Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаПатологічна фізіологія
« Попередня Наступна »
Навчальний посібник. Патофізіологія нирок, 2008 - перейти до змісту підручника

Пошкодження ниркових клубочків, пов'язані з системними захворюваннями

Багато імунологічно зумовлені, метаболічні або вроджені системні захворювання супроводжуються ушкодженнями клубочків, а в деяких випадках (наприклад, при системний червоний вовчак та цукровому діабеті) ураження клубочків - одне з основних клінічних проявів захворювання.

Системний червоний вовчак характеризується рецидивуючою мікро-або макрогематурія, гострим нефритичним та / або нефротичним синдромами, гіпертензією та ХНН. Гістологічно гломерулярні зміни можуть бути представлені різного роду гломерулонефриту - мезангиального волчаночного нефриту, дифузного проліферативного гломерулонефриту і дифузного мембранозного гломерулонефриту.

Васкулит (пурпура) Шенлейна-Геноха проявляється Васкулітно змінами в шкірі, розгинальних м'язах верхніх і нижніх кінцівок, а також сідницях, абдомінальними ознаками у вигляді болю, блювоти і кишкового кровотечі, артралгією (болі в суглобі) і пошкодженнями нирок. Нефропатії зустрічаються у 30% хворих і проявляються макро-і мікрогематурією, протеїнурією і нефротичним синдромом. Іноді розвивається швидко прогресуюча форма гломерулонефриту з полулуниями.

Бактеріальний ендокардит характеризується гломерулярними ушкодженнями, які являють собою різновид иммунокомплексного гломерулонефриту, викликаного бактеріальними комплексами АГ-АТ. Клінічно для цього захворювання характерні гематурія і протеїнурія різного ступеня вираженості. Однак розвиток гострого нефриту нехарактерно, в окремих випадках спостерігається швидко прогресуючий гломерулонефрит. При легких варіантах перебігу виникають фокальний і сегментарний некротизуючий гломерулонефрит, у важчих випадках зустрічається дифузний проліферативний гломерулонефрит. При швидко прогресуючій формі виявляється велика кількість полулуний.

Діабетичний гломерулосклероз. Цукровий діабет є основною причиною захворювань нирок та смертності від цих хвороб. Термінальна стадія ураження нирок зустрічається у 40% хворих на цукровий діабет I типу і служить причиною смерті 20% пацієнтів молодше 40 років. Термін «діабетична нефропатія» використовують для позначення групи змін, які часто зустрічаються в діабетичної нирці.

Патогенез діабетичного гломерулосклероз тісно пов'язаний з генералізованою діабетичної мікроангіопатії. Основними причинами її є наступні зміни:

- метаболічний дефект, викликаний недостатністю інсуліну або розвивається гіперглікемією;

- біохімічні порушення у вигляді посилення синтезу колагену IV типу та фібронектину, а також зниження продукції протеингликангепарансульфата;

- неферментний глікірованіе білків, що приводить до збільшення кількості кінцевих продуктів глікозилювання і до гломерулопатії;

- гіпотетичне участь гемодинамічних змін у розвитку діабетичного гломерулосклероз.

При цукровому діабеті I типу спостерігається підвищення СКФ і збільшення площі гломерулярної фільтрації, підвищується тиск в капілярах клубочків і розвивається їх гіпертрофія. Можна припустити, що подальші морфологічні зміни в мезангії пов'язані з гіпертрофією гломерул і гемодинамічними змінами, схожими з адаптивною реакцією, що розвивається у відповідь на зменшення маси нирок.

Таким чином, обидва процеси відіграють певну роль у розвитку діабетичних порушень: метаболічний дефект, можливо, обумовлений посиленим глікозилюванням кінцевих продуктів, з чим і пов'язане потовщення ГБМ і збільшення мезангиального матриксу; гемодинамічні порушення викликають гіпертрофію клубочків і гломерулосклероз у 40% хворих.

Морфологічні зміни в клубочках включають в себе потовщення базальної мембрани капілярів, дифузний діабетичний гломерулосклероз і вузликовий гломерулосклероз. Поширене потовщення базальної мембрани гломерулярних капілярів зустрічається у всіх хворих на діабет. Воно не пов'язане з протеїнурією і є частиною діабетичноїмікроангіопатії. Істинне потовщення базальної мембрани капілярів можна виявити тільки при електронній мікроскопії. Перші ознаки потовщення базальної мембрани з'являються через 2 роки після початку цукрового діабету I типу, а через 5 років ступінь потовщення збільшується на 30%. Потовщення прогресує і зазвичай конкурує з розширенням мезангия. Одночасно спостерігається потовщення ГБМ.

Дифузний гломерулосклероз являє собою дифузне потовщення мезангиального матриксу з помірною проліферацією мезангіальних клітин і завжди супроводжується поширеним потовщенням ГБМ. Обсяг мезангия зростає слідом за потовщенням базальної мембрани, але стає особливо вираженим після 10-20 років перебігу діабету. Зміни спочатку представлені гіалінозом артеріол. У міру прогресування захворювання мезангий продовжує розширюватися і замуровує мезангіальної клітини, поступово заповнюючи весь клубочок, закінчуючись облитерирующим діабетичним гломерулосклерозом.

Вузликовий гломерулосклероз відомий як інтеркапілярний гломерулосклероз, або хвороба Кіммельстіла-Уїлсона. Клубочки набувають овоідную або сферичну форму. Нерідко вони мають пластинчастий вигляд за рахунок гіалінових мас, розташованих на периферії клубочка. Іноді гіалінові маси локалізуються в центрі мезангіальних зон окремих часточок клубочка і по периферії оточені капілярними петлями. Зазвичай у цей процес залучаються не всі клубочки. У інтактних часточках і клубочках розвивається дифузний гломерулосклероз. У склерозованих вузликах знаходять ліпіди і фібрин. У міру розвитку хвороби окремі вузлики збільшуються і здавлюють капіляри, викликаючи облітерацію судинного пучка. Внаслідок пошкодження клубочків і артеріол нирка відчуває ішемію, в ній розвиваються атрофія канальців та інтерстиціальний фіброз, розмір нирки зменшується.

Вважають, що в основі як вузликового, так і дифузного гломерулосклероза лежать подібні зміни мезангия. Вузлові зміни, однак, більш характерні для діабету. Вузликовий гломерулосклероз розвивається у 15-30% хворих на цукровий діабет і супроводжується нирковою недостатністю.

Амілоїдоз. Дисемінований амілоїдоз може супроводжуватися відкладенням в ниркових клубочках еозинофільного аморфного речовини, що складається з нерозчинних фібрилярних білків - амілоїду Амілоїдоз підрозділяють на первинний, що розвивається без попередніх або супутніх захворювань, і вторинний, що розвивається за наявності хронічного запального захворювання, а також сімейний спадковий амілоїдоз. Відкладення амілоїду може бути вогнищевим і обмежуватися нирками або бути генералізованим (системним).

Типові амілоїдні фібрили зустрічаються в мезангії і під ендотелієм, а також у субепітеліальному просторі. Вони можуть повністю облітеріровать гломерули. Відкладення (депозити) амілоїду виявляють також у стінці кровоносних судин і інтерстиції нирок. У хворих у зв'язку з відкладенням амілоїду в ниркових клубочках розвивається важка протеїнурія, гіпопротеїнемія і гіперхолестеринемія. У 50% хворих виявляють зниження СКФ і у 20-25% - артеріальну гіпертонію. Рідше первинним проявом амілоїдозу може бути ниркова недостатність або синдром Фанконі (глюкозурія, аминоацидурия, фосфатурия, бікарбонатурія, поліурія, остеопороз, низькорослість). Відкладення амілоїду у 70% хворих виявляють при біопсії прямої кишки або підшкірної клітковини черевної стінки. У таких випадках біопсія нирки не потрібна.

Перебіг амілоїдозу, як правило, прогресуюче, що приводить до погіршення функції нирок. Термінальна стадія ниркової недостатності настає через 2-5 років.

Синдром Гудпасчера, вузликовий поліартеріїт і гранулематоз Вегенера. Ці синдроми також супроводжуються ушкодженнями нирок. Причому, зміни в нирках при всіх трьох захворюваннях дуже схожі. На початку хвороби або при її легкому перебігу розвивається фокальний і сегментарний, а іноді некротизуючий гломерулонефрит. У більшості пацієнтів спостерігають гематурію і незначне зменшення СКФ. У важких випадках, що супроводжуються швидко прогресуючим гломерулонефритом, також відзначають виражений некроз і випадання фібрину з утворенням епітеліальних полулуний.

Однак ці захворювання мають різні патогенетичні механізми. Синдром Гудпасчера пов'язаний з появою антитіл до ГБМ - у пацієнтів, як правило, «бачать» лінійне світіння імуноглобулінів і комплементу. Вузликовий поліартеріїт супроводжується відкладенням імунних комплексів, в той час як гранулематоз Вегенера відрізняється освітою ANCA.

Есенціальна змішана кріоглобулінемія. При цьому рідкісному системному захворюванні відкладення криоглобулинов, що складаються головним чином з комплексів IgG-IgM, викликають васкуліти шкіри, синовіїти і фокальний або дифузний проліферативний гломерулонефрит. Кріоглобулінемія, вторинна по відношенню до інфекції (наприклад, гепатиту С), може супроводжуватися гломерулонефритом, зазвичай мезангії-проліферативного типу.

Плазмоклітинних діскразіі (тут дискразія - розлад) можуть викликати зміни в ниркових клубочках. Множинна мієлома супроводжується амілоїдозом, випаданням моноклональних криоглобулинов і вузликові змінами в клубочках, пов'язаними з осадженням нефібріллярних легких ланцюгів. Нефропатія легких ланцюгів зустрічається також і без мієломи і проявляється випаданням в мезангії гломерул к-ланцюгів. У таких хворих знаходять протеїнурію або нефротичний синдром, гіпертензію і прогресуючу азотемию.

Спадковий нефрит - це група генетично успадкованих сімейних захворювань нирок, що представляють собою первинний гломерулонефрит. До них відносять синдром Альпорта та доброякісну сімейну гематурию (хвороба истонченной базальної мембрани), які проявляються стійкою гематурією. Синдром Альпорта характеризується гломерулонефритом, прогресуючим у ХНН, і супроводжується глухотою і Офтальмопатія. Найчастіше і важче хворіють чоловіки, у них раніше розвивається ниркова недостатність. Клінічно виявляють макро-або микрогематурию, протеїнурію, еритроцитарну циліндрурію, іноді нефротичний синдром з результатом в ХНН. Етіологічним фактором є спадкова аномалія X-хромосоми (тому частіше хворіють чоловіки) з дефектом гена, що кодує синтез? 5-ланцюга молекули колагену IV типу - компонента ГБМ. У міру прогресування захворювання розвивається гломерулосклероз, спостерігаються звуження судин, атрофія канальців та інтерстиціальний фіброз. Під електронним мікроскопом в деяких випадках виявляють характерні зміни ГБМ - ділянки потовщення (неправильної форми) і стоншування з вираженим розщепленням і розшаруванням lamina densa. Подібні зміни виявлені і в базальній мембрані канальців.

Хвороба з тонкою ГБМ проявляється асимптоматичною гематурією, іноді протеїнурією. В основі захворювання лежать морфологічні зміни у вигляді стоншування ГБМ до 150-250 (замість 300-400) нм. Воно пов'язане з аномалією генів, що кодують синтез двох ланцюгів молекули колагену IV типу, що входять до складу ГБМ (? 3 - і? 4-ланцюги).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Пошкодження ниркових клубочків, пов'язані з системними захворюваннями "
  1. Оцінка функції нирок
    Точна оцінка функції нирок заснована на даних лабораторних досліджень (табл. 32-1). Пошкодження нирок може бути обумовлено дисфункцією клубочків і / або канальців, а також обструкцією сечовивідних шляхів. Оскільки дисфункція клубочків має найбільш важкі наслідки і її відносно просто виявити, широкого поширення набули лабораторні тести, що дозволяють визначити швидкість
  2. Ниркове кровообіг
    Функція нирок знаходиться в тісній залежності від кровотоку в них. Нирки - це єдиний орган, в якому споживання кисню залежить від кровотоку; в інших органах такої залежності немає. На нирковий кровообіг (в обох нирках) припадає 20-25% серцевого викиду. Кров в нирку надходить по ниркової артерії, що відходить від аорти. У воротах нирки ниркова артерія розгалужується на междолевие
  3. Хронічний гломерулонефрит
    Під хронічним гломерулонефритом розуміють термінальну стадію гломерулярних захворювань. Постстрептококовий гломерулонефрит рідко передує хронічного. У хворих із швидко прогресуючим захворюванням, якщо вони переживають гострий епізод, зазвичай розвивається хронічний гломерулонефрит. Мембранозна нефропатія, мембранопроліферативний гломерулонефрит і IgA-нефропатія повільно прогресують в
  4. Морфологія
    Розмір нирки зменшений за рахунок загибелі нефронів. Компенсаторні механізми великі: при 50% загибелі нефронів ХНН ще не розвивається. Запустевают клубочки, гинуть канальці, йдуть фібропластіческіе процеси: гіаліноз, склероз залишилися клубочків. Щодо збережених клубочків існують 2 точки зору: 1) Вони беруть на себе функцію тих нефронів, які загинули (1:4) - клітини збільшуються в
  5. Кліренс креатиніну
    Як вже обговорювалося в гол. 31, вимір кліренсу креатиніну є найбільш достовірним методом клінічної оцінки ниркової функції (точніше - СКФ). Зазвичай вимірювання проводять протягом 24 год, однак визначення кліренсу креатиніну протягом 2-х годин є досить точним і більш зручним для практики. Кліренс креатиніну, рівний 40-60 мл / хв, відповідає легкого дисфункції нирок. Кліренс
  6.  Обмін калію в нормі
      У нормі доросла людина споживає в середньому 80 мекв калію на добу (від 40 до 140 мекв). Близько 70 мекв калію виділяється з сечею, 10 мекв - через шлунково-кишковий тракт. Ниркова екскреція калію коливається від 5 мекв / 'л до 100 мекв / л. Практично весь фільтрується нирковими клубочками калій реабсорб-руется в проксимальних канальцях і петлі Генле. Виділення калію з сечею відбувається за рахунок
  7.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гострий гломерулонефрит - гостре дифузне захворювання нирок, що розвивається на імунній основі і первинно локализующееся в клубочках. Хронічний гломерулонефрит - хронічне дифузне захворювання нирок, розвивається переважно на імунній основі, що характеризується первинним ураженням клубочкового апарату з наступним залученням інших структур нирки і прогресуючим перебігом, в
  8.  Словник
      Аденома передміхурової залози - доброякісна гіперплазія органу. Азотемія - підвищення в крові рівня залишкового азоту, головним чином, сечовини та креатиніну. Альпорта синдром - поєднання спадкового гломерулонефриту, глухоти і різних уражень очей (дислокація кришталика, задня катаракта, дистрофія рогівки), як правило, розвивається у хлопчиків. Амілоїдоз - відкладення в
  9.  Осмотичні діуретики (манітол)
      Осмотично активні діуретики фільтруються в клубочках і практично не реабсорбуються в проксимальних канальцях. Їх присутність в проксимальних канальцях обмежує пасивну реабсорбцію води, в нормі сполучену з активною реабсорбцией натрію. Основний ефект осмотичних діуретиків COCTOPIT у збільшенні екскреції води, але у великих дозах вони збільшують і екскрецію електролітів (натрію і
  10.  Обмін магнію в нормі
      Споживання магнію дорослою людиною в середньому становить 20-30 мекв / добу (240-370 мг / добу). Всмоктується лише 30-40% цієї кількості, головним чином в дистальному відділі тонкої кишки. Екскреція магнію в основному здійснюється нирками і в середньому становить 6-12 мекв / добу. Реабсорбция магнію в нирках відбувається надзвичайно ефективно: 25% фильтруемого в ниркових клубочках магнію піддається
  11.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ
      Гломерулонефрити - це група захворювань нирок, для яких характерне переважне ураження клубочків запального та незапального генезу найчастіше інфекційно-алергічного характеру з наступним залученням в патологічний процес всіх відділів нефрона, інтерстиціальної тканини і ренальних судин. У вузькому сенсі, під гломерулонефритом розуміють запальні ураження клубочків,
  12.  Капіляри клубочка
      Клубочок складається з петель капілярів, оточених капсулою Боумена. Велика площа поверхні капілярів клубочка створює сприятливі умови для фільтрації крові. Кров до нефрону надходить з єдиної приносить (афферентной) артеріолі, а відтікає по єдиній виносить (еферентної) артеріолі (див. нижче). Ендотеліальні клітини капілярів відокремлені від епітеліальних клітин капсули
  13.  Нирковий кровообіг і клубочкова фільтрація
      Кліренс Концепція кліренсу часто використовується при оцінці величини ниркового кровотоку (ПК) і швидкості клубочкової фільтрації (СКФ). Нирковий кліренс речовини визначають як обсяг крові, повністю звільняється від цієї речовини за одиницю часу (зазвичай за 1 хв). Нирковий кровообіг Нирковий плазмоток (ППТ) зазвичай визначають за кліренсом пара-аміногіппуровой кислоти (ПАГ). Якщо концентрація ПАГ в
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека