загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Причинно-наслідкові зв'язки забезпечення якості та ефективності медичної допомоги. Регіональні особливості

Далекий Схід Росії відноситься до тих регіонів, які найбільше постраждали від економічної кризи першої половини 1990-х рр.., Регіональна система охорони здоров'я серйозно ослабла. Виникла загроза порушення загальної доступності медичного обслуговування, і керівництво суб'єктів РФ ДВФО і ринкові реформатори її ясно усвідомлювали. При розробці реформ завдання забезпечити населення регіону основним набором медичних послуг вважалася однією з основних. Спочатку передбачалося, що реформи дозволять заощадити достатньо коштів, щоб забезпечити мінімальні потреби населення. На ділі цього не сталося і до теперішнього часу. У свою чергу, і формування другого джерела фінансування охорони здоров'я - системи ОМС, не спричинило обгрунтованого розподілу коштів, і всі спроби раціоналізувати виробництво медичних послуг продовжують вживатися без наукового обгрунтування управлінських рішень та їх ретельної підготовки.

Забезпечення рівності і справедливості

Рівності медичного обслуговування всього населення серйозно загрожують все більш помітні відмінності в економічному становищі і розвитку суб'єктів Російської Федерації навіть у рамках одного регіону, адже вони відображаються і на їх можливості забезпечувати своє охорону здоров'я. Крім того, значення приватних коштів (офіційна і тіньова оплата медичних послуг) у фінансуванні охорони здоров'я зростає, і в такій ситуації відсутність офіційно встановленої часткової плати за медичну допомогу в Росії, безумовно, порушує рівність медичного обслуговування.

У реальній ситуації в регіоні вільним доступом до якісної медичної допомоги мають тільки чиновники різних рівнів влади, депутати та працівники «багатих» відомств типу РАО ЄС Росії, ВАТ РЖД, УВС, бізнесмени та ін Наприклад, чиновники і депутати в Хабаровському краї приписані до поліклініці «Вивея», яка до приходу до влади «демократів» виконувала роль «спецполіклінік» крайового активу КПРС. Цілком природно, що в цій поліклініці і сьогодні найсучасніше медичне обладнання, кваліфіковані лікарі і все безкоштовно для обслуговуваних контингентів. Водночас більшої частини населення регіону, особливо жителям віддалених північних і сільських муніципальних утворень медична допомога навіть задовільного рівня якості стала недоступною. У цьому зв'язку слід зазначити, що приватна оплата в касу ЛПУ або в руки медичному працівнику зовсім не гарантує високого рівня якості медичних послуг.

У першій половині 90-х років минулого століття здоров'я більшої частини населення Далекого Сходу значно погіршився. Ринкові реформатори в першу чергу пов'язують ці процеси із застарілими недоліками радянської охорони здоров'я, яке не було підготовлено до зміни епідеміологічної обстановки і не приділило належної уваги неінфекційних захворювань, значення яких значно зросла. Після що продовжує деградації економіки регіону на початку XXI століття показники здоров'я населення Далекого Сходу погіршилися ще більше. Представники регіональних еліт зниження рівня здоров'я населення пов'язують з політичними та економічними потрясіннями, які позначилися на системі медичного обслуговування населення та якості виробництва медичних послуг. На нашу ж думку, набагато важливіше прямий вплив соціально-економічних реформ останніх десятиліть на здоров'я людини у вигляді невпевненості в завтрашньому дні, погіршення матеріального стану сім'ї, почуття тривоги і стану хронічного стресу, заглушає повальним пияцтвом. У такій ситуації вирішити проблеми кризи регіональної охорони здоров'я тільки за рахунок підвищення доступності та якості медичної допомоги - завдання на межі утопії, але і, тим не менш, це завдання вимагає свого невідкладного рішення.

Під забезпеченням якості та ефективності медичної допомоги мається на увазі не тільки певна ступінь майстерності і скорочення нерівноправності в зміцненні здоров'я, а й вирішення питань організації медико-санітарної допомоги широким верствам населення. За останній час діапазон параметрів якості помітно розширився і орієнтований не тільки на досягнення найбільш оптимального результату захворювання, а й на створення умов для рівноправності, безпеки, результативності, ефективності, адекватності, наявності, доступності та прийнятності допомоги, а також на надання права вибору пацієнта.

Проведені реформи, роблячи систему медичної допомоги населенню регіону більш раціональною, мали звільнити кошти, які дозволили б ефективніше відповідати потребам населення. Проте, показники здоров'я все так же пригнічують, а реформи, які повинні були викликати переорієнтацію охорони здоров'я на первинне медичне обслуговування та профілактику, щоб швидше домогтися видимих ??поліпшень у здоров'ї населення, в цих питаннях не досягли успіху.

Можливо, там, де інтересами медичних установ управляти дійсно вдається, економічна ефективність медичної допомоги зросла. Однак робити загальні висновки про зміни в цій галузі надзвичайно складно, оскільки багато з сучасних проявів породжені спробами вийти з критичної ситуації. Як би то не було, поліпшити економічну ефективність до очікуваного рівня не вдалося. Значною мірою це обумовлено неповним виконанням закону про медичне страхування і тим, що страхові компанії виконують лише частину покладених на них функцій. Можливості вибору у споживачів не змінилися, хоча реформи і мали намір їх розширити. По суті, вибір сьогодні є тільки у пацієнтів, здатних платити за медичне обслуговування. Судячи з усього, і якість медичного обслуговування, якщо говорити про його структурної складової, покращився лише в платних - приватних медичних закладах.

Територіями Далекого Сходу слід визначити для себе і вибрати відповідний набір параметрів, що лежать в основі планування програм з якості та відповідають регіональним пріоритетам і специфіці соціально-економічного контексту. Найважливішим підходом у даному випадку є введення в повсякденну практику ЛПУ принципів медицини, заснованих на доказах.

Досвід економічно розвинених країн світу з жорстко централізованими, частково централізованими і децентралізованими системами охорони здоров'я дозволяє говорити про необхідність реструктуризації системи охорони здоров'я Росії на основі розумної централізації з метою раціонального використання ресурсів системи охорони здоров'я та забезпечення населення максимально можливим рівнем КМП.

Оскільки фінансування галузі охорони здоров'я забезпечується з багатьох джерел, оцінка можливостей забезпечення всіх верств населення медичною допомогою однакової якості стає проблематичною. Малозабезпечені групи населення в реальній ситуації не зможуть отримати медичні послуги належного рівня якості з причини дефіциту ресурсного забезпечення програми державних гарантій надання безкоштовної медичної допомоги.

У перетвореннях в системі охорони здоров'я Далекого Сходу занадто велике значення надавалося введенню нового методу фінансування. Ймовірно, це пояснюється тим, що основною причиною сформувалися проблем галузі охорони здоров'я вважали недолік засобів. У підсумку питань поліпшення здоров'я, якості медичного обслуговування, ефективності та доцільності використання коштів приділяли вкрай мало уваги, а адже кожен з цих питань надзвичайно важливий сам по собі і кожен вимагає особливого підходу. Це не означає, що питаннями якості, безпеки та доступності медичної допомоги Далекому Сході зовсім не займалися. Просто вважалося, що вони вирішаться побічно і самі собою під впливом ринкових відносин, які виникнуть, коли буде введено медичне страхування. У ринку бачили порятунок від усіх бід - і від нестачі коштів, і від інших пороків системи. Все виявилося не так, і сьогодні російському охороні здоров'я в цілому і охорони здоров'я Далекого Сходу зокрема в умовах крайньої невизначеності і найжорстокіших обмежень належить спробувати захистити здоров'я населення. Як не дивно, але і сьогодні основною проблемою забезпечення населення регіону доступною і якісною медичною допомогою є найжорстокіший кадровий криза галузі.

Кадрова криза

Міжнародне співтовариство в 2006 році, проводячи Всесвітній день здоров'я під гаслом «Робота на благо здоров'я - наша спільна справа», в Доповіді про стан охорони здоров'я у світі особливо відзначає формування кадрового кризи в системах охорони здоров'я всіх без винятку країн світу. Кадрова криза негативним чином позначається на рівні доступності та якості медичної допомоги населенню. «Для того щоб мати сильні системи охорони здоров'я, нам необхідні значні інвестиції в освіту, підготовку та поліпшення умов роботи лікарів, медичних сестер, фармацевтів, акушерок та інших медичних працівників» - сказав директор ЄРБ ВООЗ д-р Marc Danzon.

Особливої ??гостроти набув кадрова криза в галузі охорони здоров'я Далекого Сходу Росії, де протягом останніх десятиліть відбулося безпрецедентне перерозподіл кадрових ресурсів лікарів і медсестер між віддаленими північними, сільськими муніципальними утвореннями і містами на користь останніх, а також між ЛПУ первинної та спеціалізованої допомоги. Підвищення заробітної плати дільничним лікарям і медсестрам в рамках реалізації національного проекту «Здоров'я» найімовірніше зменшить гостроту кризи в осяжному майбутньому, але не вирішить суть проблеми з точки зору структурних диспропорцій та якості підготовки кадрів для галузі в медичних освітніх установах регіону. Заробітна плата більшості випускників медичних вузів та коледжів не "дотягує» до рівня офіційно прийнятого прожиткового мінімуму в територіях регіону.

Федеральна цільова програма «Економічні розвиток Далекого Сходу і Забайкалля на 1996-2005 і до 2010 р.», прийнята Постановою Уряду РФ, на жаль, не поставила завдань по повному задоволенню потреби далекосхідників доступною медичною допомогою належного якості. Міністри охорони здоров'я РФ останніх років неодноразово звертали особливу увагу на важливість виконання параметрів стратегії охорони здоров'я жителів віддалених східних і північних територій Росії. Слід зазначити, що згадана вище цільова програма з року в рік недофінансовується в значних обсягах, а це так чи інакше негативно позначається на виконанні параметрів програм державних гарантій надання населенню Далекого Сходу безкоштовної медичної допомоги. Стратегічна відсталість економічного розвитку регіону посилює відсталість галузі охорони здоров'я в цілому і окремих ЛПУ від більшості суб'єктів РФ, розташованих в європейській частині Росії і в нафтовидобувних регіонах Сибіру.

Дефіцит і нерівномірний розподіл кадрів охорони здоров'я - це не тільки російська проблема. Як правило, в багатьох країнах світу не вистачає медичних працівників, і пацієнти не отримують якісної допомоги. Так, наприклад, згідно з прогнозами, до 2008 р. в Сполученому Королівстві буде не вистачати 35? Тисяч медичних сестер, а у Фінляндії число відсутніх медсестер досягне до 2010 р. 112 тисяч. Багато працівників охорони здоров'я в східній частині Європейського регіону залишають свої країни в пошуках більш високооплачуваної роботи. Опитування лікарів, проведений в 2002 р. в Угорщині, Литві, Польщі та Чеській Республіці, показав, що 4-10% респондентів безумовно збиралися мігрувати на Захід, а 25-50% виношували такі плани на майбутнє. Аналогічні прогнози з міграційних процесів кадрів охорони здоров'я Далекого Сходу підтверджуються даними досліджень, проведених у 2002-2005 рр.. співробітниками профільної науково-дослідної лабораторії ДВГМУ.

Більше того, формуються стійкі тенденції підвищення середнього віку працівників охорони здоров'я. Одна з серйозних проблем в системах охорони здоров'я - це їх неспроможність залучити й утримати більш молодих медичних сестер. У Данії, Ісландії, Норвегії, Франції та Швеції середній вік медсестер дорівнює 41-45 рокам. У Сполученому Королівстві майже половина медсестер старше 40 років, а кожна п'ята медсестра вже відзначила своє п'ятдесятиріччя. У Латвії понад 30% медичних сестер наближаються до пенсійного віку, а число медсестер у віці до 29 років одно тільки 6%. Аналогічна тенденція спостерігається і серед лікарів. У Франції частка лікарів у віці до 40 років в 1985 р. становила 55%, однак до 2000 р. їх число знизилося до 23%. Опитування, проведене в Сполученому Королівстві, показав, що в 2001 р. тільки 19% працівників охорони здоров'я були у віці до 40 років і що близько 40% медпрацівників у віці понад 50 років, мабуть, підуть на пенсію в найближчі 10-15 років .

За нашими даними ситуація на Далекому Сході Росії куди більш критична, ніж у більшості країн Європи і навіть в Європейській частині Росії. Опитування випускників медичних вузів Далекого Сходу показують тенденції, що сформувалися на ринку молодих фахівців охорони здоров'я. По-перше, більшість молодих лікарів орієнтовані на роботу в стаціонарних ЛПУ, як правило, по «вузьким» спеціальностями. По-друге, абсолютна більшість випускників медичних вузів регіону не планують заповнити вільні посади дільничних лікарів (лікарів загальної практики) в сільській місцевості та невеликих містах. У третьому, в силу низького пенсійного забезпечення медичних працівників у регіоні, більшість лікарів, які досягли пенсійного віку, «затримується» на робочих місцях до 65-70 років. У четвертих, багато керівників середніх і великих ЛПУ регіону вже досягли пенсійного віку і гальмують «кадрове омолодження» провідних фахівців і лінійних менеджерів (завідувачів відділеннями) своїх ЛПУ.
трусы женские хлопок


  Заступник директора Європейського регіонального бюро ВООЗ д-р Nata Menabde зазначила наступне: «Все це відбувається в період часу, коли перед країнами стоять нові проблеми охорони здоров'я, пов'язані із змінами в демографічній структурі, структурі захворюваності, медичних технологіях і очікуваннях споживачів, які до того ж пов'язані з мінливими політичними та економічними реаліями, варьирующимися від європейської інтеграції та розширення Європейського союзу до глобалізації та економічних обмежень ».

  Після десятиліть відносного благополуччя, коли питання, які стосуються кадрових ресурсів галузі охорони здоров'я не обговорювалися, сьогодні починає формуватися розуміння важливості забезпечення кадровими ресурсами. На прохання держав-членів ЄРБ ВООЗ в 2008 році буде організована Європейська міністерська конференція з систем охорони здоров'я, одним з пунктів порядку денного якої будуть кадрові ресурси охорони здоров'я.

  Криза фінансового забезпечення, тіньовий ринок і якість медичних послуг

  Інша проблема, яка так чи інакше змикається із забезпеченням належного рівня якості надаваних населенню медичних послуг, є проблема фінансування. Той факт, що вітчизняна охорона здоров'я перестало бути безкоштовним, що населення в широких масштабах оплачує своє лікування в ЛПЗ і через касу і в руки медичним працівникам, давно є загальновідомим. Цілий ряд проведених досліджень дозволив оцінити розміри участі населення у фінансуванні медичної допомоги, безкоштовне надання якої гарантується державою. Але безліч питань залишається без відповідей.

  - Як на поширеність формальних і неформальних платежів впливають рівень забезпеченості охорони здоров'я державними фінансовими засобами і рівень доходів населення?

  - Хто, як і чому платить медперсоналу в лікарнях і поліклініках?

  - Чи існують якісь правила тіньової оплати?

  - Чи задоволені тим, що відбувається лікарі, чи можливі зміни?

  - Чи має сенс легалізувати частина цих платежів? і т.п.

  Обстеження бюджетів домогосподарств за видатками населення на медичні потреби дозволяє зробити наступні висновки. Витрати населення на медичні потреби становлять значну частку (від 10 до 30%) сімейних доходів, стабільну протягом останніх 5 років. Аналіз відповідей респондентів показав, що для більшості подальше зростання частки витрат на медичні потреби неможливий, тому що в цьому випадку знижуються витрати на інші життєзабезпечуючі статті сімейного бюджету, або припиняються витрати на медичні потреби. Розрахунок індексів витрат на охорону здоров'я, в тому числі на медичні послуги і ліки, і зіставлення сімей за доходами дозволили зробити наступний висновок. Всі три індексу лінійно зменшуються в міру зростання рівня доходів. Це свідчить про формування несприятливою і соціально несправедливою ситуацію в суспільстві. У 2000-2006 рр.. в Далекосхідному регіоні в гіршому становищі залишаються менш забезпечені верстви населення і сім'ї, що мають дітей.

  Одним з наслідків значних витрат на медичні потреби є скорочення споживання якісних продуктів харчування, а також спектра придбаних продуктів харчування. Наслідком такого перерозподілу матеріальних ресурсів домогосподарств є скорочення фінансових можливостей для організації повноцінного відпочинку, проведення дозвілля. Утворилася замкнута система: індивід і домогосподарство в цілому не можуть собі дозволити купувати якісну і здорову їжу, що провокує (поряд з іншими факторами) погіршення стану здоров'я членів домогосподарств і, в свою чергу, підвищує навантаження на сферу охорони здоров'я.

  В оплаті медичних послуг і ліків існує «тіньовий сектор», має місце між витратами на платну медицину та витратами на медичні потреби в цілому (включаючи лікування в державних медичних установах, що не припускає оплати). У більшості територій Далекого Сходу за нашими оцінками рівень тіньового ринку медичних послуг значно нижче, ніж в інших регіонах Росії, оскільки ринкові принципи ведення справ поки ще повільно реалізуються в охороні здоров'я регіону. Однак у ЛПУ регіональних столиць тіньова оплата послуг з 2000 року стає «нормою», формується своєрідна тарифна політика, причому рівень тіньових тарифів значно нижче офіційно визначених тарифів платних медичних послуг населенню. Значна частина населення регіону щиро вважає, що якість медичної допомоги прямо пов'язане з рівнем тіньової оплати зусиль медичних працівників.

  Дослідження з проблеми забезпечення КМП, проведені нами в 2001-2006 рр.. в найбільш активно розвивається приватному секторі галузі охорони здоров'я регіону - стоматології, цієї думки не підтверджують. Крім того, в регіоні формуються передумови до того, що в окремих випадках сплачені у вигляді «кишенькових платежів» медичні послуги мають нижчий рівень якості, ніж ті, які сплачені через касу ЛПУ.

  Структурні диспропорції і якість

  У Далекосхідному регіоні на тлі низького рівня якості медичної допомоги зберігається висока забезпеченість населення лікарняними ліжками і висока їх зайнятість, що частково обумовлено тим, що ліжка муніципальних лікарень нерідко використовують для медико-соціального забезпечення літніх і хронічних хворих. З іншого боку, все це - віддалені наслідки політики фінансування лікарень за кількістю та зайнятості ліжок, яка сприяла роздування ліжкового фонду та навмисного затягування госпіталізацій.

  Керівництво регіональної охорони здоров'я прекрасно усвідомлює шкоду надмірного ліжкового фонду і розуміє, що звичка займати вільні

  койки призводить і до непотрібного продовження термінів госпіталізації, і до неефективних витрат, але практично не займається реструктуризацією ЛПУ галузі. З іншого боку, Мінздоровсоцрозвитку РФ теж не може вплинути на ці процеси, оскільки не має права закривати медичні установи, які знаходяться у віданні регіональних і місцевих властей.

  Федеральні чиновники в 90-х роках розраховували, що введення обов'язкового медичного страхування налагодить співвідношення обсягів амбулаторного та стаціонарного обслуговування. Фінансування лікарень за договорами, заснованим на оплаті закінченого випадку, повинні були бути одним з методів скорочення тривалості госпіталізацій. Договори повинні були змусити лікарні проводити більше операцій на базі денних стаціонарів і строго стежити за своїми витратами. Однак поки ОМС діє не так, як на те розраховував керівництво регіональної охорони здоров'я. Лікарняні ліжка сьогодні скорочують від випадку до випадку - не в результаті продуманої політики, а під тиском фінансових обставин. Крім того, помітна економія коштів при скороченні ліжкового фонду часто досягається тільки при одночасному скороченні медичних кадрів.

  Плани щодо скорочення ліжкового фонду в Росії повинні враховувати масштаби країни, її величезні малонаселені простору (на Далекому Сході це особливо важливо). Так, в Республіці Саха (Якутія), території якої вистачило б на кілька великих європейських країн, живе менше 1 млн осіб. Щільність населення на 1 км2 складає 0,1-0,2 людини. У таких умовах «маленькі лікарні» в більшості улусів потужністю не більше ніж на 50-100 ліжок - необхідні. Скорочувати або розформовувати неефективно функціонуючі малопотужні лікарні доцільно лише у великих містах.

  Таким чином, цілком очевидно, що введення ОМС мало позначилося на структурі медичної допомоги на Далекому Сході Росії і передбачуваних успіхів у цій області не домоглося. У західних країнах на частку стаціонарної медичної допомоги припадає менше 40% державних витрат на охорону здоров'я і цей показник плавно знижується, в Росії стаціонари поглинають більше 65% державних витрат на охорону здоров'я, поступово збільшуючи свою частку в їх структурі. Види медичного обслуговування, які замінюють стаціонари, а саме: денні стаціонари, амбулаторні хірургічні відділення та самостійні діагностичні центри - розвиваються в кращому випадку повільно. За оцінками, при більш доцільному використанні лікарняних фондів витрати лікарень можна скоротити на 40-50%. Однак одними ринковими механізмами (навіть якщо вони будуть працювати) домогтися корінних перетворень в стаціонарному обслуговуванні навряд чи вдасться.

  Збереженню існуючого невідповідності в обсягах стаціонарного та амбулаторного обслуговування крім методів фінансування сприяє і те, що лікарське забезпечення амбулаторних хворих не входить в набір гарантованих безоплатних медичних послуг. Ускладнюють становище і соціально-культурні фактори. Росіяни звикли до радянських порядків і вважають, що лежати в лікарні з приводу апендектомії два тижні цілком нормально. Вони чинять опір спробам скоротити терміни госпіталізації і сприймають їх як ознака погіршення рівня медичного обслуговування.

  Населення Далекого Сходу в цілому, і часом не без підстав, вважає, що рання виписка зі стаціонару серйозно ускладнює їх життя: їм доводиться ходити за продуктами, багатьом - повертатися в невпорядковані квартири, справлятися з тяготами зимового часу. Найбільше до тривалої госпіталізації прагнуть літні, для яких вона служить можливістю відпочити і відновити сили. Нечисленні будинки престарілих і притулки майже не заповнюють соціальні потреби населення регіону. Органи управління охорони здоров'я територій не раз обговорювали з владою муніципального рівня питання про передачу частини лікарняних ліжок на медико-соціальні потреби. За деякими даними на ці потреби можна відвести до 20% існуючих на Далекому Сході лікарняних ліжок. Проте поки не ясно, як вирішити цю задачу в умовах правової реформи.

  В даний час на тлі переходу Росії від унітарної до федеративної моделі державного устрою дуже важливим є «розподіл ролей», тобто предметів ведення в соціальній сфері між усіма рівнями влади, встановлення зони самостійних і відповідальних дій, підкріплених правами та обов'язками відповідно до прийнятого 6? жовтня? 2003? року Федеральним законом «Про загальні принципи організації місцевого самоврядування в Російській Федерації» (131-ФЗ) .

  На жаль, реструктуризація ліжкового фонду ЛПЗ та джерел фінансування медико-соціальної допомоги в рамках реалізації цього закону йде дуже повільно. На відновлення структури, статусу, функцій і престижу первинної медико-санітарної допомоги населенню регіону, хоча б рівня 1978 року - року проведення Ама-Атинській конференції ВООЗ, на якій модель ПМСД населенню СРСР була визнана однією з найперспективніших у світі, піде не один десяток років.

  Таким чином, перетворення в структурі медичного обслуговування населення Далекого Сходу будуть складними. Є надія, що медичні страхові компанії перейдуть на більш доцільні шляхи розподілу коштів і за допомогою договорів медичного страхування і методів фінансового тиску вплинуть на роботу не ефективно функціонуючих ЛПУ. Можливо, медико-соціальне обслуговування населення регіону в осяжному майбутньому буде фінансуватися не лише за рахунок коштів медичного страхування, а і за рахунок соціальних допомог, а з появою нових підходів поступово зміняться культура та очікування населення.

  Щоб збільшити обсяги виробництва медичних послуг в амбулаторному секторі галузі охорони здоров'я за рахунок скорочення стаціонарного, вже сьогодні необхідно обмежити вільний доступ пацієнтів до цілодобового стаціонарного лікування і прийомам «вузьких» спеціалістів - як шляхом обмеження прав хворих, так і за допомогою зміцнення диспетчерської функції лікарів первинної медико- санітарної допомоги. Якщо ж дільничні лікарі та лікарі загальної практики стануть працювати більш ефективно і якісно, ??такі зміни будуть не тільки можливі - їх будуть вітати і самі пацієнти.

  Заробітна плата і якість

  У Росії в 1991 р. середня заробітна плата медичних працівників становила 75,4% середньої заробітної плати в країні. Сьогодні лікар отримує стільки ж, скільки вчитель початкових класів, і трохи більше, ніж медична сестра або фельдшер. Однак його зарплата набагато нижча фахівців, зайнятих у промисловості і вже тим більше - в бізнесі. У муніципальній лікарні на Далекому Сході Росії кваліфікований хірург заробляє в середньому близько 300 доларів США на місяць, в приватному медичному закладі заробітна плата хірурга досягає 1500-2000 доларів США. Первинна та спеціалізована медична допомога до останнього часу оплачувалася за однаковими принципами. Однак у фахівців і лікарів лікарень малося більше можливостей для сумісництва, професійного і посадового зростання, а тому й заробляли вони дещо більше.

  У державних і муніципальних медичних установах всі медичні працівники отримують встановлений оклад. Більшість з них працює за трудовими угодами з тим органом влади, в чиєму веденні знаходиться медичний заклад. Розмір заробітної плати вказаний в трудовій угоді, яке іноді визначає, скільки годин або робочих змін на місяць повинен відпрацювати лікар, навантаження на лікаря (число приписаних до нього хворих) і коло його обов'язків. На заробітній платі відображається проходження курсів підвищення кваліфікації, досвід роботи, займана посада, а от обсяг і якість роботи на рівень заробітної плати, як правило, не впливають ...

  Оскільки фактично медичні працівники є державними службовцями, основні оклади затверджуються федеральним керівництвом.
 Щороку їх підвищують, для чого міністерства охорони здоров'я і фінансів шукають кошти в мізерному бюджеті охорони здоров'я. Незалежних професійних спілок, які виступали б на захист інтересів медичних працівників, в Росії немає, а страйки в більшості випадків вважаються незаконними, так що можливостей для впливу на офіційні органи влади у лікарів небагато. Медичні працівники у своїй більшості вкрай не задоволені рівнем заробітної плати, і вище керівництво охорони здоров'я ясно усвідомлює, що це згубно для морального духу лікарів і медичних сестер і вельми несприятливо відбивається на якості медичного обслуговування. Сьогодні нерідко можна зустріти лікаря, який майже не діє і постійно переправляє своїх хворих колегам, а при цьому отримує в місяць стільки ж, скільки ті самі колеги, змушені лікувати його хворих. Подібне положення відбиває охоту працювати і у відповідальних лікарів-професіоналів.

  Щоб справитися з цими недоліками, багато головні лікарі ЛПЗ спробували розвинути з'явилася в роки перебудови схему преміювання. Наприкінці 80-х років керівництву лікарень і поліклінік дозволили самостійно виділяти зі своїх заощаджень премії кращим співробітникам. Сьогодні, коли можливостей заробляти і зберігати прибуток стало ще більше, головні лікарі повинні мати більше коштів на заохочення успішної праці. Премії в ЛПУ вітчизняної охорони здоров'я стали правилом. Щомісячна заробітна плата на 20% і більше складається саме з премій, однак найменша прив'язка їх до якості роботи призвела до того, що премії нараховують суцільно всім співробітникам, як би добре чи погано вони не працювали.

  Можливо, надії на розбірливість керівництва ЛПУ в оплаті праці своїх співробітників були занадто райдужними, тим більше що офіційних методів для цього не запропоновано, а найсерйозніші зловживання частіше допускають як раз головні лікарі, впливати на яких найважче. Сьогодні реальна заробітна плата окремих керівників ЛПУ регіону перевищує 100 тис. рублів на місяць, причому вона жодною мірою не залежить від якості та ефективності роботи даного ЛПУ. Проте, надії на появу більш диференційованих підходів до оплати праці лікарів зберігаються і в 2006-2008 рр.., Ймовірно, вони повинні винагороджувати нема за результат лікування, а за число і рівень якості пролікованих хворих (наданих послуг).

  Можливості фінансового впливу на якість роботи медичних працівників заважає поширена традиція хабарів (тіньових виплат). Їх беруть і медичні сестри, і лікарі, але останні за хабар можуть зробити більше (вони направляють на госпіталізацію, призначають лікарські засоби і діагностичні дослідження), і, відповідно, можливостей поповнювати свої доходи за рахунок хабарів у них теж більше. Саме таким неофіційним шляхом лікарі мають можливість заробляти більше медичних сестер та фельдшерів, а лікарі стаціонарних ЛПУ і «вузькі» спеціалісти - більше дільничних лікарів і лікарів загальної практики.

  У недержавному (приватному) секторі охорони здоров'я, який поки що слабо розвинений в більшості суб'єктів РФ Далекого Сходу, підходи до оплати праці персоналу більш різноманітні. «Напівприватну» стоматологічні та офтальмологічні установи паралельно виплачують персоналу заробітну плату і досить високий відсоток від платних медичних послуг. Лікарі приватних клінік беруть плату за кожну послугу, і при самостійній практиці їм дістається від 40 до 70% доходів (решта йде на оплату поточних витрат). Але, як у першому, так і у другому мається вельми жорстка система штрафних санкцій за виробництво медичних послуг неналежної якості.

  До 2006 року чиновники самого різного рівня цілком відчутно відчули, що якщо вжити успішні заходи з корінним змінам ставлення медичного персоналу до роботи і сама якість їх роботи, необхідно підвищити рівень заробітної плати. Проте, показники здоров'я населення Далекого Сходу Росії все так само пригнічують суспільство, як 15 і 10 років тому, а реформи, які повинні були викликати переорієнтацію регіональної охорони здоров'я на первинне медичне обслуговування та профілактику, щоб швидше домогтися видимих ??поліпшень у здоров'ї населення, в цих питаннях не досягли успіху.

  Інтереси виробників і споживачів

  Можливо, там, де інтересами медичних установ управляти дійсно вдається (наприклад, регіональні філії МНТК хірургії ока), економічна ефективність медичної допомоги та її якість зросли. Однак робити загальні висновки про зміни в цій галузі надзвичайно складно, оскільки багато з сучасних проявів породжені спробами вийти з критичної ситуації. Як би то не було, поліпшити економічну ефективність до очікуваного рівня не вдалося. Значною мірою це обумовлено неповним виконанням закону про медичне страхування і тим, що серед страховиків практично відсутня конкуренція, а крім того, більшість страхових компаній виконують лише частину покладених на них функцій, зокрема щодо захисту прав пацієнтів при наданні медичної допомоги неналежної якості.

  Відносити перераховані недоліки тільки на рахунок невдач реформ було б невірно, хоча цілком очевидно, що в багатьох відносинах очікування ефектів реформування галузі були надмірними. Власне, проводити будь-які перетворення і намагатися що-небудь планувати в настільки важких економічних умовах, в яких сьогодні знаходиться регіон, було вкрай важко. Проте вирішувати питання охорони здоров'я було потрібно так терміново, що чекати, поки ситуація стабілізується, було неможливо. У перетвореннях в охороні здоров'я занадто велике значення відвели введенню нового методу фінансування. Ймовірно, це пояснюється тим, що основною причиною недоліків в охороні здоров'я вважали нестача коштів, а не низький рівень управління галуззю в цілому і якістю послуг зокрема.

  Багато лікарні та поліклініки на Далекому Сході Росії перебувають в незадовільному стані. Через скорочення коштів на капітальні вкладення основні виробничі фонди ЛПУ швидко старіють. Немає коштів і на технічне оснащення і підтримку стану медичного обладнання, і воно або ламається, або застаріває. У більш ніж 50% ЛПУ відсутні душові та ванні кімнати, в більш ніж 1/5 частини сільських лікарень - водопровід. Подібні умови викликають невдоволення і хворих, і медичного персоналу-насамперед лікарів, яких неможливість якісно працювати за зовнішніх умов особливо пригнічує.

  Опитування виробників медичних послуг на Далекому Сході, в першу чергу лікарів, показують досить струнку систему думок виробників медичних послуг. Зокрема, відповідно до стандартної методики за спеціально розробленою програмою було опитано 530 фахівців, що працюють в лікувально-профілактичних установах Хабаровського краю. Сформувалася залежність рівня оцінок галузі охорони здоров'я краю. Чим молодші респонденти, тим рівень їх оцінок критичніше. Так, стан охорони здоров'я краю оцінюють як «Погане й кризовий» понад 57% респондентів молодших 30 років (табл. 6.1).

  Таблиця 6.1.

 Залежність думок респондентів про стан охорони здоров'я Хабаровського краю від віку

 (%)



  Лікарям було запропоновано визначити основні причини, які обумовлюють даний стан справ в охороні здоров'я, в залежності від їх важливості і ступеня впливу на ситуацію. Матеріали дослідження показали, що основними найбільш гострими проблемами охорони здоров'я лікарі Хабаровського краю вважають: низьке фінансування галузі і погану матеріально-технічну базу закладів охорони здоров'я (50,7%), ставлення виконавчої (44,0%) та законодавчої влади (32,1%) до проблем галузі, спосіб і рівень оплати праці медичних працівників (34,6%), слабку законодавчу базу охорони здоров'я (26,0%), стан економіки краю (25,5%). Серед значних проблем галузі називалися: дефіцит медичних кадрів і рівень їх професійної підготовки, введення системи ОМС, низька якість і доступність медичної допомоги, погана організація праці і відсутність зацікавленості медичних працівників в результатах своєї праці і ін

  Не випадково обставина, що питання фінансування були винесені виробниками на перше місце серед найбільш важливих, на їх думку, проблем, що стоять перед охороною здоров'я. Дані соціологічного опитування виробників медичних послуг в Хабаровському краї показали, що у медичних працівників ще жива віра в резерви колишньої державної організації галузі, яка за умови достатнього фінансування здатна впоратися з накопиченими проблемами. Найбільше незадоволення у виробників викликає низький рівень оплати праці. У міру різкого посилення диференціації доходів населення регіону медичні працівники виявилися в числі найбільш малозабезпечених. Більшість лікарів оцінюють свій рівень життя як «нижче середнього» і «злиденний», а також вказують на виникнення проблем з власним здоров'ям.

  Паралельно проведено аналогічне дослідження серед лікарів в Магаданській області, де респондентам було запропоновано визначити основні причини, які обумовлюють даний стан справ в охороні здоров'я, в залежності від їх важливості і ступеня впливу. Більшість опитаних фахівців оцінюють нинішній стан справ у галузі як погане або кризовий. Вони вважають, що в найближчі 5-10 років ситуація не зміниться на краще. На жаль, таку позицію займають більшою мірою лікарі молодого віку, яким належить брати участь в процесі реформування галузі з метою її вдосконалення.

  Основними найбільш гострими проблемами охорони здоров'я лікарі Магаданської області вважають:

  - низьке фінансування галузі (76,8%),

  - погану матеріально-технічну базу установ (73,2%),

  - слабку законодавчу базу охорони здоров'я і ставлення виконавчої та законодавчої влади до проблем галузі (61,6%),

  - спосіб та рівень оплати праці медичних працівників (53,7%),

  - дефіцит медичних кадрів і рівень їх кваліфікації (36,8%),

  - зниження престижу професії лікаря та медичної сестри і системи охорони здоров'я в цілому (10,4%).

  На думку більшості респондентів, зміни, що відбуваються сьогодні в охороні здоров'я регіону, не орієнтовані на досягнення високого рівня якості та ефективності медичної допомоги. Більше половини з них вважає, що реальна заробітна плата повинна залежати від кількості і якості вироблених медичних послуг і бути в 2-3 рази вище, ніж сьогодні.

  У ряді досліджень (Хабаровський і Приморський краї, Магаданська, Амурська і ін обл.) Ми намагалися визначити ступінь і причини невдоволення пацієнтів рівнем медичного обслуговування. З'ясувалося, що по більшій частині пацієнти не задоволені сучасним станом медичної допомоги в цілому. Головні причини невдоволення - високі ціни на лікарські засоби, погані навички і низька кваліфікація лікарів, «безцеремонність» медичного персоналу та великі черги в поліклініках.

  Дослідження, проведені нами з проблеми КМП і пов'язані з опитуваннями пацієнтів в ЛПУ відомств, вказують на деякі відмінності думок. Зокрема, за даними соціологічних опитувань пацієнток акушерсько-гінекологічних підрозділів ЛПУ ВАТ «РЖД» 32,7% опитаних висловлювали ті чи інші претензії (табл. 6.2). Зокрема, у зв'язку з тим, що опитувалися в основному працюють жінки, то й основні претензії вони висловлювали з приводу зниження доступності спеціалізованої допомоги в позаробочий час або з приводу відсутності можливостей попереднього запису на прийом, що так чи інакше впливало на доступність і якість медичної допомоги.

  Таблиця 6.2.

 Аналіз думки пацієнток акушерсько-гінекологічних підрозділів про якість медичних послуг в ЛПЗ ДВЖД





  Результати соціологічного дослідження є індикатором соціальних аспектів КМП, експертні матеріали використані в якості скринінгу, з подальшою поглибленої експертною оцінкою. Тому паралельно виявлено порушення стандартів структури ЛПУ: невідповідність СНіПам основних фондів ЛПУ, стандартам ресурсного забезпечення: укомплектованості сертифікованими кадрами лікарів, акушерок, медсестер, медичним обладнанням за переліками та нормативного фінансування, розрахунками кошторисів ЛПУ і т.п. Але, тим не менш, більше 90% опитаних жінок віддали перевагу відомчим ЛПУ перед муніципальними.

  Як не дивно, серед причин невдоволення медичним обслуговуванням не згадана необхідність давати хабарі медичним працівникам. Ймовірно, тіньові форми оплати в регіональному охороні здоров'я настільки міцно вкоренилося, що респонденти його сприймають як щось само собою зрозуміле.

  Ми вважаємо, що підтримка пацієнтами думки про необхідність зміни принципів власності ЛПУ (приватизація, відкриття недержавних ЛПУ і т.п.) багато в чому обумовлена ??проблемами зниження якості медичних послуг, вироблених державними і муніципальними ЛПУ регіону. Багато респондентів вважають, що вигідніше один раз заплатити приватного лікаря, ніж раз у раз роздавати хабарі і подарунки в державному або муніципальному медичному закладі, отримуючи при цьому допомогу низького рівня якості. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Причинно-наслідкові зв'язки забезпечення якості та ефективності медичної допомоги. Регіональні особливості"
  1.  ОБМІН кальцію, фосфору і кісткової тканини: кальційрегулюючих ГОРМОНИ
      причин гипофосфатемии. При достатній швидкості клубочкової фільтрації найбільш помітними змінами з боку крові є важка гіпофосфатемія, помірне або невелике зниження рівня кальцію в сироватці і підвищення вмісту паратиреоїдного гормону. Рівень 25 (OH) D в крові знижений (див. табл. 335-1), Як наголошується в гол. 337, ці порушення в метаболізмі мінеральних іонів можуть
  2. В
      заподіяла значний економічний збиток, аналогічний при ящуре. Збудник Ст е.. с. - Каліцівіруси сімейства Picornaviridae. Розмір його віріона 35-40 нм. Вірус добре розмножується в клітинних культурах тканин свиней, коней і собак. Існує більше 10 серотипів вірусу. Він володіє вираженою стійкістю в зовнішньому середовищі. У природних умовах сприйнятливі тільки свині незалежно від
  3.  Експертиза якості медичної допомоги. Організація експертної роботи, питання технології експертизи
      причини тільки деякі ЛПУ в США почали забезпечувати інтегровані програми управління якістю в 80-х роках ХХ століття. Відсутність інтегрованої системи забезпечення якості в ЛПУ було недоліком того часу, усуненням якого почала займатися «Об'єднана комісія з акредитації організацій охорони здоров'я», яка застосовувала програму забезпечення якості в інспектуванні
  4.  Загальні підходи до стандартизації в охороні здоров'я
      причин неефективного їх використання. Всі зазначені аспекти стратегії несуть в собі витяг та обробку величезної кількості відповідної, заздалегідь стандартизованої, достовірної як внутрішньої, так і зовнішньої інформації. Це також вимагає розрахунку і пошуку задоволення потреб в інформаційному забезпеченні обраних стратегій відповідними кадровими, програмно-технічними та
  5.  Розробка та застосування стандартів при виробництві медичних послуг
      причин. Принцип ритмічності полягає у випуску рівних або рівномірно наростаючих обсягів технологічних операцій в одиницю часу. Принцип автоматичності технологічних процесів в охороні здоров'я забезпечує інтенсифікацію технології та ефективність виробництва медичних послуг в цілому. Принцип гнучкості забезпечує мобільність стандартних медичних технологій при їх
  6.  Показники якості медичної допомоги в деяких службах охорони здоров'я Далекосхідного регіону
      причини недостатнього КМП і впровадити систему безперервного підвищення якості. Інші моделі (індустріальні форми) навпаки досить складні для практичного застосування в медицині з огляду на те, що немає критеріїв готовності ЛПУ до впровадження цих моделей і не розроблена послідовність впровадження індустріальних форм управління. Такі моделі можуть бути використані в обмеженому числі добре
  7.  Перинатальна смертність
      причинно-наслідкових зв'язків перинатальної патології, так і при розробці заходів щодо її профілактики. Для розробки заходів профілактики перинатальної патології на рівні адміністративної території доцільно використовувати узагальнені найменування патологічних станів матері і плоду (родова травма; дихальні і серцево-судинні порушення, що виникають у перинатальному періоді; інфекції,
  8.  Материнська смертність
      причини, пов'язаної з вагітністю, обтяженої нею або її веденням, але не від нещасного випадку або випадково виниклої причини. Разом з тим введено нове поняття - «пізня материнська смерть». Введення цього нового поняття обумовлено тим, що відомі випадки смерті жінок, що настала пізніше 42 днів після припинення вагітності від причин, безпосередньо пов'язаних з нею і особливо побічно
  9.  ПРАВОВА ДОПОМОГА МАТЕРІ І ДИТИНІ
      причину звернення до нього, а й особливості праці та побуту, склад сім'ї, взаємини з чоловіком і т. д., фіксуючи найбільш суттєві відомості у спеціальній книзі («Книга запису роботи старшого юрисконсульта, юрисконсульта закладів охорони здоров'я»). Отримані дані дозволяють уточнити, в якій юридичної допомоги потребує жінка - іноді незалежно від тієї, з приводу якої вона
  10.  ХВОРОБИ ЛЕГЕНІВ, ЗУМОВЛЕНІ ФАКТОРАМИ НАВКОЛИШНЬОГО СЕРЕДОВИЩА
      причини можуть залишитися непоміченими. Точне значення проблеми невідомо, але безсумнівно, що велика кількість осіб відносяться до групи ризику розвитку серйозних легеневих хвороб, зумовлених впливом навколишнього середовища. Наприклад, навіть якщо, згідно скромними підрахунками, тільки 5% робочих, що контактують на виробництві в США з азбестом, бавовняної пилом, кремнієм, захворіють, це складе приблизно
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...