Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Малишев В.Д.. Анестезіологія-реанімація - Інтенсивна терапія, 2009 - перейти до змісту підручника

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД (ІНТЕРПРЕТАЦІЯ ВОДНО-електролітного дисбалансу та коригуюча терапія)

Навіть при використанні численних методів дослідження точний висновок про розміри втрати або надлишку рідини є важким. Часто в діагностиці стану допомагають припущення лікаря, засновані на клінічних та лабораторних даних. Іноді доводиться проводити пробну терапію, здійснювати необхідний моніторинг та визначати функціональний відповідь на цю терапію.

Клінічно стабільні хворі можуть мати відчутний дефіцит крові в післяопераційному періоді. Звичайне визначення вітальних симптомів показує погану їх кореляцію з інтраопераціоннимі дефіцитами. Ці зміни можуть залишатися компенсованими до того моменту, коли виникає непередбачений дефіцит додатково. Рутинна клінічна оцінка часто буває недостатньою для прогнозування гемодинамічного статусу. Тому серцево-судинний моніторинг як елемент функціонального спостереження являє собою невід'ємну частину клінічної анестезіології та реаніматології. Визначення змін СВ, ЦВД або навіть тиску заклинювання після рідинної терапії є необхідним для контролю за станом обсягу крові. Користь, що отримується в результаті катетеризації артерій, у тому числі і легеневої, є безсумнівною, але небезпеки від застосування інвазивного моніторингу також очевидні. Вважають, що майбутнє належить неінвазивного моніторингу.

Клінічно виражена гиперволемия може зустрічатися після масивних трансфузій. Симптоми: дихальна недостатність, гіпоксія, підйом ЦВД і тиску заклинювання легеневої артерії, збільшення обсягу плазми, зростання СВ, систолічного і діастолічного АТ, збільшення маси тіла. Надлишок обсягу зазвичай виникає в результаті перевантаження розчинами. Коригуючі заходи повинні бути розпочаті негайно , вони залежать від ступеня перевантаження. Необхідні діуретичний терапія для видалення надлишку рідини і призначення позитивних інотропних агентів і засобів, що поліпшують ниркову перфузію.

Помірна дегідратація являє собою дефіцит 3-4 л рідини у людини з масою тіла , рівний 70 кг. Симптоми: тахікардія, можливі ортостатичний колапс, сухість слизових оболонок, спрага, олігурія. Виражена дегідратація виникає в результаті великого дефіциту. Симптоми: ступор, гіпотензія, впавшие очні яблука, гіпотермія, олігурія. Терапія не може бути проведена протягом короткого періоду і займає 2-3 сут.

Важливим показником обсягу є визначення концентрації натрію в плазмі, особливо, якщо він співвіднесений з величиною об'єму крові. Так, нормальний розподіл рідини в тілі характеризується нормальним ОЦК, нормальної концентрацією натрію в плазмі (135-147 ммоль / л) і достатнім діурезом.

гіповолемічного гіпернатріємія вказує на дефіцит вільної води і вимагає призначення розчинів глюкози - донаторов води - при повному виключенні натрійсодержащіх сполук.

гіперволемічна гіпонатріємія являє собою надлишок вільної води. Цей стан супроводжується водної інтоксикацією і вимагає призначення діуретиків, обережного застосування натрій-і хлорвмісних розчинів і повного виключення розчинів cахаров.


гіперволемічна гіпернатріємія вказує на перевантаження організму сольовими розчинами. Необхідні діуретики та повільна інфузія розчинів глюкози.

гіповолемічного гіпонатріємія - це одночасна втрата натрію і води. Показані інфузійні розчини електролітів, що містять натрій і хлор.

гіперволемічна нормонатріемія - збільшення ізотонічного обсягу. Терапія залежить від ступеня гиперволемии. У всіх випадках лікування проводиться під контролем іонограми.

Як показник адекватності рідинного розподілу може бути використаний рівень Ht. Під час гострої крововтрати нормальний або високий рівень Ht може бути при низькому інтраваскулярний обсязі. Знижений рівень Ht разом з низьким ЦВД вказує на знижений інтраваскулярний обсяг разом з неадекватною масою еритроцитів. Відповідно низький рівень Ht з нормальним або високим ЦВТ і поліурією говорить про надлишок обсягу, що наступив в результаті призначення кристалоїдів або плазмоекспандеров. Більш точна інтерпретація змін можлива при визначенні об'єму циркулюючої плазми, глобулярного обсягу разом з показниками гемодинаміки і діурезу.

Найважливішим критерієм адекватності водно-електролітного балансу і ренальної перфузії є виділення сечі, яке має бути приблизно 50 мл / год або 1 мл / кг / год. Якщо виділення сечі менше цього рівня, необхідні діагностичні та лікувальні заходи щодо усунення цих порушень. Олигурия діагностується на підставі значного зниження виділення сечі, тобто менше 15 мл / ч. Олигурия в найближчому післяопераційному періоді може бути обумовлена ??неусунутій гіповолемією або серцевою недостатністю, або гострим тубулярним некрозом (табл. 27.1).

Таблиця 27.1.

преренальную порушення в порівнянні з тубулярним некрозом

(по Рендал)



Відповідно з виявленими порушеннями проводяться лікувальні заходи.

Збалансовані електролітні розчини заміщають дійсні або відносні втрати і не показані для базисної терапії. Надлишок рідини, в тому числі секвестроване рідина в третьому водному просторі, повинен бути ремобілізован на 2-3-й день після операції. У хворих з нормально функціонуючим серцем, легенями, нирками компенсація призводить до самостійного видалення надлишку рідини. У хворих із серцевою, легеневою або нирковою недостатністю необхідна медикаментозна терапія для профілактики часто спостерігається лівошлуночкової недостатності з розвитком гострого набряку легенів.

Для корекції гіповолемії застосування переважно кристалоїдних розчинів не показано, оскільки для цього будуть потрібні дуже великі обсяги інфузій . При інфузії 1 л сольсодержащего розчину тільки 200 мл (20%) залишається у внутрішньосудинному просторі, а інша частина - 800 мл (80.%) швидко переходить з судин в інтерстиціальний простір. Для негайного збільшення внутрішньосудинного простору використовують колоїдні розчини.
Введення 1 л декстрану-40 за рахунок його плазмоекспандерного дії призводить до збільшення внутрішньосудинного простору на 1600 мл. 1 л 5% альбуміну збільшує внутрішньосудинне простір на 1200 мл. Для збільшення обсягу плазми потрібно менше колоїдного розчину, ніж кристаллоидного. Ефект колоїдів більш чіткий і їх дія більш тривало.

При шоці, опіках, сепсисі істотно посилюється капілярна проникність, і колоїдні розчини можуть переходити через судинну стінку. Ефект підвищення колоїдно-осмотичного тиску плазми при цьому може бути невеликим або повністю відсутні. У цих випадках колоїдні розчини, ймовірно, не мають переваг перед кристалоїдними.

Альбумін - найбільш важливий білок плазми, від якого залежить он-котических тиск, показаний при гіпоальбумінемії і зниженому КОД плазми . Оскільки його введення в судинне русло не приводить до помітного збільшення ДЗЛА, він може бути використаний при гіповолемії, асоційованої з серцевою недостатністю.

Особливості післяопераційного метаболізму. Істотне значення для вибору тактики ведення хворих в післяопераційному періоді мають зміни обміну, які необхідно брати до уваги. В результаті операційного стресу змінюються інтенсивність і спрямованість певних метаболічних процесів (табл. 27.2).

Таблиця 27.2.

Зміни метаболізму в післяопераційному періоді



Під впливом операційного стресу в перші дні після операції відзначаються затримка рідини в тканинах, зниження діурезу, затримка натрію. Одночасно збільшується кількість утворюється ендогенної води (до 300-400 мл / добу), зростають невідчутні втрати. Характерна катаболическая фаза білкового обміну, білки використовуються не тільки на підтримку білкового балансу в організмі, але і як джерело енергії. Спостерігаються значні втрати плазмового і інтерстиціального альбуміну. ??Водночас концентрація глобулінів (всіх фракцій) у плазмі зростає. Введення великих кількостей білкових препаратів не приводить до позитивного белковому катаболізму, але зменшує його.

Зміни вуглеводного обміну в перші дні після операції полягають у розвитку діабетогенного стану обміну речовин. У плазмі підвищується концентрація вільних жирних кислот, одночасно виникає гіперкетонемія. Втрати калію і магнію з сечею збільшуються, починаючи з 2-го дня після операції. Для раннього післяопераційного періоду характерний помірний дихальний, іноді метаболічний ацидоз. У крові відзначаються лейкоцитоз, нейтрофільоз, лімфопенія і еозінопенія. Адренергічні і кортікоідние фази переходять в кортикоїдну фазу зворотного розвитку і в анаболическую фазу.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД (ІНТЕРПРЕТАЦІЯ ВОДНО-електролітного дисбалансу та коригуюча терапія)"
  1. . рідини і електролітів
    Норман, Г. Левінські (Norman G. Levinsky ) Натрій і вода Фізіологічні аспекти (див. також гол. 218). Як з фізіологічної, так і з клінічної точки зору обмін води і натрію в організмі тісно взаємопов'язаний. Вміст натрію в ньому залежить від рівноваги між що надходять з їжею і виведеним через нирки. У здорових виведення натрію НЕ через нирки незначно. Його екскреція
  2. Ведення післяопераційного періоду
    Досягнення сучасної анестезіології дозволяють забезпечити стабільний стан основних функцій організму протягом операції. Але після закінчення хірургічного втручання і виходу хворий зі стану наркозу організм породіллі потрапляє в умови, при яких захисні властивості загальної анестезії відсутні і починають діяти больові, токсичні та емоційні чинники. Тому для
  3. Лейоміома матки
    Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  4. Патогенетичні та патоморфологічні зміни окремих органів і систем при гестозі
    Плацента Сутність багатосторонніх змін при гестозі полягає насамперед у первісному ураженні судинної системи плаценти і підвищенні її проникності для антигенів плода. Судинна система плаценти є лінією першого захисту проти проникнення антигенів плоду в кровоток матері. Відомо, що з 20 тижнів вагітності починається активний ріст проміжних ворсин і зміна
  5. Лікування гестозу в стаціонарі
    . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від терміну вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  6. гіпоглікемії; інсуліномах ТА ІНШІ гормонально-активні пухлини підшлункової залози
    Деніел У. Фостер, Артур Г. Рубінштейн (Daniel W. Foster, Arthur H. Rubinstein) Збереження постійної концентрації глюкози в плазмі - необхідна умова здоров'я. Небезпека гіпоглікемії (в короткі проміжки часу більш небезпечною, ніж гіперглікемія) пояснюється тим, що глюкоза служить основним енергетичним субстратом для мозку. У відсутність глюкози, як і кисню, порушується
  7. ОБМІН кальцію, фосфору і кісткової тканини: кальційрегулюючих ГОРМОНИ
    Майкл Ф. Холік, Стефеп М. Крепі, Джої Т. Поттс, молодший (Michael F. Holick, Stephen M. Krone, John T. Potts, Jr.) Структура і метаболізм кісткової тканини (див. гл. 337) Кость - це динамічна тканину, постійно перебудовували протягом життя людини. Кістки скелета добре васкулярізована і отримують приблизно 10% хвилинного об'єму крові. Будова щільною і губчастої кісток
  8. Гнійно-септичні захворювання в акушерстві та гінекології
    Незважаючи на постійний пошук нових методів лікування і профілактики інфекційних ускладнень в акушерстві та гінекології, гнійно-септична захворюваність і летальність при даній патології до теперішнього часу залишається високою. Цьому сприяє збільшення питомої ваги жінок з важкою екстрагенітальною, інфекційною патологією, з індукованою вагітністю, гормональної та хірургічної
  9. Особливості анестезії при планових втручаннях
    Планові нейрохірургічні втручання робляться з приводу захворювань ЦНС різної локалізації та гісто-морфологічної структури в межах практично всього Краніоспінальні відсіку. Сприятлива достатність часу для проведення повноцінного передопераційного обстеження, оцінки спроможності компенсаторних реакцій ЦНС, а також інших органів і систем, вироблення спільно з
  10.  Принципи та методи купірування ендогенної інтоксикації
      Розроблено і впроваджено в клінічну практику два принципові напрями активної детоксикації. Одне з них включає інтракорпорального методи, засновані на активації тих чи інших складових функціональну систему детоксикації, або моделюють витяг токсичних субстанцій за допомогою сорбційного або мембранного переносу. Інший напрям детоксикації засноване на тимчасовому витяганні
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека