загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Порфирій

Урс А. Мейер (Urs А. Меуег)





Порфірії являють собою патологію, пов'язану з спадковими або набутими аномаліями біосинтезу гема. Порфірини, ці тетрапірроловие пігменти, виконують роль проміжних продуктів цього шляху і утворюються з попередників -?-Аминолевулиновой кислоти (АЛК) і порфобилиногена. Гем, комплекс двовалентного заліза з протопорфірину IX, функціонує в якості простетичної групи гемопротеинов, таких як гемоглобін, цитохроми, каталаза і тріптофаноксігеназа. Його біосинтез життєво важливий і відбувається у всіх аеробних клітинах.





Примітка. +-Екскреція посилена, + +-помірно підвищена, + + +-різко підвищена, (+)-посилена у деяких









Рис. 312-2. Схема біосинтезу гема.

АЛК -?-Амінолевулінова кислота, ПБГ - порфобіліноген, УРО 'ГЕН - уропорфіріноген, А - оцтова кислота, Р - пропіонова кислота, М - метил, V - вініл.





Біохімічні аспекти. Послідовність реакцій синтезу гема з субстратів гліцину і сукцинил-ферменту А через АЛК і порфобіліноген (ПБК) каталізується чотирма мітохондріальними і чотирма цитозольними ферментами (рис. 312-2). У регуляції біосинтезу гема в різних тканинах існують відмінності.

У печінці швидкість утворення гема обмежується реакцією, катализируемой АЛК-синтазою. Ферменти, що діють після АЛК-синтази, визначаються в надлишку. Головним регулятором АЛК-синтази служить кінцевий продукт усього шляху - гем, який репресує фермент за механізмом негативного зворотного зв'язку. Підвищені потреби в геме задовольняються шляхом новоутворення АЛК-синтази. Її синтез в печінці індукується великим числом жиророзчинних речовин, стероїдами і хімічними сполуками, які служать субстратами і індукторами гемопротеінових цитохромов P450 - кінцевих оксидаз на шляху мікросомного метаболізму фармакологічних засобів. Ця індукція модулюється численними генетичними, метаболічними і факторами навколишнього середовища. При порфіріях, при яких симптоми провокуються деякими лікарськими препаратами, взаємозалежність синтезу гема і мікросомального окислення цих препаратів набуває великого значення.

У клітинах кісткового мозку, в яких відбувається повний синтез гема, що обмежує швидкість реакція також каталізується АЛК-синтазою, але про її роль у синтезі гема під час поділу, диференціювання і дозрівання клітин еритроїдного ряду відомо мало. У процесі дозрівання цих клітин з них зникають ядра і мітохондрії 'і, отже, мітохондріальні ферменти синтезу гема, тоді як цитозольні ферменти, що каталізують реакції між АЛ К і копропорфіріногеном, зберігаються. У зв'язку з цим еритроцити можна використовувати для діагностики Порфирій, пов'язаних з дефектом тільки цитозольного ферменту.

Регуляція синтезу гема в кістковому мозку і печінки різна. У печінці основною детермінантою освіти гема служить рівень АЛК-синтази, тоді як в кістковому мозку синтез гема запускається складним процесом диференціювання еритроїдної клітини. Саме тому, ймовірно, дефекти ферментів синтезу гема в еритроїдних клітинах і печінки проявляються по-різному.

Порфіріногени займають проміжне положення між порфобіліногеном і протопорфірину. Вони безбарвні і не флюоресцируют. За винятком протопорфирина, порфіріни - це побічні продукти, які залишають шлях біосинтезу внаслідок незворотного окислення відповідного порфіріногена. Порфірини не виконують фізіологічної функції, але в силу своєї забарвлення і флюоресценції визначають незвичайний колір сечі і еритроцитів у деяких хворих.

Від розташування двох заміщених бічних ланцюгів на пірроловом кільці порфиринов залежать структурні типи ізомерів, які нумеруються від I до IV. У природі знайдені тільки типи I і III, причому тільки тип III служить субстратом кінцевих етапів реакції, що веде до утворення протопорфирина IX і гема. При розпаді гема утворюються не порфіріни, а нециклічні тетрапірроли, звані жовчними пігментами.





Вроджена ерітропоетіческая порфірія



Визначення. Вроджена ерітропоетіческая порфірія (ЗЕП, хвороба Гюнтера, вроджена світлочутливий порфірія, ерітропоетіческая уропорфірія) - це рідкісне, рецессивно успадковане захворювання, що виявляється хронічної світлочутливістю з спотворюють ушкодженнями шкіри і гемолітичної анемією.

Генетика, частота і патогенез. Хворі являють собою гомозигот по аутосомно-рецесивним гену. У гетерозигот порфіриновий обмін порушується рідко, зовні вони виглядають здоровими. Що лежить в основі хвороби ферментний дефект не встановлений, але може полягати у функціональному нерівновазі активностей порфобіліногендезамінази і косінтази уропорфіріноген III. Ця аномалія експресується виключно в дозріваючих клітинах еритроїдного ряду і призводить до різкої гіперпродукції уропорфіріноген I, тоді як продукція уропорфіріноген III не змінюється або трохи підвищена. Уропорфіріноген I не може використовуватися для синтезу гема, але перетворюється в копропорфіріноген I. Уропорфірін I, копропорфіріноген I і копропорфірін I накопичуються в тканинах і в надмірних кількостях екскретуються з сечею та калом.

Клінічні прояви та діагностика. У хворих порфіріни накопичуються ще в період внутрішньоутробного розвитку. Вже в пологах або незабаром після них зазвичай починає відділятися рожева або червона сеча, тоді як світлочутливість шкіри, періодичний гемоліз і спленомегалія можуть з'явитися пізніше. Часто визначають гіпертрихоз і фарбування зубів і кісток в червоний колір. Смерть може наступити вже в дитинстві. При більш тривалому виживанні у хворого з'являються великі калічать рубці, особливо на шкірі пальців рук, носа і вух. У сечі визначають великі кількості уропорфіріна I, копропорфіріна і порфіринів з 7, 6, 5 і 3 карбоксильними групами, тоді як екскреція АЛ К і ПБГ не змінюється. У калі виявляють великі кількості копропорфіріна I. Нормобластів, ретикулоцити і еритроцити містять великі кількості уропорфіріна I і мала кількість копропорфіріногена I. Нормобластів і ретикулоцити проявляють інтенсивно червону флюоресценцію. Відповідно до нормальної екскрецією АЛ К і ПБГ неврологічна патологія відсутня.

Лікування. Необхідно виключити вплив сонячного світла. У деяких випадках гемолітична анемія, екскреція порфіринів і світлочутливість зменшуються після спленектомії. Застосування інфузій гематина і перорального введення?-Каротину поки не вийшло за рамки експерименту.





Печінкові порфірії



Три печінкові порфірії (DCI, НКП і ПП) в чому подібні. Всі вони успадковуються як аутосомний домінантна ознака. Гострі напади загрожує життю неврологічної патології провокуються різноманітними препаратами, гормонами та іншими факторами, під час яких з сечею екскретуються великі кількості АЛК і ПБГ, але види порфіринів в сечі і калі різні (див. рис. 312-1).

Інтермітуюча гостра порфірія. Визначення. Інтермітуюча гостра порфірія [ІЗВ, гостра інтермітуюча порфірія (ГІП), пірролопорфірія] характеризується повторними нападами неврологічних і психічних симптомів. Світлочутливість відсутня. Первинно порушується функція порфобіліногендезамінази.

Генетика, частота і патогенез. Аномалія успадковується як аутосомний домінантна ознака з непостійною експресивністю. Аномальний ген зустрічається з частотою 1:10000-1:50000, але в деяких регіонах вона може бути вище. Гомозиготи не зустрічалися. Причина хвороби полягає у частковій (50%) недостатності порфобіліногендезамінази, що перетворює ПБГ в уропорфіріноген I. На генному рівні ця недостатність може обумовлюватися не одним, а декількома механізмами, але найбільш часта мутація зумовлює зменшення кількості імунореактивного ферменту білка. У печінці часткова недостатність ферменту призводить до підвищення активності і / або індуцібельная АЛК-синтази лікарськими засобами та іншими факторами і, отже, до підвищення освіти і екскреції з сечею АЛК і ПБГ. У цих умовах порфіріни не накопичуються, і тому світлочутливість шкіри не підвищена. При ІОП знижена активність порфобіліногендезамінази визначається в печінці, еритроцитах, культурі шкірних фібробластів, лейкоцитах і клітинах амніотичної рідини. Таким чином, ферментний дефект має місце і у позапечінкових тканинах, але його метаболічні наслідки в них не проявляються. Недостатність ферменту при відсутності придбаних факторів необов'язково призводить до клінічно вираженої гострої порфірії, і тільки у '/ з хворих і навіть менш, страждаючих цим генетичним дефектом, коли-небудь виникає напад порфірії. Зв'язок між генетичним дефектом і неврологічними порушеннями залишається нез'ясованою.

Клінічні прояви та діагностика. Симптоми хвороби рідко з'являються до пубертатного віку. Зазвичай першим і найбільш яскравим симптомом нападу порфірії служить біль в животі. Вона може бути помірною або дуже сильною, колікоподібною, локалізованої або генералізованої, іррадіює в спину або поперек. Біль пов'язана, ймовірно, з автономною нейропатією, що супроводжується порушенням рухової активності шлунково-кишкового тракту з чергуються спазматическими і расширившимися ділянками кишечника. Живіт звичайно м'який, і біль при натисканні не посилюється. Через часто супутніх гарячкового стану і лейкоцитозу гострий напад порфірії може імітувати будь-який запальний процес в черевній порожнині. Часті виражена блювота і запор. Неврологічні і психічні аномалії проявляються по-різному. Можуть порушуватися функції периферичних нервів, автономної нервової системи, стовбура мозку, черепних нервів або головного мозку. Нерідкі тахікардія і лабільна гіпертензія з постуральної гіпотензією, затримка сечі і надмірна пітливість. Гіпертензія і тахікардія корелюють з підвищеною екскрецією катехоламінів. Периферична нейропатія обумовлюється залученням до процесу переважно рухових нервів, але може приєднатися і чутливий компонент. Глибокі сухожильні рефлекси знижені або відсутні. Типові неврітние болі в кінцівках, області гіпо-та парестезій, а також мляве свисание стоп і кистей. Може розвинутися параплегия або повна млява Квадріплегія. У минулому основною причиною смерті служив параліч дихальної мускулатури. При залученні в процес черепних нервів можуть атрофуватися зоровий нерв, приєднуватися офтальмоплегия і дисфагія. При більш виражених пошкодженнях ЦНС з'являються марення, кома і судоми. Незважаючи на оборотність нейропатії, залишкові парези можуть зберігатися протягом ряду років після гострого нападу. Багато хворих протягом тривалого часу залишаються дратівливими, емоційно нестійкими з зберігаються функціональними порушеннями. У 1/3 хворих порушується психіка, можуть розвинутися органічний мозковий синдром із занепокоєнням, дезорієнтацією і зоровими галюцинаціями. Іноді визначається виражена гіпонатріємія. Це може бути обумовлено декількома причинами (у тому числі виведенням натрію через шлунково-кишковий тракт, невиправданим введенням рідини і сольтеряющей формою нефропатії за токсичного ефекту АЛК), але провідною служить, мабуть, неадекватна секреція антидіуретичного гормону. У ряді випадків приєднується настільки виражена гіпомагніємія, що розвивається тетанія.

Гострі напади тривають протягом декількох днів і навіть місяців і варіюють за частотою і тяжкості. У періоди ремісій симптоми хвороби послаблюються або повністю зникають. Клінічні (і біохімічні) прояви можуть провокуватися звичайними (терапевтичні) дозами барбітуратів, протисудомних засобів, естрогенами, контрацептивами або алкоголем. Всі ці речовини окислюються гемопротеинов системи цитохрому Р450. Під час гострих нападів метаболізм деяких з них в печінці може порушуватися. У деяких жінок погіршення стану корелює з менструальним циклом і латентна порфірія може стати явною в пізні терміни вагітності або незабаром після пологів. Напади можуть провокуватися і тривалим періодом зниженого споживання калорій (голодування).

Лабораторні дані. Для гострих нападів характерна надлишкова екскреція з сечею АЛК і ПБГ, причому за цією ознакою ІОП не відрізняється від НКП або ПП. Рівень АЛК і ПБГ в сечі не корелює з виразністю симптоматики. Простим і надійним скринінг-тестом, що допомагає діагностувати гострий напад ІЗВ, НКП і ПП, служить якісне визначення порфобилиногена в сечі (тести Уотсона-Шварца або хоша). При нейропсихічних порушеннях ці тести майже завжди позитивні, проте для цього потрібне, щоб концентрація ПБГ в сечі перевищувала верхню межу норми в 3-5 разів. У зв'язку з цим обидва тести при латентній формі хвороби або нормалізації екскреції ПБГ після купірування нападу можуть бути негативними. Іноді потрібно кількісне визначення екскретіруемих з сечею АЛК і ПБГ за допомогою хроматографічних методів. При латентній формі ІОП з нормальною екскрецією АЛК і ПБГ діагноз може бути встановлений на підставі результатів визначення активності порфобіліногендезамінази в еритроцитах, лейкоцитах або культивованих фібробластах шкіри. Однак у здорових і хворих ІОП ці результати перекриваються, і точно поставити діагноз не завжди можливо.

При ІОП відповідно до ферментним дефектом посилена екскреція попередників порфіринів - АЛК і ПБГ, тому свежеполученной сеча зазвичай безбарвна, містить мало предобразован уро-або копропорфіріна. При стоянні вона може темніти, так як ПБГ спонтанно полімеризується в уропорфірін і порфобілін - темно-коричневий пігмент невідомого будови. У деяких хворих, однак, визначають достатню кількість утворюються неферментативним шляхом пігментів, щоб надавати свежеполученной сечі темно-червоний колір. Концентрація порфіринів в калі зазвичай знаходиться в межах норми.

  Загальноприйняті функціональні печінкові проби не змінюються, за винятком посилення затримки бромсульфалеина. У периферичної крові дещо зменшена маса еритроцитів, зменшується і обсяг крові або відзначається транзиторна нормохромна нормоцитарна анемія. Метаболічні зміни в період гострого нападу полягають у гіперхолестеринемії на тлі підвищення рівня ліпопротеїнів низької щільності, підвищення рівня тироксину в сироватці (без гіпертиреозу), порушення толерантності до глюкози і 5а-відновлення тестостерону в печінці. Зв'язок цих аномалій з генетичним дефектом залишається неясною.

  Лікування. Лікування в період гострого нападу при ІЗВ, НКП і ПП однаково. Деякі гострі напади можна, мабуть, купірувати шляхом введення великих кількостей (500 г / добу) вуглеводів (глюкозний ефект), хоча об'єктивних методів досліджень ефективності цього лікування не проводилося. Рекомендується внутрішньовенне введення глюкози зі швидкістю 20 г / ч. Якщо стан хворого за 48 год безперервного введення глюкози не покращиться або якщо Нейропсихічного симптоматика прогресує, слід ввести внутрішньовенно гематин (4 мг / кг за 10-15 хв кожні 12 год протягом 3-6 днів). Він є у продажу (пангематін) у вигляді ліофілізованого порошку. Розчини готують безпосередньо перед інфузією. При використанні гематина в рекомендованих дозах ускладнення розвиваються вкрай рідко. Іноді повідомляють про тромбофлебіті у місці інфузії, коагулопатії (проявляється тромбоцитопенією, подовженням протромбінового часу, деякою зміною тромбопластинового часу і гипофибриногенемией) і гемолизе. Як гематин, так і глюкоза у експериментальних тварин протидіють індукції печінкової АЛК-синтази і за 48 год можуть нівелювати біохімічні зміни і зумовити поліпшення стану хворого. Для попередження та / або корекції гіпонатрі-, гіпомагні-і азотемії важливо проводити підтримуюче лікування при ретельному контролі за станом водно-електролітного обміну. Тахікардію і гіпертензію слід купірувати бета-адреноблокаторами. Перелік «безпечних» або «ймовірно безпечних» коштів для хворих з латентною або розвинутою формою ІЗВ, НКП і ПП наведено в табл. 312-2. Якщо вчасно не встановити діагноз при прогресуванні неврологічної симптоматики, гострі напади пов'язані з високим ризиком смерті. Більшість хворих повністю одужують, але неврологічна симптоматика може зберігатися протягом декількох місяців і років. Найбільш важлива профілактика гострого нападу шляхом інструктажу хворого про необхідність уникати впливу провокуючих факторів, наприклад лікарських речовин, стероїдів, споживання алкоголю або навмисного голодування.



  Таблиця 312-2. Речовини, які вважаються безпечними (або ймовірно безпечними) для хворих з интермиттирующей гострої порфірією, спадкової копропорфірія і строкатою порфірією





  Спадкова копропорфірія



  Визначення та генетика. Спадкова копропорфірія (НКП) являє собою печінкову порфірію, що характеризується нападами нейропсихічних, ідентичних таким при ІОП і ПП. Крім того, у деяких хворих підвищена світлочутливість шкіри. Первинний генетичний дефект полягає в частковій недостатності копропорфіріногеноксідази. Хвороба успадковується як аутосомний домінантна ознака. Частота її невідома, так як в більшості випадків клінічна симптоматика відсутня.

  Патогенез і клінічні прояви. При НКП екскретуються великі кількості копропорфіріна III, особливо з калом. Екскреція АЛК і ПБГ посилюється під час гострих нападів (позитивні тести Уотсона-Шварца або

  Хоша), але в період ремісії вона зазвичай залишається в межах норми. Гострі напади не відрізняються від таких при ІОП і ПП і провокуються тими ж факторами. Світлочутливість шкіри підвищена приблизно у '/ з хворих. Часткову недостатність копропорфіріногеноксідази можна виявити в лейкоцитах та культурі шкірних фібробластів.

  Лікування ідентично такому при ІЗВ.



  Строката порфірія



  Визначення. Строката порфірія (ПП, південноафриканська генетична порфірія) характеризується як гострими нападами нейропсихічних порушень, так і хронічної чутливістю шкіри до сонячного світла і механічних травм. Первинний ферментний дефект на шляху синтезу гема полягає в частковій недостатності протопорфіріногеноксідази.

  Генетика, частота і патогенез. Строката порфірія успадковується як аутосомний домінантна ознака. Вона особливо поширена серед представників європеоїдної популяції Південної Африки, де її частоту оцінюють в 1:400, причому часто хворіють нащадки жінок, які емігрували в Кейптаун з Голландії в 1688 р. У інших регіонах хворі зустрічаються рідше, але все ж їх виявляють у багатьох країнах. Ферментний дефект обумовлює екскрецію великих кількостей протопорфирина з жовчю і калом (з менш вираженим посиленням екскреції копропорфіріна з калом) і АЛК, ПБГ і копропорфіріна з сечею під час гострих нападів.

  Клінічні прояви та діагностика. Явна ПП розвивається зазвичай на другому-третьому 10-річчі життя. Клініка полягає в гострих нападах болю в животі і нейропсихічних порушення на тлі пошкодження шкіри, викликаного сонячними променями. Неврологічні та шкірні прояви можуть співіснувати або з'являються в різний час. У більшості хворих, які проживають у Південній Африці, після незначних механічних травм на відкритих ділянках шкіри з'являються садна, поверхневі ерозії і пухирі. На їх місці часто залишаються депігментовані або пігментовані рубці. Загоєння затримується при вторинної інфекції. Шкіра обличчя та рук у хворих звичайно гіперпігментована, а жінки часто страждають гирсутизмом. Шкірні пошкодження не відрізняються від таких при хронічній шкірної порфірії (ХКП). Різке загострення шкірних змін може бути пов'язано з випадковими захворюваннями печінки, імовірно супроводжуються зниженням екскреції порфіринів з калом і одночасно посиленням їх екскреції з сечею. Гострі напади нейропсихічних не відрізняються від таких при ІОП і НКП і провокуються тими ж факторами. Характерним хімічним ознакою служить постійна екскреція великих кількостей прото-і копропорфіріна навіть у тих випадках, коли клінічна симптоматика мінімальна або взагалі відсутня. Кількість протопорфирина перевищує кількість копропорфіріна, тобто ситуація зворотна тій, яка має місце при НКП. Екскреція АЛК, ПБГ і порфіринів з сечею у хворих при безсимптомній формі або у тих, у кого з'являються тільки шкірні зміни, або не змінюється, або кілька посилена. Під час гострих нападів екскреція АЛК і ПБГ з сечею підвищується (позитивні тести Уотсона-Шварца або хоша), збільшується і екскреція з сечею копропорфіріна і уропорфіріна. Зміст порфіринів в еритроцитах знаходиться в межах норми, що відрізняє строкату порфирию від протопорфірія.

  Лікування. Профілактика і лікування при гострих нападах инфузиями глюкози і, можливо, гематина ті ж, що і при ІОП і НКП, хоча досвід застосування гематина при ПП більш обмежений. Рекомендується уникати впливу прямих сонячних променів і носити захисний одяг (капелюхи, рукавички). Прогноз схожий з таким при ІОП або кілька більш сприятливий.





  Хронічна шкірна порфірія



  Визначення. Хронічна шкірна порфірія (ХКП, симптоматична шкірно-печінкова порфірія, симптоматична порфірія) - найбільш поширена з усіх Порфирій. Вона характеризується хронічними змінами шкіри, частою печінковою патологією (і печінковим сидероз), особливістю екскреції порфіринів з сечею. Захворювання обумовлене, ймовірно, вродженою чи набутою недостатністю печінкової уропорфириногендекарбоксилазы. Неврологічні порушення відсутні.

  Генетика, частота і патогенез. Хронічну шкірну порфірію вважали придбаним захворюванням через її спорадичного (і зазвичай несімейного характеру) почала в зрілому віці і частої зв'язку з алкогольним пошкодженням печінки та її сидероз.

  Поширеність хвороби не встановлена, але у хворих алкоголізмом з перевантаженням залізом розвивається часто, як, наприклад, серед племен банту в Південній Африці. Вона може бути і сімейної патологією, передаючись як аутосомний домінантна ознака з непостійною експресивністю (сімейна ХКП). Природжений дефект полягає в деякому зниженні активності уропорфириногендекарбоксилазы в печінці, еритроцитах та культурі фібробластів. Клінічно і хімічно виявлені латентні носії дефекту. При спорадичною ХКП часткова недостатність уропорфириногендекарбоксилазы виявляється тільки в печінці. Невідомо, чи є це результатом генетичного або придбаного (токсичний) механізму. Недостатність (яка б не була її етіологія) уропорфириногендекарбоксилазы, яка каталізує перетворення уропорфіріноген в копропорфіріноген, призводить до порушення печінкового синтезу гема з подальшим розвитком світлочутливості шкіри тільки при впливі додаткових факторів, наприклад перевантаження залізом, зазвичай у поєднанні з пошкодженням печінки і тривалим прийомом естрогенів. Механізм, за допомогою якого перевантаження залізом і гормони викликають клінічну експресію латентної ХКП, невідомий. На відміну від ІЗВ, НКП і ПП ферментний дефект при ХКП не служив результатом порушеною регуляції в ланцюзі реакцій синтезу гема в печінці, і активність АЛК-синтази не змінюється або лише кілька посилюється навіть при явній патології. Це, ймовірно, пояснює відсутність гострих нейропсихічних нападів, зазвичай нормальний рівень АЛК і ПБГ в сечі і переносимість таких засобів, як барбітурати.

  Клінічні прояви та діагностика. Єдиним вираженим проявом хвороби служить підвищена світлочутливість шкіри. Її зміни ідентичні таким при ПП. Вони зазвичай з'являються поволі, найчастіше у чоловіків у віці 40-60 років, і полягають у посиленої пігментації шкіри обличчя, підвищення її чутливості до травм, в еритемі, а також появі міхурів і виразок. Часто з'являються склеродерматозние зміни і надмірний ріст волосся в області чола, виличної області та передпліч.

  Зазвичай виявляють патологію печінки, часто пов'язану з алкоголізмом, і майже завжди - її сидероз, хоча кількість скупчився заліза варіює і рідко буває значним. Може наступити спонтанна ремісія. Іноді клінічна симптоматика провокується естрогенами (включаючи контрацептиви) або відомими гепатотоксичними речовинами. При ХКП збільшена частота цукрового діабету, крім того, вона поєднується з системний червоний вовчак та іншими аутоімунними синдромами.

  Екскреція уропорфіріна і меншою мірою копропорфіріна з сечею посилюється. Сеча може мати рожевий або коричневий колір. Екскреція АЛК і ПБГ з сечею звичайно не змінюється (негативні тести Уотсона-Шварца або хоша). Крім уропорфіріна, основного порфирина сечі, в ній знаходять і проміжні порфіріни (зокрема, гептакарбоксільний). Збільшення вмісту порфіринів в калі виражено слабше і зазвичай обмежена копропорфіріновой фракцією. Діагноз встановлюють на підставі поєднання підвищення світлочутливості шкіри, печінкової патології, підвищеної екскреції уропорфіріна з сечею, відсутності збільшення попередників порфіринів (АЛК, ПБГ) і нейропсихічних нападів в анамнезі.

  Придбана токсична порфірія, нагадує ХКП, може розвинутися у осіб, випадково зазнали впливу гексахлорбензена, поліхлорованих біфенілів, тетрахлордибензо-р-діоксину (ТХДД) та інших поліхлорованих вуглеводнів. Крім того, відомо кілька випадків ХКП, що поєднується з доброякісними або злоякісними первинними пухлинами печінки.

  Лікування. Відмова від прийому алкоголю зазвичай призводить до поліпшення стану хворого. Виведення заліза з печінки шляхом повторних кровопускань також може обумовлювати тривалу ремісію: щотижня або рідше забирають 400 мл крові (або еквівалентну кількість еритроцитів) при ретельному спостереженні за рівнем гемоглобіну і білків плазми. У хворих, яким кровопускання протипоказане, вивести уропорфіріна з печінки і домогтися ремісії можна, ймовірно, за допомогою малих доз хлорохина (125 мг двічі на тиждень). Однак він може надавати токсичну дію на печінку. Альтернативою служить також хелатообразующіх засіб дефероксамін. Місцевий екранування від сонця і пероральний прийом каротиноїдів не роблять захисної дії.



  Протопорфірія



  Визначення. Протопорфірія (ПрП, ерітропоетіческая протопорфірія, ерітропеченочная протопорфірія) - захворювання, при якому деяка світлочутливість шкіри поєднується з високою концентрацією протопорфирина в еритроцитах, обумовленою недостатністю феррохелатази. Протопорфирин може накопичуватися і в печінці.

  Генетика, частота і патогенез. Протопорфірія успадковується як аутосомний домінантна ознака з непостійною експресивністю. Активність феррохелатази, катализирующей включення двовалентного заліза в протопорфирин, знижена в кістковому мозку, периферичної крові, печінки і культивованих фібробластах шкіри. Ця недостатність призводить до надмірного накопичення протопорфирина в зрілих нормобластов, ретикулоцитах і молодих еритроцитах. У міру старіння еритроцитів протопорфирин надходить з них в плазму. Світлочутливість 'шкіри опосередковується протопорфірину плазми і шкіри і викликається видимою частиною спектру (380-560 нм). Світлочутливість шкіри виявляє сезонну варіабельність. У деяких хворих печінка бере участь у надлишкової продукції порфіринів або, навпаки, може поглинати протопорфирин з плазми. Багато носії цього дефекту залишаються клінічно (і хімічно) здоровими, і діагноз можна встановити тільки за допомогою дослідження ферментів.

  Клінічні прояви та діагностика. Деяка світлочутливість шкіри виникає зазвичай в дитинстві. Перебування на сонці призводить до появи свербежу, еритеми та іноді набряку (сонячна кропив'янка). Через кілька годин або днів ці явища стихають, не залишаючи рубців. Шкірні прояви можуть виникати лише після тривалого перебування на сонці. В інших випадках початкові зміни шкіри прогресують до хронічної екзематозною фази (сонячна екзема). При цьому захворюванні шкіра досить стійка до механічних впливів, на ній не утворюються пухирі на відміну від ПП і ХКП. Не визначаються також ерітродонтія, гіпертрихоз і гіперпігментація. Не настає і нападів нейропсихічних порушень.

  Протопорфірія - хвороба зазвичай доброякісна, але може супроводжуватися патологією печінки, жовчних шляхів або крові. При ній збільшується частота холелітіазу, причому до складу жовчних каменів входить протопорфирин. Іноді патологія печінки внаслідок відкладення великої кількості протопорфирина може прогресувати до цирозу, що приводить до смерті хворого, тому у кожного хворого слід проводити звичайні функціональні печінкові проби. Нерідко протопорфірія супроводжується деякою анемією.

  Діагноз заснований на виявленні високих концентрацій протопорфирина в еритроцитах. При флюоресцентной мікроскопії можна бачити велике число флюоресцирующих червоним кольором еритроцитів. Рівень протопорфирина може бути підвищений і в плазмі і калі, тоді як в сечі його кількість, а також АЛК і ПБГ зазвичай не змінюється.

  Лікування. Місцева захист від сонця зазвичай неефективна. Пероральний прийом?-Каротину (зазвичай у вигляді суміші р-каротину і кантаксантин) істотно підвищує переносимість сонячних променів. Вміст каротину в сироватці слід підтримувати на рівні 6000-8000 мкг / л. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Порфіріо"
  1.  Професійні інтоксикації
      У народному господарстві країни використовуються різноманітні за будовою та фізико-хімічними властивостями хімічні речовини. У виробничих умовах токсичні речовини надходять в організм людини через дихальні шляхи, шкіру, шлунково-кишковий тракт. Після резорбції в кров і розподілу по органах отрути піддаються перетворенням, а також депонуванню в різних органах і тканинах (легкі,
  2.  Стратегія сучасної постменопаузальному терапії
      Розглянуті в перших двох розділах цієї глави дані про фізіологію і патобіологіі основних порушень, що розвиваються в організмі жінки в постменопаузальному періоді, чітко свідчать про те, що медикаментозне (переважно, гормональне) вплив є лише одним з напрямків програми лікувально-профілактичних заходів у жінок перехідного і похилого віку. Поряд
  3.  Сидероахрестична анемія
      Сидероахрестична анемія (САА) - железонасищенная, або Сідер-бластних, анемія, при якій еритроцити містять мало заліза (гіпо-хромная) внаслідок невикористання його кістковим мозком для синтезу гемоглобіну. Етіологія і патогенез. В основі розвитку сидероахрестичних анемій лежить порушення синтезу гема. Залізо, білок, необхідні для синтезу гемоглобіну, є, проте відсутня
  4.  ДОДАТКИ
      Додаток 1 ХАРАКТЕРИСТИКА СУЧАСНИХ ГОРМОНАЛЬНИХ ПЕРОРАЛЬНИХ Контрацептиви комбіновані ГОРМОНАЛЬНІ пероральніконтрацептиви Мікродозовані естроген-гестагенні препарати Назва Склад Примітки Логест Етинілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього покоління Ліндинет 20 Етінілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього
  5.  ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ
      У лікуванні ФКБ провідне місце займає системний підхід, який передбачає обов'язкове лікування екстрагенітальної патології, корекції функцій найважливіших органів і систем (у тому числі печінки), нормалізації психоемоційного статусу жінки. Відомо, що однією з найважливіших складових жіночого здоров'я є нормальне функціонування репродуктивної системи. Однак складна
  6.  ТЕРАПІЯ клімактеричного синдрому
      Залежно від періоду климактерия, скарг та клінічної картини, з якими звертаються жінки за медичною допомогою, лікувальні заходи включають в себе вибір засобів контрацепції, лікування ДМК на тлі гіперплазії і поліпів ендометрія, лікування безпліддя або вирішення питання про необхідність призначення ЗГТ. Останнім часом вітчизняні автори дотримуються думки про те, що в пременопаузі
  7.  . Цукровий діабет і вагітність
      Анатомія і фізіологія підшлункової залози Підшлункова залоза розташована на задній стінці черевної порожнини, позаду шлунка, на рівні LI-LII і тягнеться від дванадцятипалої кишки до воріт селезінки. Довжина її становить близько 15 см, маса близько 100 р. У підшлунковій залозі виділяють головку, розташовану в дузі дванадцятипалої кишки, тіло і хвіст, що досягає воріт селезінки і
  8.  Гіпертонічна хвороба
      - Захворювання невідомої етіології, при якому підвищення артеріального тиску не пов'язане з первинним ураженням внутрішніх органів * (Комітет експертів ВООЗ, 1962 р.). Класифікація і номенклатура гіпертонічної хвороби прийнята Міністерством охорони здоров'я СРСР. Виділяють такі клінічні варіанти перебігу захворювання. 1. Гіпертонічна хвороба з повільно прогресуючим
  9.  БІЛЬ У ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
      Вільям Сайлен (William Silen) Визначення причини гострого болю в черевній порожнині є однією з найбільш складних завдань, що доводиться вирішувати лікаря. Оскільки лікування часто слід починати негайно, неквапливий підхід, придатний в деяких інших ситуаціях, тут неприпустимий. Деякі інші клінічні випадки вимагають більшої майстерності і розсудливості, оскільки найбільш
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...