загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

пізньогогестозу

Пізній гестоз - патологічний стан вагітних, яке виникає в другій половині вагітності (після 16 тижнів.), після розродження ознаки хвороби зменшуються і у більшості жінок повністю зникають. Пізній гестоз характеризується функціональною недостатністю органів і систем, проявляється тріадою основних симптомів (набряки, протеїнурія, гіпертензія). У сучасному акушерстві поряд з терміном "пізній гестоз" використовують терміни "нефропатія", "гіпертензія вагітних", "капіляротоксикоз", "прееклампсія" та ін Частота пізнього гестозу в середньому коливається від 2 до 14%. Значно частіше пізній гестоз зустрічають у вагітних з екстрагенітальною патологією (захворювання нирок, серцево-судинної системи тощо), у старих і юних первісток, у жінок із соціально-економічно неблагополучної групи населення; та у близьких родичок яких (матерів, сестер) спостерігався пізній гестоз. Відомо, що пізній гестоз викликає порушення функції фетоплацентарної системи тим більшою мірою, чим важче прояви пізнього гестозу.

ЕТІОЛОГІЯ

Етіологія пізнього гестоза до теперішнього часу остаточно не встановлена. Існуюче уявлення про причини розвитку пізнього гестозу включає більше 20 теорій: імунологічна, теорія інтоксикації і пошкодження ендотелію, гемодинамічна, ендокринологічна, плацентарна (морфологічні зміни в плаценті, порушення продукції гормонів), психогенна і неврологічна, спадкова та ін Більшість дослідників схиляються до думки про поліетіологічності виникнення пізнього гестозу.

У другій половині вагітності має місце ряд фізіологічних змін в організмі вагітних, що привертають до розвитку пізнього гестозу: збільшення об'єму циркулюючої крові до 150% від початкового рівня, помірне підвищення периферичного опору, освіта матково-плацентарного кровоплину, збільшення легеневого кровотоку зі схильністю до гіпертензії, часткова оклюзія в системі нижньої порожнистої вени, помірна гіперкоагуляція, наростання швидкості клубочкової фільтрації за рахунок підвищення ефективного ниркового плазмотока, помірна протеїнурія, тобто більше 300 мг на добу, зниження абсорбції в канальцях, затримка реабсорбції натрію за рахунок прогестерону, підвищення альдостерону в крові в 20 разів.

ПАТОГЕНЕЗ

Основними патофизиологическими аспектами розвитку пізнього гестозу є: спазм артеріол, зміна внутрішньосудинного об'єму (зменшення об'єму плазми, підвищення показників гемоглобіну і гематокриту), прогресивне зниження резистентності до Пресорний дії катехоламінів і ангіотензину П, порушення згортання крові у вигляді хронічного синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання, ураження нирок у вигляді клубочкового ендотеліоз, який має майже повну схожість з мембранозний гломерулонефрит, надлишковий викид реніну і ангіотензину, підвищення активності альдостерону, зниження дезінтоксикаційної і белковообразующей функції печінки, розвиток ниркової недостатності на тлі ішемії, затримка рідини в інтерстиціальному просторі, метаболічний ацидоз, набряк мозку, спазм судин головного мозку, крововиливи, які проявляються мозковими симптомами і настанням судомних нападів; порушенням матково-плацентарного кровоплину, внаслідок чого розвивається внутрішньоутробна гіпоксія плоду і його гіпотрофія .

КЛАСИФІКАЦІЯ

Пізній гестоз класифікують за клінічними ознаками на 4 форми: водянку, нефропатію вагітних (легка, середньої важкості, важка), прееклампсию і еклампсію. Різні форми гестозу розглядають як етапи єдиного патологічного процесу. Деякі автори визнають існування гіпертензії вагітних, як моносімптомной форми гестозу.

У зарубіжній класифікації розрізняють гіпертензію вагітних, прееклампсию і еклампсію вагітних.

Всесвітня організація охорони здоров'я (1989) пропонує наступну класифікацію:

Артеріальна гіпертензія вагітних без протеїнурії.

Протеїнурія вагітних.

Прееклампсія - поєднання артеріальної гіпертензії з протеїнурією.

Еклампсія.

Прихована артеріальна гіпертензія, прихована хвороба нирок та інші захворювання, які проявляються лише під час вагітності.

Раніше відомі захворювання, що супроводжуються артеріальною гіпертензією.

Прееклампсія і еклампсія, ускладнила раніше відомі

артеріальну гіпертензію

хвороба нирок.

За цією класифікацією кожен вид гестозу за часом виникнення поділяють на виниклі під час вагітності, під час пологів і в перші 48 годин післяпологового періоду.

Широко використовують поділ пізніх гестозів на "чисті", що розвинулися у раніше соматично здорових жінок, і "поєднані", тобто розвинулися на тлі захворювань серцево-судинної системи, нирок та ін

КЛІНІКА

Класична тріада симптомів пізнього гестозу (набряки, протеїнурія і гіпертензія), описана в 1913 р. німецьким акушером Цангенмейстером, обумовлена ??низкою патогенетичних факторів, які взаємопов'язані один з одним і являють собою порушення життєво важливих функцій організму.

Клініка пізнього гестозу та його діагностика грунтується на визначенні симптомів тріади Цангенмейстера. Оцінку ступеня тяжкості нефропатії здійснюють за допомогою шкали Віттлінгера.

ШКАЛА ВІТТЛІНГЕРА Симптоми Бали Набряки:

відсутні

локальні

генералізовані 0

2

4 Надбавка маси тіла:

До 12 кг

від 13 до 15 кг

від 16 кг і вище 0

2

4 Протеїнурія:

Відсутня

До 1 г на добу

від 2 до 3 г на добу

від 4 г і вище 0

2

4

6 Артеріальний тиск:

120/80 мм рт.
трусы женские хлопок
Ст.

140/90 мм рт.ст.

160/100 мм рт.ст.

180/110 мм рт.ст. 0

2

4

8 Діурез:

більше 1000 мл на добу

900-600 мл на добу

менше 500 мл на добу

анурія більше 6 годин 0

4

6

8 Суб'єктивні симптоми:

відсутні

маються 0

4 Сума від 2 до 10 балів - легка ступінь нефропатії, від 11 до 20 балів - середній ступінь тяжкості нефропатії, більше 21 бала - важка нефропатія.

У практичному відношенні корисно визначати середній АТ за формулою:

АД середнє=(АТ систол. + 2АД діастоли.) / 3

У нормі середній АТ повинно бути не більше 100 мм рт.ст., збільшення показника на 15 мм рт.ст. свідчить про початок захворювання.

З метою діагностики гестозу слід робити зважування вагітних, вимірювання АТ на обох руках, дослідження сечі щотижня в III триместрі вагітності, здійснювати ретельне акушерське дослідження, при необхідності залучати інших фахівців (окуліста, терапевта, невропатолога та ін .). Застосовують пробу на гідрофільність тканин по Макклюра-Олдрича (визначається "пухир" після внутрішньошкірного введення 0,9% NaCl, який розсмоктується менш ніж за 35 хвилин при набряках). Традиційне значення має визначення протеїнурії, контроль над діурезом. До ранніх симптомів артеріальної гіпертензії відносять зниження пульсового тиску до 30 мм рт.ст. і нижче, асиметрію показників АТ. Особливої ??уваги заслуговує діагностика порушень функції нирок. З цією метою визначають рівень протеїнурії і циліндрурії в одноразової та добової пробах сечі, відносну щільність сечі і добовий діурез в пробі сечі за Зимницьким (для пізнього гестозу характерна ізостенурія і ніктурія). Діагностичне значення мають і показники біохімічного дослідження крові: гіпопротеїнемія, зниження коефіцієнта альбумін-глобулін нижче одиниці, наростання вмісту сечовини і креатиніну і т.д. Важливу роль відіграє дослідження системи згортання крові - можлива тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів до 160 тис. і нижче), збільшення продуктів деградації фібрину. З метою оцінки стану плода виробляють УЗ дослідження, кардіомоніторинг, амніоскопію (діагностика гіпоксії плоду і внутрішньоутробної затримки росту плода). Офтальмоскопія є інформативним методом оцінки стану судин очного дна, при якому виявляють ангіопатії, крововиливи, набряк і відшарування сітківки. Пізній гестоз диференціюють від захворювань нирок (гломеруло-і пієлонефриту), гіпертонічної хвороби. Для чого визначають пробу Зимницкого і Нечипоренко, проводять бактеріологічне дослідження сечі.

Найбільш легкою формою пізнього гестозу є водянка вагітних, яка проявляється набряками. Розрізняють 4 ступеня їх поширення: 1 ступінь - набряки ніг, 2 ступінь - набряки ніг і живота, 3 ступінь - набряки ніг, живота та особи, 4 ступінь - анасарка. Маса тіла вагітної внаслідок набряків збільшується понад 350 г на тиждень. Знижується добовий діурез. Дефіцит виділення води може досягти 30-60% і більше. Лікування цієї форми гестозу можна виробляти амбулаторно, але при наростанні набряків вагітну госпіталізують в стаціонар. Водянка вагітних може переходити в наступну стадію пізнього гестозу (ПГ) - нефропатію вагітних.

Класичними ознаками нефропатії є набряки, протеїнурія і гіпертензія. У частини хворих спостерігають тільки 2 ознаки. До більш рідкісних форм відносять Моносімптомние гестози: гіпертензія вагітних і протеїнурія.

Наступною стадією розвитку ПГ є прееклампсія. Крім ознак, властивих нефропатії, з'являються симптоми порушення мозкового кровообігу, підвищення внутрішньочерепного тиску і набряку мозку: головний біль, порушення зору, біль в епігастральній ділянці, нудота, блювота, сонливість, зниження реакції на зовнішні подразники або, навпаки, збудження і ейфорія. Тривалість прееклампсії може бути від декількох годин до декількох хвилин.

Вищою формою ПГ є еклампсія - важка форма гестоза, основним проявом якої є судоми з втратою свідомості на тлі спазму судин, крововиливів і набряку головного мозку. Припадки можуть виникати раптово, але частіше розвиваються на тлі симптомів прееклампсії. Клінічні прояви еклампсії розвиваються в певній послідовності. Розрізняють 4 етапу судомного нападу:

фібрилярні скорочення м'язів обличчя;

тонічні судоми з порушенням дихання і втратою свідомості;

клонічні судоми, на висоті припадку різко підвищується АТ, з'являються крововиливи, прогресує набряк мозку (такі ж зміни проявляються в легенях і інших паренхіматозних органах);

дозволяючий.

Ускладнення еклампсії: серцева недостатність, набряк легенів, мозкова кома, крововиливи в мозок, в сітківку ока, печінкова і ниркова недостатність, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, гіпоксія і загибель плода. При даній патології всі маніпуляції (вагінальне дослідження, Венопункція і т.д.) виробляють під масочний наркозом. При виникненні провісників нападу еклампсії виробляють введення дроперидола 5-10 мг в поєднанні з седуксеном 5-10 мг. Якщо судомна готовність не купірується, то додатково вводять промедол 20 мг або піпольфен 25-50 мг. При виникненні нападу вводять роторозширювач, мова захоплюють язикодержателем, починають допоміжну вентиляцію маскою або переводять на штучну вентиляцію легенів, внутрішньовенно вводять препарати, як і при виникненні провісників еклампсії.
На тлі медикаментозного лікувально-охоронного режиму починають гіпотензивну терапію. При лікуванні сульфатом магнію доза сухого магнію складає 50 г на добу, з них 12,5 г вводять протягом першої години. При введенні сульфату магнію використовують інфузомати. Здійснюють строгий контроль частоти дихання і серцебиття пацієнтки. Паралельно проводять інфузійну терапію з метою заповнення ОЦК.

ТЕРАПІЯ гестоз

Лікування пізнього гестозу доцільно здійснювати спільно з анестезіологом-реаніматологом. Застосування патологічно обгрунтованої терапії, надання невідкладної допомоги та визначення термінів розродження дозволяє уникнути переходу в більш важкі форми - прееклампсию і еклампсію. Лікування пізнього гестозу має бути патогенетично обгрунтованим і має залежати від ступеня тяжкості гестозу. Терапія містить у собі, насамперед, вплив на центральну нервову систему (поняття лікувально-охоронного режиму по Строганова), гіпотензивну терапію (препарати центральної і периферичної дії, гангліоблокатори, магнезіальних терапія по Бровкину), усунення судинних розладів, гіповолемії, хронічного ДВЗ синдрому, нормалізацію водно-електролітного, білкового, вуглеводного балансу, КОС крові, матково-плацентарного кровотоку і т.д.

При проведенні терапії слід узгодити призначення з анестезіологом і дотримуватися наступних положень:

впливати на центральну нервову систему з метою створення лікувально-охоронного режиму;

зняти генералізований спазм судин - магнезіальних терапія;

нормалізація судинної проникності, ліквідація гіповолемії;

поліпшити кровообіг в нирках і стимулювати їх сечовивідну функцію;

  регулювати водно-сольовий обмін;

  нормалізувати метаболізм;

  нормалізувати реологічні та коагуляційні властивості крові;

  проводити антиоксидантну терапію;

  профілактика і лікування внутрішньоутробної гіпоксії та гіпотрофії плода;

  не допускати обважнення гестозу шляхом своєчасного щадящегородоразрешенія;

  проводити пологи з адекватним знеболенням, ранньої амніотомія, із застосуванням керованої нормотонії або накладенням акушерських щипців в II періоді пологів;

  проводити профілактику крововтрати і коагуляційних розладів в пологах і ранньому післяпологовому періоді;

  звернути увагу на ведення післяпологового періоду.

  Магнезіальних терапія: 15 г сульфату магнію при нефропатії I ступеня, 25 г - при нефропатії II ступеня, 30 г - при нефропатії III ступеня. Точність дозування і ритму введення досягається використанням інфузомати. Керована гіпотензія в пологах - пентамін, арфонад.

  Ступінь тяжкості пізнього гестозу визначає терміни розродження. Показаннями до дострокового розродження є: нефропатія II ступеня тяжкості, при відсутності ефекту від лікування протягом 1-2 тижнів; нефропатія, супроводжується вираженою гіпотрофією плода і фето-плацентарної недостатністю, важка форма гестоза при безуспішною терапії протягом 1-2 днів; прееклампсія, при якій розродження проводиться протягом 12-24 годин на тлі проведеної інтенсивної терапії; екстрене розродження при виникненні еклампсії.

  Розродження через природні родові шляхи проводять при підготовленій шийці матки шляхом амниотомии з подальшим введенням утеротоніческіх засобів. Ведення пологів здійснюють під кардіомоніторним контролем за станом плоду і скорочувальної діяльністю матки.

  У жінок з пізнім гестозом кесарів розтин проводять за наступними показниками: еклампсія, прееклампсія, важка форма нефропатії при безуспішною інтенсивної терапії, коматозний стан, анурія, амавроз, відшарування сітківки, крововилив у сітківку, в мозок; відсутність ефекту від проведеного родостимуляції, поєднання пізньогогестозу з акушерською патологією.

  Профілактичні заходи включають в себе виявлення та взяття на особливий облік вагітних, які становлять групу підвищеного ризику розвитку пізнього гестозу, ранню діагностику і госпіталізацію даних хворих.

  Показанням до дострокового переривання вагітності є нефропатія II ступеня тяжкості при відсутності ефекту від лікування протягом 1-2 тижнів, нефропатія, супроводжується вираженою гіпотрофією плода, важкі форми гестозу при відсутності ефекту від проведеної інтенсивної терапії протягом 1-2 діб ..

  УСКЛАДНЕННЯ ЕКЛАМПСІЇ

  Аритмія, серцева недостатність, набряк легенів.

  Набряк мозку, кома, тромбози, геморагії.

  Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, гемолітична ангіопатія.

  Некроз печінки, крововиливи, розрив капсули.

  Гостра обструкція дихальних шляхів, шокова легеня.

  Гострий некроз нирок, крововилив.

  Відшарування сітківки, крововилив. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "пізньогогестозу"
  1.  Лекції. Акушерство і гінекологія, 2010
      пізніх гестозах. Всього 15
  2.  Пізньогогестозу
      пізніх гестозах (пізні гестози займають друге місце серед причин материнської смертності). Найбільш часто зустрічаються і більш важко протікають пізні гестози в районах Крайньої Півночі (тобто в матеріально не забезпечених районах). При еклампсії показник материнської смертності досягає 5,7-13,4%. Характерний високий показник перинатальної смертності при пізніх гестозах -
  3.  ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу
      пізніми гестозами: 1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації 2. несвоєчасна госпіталізація 3. неадекватна терапія 4. запізніле розродження в умовах стаціонару 5. нераціональне ведення пологів. Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому глибоко порушені. Доклінічна
  4.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ
      пізні гестози - захворювання серцево-судинної системи - гіпотонія - анемія - ендокринопатії у жінки завжди є: - гіповолемія, - зниження об'єму циркулюючої плазми, - порушення осмотичного гомеостазу, - порушення транспорту кисню - гіпоксія - зміни в системі гемостазу за типом латентно протікає ДВС- синдрому. У зв'язку з
  5.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ (ПРОДОВЖЕННЯ)
      пізніх гестозів та екстрагенітальної патології. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це відділення плаценти, що локалізується в дні або тілі матки, під час вагітності, в першому чи в другому періоді пологів (тобто до народження плоду). Причини передчасного відшарування нормально розташованої плаценти: 1) Пізні гестози - особливо важкі форми, так як
  6.  КРОВОТЕЧІ У ранньому післяпологовому періоді
      пізні гестози - вони призводять до формування плацентарної недостатності - порушення ендокринного балансу, водно-сольового обміну ведуть до зниження скорочувальної здатності матки 12) Надходження в загальний кровотік тромбопластичних субстанцій, яке відбувається при: - матково-плацентарної апоплексії - емболії навколоплідними водами - мертвому плоді 13 )
  7.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ (ПРОДОВЖЕННЯ) Коагулопатіческім КРОВОТЕЧА (ДВС-СИНДРОМ).
      пізній гестоз (особливо важкі форми) 4) сепсис 5) бактеріально-токсичний шок 6) мертвий плід - при аборті (мертвий плід, що знаходиться в матці більше 10 днів) 7) емболія навколоплідними водами 8) матково-плацентарна апоплексія - при передчасному відшаруванні плаценти 9) гостра ниркова недостатність 10) онкологічні
  8.  ВАГІТНІСТЬ І ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
      пізнього гестозу. Перебіг вагітності та пологів при цукровому діабеті. Під час вагітності цукровий діабет протікає дуже лабильно. Характерно чергування періодів поліпшення і погіршення стану вагітної. Відзначається підвищена схильність до розвитку кетоацидозу і гіпоглікемії. Характерно, що плід краще переносить гіпоглікемію, ніж кетоацидоз, при якому є
  9.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      пізні гестози 4) високий ризик щодо розвитку акушерських кровотеч 5) високий відсоток оперативного розродження 6) високий ризик розвитку гнійно-запальних захворювань 7) несприятливий вплив на плід: - у кожного другого плода є: - хронічна плацентарна недостатність - синдром затримки розвитку плода - хронічна гіпоксія плоду
  10.  Аномалій пологової діяльності
      пізні гестози - важких общесоматических захворюваннях: а) патологія серцево-судинної системи б) захворювання печінки в) патологія нирок - артеріальної гіпотонії - ендокринних захворюваннях: а) цукровий діабет б) патологія щитовидної залози - при авітамінозі - при порушенні обміну речовин: а) ожиріння б) дефіцит маси тіла V. На
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...