Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія , анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаНеврологія і нейрохірургія
Наступна »
Реферат. Черепно-мозкова травма, 2011 - перейти до змісту підручника

Принципи етапного лікування постраждалих з ушкодженнями черепа і головного мозку

Лікування постраждалих з відкритими та закритими ушкодженнями черепа і головного мозку має багато спільного, так як при них майже завжди відзначається струс або забій головного мозку, що вимагає охоронної терапії, спокою, застосування седативних засобів, ретельного спостереження за хворими, починаючи з передових етапів евакуації.

Надання першої допомоги полягає, насамперед у попередженні потрапляння крові, спинномозковій рідині або блювотних мас у дихальні шляхи, для чого пораненого або його голову повертають на бік. На рану накладають асептичну пов'язку.

На етапі першої лікарської допомоги при необхідності виправляють пов'язку і внутрішньом'язово вводять антибіотик, правцевий анатоксин.

За показаннями застосовують засоби, що стимулюють серцево-судинну і дихальну діяльність, - камфору, кофеїн, ефедрин, цититон. Бажано поставити в первинній медичній картці орієнтовний діагноз з відміткою про збереження або втраті свідомості, мови, зору, ковтання, про можливість самостійного пересування.

При евакуації голову потерпілого укладають на подушку або складену шинель, але фіксують шинами лише при поєднаних пошкодженнях черепа або шийного відділу хребта, а також при парабазальних пораненнях, коли можливі пошкодження судин шиї. На етапі кваліфікованої хірургічної допомоги при закритих пошкодженнях голови в першу чергу виділяють уражених з триваючим внутрічерепним кровотечею (гематомою). Цих хворих з компресією мозку екстрено оперують за життєвими показаннями на даному етапі. Показаннями до невідкладної операції служать явища наростаючого внутрішньочерепного здавлення.

При гострому травматичному набряку мозку виникає картина, подібна з симптомокомплексом внутрішньочерепної гематоми. Однак розвиток гіпертензійного синдрому в цих випадках відбувається м'якше, немає наростання осередкових симптомів і, що дуже важливо, вдається отримати виразний терапевтичний ефект від застосування дегідратірующей терапії (внутрішньовенно 50-60 мл 40% розчину глюкози, 10 мл 15% розчину натрію хлориду, внутрішньовенно крапельно 15% розчину манітолу або 15% розчину уроглюка на глюкозі з розрахунку 1 г сухої речовини на 1 кг маси хворого, внутрішньом'язово 2 мл розчину фуросеміду або 0,04 мл всередину, меркузал та інші сечогінні).

Проведення діагностичних заходів не повинно відсунути першочерговість лікувальних заходів при порушенні дихання у постраждалих. У подібних випадках життєво показані аспірація з порожнини рота, гортані і трахеї слизу або крові, штучна вентиляція легенів, вставляння воздуховода, інтубаційної трубки і, як крайній захід, трахеостомія.

Всі уражені із закритою травмою мозку підлягають евакуації в госпітальну базу. Постраждалі зі струсом мозку з незначними клінічними проявами можуть бути спрямовані в ВПГЛР; постраждалих із струсом мозку з вираженими клінічними проявами, а також із забоєм мозку евакуюють у неврологічний госпіталь. Найбільш важко постраждалих з підозрою на переломи черепа, які мають ліквору з носа або вуха, направляють в госпіталь для поранених у голову, шию і хребет Мета сортування поранених в череп і мозок на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги - розділити потік поранених за трьома напрямками:

а) у перев'язувальний або операційну направляють поранених, у яких підозрюють триваюче внутрішньочерепний крововилив чи поранення шлуночка з рясною ліквореей, а також постраждалих з триваючим зовнішнім кровотечею;

a) a noaoeiia? iai? aaey? o? aiaiuo ai? aaaiiaeuiii стані або в стані агонії. Вони потребують лише симптоматичної терапії;

в) в спеціалізований госпіталь направляють всіх інших поранених в череп. До евакуації їм слід ввести внутрішньом'язово антибіотик (канаміцин, ампіціл-лин, цепорин та ін), а також за наявності показань - розчин манітолу, уроглюка, лазикса та інші дегидратирующие кошти. На даному етапі необхідно виправити або замінити погано накладені або промоклі пов'язки, особливо у тяжкопоранених.

Оперативні втручання пораненим в череп і мозок на етапі кваліфікованої допомоги виробляють лише за життєвими показаннями. До них відносяться в першу чергу зовнішнє або внутрішньочерепна кровотеча.

Принципи операції при внутрішньочерепної гематомі зводяться до иссечению країв рани м'яких тканин, трепанування кісткового дефекту, видаленню гематоми (епідуральної, субдуральної або, що рідше зустрічається, внутрішньомозкової - по ходу раневого каналу). При цьому поряд з гематомою необхідно видалити шляхом аспірації або вимивання струменем рідини з гумового балона зруйновані частинки мозку (детрит) і проникли в мозок кісткові уламки. Зупинку кровотечі здійснюють за допомогою електродіатерміі, прошивання оболонкових судин, накладання лігатури або кліпси. При пораненні венозного синуса або пахіонови грануляції хороше гемостатичну дію надає застосування-м'язи (взятої по сусідству - з скроні, а також з стегна).

При паренхиматозном кровотечі рекомендується застосування 3% розчину перекису водню, яким змочують вату або марлевий кульку, тимчасово вводиться в рановий канал. Може бути також рекомендовано промивання рани теплим фізіологічним розчином хлориду натрію і особливо застосування гемостатичної губки з антибіотиком (канамицином).

Іншим життєвим показанням до невідкладної операції на черепі є рясне витікання цереброспінальної рідини з рани, що буває при пораненні шлуночка мозку.

Принципи операції при лікворі зводяться до економного иссечению країв рани, трепанування травматичного дефекту черепа, видалення кісткових відламків з раневого каналу та обов'язковому накладенню глухого шва на м'які тканини з метою припинення ликвореи. Глухий шов обов'язковий і при радіаційному ураженні.

Поранені з проникаючими пораненнями черепа після операції нетранспортабельні неменш 3 нед. Евакуація вертольотом можлива раніше цього терміну за умови дуже дбайливого доставки від місця посадки до госпіталю. Решта поранені (90-94% всіх поранених в череп) підлягають евакуації в госпітальну базу. Виняток можуть становити лише дуже легко поранені в м'які тканини черепа, з поверхневими (не проникають глибше апоневрозу) ранами, майже не непритомніла при пораненні та відсутність у них скарг на головні болі або які-небудь неврологічні порушення; їх можна залишити в команді видужуючих зі термінами лікування, що не перевищують 7-10 днів.


Спеціалізована допомога при закритих пошкодженнях черепа і мозку будується при тісній взаємодії трьох госпіталів - госпіталю для поранених, де концентруються всі нужденні в оперативних втручаннях, неврологічного госпіталю і ВПГЛР.

У госпіталі для поранених в голову оперують в першу чергу постраждалих з компресією мозку, викликаної триваючим внутрічерепним крововиливом. Крім того, після рентгенологічного дослідження в операційну направляють в порядку черги постраждалих з закритими переломами черепа. У них показанням до втручання служить зсув (особливо вдавление) кісткових фрагментів. Після трепанації черепа і видалення вдавлених кісткових відламків можлива первинна краніопластика швидко твердіє пластмасою (норакріл, протакрил та ін.)

Переломи без зміщення (тріщини) склепіння або основи черепа лікують консервативно. При цих травмах часто зустрічаються субарахноїдальні крововиливи, які виявляються при люмбальної пункції. Для профілактики арахноідітів та епілепсії необхідно при крововиливі вводити в субарахноїдальний простір 15-20 мл кисню. Для профілактики менінгіту, крім кисню, під час люмбальної пункції слід вводити 25 000 ОД канамицина або іншого антибіотика широкого спектру дії.

Спеціалізовану допомогу постраждалим, які мають вогнепальні черепно-мозкові поранення, надають в госпітальної базі в спеціалізованих госпіталях для поранених у голову, шию і хребет. Для цієї мети госпіталі загальнохірургічного типу доповнюються групами спеціалізованої допомоги - нейрохірургічної, офтальмологічної, щелепно-лицевої та отоларингологічної.

Прибувають в госпіталь поранених направляють в діагностичне відділення. Для уточнення характеру поранення можуть бути зроблені рентгенологічне дослідження, люмбальна пункція, лабораторні аналізи, а також здійснено спостереження за динамікою процесу.

Усіх поранених з пошкодженням м'яких тканин черепа направляють у перев'язувальний, де поряд з уточненням діагнозу проводять первинну хірургічну обробку рани (частіше спеціально інструктував загальним хірургом). Втручання неодмінно включає ревізію кістки. Якщо остання не пошкоджена, то після операції пораненого можна направити в ВПГЛР, за умови, що у нього немає вогнищевих і оболонкових симптомів ураження нервової системи. Поранених з пошкодженням кісток черепа (непроникаючі і проникаючі поранення) після рентгенологічного дослідження направляють в операційну. Всі вогнепальні рани черепа і мозку незалежно від давності поранення підлягають одномоментної радикальної первинної хірургічної обробки, яка передбачає видалення з раневого каналу інфікованих або нежиттєздатних тканин.

Протипоказання до первинної обробки черепно-мозкової рани: несумісні з життям поранення, що супроводжуються великими руйнаціями черепа і мозку (особливо базальних і глибинно-стовбурових його відділів); ??виражені порушення дихання, серцево-судинної діяльності і ковтання ; кома або преагональное стан. Операцію на черепно-мозкової рани при наявності у пораненого гострого менінгіту, пневмонії, важкого поєднаного поранення - грудей, живота та інших органів або тяжкого супутнього захворювання можна виробляти лише після енергійної терапії, коли його стан покращиться.

Під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну з додаванням 25 0.00-50 000 ОД канамицина виробляють економне висічення країв рани м'яких тканин. Якщо кістки черепа цілі і немає підстав підозрювати наявність внутрішньочерепної гематоми, то обробку рани м'яких покровів черепа бажано закінчувати накладенням глухого шва, залишаючи в необхідних випадках на 1 добу гумовий випускник - смужку між швами.

При пошкодженні кістки виробляють трепанацію з розширенням травматичного дефекту до появи незміненій твердої мозкової оболонки. Після розширення кісткового дефекту оглядають тверду мозкову оболонку. При наявності епідуральної гематоми останню видаляють ложечкою. Згустки крові іноді розташовуються далеко під кісткою, звідки їх слід видаляти зігнутим під кутом зондом, ложечкою або аспирировать отсосом, на кінець якого надягають м'який катетер.

Кровотеча з оболонкових судин, гілок середньої оболонкової артерії зупиняють шляхом їх обшивання. Кровотеча з венозних синусів і пахіонови грануляцій найкраще зупиняти шматочком м'язи або апоневроза, які слід притиснути до кровоточить ділянці, а потім фіксувати 2-3 швами до твердої мозкової оболонки. При значних розривах стінки венозної пазухи показані обшивання і перев'язка приводить і відводить ділянок синуса. В окремих випадках як тимчасовий захід допускається тампонада синуса марлевою смужкою або залишення в рані кровоспинний затиску. Слід пам'ятати, що Синусний кровотеча помітно зменшується при значному підйомі головного кінця операційного столу. Гемостатичну губку (переважніше з канамицином) застосовують при дифузному кровотечі або при просочуванні крові з-під кістки.

Дефект черепа може виявитися дуже маленьким, округлої форми (від сталевої кульки) або мати хрестоподібну форму (від стрілки), в який не ввійдуть бранши кусачок при трепанації. У таких випадках необхідно поблизу від дефекту накласти фрезевое отвір і з нього провести резекцію кістки, включаючи ділянку її з травматичним дефектом. В інших випадках можлива наявність в дефекті кістки застрягла металевої стрілки. Видалення такої стрілки за стабілізатор можливо після орієнтування лікаря в топографії операційного поля з тим щоб виключити пошкодження вістрям стрілки сагиттального або поперечного синуса або місця їх злиття. При підозрі на пошкодження синуса необхідно недалеко від стирчить з кістки стрілки накласти фрезевое отвір і з нього зробити циркулярну резекцію кістки навколо стороннього тіла. В останню чергу видаляють стрілку і що виник Синусний кровотеча зупиняють в сприятливих умовах розширеного операційного поля.

При цілості твердої мозкової оболонки показання до її розтину мають бути суворо обмежені, так як при розтині оболонки ранова інфекція може проникнути в подоболочечние простору і викликати важкі ускладнення. Оболонку розкривають лише тоді, коли є підстави для діагнозу підоболонковий гематоми.
За цих свідченнях тверду мозкову оболонку розкривають подковообразно або хрестоподібно.

При проникаюче поранення черепа і мозку, тобто за наявності дефекту у твердій мозковій оболонці, слідом за трепанацією кістки слід приступити до спорожнення вмісту раневого каналу в мозку. Спочатку пінцетом з необхідною обережністю видаляють відламки кістки, що заповнюють дефект в твердій мозковій оболонці або розташовуються відразу ж під нею. Видалення цієї своєрідної «пробки» створює умови для більш вільного відтоку з раневого каналу. Потім рановий канал промивають теплим фізіологічним розчином натрію хлориду з м'якого гумового балона. Ефективне застосування відсмоктування.

  Наступний етап операції - штучне підвищення внутрішньочерепного тиску у пораненого з тим, щоб кісткові уламки, залишки детриту і крові перемістилися з глибинних відділів раневого каналу в поверхневі, звідки їх легко видалити. Це досягається при покашлюванні або напруженні, якщо поранений у свідомості, або короткочасним здавленням яремних вен, якщо оперований знаходиться в несвідомому стані.

  Важливою задачею є витяг з мозку металевих сторонніх тіл - ранить снаряда. У військово-польових умовах не можна ставити завданням поголовно у всіх поранених витягувати з мозку чужорідне тіло. Сталеві кульки часто виробляють внутрішньочерепної рикошет («биллиардний ефект») і утворюють вельми химерний хід в мозку. Металеві стрілки, деформуючись під час проходження через кістку, можуть розташовуватися в стороні від основного ранового каналу. Тому при суворої оцінці рентгенограм черепа (у двох проекціях) можна видаляти лише доступні сторонні тіла, тобто неглибоко розташовані - глибиною до 5-6 см. Особливо це відноситься до дрібних уламків металу або сталевим кулькам, так як знайти їх в мозку дуже важко. Великі сторонні тіла, розташовані в зяючому, великого діаметру раневом каналі, знайти і видалити значно легше.

  Для вилучення чужорідних тіл користуються зігнутим-носовою пінцетом, що має на кінці майданчик (з насічками) або, що бажано, - штифт-магнітами, що володіють великою притягальнішою силою.

  Показником радикальності обробки черепно-мозкової рани є повне видалення кісткових уламків і доступних металевих та інших сторонніх тіл.

  Після вилучення чужорідних тіл рану мозку ще раз промивають слабким антисептичним розчином і в рановий канал закладають на 2-3 хв марлевий кульку, змочену 3% розчином перекису водню для зупинки паренхіматозної кровотечі. Після видалення кульки стає помітна відновлюється пульсація мозку.

  На закінчення операції економно січуть краю твердої мозкової оболонки з тим, щоб не порушити ніжних склеювань її з поверхнею мозку (які утворилися навколо дефекту) і не створити умов для поширення інфекції в подоболочечние простору.

  Питання про накладення на рану глухого шва вирішується, строго індивідуально залежно від стану пораненого, термінів обробки і радикальності зробленої операції. Основними умовами для накладення первинних швів є радикальна, дбайливо вироблена первинна обробка черепно-мозкової рани, в ранні після поранення терміни (1-3 добу), відсутність видимих ??запальних змін у рані, профілактичне застосування антибіотиком широкого спектру дії і можливість госпіталізації оперованого на місці на весь період ранніх реакцій і ускладнень (тобто протягом 3 тижнів). У сумнівних випадках слід залишати між швами гумові випускники або створювати вакуумний дренаж або накладати довгострокову пов'язку - тампон типу Микулича. Обробка поєднаних пошкоджень черепа, придаткових пазух носа та вуха має деякі особливості. При непроникаючих пораненнях лобової пазухи, тобто при збереженні-нении цілості її церебральної стінки, слід очистити пазуху від кісткових відламків і згустків крові, ретельно вискоблити слизову оболонку, створити соустье з носом, вивести туди дренаж (гумова трубка) я накласти на зовнішню рану глухий шов. Дренаж витягують з носа через 6-8 днів.

  При проникаючих пораненнях лобової пазухи і черепа спочатку обробляють пошкоджену лобову пазуху: видаляють її вміст, скусивают кісткові стінки, залишки пазухи промивають слабким дезинфікуючим розчином і тимчасово закривають марлевою кулькою, змоченим 3% розчином перекису водню, а потім обробляють мозкову рану за методикою, викладеної вище . Рану при подібних пошкодженнях зазвичай кілька вшивають з країв, щоб прикрити м'якими тканинами оголену кістку. Потім накладають довгострокову пов'язку Микулича.

  При поєднаних пошкодженнях черепа і внутрішнього вуха спочатку виробляють радикальну операцію на вусі з розкриттям антрума і видаленням звукопровідних кісточок, а потім обробляють рану мозку. Такі рани лікують під пов'язками з метою епідермізаціі заушной рани.

  Після закінчення первинної обробки черепно-мозкової рани показано застосування антибіотиків з профілактичною або лікувальною метою.

  Переважно застосування антибіотиків широкого спектру дії, які не є епілептогенному (канаміцин, олеандоміцин, цепорин та ін) або напівсинтетичних пеніцилінів, що вводяться внутрішньовенно (оксацилін, метицилін, карбеніцилін, ампіцилін). Показано також застосування сульфадиметоксину (по 0,5 г 2 рази на день).

  Тритижнева госпіталізація при неускладненому перебігу черепно-мозкової рани - той мінімальний строк, протягом якого встигають розвинутися захисний вал навколо ранового каналу в мозку і спайки між оболонками, що оберігає постраждалого від генералізації інфекції Нерідко у таких поранених розвивається пневмонія. При порушенні психіки поранений може зірвати пов'язку, пошкодити оголене мозкова речовина, нанести собі поранення впасти з ліжка. Особливої ??уваги вимагають поранені з випали або вибухає в рані мозковою речовиною - з пролапсом або протрузією мозку. У таких випадках вибухаючої ділянку мозку повинен бути убезпечений від можливо: додаткової травми за допомогою ватно-марлевого «БУБ-лику». Поранених в череп, особливо що знаходяться в оглушеним стані, слід годувати висококалорійною їжею, часто, малими порціями, щоб не викликати блювоту. 
Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Принципи етапного лікування постраждалих з ушкодженнями черепа і головного мозку"
  1.  Реферат. Черепно-мозкова травма, 2011
      Принципи етапного лікування постраждалих з ушкодженнями черепа і головного мозку. Гострий травматичний набряк мозку. Оперативні втручання пораненим в череп і мозок. Накладення на рану глухого шва. Принципи етапного лікування постраждалих із закритими ушкодженнями хребта та спинного мозку. Принципи етапного лікування при пораненнях
  2.  Основні принципи інтенсивної терапії
      Лікування, проведене у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, є або логічним продовженням інтраопераційного етапу, або самостійним компонентом терапії пацієнтів, які потребують оперативного втручання, але перебувають у критичному стані. Серед вступників до відділення інтенсивної терапії можуть бути виділені наступні категорії: планові нейрохірургічні хворі (голова і
  3.  Черепномозкова І СПІНАЛЬНА ТРАВМИ
      Л. X. Роппер (А. Н. Hopper) Черепно-мозкові травми особливо поширені в індустріально розвинених країнах, причому багато бальні уражаються в зрілому працездатному віці. Щоб оцінити медичне та соціальне значення цієї проблеми, слід вказати, що щорічно травми голови отримують майже 10 млн американців і приблизно 20% з них настільки серйозні, що супроводжуються
  4. К
      + + + Каверна (від лат. Caverna - печера, порожнина), порожнина, що утворюється в органах після видалення некротичної маси. К. виникають (наприклад, при туберкульозі) в легенях. К. можуть бути закритими і відкритими при повідомленні їх з природним каналом. Див також Некроз. + + + Кавіози (Khawioses), гельмінтози прісноводних риб, що викликаються цестодами роду Khawia сімейства Garyophyllaeidae,
  5. С
      + + + Сабур (тур. sabur), висушений сік листя рослини алое (Aloe arborescens) сімейства лілійних; проносний засіб. Темно-бурі шматки або порошок. Добре розчинний у гарячій воді, спирті, розчинах лугів. Діючі початку - антрагликозиди (алоин). У малих дозах діє як гіркота, покращуючи апетит і посилюючи травлення, желчегонно. Місцево чинить слабку подразнюючу,
  6. Э
      + + + Евботріоз (Eubothriosis), гельмінтоз лососевих, що викликається цестодами (Eubothrium crassum і Е. salvelini), що паразитують у кишечнику у виробників і молоді лосося, райдужної та озерної форелей. Реєструється в ставкових господарствах СРСР, а також країн Західної Європи та Північної Америки. Дорослі паразити довжиною 15-20 см, на головному кінці мають дві прісасивательние ямки, за допомогою яких
  7.  Інтенсивна терапія поєднаної черепно-мозкової травми
      Аналіз летальності при тяжкій поєднаній ЧМТ свідчить про високий відсоток несприятливих результатів. Має місце пряма кореляція між тяжкістю ЧМТ, ступенем полісегментарне пошкодження, виразністю шокової реакції організму в цілому, віком пацієнта. Значною мірою механізми танатогенезу визначаються декомпенсацією ЧМТ, неконтрольоване прогресування наслідків якої
  8.  Організація анестезіологічної і реаниматологической допомоги в початковий період великомасштабної війни
      У великомасштабних війнах з масовими санітарними втратами визначальним моментом організації анестезіологічної і реаниматологической допомоги є невідповідність можливостей медичної служби обсягом покладеної на них роботи. Ця обставина диктує необхідність максимального спрощення та стандартизації змісту наданої допомоги. Невідкладна допомога на догоспітальному етапі
  9.  Класифікація черепно-мозкової травми
      I. Класифікація за Пті (1774г.) - Commotio сегebri - струс головного мозку. - Соntusio сегеbri - забій головного мозку. - Соmрrеssiо сегеbri - здавлення головного мозку. П. Сучасна класифікація. - Закрита черепно-мозкова травма - ушкодження головного мозку без порушення цілісності шкірних покривів. - Відкрита черепно-мозкова травма - ушкодження головного
  10.  Хворі з черепно-мозковою травмою
      Кваліфіковане лікування хворих з ЧМТ виходить за рамки цієї статті, але можна окреслити деякі важливі положення. У багатьох лікарнях світу немає доступу до комп'ютерного томографа (КТ), тим не менше, і в таких умовах можна зробити багато чого. При аналізі лікування хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою в країнах, що розвиваються за відсутності нейрохірурга та КТ 2 Травень% хворих з оцінкою 8 або
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека