загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Передумови до економічних оцінками ефективності витрат при наданні медичної допомоги населенню

Стратегія прийняття рішень в охороні здоров'я Росії повинна підкорятися принципом: «Досягнення максимальної ефективності від кожної одиниці сил і коштів, вкладених у сферу охорони здоров'я» - єдино реальний шлях в умовах реформ. Слід зазначити, що керуватися цим принципом висловлюють бажання не багато хто з керівників ЛПУ, які звикли за довгі роки роботи до того, що вся інтелектуальна діяльність з аналізу, планування та прийняття рішень йде у верхні ешелони управління, а головному лікарю відводиться роль виконанню «вказівок згори» . У цьому зв'язку ефективна діяльність окремого ЛПУ і системи охорони здоров'я в цілому значною мірою наштовхується на «рифи» нездатності багатьох адміністративних працівників діяти в умовах економічної самостійності. Для вирішення проблеми потрібна підготовка фахівців-управлінців нової формації, здатних приймати рішення в умовах ринкових відносин, динамічного зміни зовнішнього оточення системи охорони здоров'я.

В даний час, за оцінками різних експертних груп, від 15 до 40% виробничих потужностей ЛПУ зайнято доопрацюванням «виробленої продукції» - медичних послуг до необхідного рівня якості, тобто доліковування пацієнтів, яким на попередніх етапах надання медичної допомоги ці послуги були надані без належного рівня якості або в неповному обсязі. Якщо в промисловості близько 30% ресурсів витрачається на заповнення втрат у зв'язку з низькою якістю продукції, що випускається, то економісти в охороні здоров'я витрат на усунення «шлюбу» при виробництві медичних послуг намагаються не помічати, мотивуючи це складнощами обліку витрат у медичних установах. Дослідження зарубіжних колег показують, що витрати на медичну допомогу низької якості завжди вище, ніж витрати на високоякісну допомогу, тому що перша дає до 30-50% браку, на усунення якого потрібні значні додаткові витрати.

Безперестанні спроби забезпечити загальну доступність якісної медичної допомоги за рахунок введення в дії спеціальних законодавчих та підзаконних актів, що робилися «демократами» у сучасній Росії, досі ні до чого не приводили. І ось чергова хвиля перетворень у вітчизняній охороні здоров'я досягла свого апогею, а її ідеологи повні рішучості повністю завершити здійснення запланованої реформи в осяжному майбутньому. У загальних рисах опис пропонованих заходів можна знайти в текстах багатьох виступів Президента РФ в ході виборчої кампанії, членів кабінету Уряду РФ про «Національних проектах в охороні здоров'я». Основні елементи реформи взяті з моделі, яка сформована ще в 1997 році і схвалена відповідною Постановою Уряду РФ. На жаль, т.зв. «Національний проект» в частині охорони здоров'я населення, який буде відповідно підтриманий фінансовими ресурсами федерального рівня, не носить системоутворюючого характеру. Справа в тому, що заходи цього проекту вирвані з загальної концепції реформування галузі, і, найголовніше, його реалізація все одно не вирішить проблем загальної доступності росіянам якісної медичної допомоги і не «помирить» виробників і споживачів медичних послуг.

Аналогічної за своєю суттю була спроба реформи охорони здоров'я США в період президентства Білла Клінтона, основне завдання якої зводилася до досягнення загальної доступності медичного страхування через регульовану конкуренцію в рамках глобального бюджету, що, на думку її авторів, зажадало б докорінної перебудови галузі охорони здоров'я США на основі створення «кооперативів» покупців медичного страхування.

Зміни потрібні були б безпрецедентні, але реформатори вважали, що іншого способу досягти загальної доступності медичної допомоги на тлі скорочення витрат на охорону здоров'я просто не існує. На жаль, американська внутрішня політика не досягла успіху в досягненні подібного роду «чарівних» програм в ході реформи системи охорони здоров'я. Понад чверть століття минуло з моменту надходження перших пропозицій з приводу того, як досягти загальної доступності медичної допомоги, але й сьогодні більше тридцяти шести мільйонів американців не мають медичної страховки, більше того, небувалими темпами ростуть витрати «душать» і громадський, і приватний сектор галузі охорони здоров'я США. І навіть незважаючи на те, що і політичні лідери, і зацікавлені групи населення визнали серйозність стоять проблем, їм не вдається перекинути міст через що розділяють їхні інтереси прірву. Їм не вдасться в майбутньому досягти компромісу між владою і широкими верствами населення.

Чи зможуть політики досягти всеосяжного компромісу і перебудувати систему охорони здоров'я так, щоб охопити все населення медичним страхуванням і одночасно поставити під контроль витрати? Аналогічна не має вирішення з часу початку «горбачовської перебудови» проблема стоїть і перед політиками в Росії на початку XXI століття.

У загальних рисах план одного з можливих способів досягнення такого всеосяжного компромісу: обов'язкове і добровільне медичне страхування, регульована конкуренція і багатоканальне фінансування виробників медичних послуг (бюджети всіх рівнів, кошти страхування та інші джерела). Такий підхід? - Регульована конкуренція при фіксованому бюджеті? - Може не влаштувати як адептів вільного ринку, так і прихильників централізованого фінансування, але в цілому він не повинен викликати заперечень. Консерватори залишаться задоволені наявністю свободи споживчого вибору і конкуренції між програмами добровільного медичного страхування. Лібералам сподобається ідея загальної доступності медичної допомоги при фіксованих місцевих ставках, широкому спектрі медичних послуг та особливому упорі на захист прав споживача та його інформованість. Що ж до громадськості Росії, програма реформування галузі обіцяє вихід з глухого кута, в який зайшла реформа вітчизняної охорони здоров'я на початку XXI століття.

- Всі політичні дебати щодо вітчизняної охорони здоров'я були спочатку «отруєні» помилковим протиставленням один одному понять «конкуренція» і «регулювання». Керована конкуренція не просто призводить до «вивільненню» ринкових сил; вона покликана реконструювати ринок медичних послуг.

У міру того, як реформа охорони здоров'я та елементи керованої конкуренції проникають в існуючу систему охорони здоров'я, виробники медичних послуг будуть поставлені перед необхідністю реагувати на «вимоги часу», які зобов'язують їх надавати адекватні, обширні, всебічні, ефективні з точки зору мінімізації витрат медичні послуги високої якості. Зміни в фінансовий ризик, підвищена роль звітності і зросла необхідність її надання разом з оцінкою результатів діяльності підвищать відповідальність виробників медичних послуг за результати їх діяльності. Докладаючи зусиль для досягнення поставлених цілей і реагуючи на ймовірні зміни, виробники медичних послуг повинні будуть звертатися до систем інтегрованих даних для з'ясування існуючих можливостей у сфері більш ефективного управління і оцінки ефекту забезпечення медичною допомогою пацієнтів, що звертаються в ЛПУ.

Реформа охорони здоров'я і керована конкуренція є, безумовно, самими часто вживаними термінами в охороні здоров'я економічно розвинених країн світу 90-х років. У той час як остаточний варіант реформи навіть у США ще підлягає шліфуванню, певні її елементи вже залишили свою «відмітину» на ринковому механізмі системи охорони здоров'я Росії.
трусы женские хлопок
В результаті цього процесу галузь вітчизняної охорони здоров'я схиляють акцентувати увагу лише на трьох пріоритетних напрямках:

- Покладання більшої частини відповідальності за фінансовий ризик на виробників медичних послуг, а не на споживачів;

- Формування умов, за яких ці виробники будуть більшою мірою підзвітні за якість пропонованих ними послуг;

- Посилення уваги до критеріїв ефективності послуг, при збільшенні відповідальності виробників за відображення у відповідній документації результатів їх діяльності.

Слід зазначити, що фінансовий ризик не є істотно новим поняттям для виробників медичних послуг не тільки в Росії, але і за кордоном. Питання про перенесення тягаря фінансового ризику на виробників медичних послуг в США було вперше поставлено з появою Акта про оподаткування та податкової відповідальності в 1983 році, коли уряд США ввело «Систему попередніх платежів для користувачів системи медичного страхування». Даний законодавчий акт поклав початок докорінним змінам цієї системи.

По-перше, відбувся перехід від традиційної системи оплати за послугу до системи фіксованої компенсації, заснованої на групах. По-друге, була введена система контролю споживання, при якому виробники медичних послуг не отримають винагороди, якщо надані послуги не були необхідні або адекватні при даній тяжкості захворювання або інтенсивності критеріїв якості послуги. У той час як законодавство 1983 відносилося в основному до стаціонарної допомоги, що надається клієнтам програми «Medicare», її концепції були незабаром застосовані і для інших категорій платників, причому як за стаціонарну, так і за амбулаторну допомогу. Велика частина цих заходів стимулювалася змінами в стратегії компенсації та протоколах застосування, прийнятих в альтернативних медичних організаціях, таких, як Організація підтримки здоров'я, Організації ексклюзивних виробників медичних послуг, і т.п.

У міру того, як все більше і більше платежів переводилося на систему фіксованих винагород иили подушного тарифу оплати, на думку реформаторів у США, виробники медичних послуг будуть прагнути більш ефективно лікувати пацієнтів у відповідності зі стандартами КСГ і нормативів споживання ресурсів. Зауважимо, що в кожному з цих випадків ЛПУ не отримує додаткової компенсації за допоміжні ресурси, задіяні під час лікування. Кожен виробник медичних послуг має визначити свої власні області високого ризику і розробити певні стратегії для вирішення своїх проблем.

Неухильне зростання витрат на надання медичної допомоги практично у всіх країнах світу в останні десятиліття викликав необхідність не тільки її оцінки з точки зору якості та безпеки для пацієнта, а й аналізу її ефективності. В даний час в реальних умовах реформування виробництва медичних послуг населенню Росії, формування значного числа недержавних ЛПУ, фінансовий ризик, як і в будь-який інший галузі народного господарства, де «піднімає голову» приватний сектор, лягає в першу чергу на плечі споживачів медичних послуг. Що ж відносно виробників, то їх ризики сьогодні мінімальні, оскільки вітчизняна охорона здоров'я зберігає високий рівень монополізації. Тим не менш, зростання витрат і перших і других вимагає комплексної оцінки ефективності формуються витрат.

Оцінка і аналіз результатів медико-економічних досліджень в медицині

Йдучи в ногу з сучасною філософією забезпечення належного рівня якості виробництва медичних послуг, ми повинні удосконалювати медичні технології, покращувати стандарти надання медичної допомоги, а не шукати винних у відхиленнях від стандартів. У? Реальних умовах ми прагнемо використовувати такі показники якості, які служили б серйозними орієнтирами для лікарів, а не засобом їх покарання за погані результати (якщо, звичайно, вони не повторюються раз за разом, не тягнуть за собою серйозних наслідків для здоров'я пацієнтів і не виходять за всякі межі допустимого). Рівень зарплати лікарів не слід безпосередньо ставити в залежність від досягнення якихось планових показників якості.

Є така англійська прислів'я: «Розумному одного слова достатньо». Оскільки серед лікарів розум не рідкість, практика показала, що майже завжди достатньо повідомити людини про те, що за такою-показником у нього недостатній рівень результатів,? - І позитивні зрушення не забаряться проявитися. Як правило, зростання медичної результативності супроводжується поліпшенням економічної ефективності діяльності ЛПУ в цілому і окремого лікаря зокрема.

Безумовно, щоб підтвердити або відкинути це твердження, необхідно проведення медико-економічних досліджень. Оцінка результатів медико-економічних досліджень заснована на критеріях поліпшення стану здоров'я населення. Тому достовірність економічної оцінки залежить, в першу чергу, від достовірності клінічних даних про ефективність застосовуваних технологій виробництва медичних послуг.

На жаль, в РФ сьогодні економічні дослідження в галузі охорони здоров'я в значній мірі утруднені відсутністю або нечисленністю достовірно доведених клінічних підтверджень ефективності тієї чи іншої технології виробництва медичних послуг (особливо порівняльної ефективності).

Для оцінки ефективності в медицині в даний час використовується ряд підходів:

1. Оцінка прямих клінічних даних.

Наприклад, відновлення функції прямоходіння при усунути наслідки дисплазії кульшового суглоба у дитини 1,5 років, або ліквідація кульгавості як результат успішного лікування вродженого вивиху стегна.

  2. Оцінка віддалених клінічних ефектів - зниження ризику розвитку певних ускладнень або захворювань.

  Наприклад, застосування для профілактики атеросклерозу статинів, що знижує ризик формування ускладнень у вигляді інфарктів та інсультів

  3. Оцінка зміни рівня непрацездатності.

  4. Розрахунок отриманих додатково в результаті медичного втручання років життя.

  5. Розрахунок показника якості придбаних років життя.

  При оцінці рівня клінічної ефективності у світовій практиці застосовуються методи інтегральної оцінки якості того чи іншого виду медичної допомоги. Прийшов час розробки інтегральних показників якості та ефективності, які дозволяли б зі значною часткою достовірності робити оцінку КМП того чи іншого ЛПУ.

  При організації технологічного ланцюжка (конвеєра) надання медичних послуг формується комплекс заходів з узгодження і затвердження всіх питань, пов'язаних з функціонуванням ЛПУ. Питання можуть бути будь-які, дозволяють запобігти як можна більше непорозумінь надалі.

  Процес організації функціонування технологічного конвеєра виробництва медичних послуг становить невід'ємну частину циклу управління. Він полягає в наступному:

  - узгодження організаційної схеми;

  - узгодження плану ефективності;

  - пошук інвестора;

  - підготовка та узгодження нормативних документів;

  - визначення форм оповіщення, взаємодії, впливу;

  - підписання договорів;

  - призначення менеджера з управління роботою конвеєра;

  - отримання грошових коштів і початок функціонування.

  Одним з видів організаційної схеми є горизонтальна корпорація.
 Така організація виробничого процесу дозволяє уникнути таких негативних проявів, як глибоко укорінена бюрократія, яка тягла виробництво медичних послуг у державному секторі охорони здоров'я в колишні роки тому.

  У пошуках більш високої ефективності і продуктивності великі ЛПУ починають міняти схему організаційної ієрархії, яка визначала недостатньо ефективну роботу в попередній період часу. Протягом кількох останніх років робилися спроби подібних змін: «управління загальним якістю», «реинжениринг або редизайн бізнес-процесів» і т.п. Незалежно від того, як це назвати, тенденція полягає в прагненні показати зростання переваг організацій зі «наскрізний» структурою управління перед структурою управління «вгору і вниз» у вертикально орієнтованої ієрархії.

  Якість послуг в охороні здоров'я на певній стадії розвитку клініки вимагає значних інвестицій як в підготовку фахівців, так і у вирішення питань матеріально-технічного забезпечення. Зростаюча необхідність мати більш узагальнюючі дані про систематично одержуваних результатах лікування потребують від ЛПУ спочатку зрозуміти прогресивні підходи до управління якістю з використанням ресурсів і ризиком, а потім підтримувати інформаційні системи, що інтегруються з системами керованого лікування. ЛПУ, які можуть продемонструвати такі можливості, будуть мати переваги в укладанні контрактів зі страховими компаніями або великими підприємствами і фірмами, особливо важливо це в конкурентному середовищі.

  Менеджери ЛПУ державного сектора в Росії періодично піддаються критиці за високі адміністративні накладні витрати, але навіть у цих умовах вони визнають тенденцію зростання витрат на формування і зміст інформаційних систем. В результаті чиниться останнім часом цілого ряду випадків економічного тиску на ЛПУ з боку системи ОМС, зростаючої конкуренції з альтернативними (недержавними) системами медичного обслуговування, підвищується залежність ЛПУ від інформаційних систем, які допомагають уникнути помилок при прийнятті оперативних і стратегічних рішень. Але інформаційні системи дороги для придбання, встановлення та управління. Як наслідок, адміністрація ЛПУ постійно оцінює, як примирити їх потреба в інформації з бюджетними обмеженнями. У той же час у більшості ЛПУ Далекого Сходу є значне число ПВЕМ, не об'єднаних в інформаційні системи мережами, що різко обмежує використання інформаційних потоків для ефективного управління якістю медичних послуг.

  Слід зазначити, що витрати на інформаційні системи повинні бути виправдані позитивної чистою вартістю приросту потоків грошових коштів, в умовах їх функціонування. За цим критерієм інформаційні системи вигідні, оскільки вони збільшують доходи ЛПУ або в значній мірі зменшують його витрати на інформаційне забезпечення управлінських рішень, і найголовніше значною мірою знижують рівень фінансових ризиків. Корисність зменшень ризику широко визнана всіма галузями народного господарства. Сьогодні менеджерам ЛПУ важливо розуміти, що зменшення ризику при виборі альтернативних варіантів виробництва якісних медичних послуг формує певний рівень економічної результативності.

  Коли люди, що визначають політику у вітчизняній медицині, говорять про реформи, то вони насправді мають на увазі реформи фінансування надання медичної допомоги, а не реформування медичної допомоги як такої. Значна частина фінансування галузі охорони здоров'я в Росії має справу з потоком грошових коштів від російських платників податків до бюджетів усіх рівнів, в соціальні позабюджетні фонди, чиїм обов'язком є ??розподіл цих коштів між різними виробниками. Програма державних гарантій безкоштовного надання медичної допомоги знеособлює джерела фінансування виробництва медичних послуг. Аналогічні процеси відбуваються і в економічно розвинених країнах світу, зокрема в США.

  Як дотепно відзначив один з американських економістів Уве Рейнхардт: «Американські роботодавці (страхувальники) є« насосними станціями »для потоку коштів. «Який би внесок приватні роботодавці не внесли в американське охорону здоров'я, картина все одно змазана обманом, умисним чи ні, який зіграв свою роль, вселивши мільйонам американських робітників тверду віру в безкоштовний обід».

  Міф про «безкоштовному обіді», тобто про те, що роботодавці повинні платити за послуги охорони здоров'я для своїх робітників - є основою для «непристойного па-де-де роботодавців та їх співробітників, які запросто можуть бути одними з основних нагнітачів цін в американському охороні здоров'я». Кошти, що витрачаються американськими бізнесменами на охорону здоров'я, компенсуються у формі вищих цін на продукцію, більш низької віддачі або зниження зарплат. Які б не були їхні недоліки, роботодавці займають тверде положення в системі американської охорони здоров'я. Уве Рейнхардт стверджує, що при такому положенні справ їх обов'язки слід обмежити тим, що вони добре можуть робити: збирати вираховуємо з заробітної плати страхові внески та передавати їх до фондів страхування здоров'я. Державний план підтримки забезпечив би загальне покриття страховкою планованої медичної допомоги.

  Коли американці говорять про реформу системи охорони здоров'я, вони, як правило, не думають про перегляд груп лікарів і установ, які надають допомогу. Навпаки, вони думають про те, як фінансується галузь охорони здоров'я в цілому. Вони стурбовані відсутністю власної медичної страховки або, якщо у них така є, перспективою втратити її разом з втратою робочого місця. Вони можуть також бути розсерджені тим, що їх роботодавець просить їх виплачувати постійно зростаючу частину страхового внеску, який до цієї пори повністю виплачувався компанією. І, нарешті, вони можуть бути засмучені постійно підвищується сумою доплати, яку їх можуть попросити додати зі своєї кишені, коли їх застане хвороба, і вони будуть змушені отримувати медичну допомогу.

  З іншого боку, експерти з реформи охорони здоров'я впевнені, що система надання допомоги сама по собі відчуває певну потребу в змінах. Однак навіть експерти в основному думають про реформування фінансування охорони здоров'я, коли говорять про реформу охорони здоров'я, сподіваючись, що фінансові потоки в охороні здоров'я можуть бути перебудовані таким чином, щоб автоматично надати системі надання допомоги більш бажану конфігурацію.

  На жаль, ставлення до реформування вітчизняної охорони здоров'я виглядає аналогічно і з боку політиків, і з боку виробників послуг, і з боку потенційних споживачів медичної допомоги. Всі увазі реформу фінансування, відкладаючи на пізні терміни проблеми ліцензування та акредитації, стандартизації, управління якістю, економічну ефективність ЛПУ, особливо в державному секторі і т.п. У ринкових умовах в основі всіх напрямків реформування охорони здоров'я Росії, так чи інакше, має проглядатися головний напрямок реформ - це ефективність. У реальних умовах ефективність - це досягнення максимального результату при можливо мінімальних витратах функціонування системи медичної допомоги населенню на регіональному та муніципальному рівнях, а так само окремого ЛПУ, його підрозділу або окремого фахівця. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Передумови до економічних оцінками ефективності витрат при наданні медичної допомоги населенню"
  1.  Судинних захворювань головного мозку
      Дж. Ф. Кістлер, А. X. Роппер, Дж. Б. Мартін (J. Ph. Kistler, AH Ropper, J. В. Martin) У розвинених країнах судинні захворювання головного мозку служать третьою за значимістю причиною смертності після серцево-судинних і онкологічних захворювань. Крім того, у дорослих серед всіх нервових хвороб судинні ураження частіше інших приводять до інвалідності. Їх поширеність
  2.  Нарис історії військової анестезіології та реаніматології
      Як в історії анестезіології та реаніматології взагалі, так і в розвитку військової анестезіології та реаніматології може бути виділено кілька періодів. Перший (емпіричний) період охоплює багато століть, він починається приблизно за 3-5 тисяч років до нашої ери і закінчується відкриттям знеболюючих властивостей закису азоту і ефіру. Другий (донаукових) веде відлік з 1847 р., коли для знеболювання при
  3.  Основи економіки охорони здоров'я
      Для визначення поняття «економіка охорони здоров'я», перш за все, слід дати загальне уявлення про поняття «економіка». Існує кілька значень терміна «економіка» (Словник-довідник менеджера, 1996): 1. Сукупність виробничих відносин історично визначеного способу виробництва, що переважають у тій чи іншій країні або в різний час, наприклад, ринкова економіка,
  4.  Перспективи вітчизняного руху за якість продукції
      На початку XXI століття проблема якості стала одним із пріоритетів світового розвитку. В останні десятиліття в більшості країн світу дозріло тверде переконання, що висока якість продукції, товарів і послуг - реальна матеріальна основа ефективності економіки, зміцнення безпеки, захисту навколишнього середовища, засіб для вирішення соціальних завдань розвитку суспільства і в кінцевому рахунку - створення
  5.  Практична реалізація аналізу якості та ефективності в ЛПУ
      Як приклади практичної реалізації деяких підходів до аналізу економічних аспектів виробництва медичних послуг наводимо дані, отримані в рамках виконання плану НДР науково-дослідної лабораторії громадського здоров'я та організації охорони здоров'я ДВГМУ з проблеми «Якість і доступність медичної допомоги населенню Далекого Сходу». В умовах переходу
  6.  Загальні підходи до стандартизації в охороні здоров'я
      Концепції стандартів або еталонів якості медичної допомоги населенню лежать в основі методів аналізу КМП. Стандарти можуть бути виражені по-різному, і мати достатню кількість модифікацій залежно від того, які елементи (компоненти, аспекти, параметри і т.д.) системи медичної допомоги вимірюються, в якій черговості, яким чином, як і взаємозв'язок між тим, що вимірюється, і тим, що
  7.  Розробка та застосування стандартів при виробництві медичних послуг
      Зростаюче значення медичних стандартів обумовлено необхідністю позначення провідних орієнтирів у процесі вдосконалення медичної допомоги, самоконтролю в діяльності медичного працівника, забезпечення захисту населення від неякісного медичного втручання, формування адекватного ресурсного забезпечення. Визначення сутності процесу стандартизації в медицині є
  8.  Причинно-наслідкові зв'язки забезпечення якості та ефективності медичної допомоги. Регіональні особливості
      Далекий Схід Росії відноситься до тих регіонів, які найбільше постраждали від економічної кризи першої половини 1990-х рр.., Регіональна система охорони здоров'я серйозно ослабла. Виникла загроза порушення загальної доступності медичного обслуговування, і керівництво суб'єктів РФ ДВФО і ринкові реформатори її ясно усвідомлювали. При розробці реформ завдання забезпечити населення регіону
  9.  Індустріальна модель управління якістю медичних послуг - реальність чи утопія?
      Індустріальна модель управління КМП, орієнтована на загальне і безперервне підвищення якості, взята з досвіду економічно розвинених країн, поки не знаходить широкого застосування у вітчизняній медицині. Всі розуміють, що «підвищувати якість медичної допомоги необхідно», але як це зробити і якими силами поки невідомо. Пов'язано це насамперед з недостатньою підготовкою з цих питань
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...