждають поряд з артеріальною гіпертензією та ІХС, оскільки величини діастолічного АТ нижче 90 мм рт. ст. здатні погіршити коронарний кровотік. Деяку проблему складає так звана ізольована систолічна артеріальна гіпертензія, в основному зустрічається в похилому і старечому
  3.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      принципова можливість пролабирования абдомінального відрізка стравоходу і дна шлунка в грудну порожнину. Такою можливістю може бути тракція догори. Виникненню гриж ПІД сприяє поздовжнє вкорочення стравоходу в результаті рубцево-запальної деформації при реф-люкс-езофагіті, пептичної езофагеальной виразці, хімічному і термічному опіку стравоходу та ін В якості другої моделі
  4.  ЛІКУВАННЯ
      принципи лікування дисбактеріозу описані в посібнику «Хронічні ентерити». У комплексне лікування ХК включаються також невсасивающіеся протизапальні засоби. Рекомендується вісмуту нітрат основний по 0,5 г 3 рази на день за 1 годину до їжі, викалин або викаир по 1-2 таблетки 3 рази на день до їжі протягом 2-3 тижнів. Протизапальний ефект робить також сульфасалазин (позбавлений
  5.  ЛІКУВАННЯ.
      принципи лікування міокардитів: 1. Етіотропне лікування: антибіотики (пеніциліновий ряд і сульфаніламіди, з урахуванням чутливості збудників-ля). 2. Протизапальна терапія (саліцилати, бруфен, індометацин, амідопірин, вольтарен, у важких випадках кортикостероїди.) 3. Імуносупресивні терапія (делагіл, резорхін, плакве-Ніл) 4. Гіпосенсібілізація (димедрол, супрастин, діазолін,
  6.  ЛІКУВАННЯ.
      принципам лікування гнійного плевриту на фоні тривалої (до 12 місяців) протитуберкульозної терапії. , У хворих хронічною туберкульозною емпієма плеври з низькими функціональними резервами, при неможливості хірургічного лікування, пункційний метод у поєднанні з хіміотерапією дозволяє отримати санацію порожнини плеври: перехід в серозний лімфоцітар-ний ексудат з відсутністю мікобактерії.
  7.  Хронічна серцева недостатність
      принципи відображені далі Насамперед, це забезпечення фізичного і психічного спокою, а так само відновлення нормального сну. Таким хворим необхідно рекомендувати періодичний відпочинок в перебігу дня, з дещо піднятими до верху ногами. Відомо, що фізичний спокій сприяє посиленню діурезу, і працюючі пацієнти відзначають краще дію сечогінних по вихідних днях. Однак,
  8.  Хронічний ентерит
      принципи лікування больних_хроніческого ентериту ^ 1. Нормалізація кишкової мікрофлори: придушення патогенної флори антибактеріальними препаратами; застосування біологічних препаратів нормальної мікрофлори. 2. Відновлення процесів травлення в тонкому кишечнику. 3. Купірування розладів кишкової моторики. 4. Зняття запальних змін у слизовій оболонці. 5. Абсорбція і
  9.  1.3. Бронхіальна астма
      принцип лікування БА - призначення базисної терапії та симптоматичних засобів з бронхорасширяющим ефектом; вибір лікарського засобу залежить від ступеня тяжкості хвороби. Стратегія лікування заснована на п'ятиступінчастою підході; перші чотири відображають ступінь тяжкості клінічних проявів БА, а п'ятий ступінь - зниження підтримуючих доз протиастматичних препаратів після 3-місячної стабільної
  10.  Дискоординацией ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ
      принципам лікування патологічного преламінарной періоду. Але: 1) не треба вводити утеротонікі 2) необхідна провідникова анестезія - сакральна або продовжена перидуральная анестезія. 3 СТУПІНЬ - тотальна дестоція. - Процес охоплює всю матку - відбувається різке пригнічення симпатичного відділу і перезбудження парасимпатичного відділу - в крові різко
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...