загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Післяопераційний біль

Відповідно до концепції упреждающей анал-гезіі (див. вище) лікування післяопераційного болю повинно починатися до операції. Результати досліджень показують, що характер нейроендо-Кріно стресової реакції на хірургічну агресію і біль залежить від методики анестезії. Так, регіонарна анестезія, особливо епідуральна (ізольована чи сукупна із загальною анестезією), дозволяє блокувати нейроендокринну реакцію на хірургічне втручання (наприклад, викид кортизолу) - за умови, що рівень сенсорної блокади при епідуральної анестезії не нижче L1. Тривала регіонарна анестезія з використанням катетера також забезпечує надійний післяопераційну аналгезії. Міжреберна і епідуральна анестезія після торакальних операцій та втручань на верхньому поверсі черевної порожнини, крім того, дозволяють зберегти функції дихання і сприяють ранній активізації. Епідуральна і, можливо, спинномозкова анестезія знижують ризик тромбоемболії після операцій на тазостегновому суглобі, а також пригнічують активацію системи згортання після втручань на судинах. Краще інших фахівців з лікуванням післяопераційного болю справляються анестезіологи, тому що вони володіють методиками регіонарної анестезії і добре розбираються у фармакології анальгетиків. Думка про високі витрати на лікування післяопераційного болю є неспроможним - навпаки, згідно з багатьма дослідженнями, застосування цих методів знижує летальність, ризик ускладнень і лікарняні витрати. Методи післяопераційної аналгезії включають призначення анальгетиків всередину і парентеральний, блокаду периферичних нервів, центральну блокаду з застосуванням місцевих анестетиків і опіоїдів, а також чрескожную електростимуляцію і фізіотерапію. Вибір методу аналгезії визначається такими факторами, як стан хворого, характер операції та порядок її проведення (тобто амбулаторні або стаціонарні умови).

Післяопераційна аналгезія у амбулаторних хворих

1. АНАЛЬГЕТИКИ ДЛЯ ПРИЙОМУ ВСЕРЕДИНУ

При слабкій і помірній післяопераційного болю ефективно призначення всередину інгібіторів цик-лооксігенази, опадів або їх поєднання. Хворі, не здатні приймати ліки всередину або відчувають сильний біль, підлягають госпіталізації незалежно від характеру втручання.

Інгібітори циклооксигенази

Для прийому всередину використовуються такі інгібітори циклооксигенази, як саліцилати, ацетил-нофен і нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) (табл. 18-12). Інгібуючи цик-лооксігеназу, ці препарати пригнічують синтез простагландинів, що дає аналітичний, жарознижувальний та протизапальний ефект. Ацетамінофен не має виражену протизапальну активність. Аналітичний ефект є наслідком блокади синтезу простагландинів, які викликають сенсітіза-цію і посилення ноцицептивної імпульсації (див. раніше). Інгібітори циклооксигенази дуже ефективно усувають деякі види болю, особливо після ортопедичних і гінекологічних втручань, що вказує на важливу роль простагландинів у їх генезі. Інгібітори цикло-

ТАБЛИЦЯ 18-12. Неопіоідние анальгетики для прийому всередину



оксигенази також мають неабиякий вплив на периферичну і центральну нервову систему. Їх аналгетичний ефект кілька обмежується побічними ефектами і токсичністю при застосуванні у високих дозах.

Інгібітори циклооксигенази добре всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Прийнята їжа уповільнює абсорбцію, але не впливає на біодоступність. Значною мірою зв'язуючись з білками плазми (> 80%), вони можуть витіснятися з цього зв'язку іншими препаратами з подібними властивостями, наприклад, варфарином. Всі препарати піддаються метаболізму в печінці і виводяться через нирки, тому при захворюваннях печінки і нирок їх дози слід зменшувати.

З усіх інгібіторів циклооксигенази самі незначні побічні ефекти притаманні аце-тамінофену, але і він гепатотоксічен у високих дозах. Найчастіше зустрічаються такі побічні ефекти аспірину та нестероїдних протизапальних засобів, як розлад шлунка, печія, нудота та диспепсія. У деяких хворих виникають виразки слизової оболонки шлунка, що обумовлено інгібуванням простагландінзаві-сімого механізму секреції шлункового слизу і бікарбонату. До іншим побічних ефектів належать запаморочення, головний біль і сонливість. За винятком ацетамінофену, все інгібітори циклооксигенази викликають порушення агрегації тромбоцитів. Аспірин необоротно ацетилює тромбоцити, пригнічуючи їх адгезію та агрегацію на 1-2 тижнів, тоді як антиагрегантний ефект НПЗЗ звернемо і відповідає приблизно п'яти періодам напівіснування (напіввиведення), а саме 24-96 ч. Разом з тим, цей побічний ефект достовірно не збільшує ризик післяопераційного кровотечі після переважної більшості амбулаторних втручань. Аспірин і НПЗЗ можуть провокувати бронхоспазм, якщо у хворого поліпи в носі поєднуються з ринітом та астмою (так звана тріада). Нарешті, НПЗЗ можуть провокувати розвиток гострої ниркової недостатності та папілярні некрози нирок, особливо при супутній дисфункції нирок.

Опіоїди

При помірній післяопераційного болю показано призначення опиодов всередину в міру необхідності або через певні інтервали часу (табл. 18-13). Часто опіоїди комбінують з інгібіторами циклооксигенази, що підсилює аналгетичний ефект і зменшує вираженість побічних ефектів. Найбільш поширеними препаратами є кодеїн, оксикодон і гідроокис-дон. Вони добре абсорбуються, але ефект першого проходження через печінку знижує їх біодоступність. Як і всі опіоїди (див. гл. 8), вони піддаються біотрансформації і кон'югації в печінці, після чого елімінуються нирками. У печінці кодеїн трансформується в морфін. Побічні ефекти опадів однакові незалежно від шляху введення; при прийомі через певні інтервали часу доцільно призначити проносні.



ТАБЛИЦЯ 18-13. Опіоїди для прийому всередину



1 До складу гідрокодонсодержащіх препаратів входить також і ацетамінофен (вікодин, ін.)

2 До складу оксікодонсодержащіх препаратів може входити ацетамінофен (перкоцет) або аспірин (перкодан). 3 B складу деяких пропоксіфенсодержащіх препаратів входить ацетамінофен (дарвоцет).

2. Інфільтраційної анестезії

Інфільтрація операційної рани або інфільтраційна анестезія - це простий і безпечний метод післяопераційної аналгезії. Блокада клубової-пахового і стегнового нервів може застосовуватися при операціях з приводу грижі та втручаннях на мошонці, в той час як при обрізанні показана інфільтраційна анестезія статевого члена (див. гл. 17). Слід застосовувати анестетик тривалої дії, наприклад бупівакаїн (див. гл. 14). Тривалість аналгезії часто перевищує розрахункову тривалість дії місцевого анестетика. Для забезпечення упреждающей аналгезии (див. раніше) доцільно вводити місцеві анестетики перед операцією. Внутрішньосуглобове введення місцевих анестетиків і призначення опадів всередину, а також поєднання цих методик ефективно усуває біль після артроскопії.

Післяопераційна аналгезія у стаціонарних хворих

Помірна і сильна післяопераційний біль у стаціонарних хворих в більшості випадків є показанням до парентерального застосування анальгетиків або регіонарної блокаді протягом 1-6 днів після хірургічного втручання. Якщо хворий здатний ковтати, то після перевірки ефективності пробної дози призначають анальгетики для прийому всередину (див. вище). До парентеральним анальгетикам відносять НПЗЗ (кеторолак), опіоїди і кетамін (див. гл. 8). Кеторолак призначають внутрішньом'язово або внутрішньовенно, в той час як опіоїди можна вводити підшкірно, внутрішньом'язово, внутрішньовенно, а також у спинальне субарахноїдальний і епідуральний простір. У ранньому післяопераційному періоді не рекомендується призначати черезшкірні лікарські форми опадів у зв'язку з ризиком депресії дихання (див.
трусы женские хлопок
далі). Введення опадів через слизові оболонки поки не отримало певної оцінки.

1. Опіоїдів

Опіоїди викликають аналгезию по досягненні певної концентрації в крові, що варіюється залежно від інтенсивності болю. Важка біль зберігається до тих пір, поки концентрація анальгетика в крові не перевищить певного рівня, після чого настає аналгезія та інтенсивність больових відчуттів різко знижується. Цей рівень називають мінімальної ефективної аналгетичної концентрацією (МЕАК). Незначне перевищення цієї концентрації значно посилює аналгетичний ефект.

Підшкірні і внутрішньом'язові ін'єкції

Підшкірні і внутрішньом'язові ін'єкції є найменш прийнятними з існуючих шляхів введення, тому що вони болючі, а нестійка абсорбція робить непередбачуваною концентрацію опадів в крові. В результаті відстроченого початку дії і неточно підібраної дози хворі часто залишаються незадоволеними. Введення опадів п / к і в / м часто супроводжується чергуванням седації, аналгезии і неадекватною аналгезии.

Внутрішньовенні ін'єкції

При внутрішньовенних ін'єкціях проблема непередбачуваною абсорбції відсутня, але не завжди вдається точно підібрати дози і режим введення. Оптимальне рівновагу між адекватної анал-гезіей, седацией і відсутністю депресії дихання досягається частим введенням малих доз опіоїдів (морфін, 2 мг). Незалежно від обраного опиоида, процес перерозподілу (див. гл. 8) обумовлює коротку тривалість дії до тих пір, поки не буде введено кілька доз, після чого можна переходити на безперервну інфузію, що забезпечує постійну адекватну концентрацію препарату. На жаль, ця методика дуже трудомістка і вимагає ретельного спостереження для своєчасного виявлення депресії дихання. Отже, застосування тривалої в / в інфузії опадів має бути обмежена стінами палат пробудження, відділень інтенсивної терапії та спеціалізованих онкологічних відділень.

Керована хворим аналгезія

Досягнення в області комп'ютерної технології дозволили розробити методику керованої хворим анестезії (УБА). Натискаючи на кнопку, хворий по мірі необхідності самостійно вводить собі певну дозу опіоїдів внутрішньовенно або інтраспінальної (у субарахноїдальний або епідуральний простір). Користуючись клавіатурою інфузійного насосу, лікар встановлює наступні параметри: разова доза, мінімальний інтервал часу між введеннями (інтервал блокування, або локаут), максимальна доза опіоїдів за певний проміжок часу (1-4 год); крім того, одночасно може проводитися безперервна підтримуюча інфузія ( табл. 18-14). Перед проведенням УБА еледует ввести навантажувальну дозу препарату, що покладено на медичний персонал, хоча в деяких випадках допускається введення самим хворим, розтягнуте на одну годину. При УБА морфіном після великих хірургічних операцій більшості дорослих потрібно 2-3 мг / год в перші 24-48 год, а потім 1-2 мг / год у наступні 36-72 ч.

Результати досліджень дозволяють оцінити УБА як економічну методику, що забезпечує чудову аналгезию при повному задоволенні очікувань хворого. Більш того, при УБА загальна витрата опадів менше, ніж при призначенні в / м. Крім того, хворим подобається керувати ситуацією; вони можуть забезпечувати аналгезию залежно від вираженості болю, яка варіюється від їх активності та змінюється протягом дня. Керована хворим аналгезія вимагає розуміння і співпраці, що значно обмежує її застосування у дітей і при сплутаності свідомості.

Крім комп'ютерної системи безпеки, при УБА спрацьовує принцип природної безпеки: якщо хворий стає занадто сонливою, то він не може натиснути кнопку, щоб отримати нову дозу. Навколишні (наприклад, члени сім'ї) не повинні натискати кнопку замість хворого. Застосування постійної підтримуючої інфузії опадів при УБА носить суперечливий характер. Прихильники постійної підтримуючої інфузії вважають, що вона дозволяє запобігти різке зниження концентрації анальгеті-ка під час сну, що зменшує ризик пробудження від сильного болю. Противники висловлюють ту точку зору, що в силу високої індивідуальної варіабельності фармакокінетики і виникає іноді різкого зниження потреби в анальгетика постійна підтримуюча інфузія опиоида тягне за собою ризик депресії дихання. Тривала підтримуюча інфузія найбільш корисна хворим, яким необхідні високі дози опіоїдів. У вигляді підтримуючої інфузії може бути введено 30-50% добової дози опіоїдів. Таким чином, при потребі в морфине 60 мг / добу тривала підтримуюча інфузія складе 1-1,5 мг / ч.

Найчастіше зустрічаються такі побічні ефекти опадів, як нудота, блювання, свербіж і динамічна кишкова непрохідність (див. гл. 8). Передозування опадів при УБА практично завжди обумовлена ??неправильною установкою параметрів при програмуванні. Майже завжди передозування опіоїдів при техніці аутоаналгезіі пов'язана з некоректним програмуванням параметрів. Витік великих доз опіоїдів в систему для в / в інфузій (при поломки в системі доставки) - рідкісна, але потенційно небезпечна несправність в приладах старих модифікацій. У нових приладах для УБА, забезпечених антісіфонним клапаном, ризик подібної несправності практично зведений до нуля. Несправності механічної частини приладів для УБА описані, але зустрічаються вкрай рідко.

  2. БЛОКАДА периферичних нервів

  Такі методики, як міжреберна блокада, внут-ріплевральная анестезія, блокада плечового сплетення і блокада стегнового нерва (див. гл. 17), забезпечують повноцінну післяопераційну аналгезії. Катетеризація дозволяє проводити переривчасте або постійне введення місцевого анестетика (0,125% розчину бупівакаїну) протягом 3-5 днів після операції.

  3. Спинномозкова І ЕПІДУРАЛЬНА аналгезією І ЗАСТОСУВАННЯ ОПІОЇДІВ

  Спинномозкова і епідуральна аналгезія, в тому числі з використанням опадів, - відмінний спосіб післяопераційного знеболювання після хірургічних втручань на органах черевної та грудної порожнини і малого тазу, а також після ортопедичних операцій на нижніх кінцівках. Ці методики запобігають порушення дихальної функції, дозволяють рано приступити до фізіотерапії й активізувати хворого. Крім того, знижується ризик тромбозу вен в післяопераційному періоді.

  ТАБЛІЦА18-14. Режими керованої хворим аналгезии (УБА) з розрахунку на дорослу людину



  1 У більшості випадків автори не рекомендують проведення постійної підтримуючої інфузії.

  Одноразове введення місцевих анестетиків, опадів або їх комбінації в субарахноїдальний або епідуральний простір може використовуватися для упреждающей аналгезии або аналгезії в день операції. Однак ці методики найбільш ефективні при установці катетера, який дозволяє вводити препарати постійно або час від часу. Найбільшого поширення набули епідуральні катетери, тому що катетеризація субарахноїдального простору поєднується з ризиком "синдрому кінського хвоста" (гл. 16).

  Моноаналгезія місцевими анестетиками

  Місцеві анестетики дозволяють забезпечувати повноцінну аналгезию, але поряд з нею викликають симпатичну і рухову блокаду. Симпатична блокада служить причиною артеріальної гіпотонії, рухова - перешкоджає активізації хворого. Розлучені розчини анестетиків забезпечують адекватну аналгезії, в той час як рухова блокада виражена слабо (див. гл. 14). Найбільш часто використовується 0,125-0,25% розчин бупівакаїну. Швидкість інфузії встановлюється індивідуально, але загалом залежить від відстані між кінчиком катетера і сегментом спинного мозку, відповідним дерматит, де був зроблений хірургічний розріз. Якщо катетер розташований правильно, то інфузія анестетика зі швидкістю 5-10 мл / год забезпечує задовільну аналгезию.


  Моноаналгезія опадами

  Ефекти субарахноїдального введення опіоїдів були розглянуті вище (див. також табл. 18-15). Інтратекальне (субарахноїдальний) введення морфіну в дозі 0,2-0,4 мг забезпечує адекватну аналгезії на 4-24 ч. Епідуральний введення морфіну в дозі 3-5 мг викликає аналогічний ефект і є більш поширеною методикою. Проникнення опадів у спинний мозок при епідуральному і інтратекальному введенні залежить від концентрації і часу експозиції. Епідуральна аналгезія гідрофільними препаратами (наприклад, морфін) не тягне за собою значного надходження опиоида в системний кровотік, в той час як концентрація ліпофільних препаратів (фентаніл) у крові при епідуральних введення може бути досить високою. Ліпо-профільні опіоїди абсорбуються ліпідосодержащіх тканинами поблизу місця введення і тому застосовуються в тих випадках, коли кінчик катетера розташовується на рівні сегмента спинного мозку, відповідного дерматит, де був зроблений хірургічний розріз. Гідрофільні опіоїди поширюються з струмом цереброспінальної рідини в ростральному напрямку, тому введення морфіну на рівні нижніх поперекових хребців забезпечує повноцінну (хоча і відстрочену) аналгезию при операціях на органах грудної клітки і верхніх відділів черевної порожнини. Важливими факторами, що впливають на потребу в опіоїдів, є, по-перше, відстань між кінчиком катетера і сегментом спинного мозку, відповідним дерматит, де був зроблений хірургічний розріз, і, по-друге, вік хворого. Чим ближче кінчик катетера знаходиться до відповідного сегменту, тим нижче потреби в опіоїдів. У літніх потреби в опіоїдах нижче. При епідуральної моноаналгезіі морфіном (0,1 мг / мл розчину) через катетер початковий болюс становить 3-5 мг, підтримуюча інфузія - 0,1-0,7 мг / ч. Морфін можна вводити через катетер Болюс, хоча постійна інфузія знижує вираженість таких побічних ефектів, як затримка сечі і свербіж. З ліпофільних препаратів найчастіше застосовують фентаніл (5-10мкг/мл розчину), який вводять зі швидкістю 5-10 мл / ч.

  Комбінована аналгезия місцевими анестетиками і опадами

  Хоча Моноаналгезія опадами високоефективна, у багатьох хворих вона поєднується зі значною-

  ТАБЛИЦЯ 18-15. Опіоїди для епідуральної аналгезії



  вими дозозалежними побічними ефектами. Більш того, ліпофільні опіоїди при епідуральної аналгезії настільки інтенсивно надходять у системний кровотік, що їх концентрація в крові іноді досягає значень, що відповідають таким при в / в ін'єкції. Застосування розлучених розчинів місцевих анестетиків в комбінації з опадами викликає значний синергізм. Комбінація 0,0625-0,125% розчину бупівакаі-на з розчином морфіну в дозі 0,1 мг / мл (або фен-таніла, 5 мкг / мл) забезпечує високоефективну аналгезию, причому дози кожного препарату нижче і побічна дія слабкіше в порівнянні з ізольованим застосуванням.

  Протипоказання

  До протипоказань відносяться відмова хворого, коагулопатія, тромбоцитопенія і тромбоцитопенія ку, інфекція або пухлина в місці пункції. Системна інфекція є відносним протипоказанням, за винятком документально підтвердженої бактеріємії. Катетеризація епідуральної) простору при інтраопераційної-ном парентеральному введенні гепарину тягне за собою ризик епідуральної гематоми. Цей ризик можна звести до мінімуму, якщо дотримуватися наступних правил: 1) катетер встановлюють атравматично до гепаринизации; 2) катетер видаляють тільки після нормалізації коагулограми.

  Побічні ефекти при епідуральному і інтратекальному введенні опіоїдів

  Найбільш серйозним ускладненням епідурал'ного і інтратекал'ного введення опіоїдів є до-зозавісімая відстрочена депресія дихання. Це ускладнення обумовлено тим, що опиоид дифундує в цереброспінальну рідину, з потоком якої мігрує в ростральному напрямку і проникає в дихальний центр довгастого мозку. Реакція дихального центру на вуглекислий газ пригнічена; PaCO2, рівне 50 мм рт. ст., не є незвичайним навіть у цілком стережуть і активних хворих. При інтратекальному введенні опіоїдів ризик депресії дихання вище, ніж при епідуральних. Рання депресія дихання (через 1-2 год після епідуральної ін'єкції) пояснюється надходженням препарату в системний кровотік через судини спинного мозку. Виражена депресія дихання, що вимагає лікування налоксоном, при епідуральних введення опіоїдів зустрічається рідко, ризик становить орієнтовно 0,1%.

  Депресія дихання частіше зустрічається при супутньому парентеральному введенні опіоїдів або седативних препаратів. Літні хворі становлять групу ризику щодо депресії дихання, у них слід використовувати препарати в менших дозах. При епідуральному і інтратекальному введенні опіоїдів необхідно спостереження в умовах відділення інтенсивної терапії або здійснюване спеціально навченої медсестрою. Існують розбіжності щодо оптимального обсягу моніторингу. Можна використовувати пульсоксиметр і моніторинг дихання з сигналом тривоги на апное, але ці пристосування не замінюють уважного спостереження медсестри. Зміни на пульсоксиметр можуть з'являтися занадто пізно, в той час як монітор апное часто подає помилкові сигнали тривоги. Загальмованість, сонливість є цінними клінічними ознаками депресії дихання. Зменшення частоти дихання теж є симптомом цього ускладнення, хоча і не завжди достовірним. Необхідно розробити протоколи, де медсестрам наказується в певній ситуації зменшити швидкість інфузії опадів, або припинити її, або навіть ввести налоксон при вираженій депресії дихання. Введена доза налоксону повинна відповідати екстреності клінічної ситуації. Важка депресія дихання лікується великими дозами налоксону (0,4 мг). Може виникнути необхідність у інфузії налоксону, так як тривалість його дії коротше, ніж у більшості опадів (див. гл. 8). Малі дози налоксону (дробове введення по 0,04 мг) можуть усунути депресію дихання, не впливаючи на аналітичний ефект. Тимчасовою мірою є призначення доксапрама: навантажувальна доза 0,75-1 мг / кг в / в струменевий змінюється інфузією 1-2 мг / хв в / в. Доксапрам є стимулятором ЦНС (див. гл. 15), він усуває депресію дихання, не впливаючи на аналітичний ефект.

  Найбільш часто розвиваються такі побічні ефекти, як свербіж, нудота, затримка сечі, седація і динамічна кишкова непрохідність. Ризик появи свербежу та нудоти при використанні гідроморфон нижче такого при застосуванні морфіну. Сверблячка виникає в 30% випадків, тоді як затримка сечі - в 40-100%. Парентеральне застосування опіоїдів супроводжується такими ж побічними ефектами (див. гл. 8). Механізм виникнення свербежу погано зрозумілий, але він не пов'язаний з вивільненням гістаміну. Малі дози налоксону (0,04 мг) усувають свербіж, не впливаючи на аналгетичний ефект. Блокатори гістамінових рецепторів, такі як дифенгідрамін або гидроксизин, теж застосовуються при свербінні, але викликають седативний ефект. Нудоту і блювоту лікують метоклопрамідом (5-10 мг), скополаміном (черезшкірне введення), дроперидолом (0,625-1,25 мг) і ондансет-Роном (4-6 мг). Затримка сечі не є значною проблемою, так як у більшості хворих в перші дні після операції встановлено сечовий катетер.

  Інші препарати

  Епідуральний введення буторфанола забезпечує задовільну аналгезию тривалістю 2-3 год, практично не викликає свербіння, але супроводжується надмірною седацией. Епідуральний введення клонідину викликає ефективну аналгезії, але супроводжується вираженою гіпотонією і бра-дікардіей. Нові, більш виборчі? 2-адре-ноблокатори, наприклад дексмедетомідін, дають менш виражені побічні ефекти. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Післяопераційний біль"
  1.  ЗАДЕРЖКА ВІДНОВЛЕННЯ ДИХАННЯ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ
      Визначення Затримкою відновлення дихання після операції називаються ослаблення або неадекватні спроби дихання після анестезії. Етіологія Знижений вентиляторний відповідь на гіперкарбію і гіпоксемію: наркотики; інгаляційні анестетики; гіпнотікі. Нервово-м'язовий блок: передозування; залишкова дія нормальної дози релаксанта; змінений метаболізм ліків;
  2.  Визначення та класифікація болю
      Подібно іншим усвідомленим відчуттям, сприйняття болю опосередковано спеціалізованими нейронами, які розпізнають стимул, перетворять його і передають в центральну нервову систему. Відчуття поділяють на протопатическая (ноцицептивні, ушкоджують) і епікрітічес-кі (неноціцептівнимі, ушкодженим). Епі-критичні відчуття (тактильна чутливість, відчуття тиску, проприоцептивная і
  3.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      Вперше опис грижі стравохідного отвору діафрагми (ПОД) зроблено Морганьи ще в 1768 році. За даними сучасних авторів даний патологічний стан за своєю поширеністю успішно конкурує з дуоденальномувиразками, хронічний холецистит та панкреатит. При аналізі частоти захворюваності в залежності від віку встановлено, що даний стан зустрічається у 0,7% всіх
  4.  Родовий травматизм МАТЕРІ
      Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні
  5.  Гнійно-запальні післяпологові ЗАХВОРЮВАННЯ
      Післяпологові інфекційні захворювання - захворювання, які спостерігаються у породіль, безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами і обумовлені бактеріальною інфекцією. Інфекційні захворювання, виявлені в післяпологовому періоді, але патогенетично не зв'язані з вагітністю та пологами (грип, дізентірея та ін), до групи післяпологових захворювань не відносять. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
  6.  Генералізовані післяпологових інфекційних захворювань Лактаційний мастей
      Септичний шок У АКУШЕРСТВІ Одним з найважчих ускладнень гнійно-септичних процесів будь-якої локалізації є септичний або бактеріально-токсичний шок. Септичний шок являє собою особливу реакцію організму, що виражається в розвитку важких системних розладах, пов'язаних з порушенням адекватної перфузії тканин, наступаючу у відповідь на впровадження мікроорганізмів або їх
  7.  Хвороби ободової кишки
      Ободова кишка - частина товстого кишечника довжиною 1-2м, діаметром 4-6см, що має в своєму складі висхідну частину colon ascendens, поперечну, colon transversum, спадну, colon deccendens, сигмовидную, colon sigmoideum. Висхідна ободова кишка розташована мезоперитонеально, але іноді покрита очеревиною з усіх боків (интраперитонеально) Висхідна ободова кишка у правому підребер'ї утворює
  8.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ - запалення легенів - група захворювань, що характеризуються запаленням паренхиматозной або переважно паренхиматозной, тобто респіраторної, частини легенів. Діляться на крупозних (пайові) і осередкові. Виділення гострої інтерстиціальної і хронічної пневмонії спірно. У вітчизняній літературі останніх років до хронічної пневмонії відносять рецидивуюче запалення легенів однієї і тієї
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...