Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Під ред. Є. М. Вихляева .. Посібник з ендокринної гінекології, 2006 - перейти до змісту підручника

Поліпи ендометрію

Визначення поняття. Поліпи ендометрію - це розростання окремих ділянок слизової оболонки тіла матки (разом із підлягає стромой). Термін «поліп» існує в медицині давно. Вперше для опису таких розростань цей термін був застосований в середині XVIII в. Проте вже в працях Гіппократа можна зустріти згадку про поліпи як причини безпліддя.

Частота. Наведені в літературі дані про частоту виявлення поліпів ендометрію суперечливі і для гінекологічних хворих становлять від 0,5 до 5,3%. Настільки широкий діапазон обумовлений відмінностями в критеріях відбору контингентів гінекологічних хворих для дослідження, в тому числі і за віковими категоріями. Трактування результатів досліджень ускладнює відсутність адекватної для клінічних цілей класифікації, а також проблеми термінологічного характеру. Поліпи слизової оболонки тіла матки зустрічаються у жінок будь-якого віку, але

447

Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

найбільша частота захворювання (близько 85%) припадає на репродуктивний вік. Найчастіше вони виявляються у віці від 35 до 50 років [1, 38].

Класифікація результатів численних досліджень дає підставу розглядати цю патологію як особливу і неоднорідну в пато-та морфогенетичні відношенні групу. У літературі зустрічаються різні класифікації поліпів у залежності від їх морфоструктури. Так, за результатами гістологічного аналізу ідентифікують поліпи, в структурі яких переважають елементи базального шару ендометрію; поліпи, які виходять з функціонального шару; поліпи залізисто-фіброзні і аденоматозні. Сучасна класифікація ендометріальних поліпів по морфо-структурі розділяє їх на дві групи: 1) поліпи, вкриті функціональним шаром ендометрію; для їх залозистого компонента характерні циклічні перетворення, 2) поліпи, що виникають з базального шару ендометрію. Останні можуть мати схожість з залозистої або залізисто-кістозної гіперплазією з наявністю адено-матоза або без нього [57]. Окремо описані особливості структури поліпів істміческого відділу слизової оболонки тіла матки. Було виявлено, що залози поліпів істміческого відділу можуть бути вистелені як ендометріального, так і ендоцервікальную епітелієм, а стінки судин багаті м'язовою тканиною [58], що дало підставу Б. І. Желєзнову розглядати їх як окремої нозологічної форми [38]. Ми вважаємо за доцільне класифікувати поліпи на залізисті, фіброзні, залізисто-фіброзні з вогнищевим аденоматозом і аденоматозні. Крім того, деякі автори виділяють в окремі форми малігнізованих і ангіоматозние поліпи.

Питання про малігнізації поліпів ендометрію обговорюється в літературі вже тривалий час. На думку Б. І. Желєзнова [38], звичайні поліпи ендометрію не слід розглядати як передрак слизової оболонки тіла матки у зв'язку з винятково рідкісним перетворенням їх у злоякісні утворення і відсутністю морфологічних критеріїв раку. За даними інших дослідників, поліпи ендометрію малігнізуються в 2-3% випадків.

Згідно з наявними даними, поліпи, вкриті функціональним шаром, зустрічаються тільки у хворих репродуктивного віку і виявляються, як правило, на тлі нормально функціонуючого ендометрію. Поліпи даного виду відрізняються від

448

4.3. Поліпи ендометрію



секреторною слизової оболонки тіла матки тим, що їх залізисті елементи не зазнають циклічних перетворень і біля основи або в ніжці поліпа мається клубок товстостінних кровоносних судин і більш щільною строми.

Рис. 4.4. Один з ділянок залізисто-фіброзного поліпа ендометрію, хЗО

Морфологічний опис. Залізисто-фіброзні поліпи характеризуються наявністю залоз різної довжини неправильної форми. Просвіти деяких залоз нерівномірно розширені або кістозно розтягнуті (рис. 4.4). Розташування залоз в різних напрямках нерівномірно - це одна з відмінних морфологічних особливостей тканини поліпа слизової оболонки тіла матки. Залізистий епітелій в поліпах або проліфератів-

ний, або нефункціонуючий; в кістозно-розширених залозах епітелій сплощений. У поверхневих шарах строма поліпа багатшими клітинами, ближче до основи поліпа, особливо в його ніжці, - більш щільна, часто фіброзна. Відмінною особливістю як залізисто-фіброзних, так і інших поліпів є потовщення склерозованих стінок кровоносних судин, представлених у вигляді клубків в різних місцях поліпа [38].

У залізистих поліпах відзначається перевага в окремих ділянках залозистого компонента над стромальних. Строма представлена ??пухкою сполучною тканиною, багата клітинами і містить клубки кровоносних судин в основі і ніжці. Залози розташовуються під кутом один до одного, в різних напрямках, довжина їх неоднакова. Залізистий епітелій пролиферативного типу.

449

Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

Фіброзні поліпи багаті волокнистої сполучної тканиною. Залози одиничні і вистелені нефункціонуючими-щим епітелієм. Судини нечисленні, з потовщеними склерозірованнимі стінками.

Залізисті і фіброзні поліпи зустрічаються лише у невеликої кількості жінок репродуктивного віку; залізисто-фіброзні поліпи виявляються і в постменопаузі, однак, за нашими спостереженнями, в 2 рази рідше, ніж у репродуктивному віці.

Рис. 4.5. Фрагмент великої поліпа ендометрію (з картиною «швейцарського сиру») з вогнищевим аденоматозом і плоскоклітинної метаплазією у вигляді вузликів в просвіті залізистих структур, х 30

В поліпах з вогнищевим аде-номатозом (рис. 4.5) поряд з морфологічними структурами, властивими залізисто-фіброзним поліпам, в окремих ділянках виявляється вогнищева інтенсивна проліферація епітелію їх залоз із структурною перебудовою останнього. Залози мають неправильні розміри і форму, переважно дрібні, з тенденцією до розвитку (або наявністю) в їх просвіті ложнососочкових виростів. Залізистий епітелій характеризується деяким поліморфізмом клітин, порушеннями ядерно-цитоплазматичних співвідношень, наявністю мітозів, у тому числі і патологічних. Строма в осередках аденоматозу представлена ??вузькими прошарками фіброзної тканини. Відносно рідко в цих осередках зустрічається плоскоклітинна метаплазия. У ніжці поліпа товстостінні кровоносні судини розташовані у вигляді клубків.

До рідкісних видів поліпів ендометрію відносяться аденоматозні поліпи (рис. 4.6). Вони відрізняються великою кількістю дифузно поширеної залозистої тканини та інтенсивної проліферацією епітелію.

450

4.3. Поліпи ендометрію



Як зазначалося вище, злоякісне перетворення поліпів ендометрію, в тому числі аденоматозних, і розвиток в них залозистого раку спостерігається рідко. Морфологічні ознаки порушень кровообігу і запальні явища можуть виявлятися в поліпах різної будови, але переважно в залізисто-фіброзних поліпах.

У жінок репродуктивного віку при стабільному менструальному ритмі переважають поліпи залізисто-фіброзного будови [82].

Рис. 4.6. Фрагментаденоматозно-го поліпа ендометрію, х 50

Етіологія і патогенез. Для клінічної практики представляють інтерес пре-морбідного фон і фактори ризику розвитку захворювання. Відомо, що патологічні зміни в нейрорецепторного апараті матки, включаючи ендометрій, можуть бути обумовлені як спадковими, так і набутими факторами. Вивчення преморбідного фону дозволяє виявити генетичні, вікові, нейроендокринні, а також середовищні фактори, що сприяють виникненню захворювання і визначають характер його перебігу. Зазвичай виділяють загальні та локальні фактори, що сприяють розвитку патологічного процесу у внутрішніх геніталіях. До числа патогенетичних факторів, що роблять загальне шкідливу дію на організм жінки, слід віднести різного роду стреси, екстрагенітальні захворювання, нейроендокринні порушення; до локальних факторів - порушення захисних бар'єрів статевих органів, цілості епітеліальних покривів і т.п.

В анамнезі хворих з поліпами ендометрії відзначається високий ступінь спадкової обтяженості щодо опу-

451

Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

Холева захворювань. За даними літератури, в анамнезі хворих з гіперплазією і поліпами ендометрію вказівки на пухлини статевої системи у найближчих родичок зустрічаються в 16,7% спостережень, на пухлини екстрагенітальної локалізації - у кожної 4-й хворий, при стійких гіперпластичних процесах - в 2/3 спостережень .

За нашими даними, параметри жіночого морфотіпа цих хворих свідчать про відсутність у них виражених порушень ендокринного гомеостазу в пубертатному періоді. У кожної 2-й хворий вік менархе відповідав 12-13 років, у кожної 3-й - 14-15, і лише в кожному 5-му спостереженні (що практично відповідає популяційних нормам) вік появи 1-й менструації перебував поза зазначених вікових меж . Згідно з отриманими відомостями, правильний ритм менструації встановився з менархе у 93% обстежених, причому тривалість циклу в 80,4% спостережень знаходилася в межах 27-30 днів. Водночас перед виявленням захворювання у кожної 5-й хворий з залізисто-фіброзними поліпами тривалість менструальної кровотечі зросла до 7 днів і більше; в такому ж числі спостережень менструації стали більш рясними і хворобливими. У жінок репродуктивного віку функціональний стан репродуктивної системи в більшості випадків не порушено, первинне безпліддя відмічено лише у кожної 4-й пацієнтки. Однак у період, що передує розвитку захворювання, у частини жінок виявлялося вторинне безпліддя. В цілому, за наявними в літературі даними, виражені порушення репродуктивної функції обтяжують преморбідний фон менш ніж у 50% жінок з ендометріальною поліпами залізисто-фіброзного будови.

Результати повсякденних клінічних спостережень і дані літератури дають підставу зв'язати генез зазначених порушень репродуктивної функції, а також пато-і морфогенез залізисто-фіброзних поліпів у жінок репродуктивного віку в основному з локальними ушкоджувальними впливами на статеві органи. За даними репродуктивного анамнезу цих хворих, кожні 3-й пологи супроводжувалися внутрішньоматковими втручаннями або були проведені за допомогою кесаревого розтину; кожна 2-а вагітність завершена медичним абортом, а кожна 5-та закінчилася самовільним викиднем. У такій же мірі ускладнений і гінекологічний анамнез даної категорії хворих. Так, кожна

452

4.3. Поліпи ендометрію

3-тя спостерігалася нами пацієнтка піддавалася в минулому діа-термокоагуляції шийки матки, 2/3 з загального їх числа страждали в різні періоди життя запальними захворюваннями геніталій, 42% хворих перенесли оперативні втручання на матці і придатках. На тлі перерахованих ускладнень, як зазначалося вище, вторинне безпліддя настало у кожній 5-й хворий, що знаходилася під спостереженням. При оцінці стану різних відділів репродуктивної системи ряд дослідників відзначали високу частоту поєднання ендометріальних поліпів з іншими патологічними станами репродуктивної системи.
Залежно від використаних різними авторами критеріїв відбору і числа спостережуваних пацієнток поліпи ендометрію у вигляді монозаболеванія виявлялися в 25-50% спостережень. В інших випадках їх розвитку супроводжує міома матки та / або внутрішній ендометріоз, а нерідко і хронічні запальні захворювання придатків матки.

Проведене нами вивчення преморбідного фону при ендометріальних поліпах (з урахуванням часу можливого впливу ушкоджує чинників) дає підстави розглядати патогенез захворювання у вигляді складного багатокомпонентного комплексу, найбільш важливими ланками якого є запальні захворювання геніталій (59%), ускладнення репродуктивного анамнезу (45,7%), оперативні втручання на внутрішніх геніталіях (41,7%) і спадкова обтяженість пухлинними захворюваннями (41%). Перераховані особливості розвитку захворювання відносяться переважно до хворих з ендометріальною поліпами залізисто-фіброзного будови. При іншій морфострукту-ре питома вага окремих факторів ризику в преморбидном тлі коливається в досить широких межах і в тій чи іншій мірі пов'язаний з функціональним станом репродуктивної системи. Останнє в свою чергу визначає тактику ведення пацієнток після видалення поліпів і сприяє вирішенню питання про доцільність профілактичного та / або лікувального впливу гормональними препаратами.

У зв'язку з викладеним тактика ведення хворих з ендометріальною поліпами повинна грунтуватися не тільки на виявленні особливостей морфоструктури поліпа як такого і даних дослідження будови ендометрія і ендоцервікса, а й на особливостях функціонального стану репродуктивної системи

453

Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

жінки. Так, розвиток залізисто-фіброзних поліпів у жінок репродуктивного віку, в тому числі зі збереженим менструальним циклом, в 3/4 спостережень відбувається при секреторних перетвореннях слизової оболонки тіла матки; проліферативні зміни відзначаються в кожному 5-му спостереженні, залізисто-ки-стозная гіперплазія - в 3-4% випадків, атрофія - в 1,5%, хронічний ендометрит-в 0,7%, атипова гіперплазія нерезкой форми - всього в 0,2%. Разом з тим у 10,5% хворих виявляються зміни в ендоцервікса у вигляді плоскоклітинною метаплазії, у 6,7% - поліпи, у 1,7% - різні види вогнищевих гіперплазії, у 1,5% - хронічне запалення.

  В анамнезі хворих з поліпами ендометрію нерідкі вказівки на тривале застосування без належних підстав гормональних препаратів, що збігається з точкою зору Б. І. Желєзнова про можливу ятрогенной природі поліпів [36]. Зміни епітелію у вигляді плоскоклітинною метаплазії, що супроводжуються структурною перебудовою, можуть з'явитися основою для виникнення осередкової гіперплазії та / або дисплазії. Як відомо, дисплазія ендоцер-Вікс розглядається як морфологічний передрак.

  Вирішення питання про пато-і морфогенезі ендометріальних поліпів і, відповідно, обгрунтування лікувального впливу залежать значною мірою від того, чи є вони гормонально-обумовленими. В останні роки була докладно вивчена роль гормональних впливів у генезі різних форм гіперпластичних процесів і пухлинних захворювань матки, в тому числі і стосовно до патогенезу ендометріальних поліпів. Було показано, що як за участі гормонального чинника у розвитку патологічного процесу, так і по морфоструктури самих поліпів популяція хворих репродуктивного віку являє собою неоднорідну групу. Для встановлення ролі гормональних впливів були використані різні підходи: вивчення гормональних параметрів менструального циклу, гістологічні дослідження зіскрібків ендометрію і аналіз рецепторів гормонів.

  В якості ілюстрації можна привести отримані нами результати вивчення гормонального статусу 60 хворих з залізисто-фіброзними поліпами, виявленими в репродуктивному віці, при збереженому менструальному циклі. Рівень гонадотропних і статевих гормонів в плазмі периферичної крові обстежених хворих в менструальному циклі не відрізнявся від відповідних

  454

  4.3. Поліпи ендометрія

  нормативних параметрів практично здорових жінок. У значної кількості обстежених розвиток поліпів ендометрію відбувалося на тлі двофазного циклу і адекватної секреторної трансформації ендометрію. Однак у всього контингенту хворих відзначено вкорочення гипертермической фази кривої базальної температури тіла. Лише в поодиноких випадках спостерігалися ановуля-торні менструальні цикли. У 7 хворих виявлено менструальний цикл з недостатністю лютеїнової фази.

  При зіставленні даних гормональних досліджень з тестами функціональної діагностики яєчників, а також з гисто-структурою ендометрію в 50 з 60 випадків спостерігалося повне відповідність отриманих результатів, тобто поліпи були виявлені на тлі повноцінного овуляторного менструального циклу. У двох спостереженнях мав місце дефіцит Е2 в лютеїнової фазі менструального циклу при нормальному рівні прогестерону. Згідно з даними літератури, при поєднаної патології ендометрію, тобто при одночасному виявленні поліпів і залозисто-кістозної гіперплазії ендометрію, зміст ЛГ і ФСГ у плазмі периферичної крові підвищений із зсувом відносини між цими гормонами в сторону ФСГ. Подібні зрушення більш чітко виражені у жінок старшої вікової групи. Питання про гормональну залежності ендометріальних поліпів прямо пов'язаний з характеристикою їх рецепторного статусу. При порівняльному аналізі в 30% досліджених зразків тканини поліпів не було виявлено рецепторів Е2 і прогестерону, в той час як в незміненій тканини ендометрію аналогічна картина мала місце тільки в 1 випадку [25, 129].

  Клінічні спостереження свідчать про те, що для деяких видів поліпів характерна схильність до рецидиву. Згідно з нашими спостереженнями, у 84 жінок з 94 обстежених залізисто-фіброзні поліпи були виявлені повторно. При цьому, як і при первинному виявленні, повторне розвиток поліпів ендометрію відбувалося на тлі секреторної трансформації ендометрію. Поліпи ендоцервікса і плоскоклітинна метаплазия останніх виявлялися в цих випадках частіше.

  Порівняння особливостей гормонального статусу та стану естроген-і прогестерон-рецепторного апарату ендометрія з результатами гістологічних досліджень у пацієнток з різними формами стійкого гиперпластического процесу, проведене Е. М. Вихляева і співавт. [82], дозволило виявити чіткі законо-

  455

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  мірності. При залізисто-кістозної гіперплазії ендометрію відхилення в гормональному статусі були виявлені практично у всіх пацієнток, у той час як розвиток поліпа ендометрію відбувалося в 78% випадків на тлі повноцінного менструального циклу. Незважаючи на відсутність змін гормонального статусу пацієнток, розвиток поліпів ендометрію у них відбувалося на тлі зміненої концентрації ЕР і ПР в патологічної тканини. При залізисто-кістозної гіперплазії, яка характеризується порушеннями гормонального статусу, стан рецепторного апарата не відрізнялося від такого у практично здорових жінок.

  Результати описаних досліджень розширили уявлення про патогенез стійких доброякісних гіперпластичних процесів слизової оболонки тіла матки, дозволивши певною мірою відповісти на дискусійне до теперішнього часу питання про їх гормональної обумовленості. Можна припустити, що поліпи ендометрію володіють певною автономністю і розвиток їх, як правило, не залежить від рівня секреції яєчниками статевих гормонів, на відміну від залізисто-кістозної гіперплазії ендометрію, яка відноситься до числа гормонально-обумовлених станів. Відповідно до отриманих результатів слід визнати невиправданими спроби поширювати узагальнені клініко-лабораторні дані на весь контингент хворих з доброякісною патологією ендометрію, як досі це роблять окремі дослідники.

  Виявлені закономірності можна використовувати і для обгрунтування раціональних шляхів диференційованого лікувального впливу. Виявлення поліпів ендометрію, особливо при схильності їх до рецидиву, служить показанням до переважно локальним впливам, спрямованим на відновлення рецепторного апарату слизової оболонки тіла матки. Подібний ефект, згідно з нашими даними, можна отримати (поряд з використанням інших факторів) шляхом криовоздействия [219], в той час як розвиток їх на тлі залізисто-кістозної гіперплазії ендометрію в поєднанні з порушеннями естроген-рецепторного апарату служить показанням до застосування препаратів антіестро- генного дії.

  Важливу роль у генезі гіперпластичних процесів ендометрію грають нейроендокринної-обмінні порушення, зумовлені супутніми екстрагенітальнізахворюваннями.

  456

  4.3. Поліпи ендометрія

  Багато дослідників відзначали високу частоту виявлення поліпів ендометрія у осіб, які страждають екстрагенітальнізахворюваннями, в тому числі порушеннями жирового, вуглеводного обміну, гіпертонічною хворобою. Так, наприклад, серед хворих з ендо-метріальнимі поліпами порушення жирового обміну відзначені в 31,6-69,6% спостережень, вуглеводного - в 6,5-58,4%; гіпертонічною хворобою страждають 28,8-62,0% пацієнток . За спостереженням ряду дослідників, своєчасна корекція метаболічних порушень здатна запобігти розвитку патологічної проліферації слизової оболонки тіла матки, що в свою чергу побічно свідчить про патогенетичну взаємопов'язаності цих явищ.

  Заслуговує на увагу спроба виділення двох варіантів розвитку захворювання при поліпах ендометрію аналогічно двом патогенетичним варіантам раку ендометрію. При першому варіанті в слизовій оболонці матки виявляються дифузні пролифера-тивні зміни, у хворих відзначається висока частота ендокринно-но-метаболічних порушень. При другому варіанті захворювання в ендометрії переважають вогнищеві проліферативні зміни, загальні ендокринно-метаболічні порушення або слабо виражені, або зовсім відсутні. Більшість хворих з поліпами ендометрію слід віднести до 2-го патогенетичної варіанту. Саме у цих хворих гормональне лікування менш ефективно через зниженою чутливості тканини поліпів до гормонів.

  У хворих репродуктивного віку з залізисто-фіброзними поліпами обмінно-ендокринні порушення істотної ролі в генезі захворювання не грають [36]. З 400 обстежених нами хворих на ожиріння страждали лише 7,2%, гіпертонічною хворобою - 2%; класичної тріади чинників ризику розвитку раку ендометрія не було виявлено ні в одному спостереженні, що, мабуть, було пов'язано з відносно молодим віком обстежених. Разом з тим шляхом факторного аналізу у кожної 3-й пацієнтки виявлено наявність в анамнезі 4-5, а у кожної 4-й - 6-8 інших факторів ризику розвитку захворювання, серед яких, як зазначалося вище, вирішальну роль відіграють ушкоджують впливу локального характеру , здатні вплинути на стан рецепторних білків слизової оболонки тіла матки.

  Додатковим аргументом на користь відносної автономності залізисто-фіброзних поліпів ендометрія може служити

  457

  Глава 4.
 Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  той факт, що «профілактичне» призначення гормонів більшості хворих, обстежених нами у віддалені терміни, що не запобігало рецидивирования поліпів (при первинному видаленні поліпів ретельно дотримувалися умови гістероскопічного контролю). При рецидивуванні первісна структура поліпів, як правило, зберігається, і рецидиви частіше виникають в 1-й рік після видалення поліпів [1].

  Клініка. Перші клінічні прояви захворювання хворі зазвичай пов'язують з перенесеними в минулому внутріматоч-ними маніпуляціями або іншими оперативними втручаннями на органах малого таза, або з пов'язаними з ними ускладненнями, частіше запального характеру. У хворих з залізисто-фіброзними поліпами ендометрія (як єдиної патологією геніталій) основним симптомом захворювання в кожному 3-му спостереженні були періменструальние кров'янисті виділення зі статевих шляхів, в кожному 4-м - рясні і тривалі менструації. Нерідко хворі скаржаться на больові відчуття різної локалізації та ступеня вираженості, частіше - в низу живота. Ациклические кровотечі відзначені всього в 3% спостережень. У 6% жінок розвиток поліпів відбувалося безсимптомно. Однак, як зазначалося вище, у частини хворих протягом досить тривалого часу до виявлення захворювання мали місце порушення репродуктивної функції і рясні тривалі менструації. Ендометріальні поліпи нерідко поєднуються з іншою патологією матки - міомою і / або початковими стадіями внутрішнього ендометріозу; клініка захворювання при подібних поєднаних формах в чому ідентична такій при поліпах в якості монозаболеванія. Виняток становлять больовий синдром, який у хворих з поєднаною патологією ендо-та міометрія зустрічається в 2 рази частіше, і дисфункція яєчників, при якій прояви захворювання набувають відповідні клінічні відтінки.

  Стан системи імунітету у хворих з ендометріального-ми поліпами залежить від особливостей гістологічної будови останніх і клінічного перебігу хвороби. При первинному виявленні поліпів у жінок репродуктивного віку змін в імунному статусі, як правило, не відзначається, але вони виникають при рецидивах захворювання, поєднанні гіперпластичних процесів ендо-та міометрія, а також у хворих пери-і постменопау-зального віку.

  458

  4.3. Поліпи ендометрія

  Діагноз поліпів ендометрію грунтується на комплексній оцінці даних анамнезу, результатів загальноприйнятих клінічних та спеціальних аналізів з обов'язковою верифікацією допомогою гістологічного дослідження. При неоднорідності пато-і морфогенезу захворювань і для діагнозу, і для раціонального лікування необхідно враховувати особливості преморбідного фону, загального та гінекологічного анамнезу та стан різних відділів репродуктивної системи. При підозрі на поліпи ендометрію, крім традиційного бимануального і кольпоскопічного досліджень, використовують ехографію органів малого таза, генікографію, гістероскопію. Цикл обстеження завершується роздільним діагностичним вишкрібанням під гістероскопічні контролем з наступним гістологічним дослідженням зіскрібків слизової оболонки каналу шийки та тіла матки.

  Інформативність методів дослідження ендометрію різна. Так, проведення ехографії допомагає у виявленні ендометріальних поліпів ще на доклінічній стадії захворювання. Певні переваги дає використання трансвагінального датчика. При ехографічної дослідженні частіше візуалізуються поліпи середніх і великих розмірів у вигляді гомогенних утворень округлої або овальної форми з чіткими контурами. Інформативність луна-графічного виявлення ендометріальних поліпів знаходиться в межах 60-80% і значною мірою визначається цілеспрямованістю проведеного дослідження. Дрібні поліпи (0,3-0,7 см) при УЗ-скануванні виявляються досить рідко, особливо при розвитку їх на тлі гіперплазованої слизової оболонки тіла матки [29, 31].

  Рентгенологічно поліпи слизової оболонки тіла матки характеризуються наявністю дефектів наповнення різної форми і величини, частіше розташовуються в області дна у кутів матки. У хворих з поліпами на тлі супутніх гінекологічних захворювань можуть виявлятися зазубренность контурів матки при гіперплазії ендометрію, дефекти наповнення, чашоподібно розширюють порожнину матки при підслизової міомі і т.д. Повний збіг результатів ГСГ з даними гістологічного дослідження зіскрібків ендометрію відзначається приблизно у 50% хворих з поліпами ендометрію.

  При гістероскопії, яка є найбільш точним інструментальним методом дослідження, поліпи ендометрію (покриті

  459

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  функціональним шаром, залізисті і залізисто-фіброзні) виглядають у вигляді утворень розміром від 0,5 до 3,0 см, округлої або витягнутої форми, з гладкою поверхнею, від блідо-рожевого до яскраво-червоного кольору, частіше розташовуються в області дна і кутів матки, рідше - в її верхніх і середніх відділах. При розладах кровообігу на поверхні поліпів, частіше великих розмірів, виявляються синюшно-багряні ділянки. Аденоматоз-ні поліпи мають при гістероскопії вигляд округлих утворень тьмяно-сірого кольору, іноді з нерівною поверхнею. Частота збігів гістероскопічного даних з результатами гістологічного дослідження зіскрібків слизової оболонки тіла матки становить 86,4%.

  В останні роки поряд з оглядової гистероскопией і гистероскопией з прицільною біопсією набула поширення контактна гістероскопія, яку можна виконувати навіть при знаходженні крові в порожнині матки. Основна перевага гістероскопічного методу - можливість видалення поліпів ендометрію під візуальним контролем і проведення прицільної біопсії ендометрію. Метод мікрогістероскопіі поєднує можливість одночасного проведення кольпо-, гістеро-і мікроскопії. Система оптичного збільшення (до 150 разів) дозволяє детально обстежити структури слизової оболонки тіла матки, а також провести різного роду оперативні втручання, зокрема лізис спайок, видалити поліпи і т.д. Поліпи слизової оболонки тіла матки на ніжці розмірами менше 1 см можуть бути видалені електрохірургічним шляхом без застосування анестезії.

  Таким чином, використовувані в даний час гістероскопічні методи дозволяють не тільки діагностувати, але і видаляти поліпи ендометрію під контролем за виробленими маніпуляціями. Загальновизнано, що найбільш точний ендоскопічний метод і його слід застосовувати як до, так і після видалення поліпів з обов'язковим гістологічним дослідженням всього соськоба слизової оболонки тіла матки. У постановці остаточного діагнозу вирішальними виявляються гістологічні дані. Дослідження за допомогою ехографії та рентгенологічного методу доцільно проводити на 5-7-й день менструального циклу для одночасного виявлення супутніх патологій ендо-та міометрія.

  Лікування. Неоднорідність пато-і морфогенезу ендометріаль-них поліпів у жінок репродуктивного віку вимагає диффе-

  460

  4.3. Поліпи ендометрія

  ренцірованного підходу до лікування. Загальновизнано, що тактика ведення хворих з поліпами ендометрію повинна бути в першу чергу спрямована на найбільш повне хірургічне видалення поліпів шляхом діагностичного вискоблювання з обов'язковим використанням гістероскопічного контролю. Видалення фіброзних поліпів ендометрію, як і маленьких підслизових міом діаметром до 2-4 см, може бути успішно здійснено під гістероскопічні контролем з використанням відносно простої техніки. Для цього можна рекомендувати провідник спеціальної конструкції у формі багнета діаметром 7 мм, забезпеченого двома каналами - для инсуффляции і для введення біопсійної щипців (діаметром 3 мм). За допомогою такої техніки видалення поліпів проводиться без подальшої коагуляції [218].

  Таке оперативне втручання показане при первинному виявленні залізисто-фіброзних поліпів ендометрію у жінок з регулярним менструальним циклом і адекватної секреторною трансформацією ендометрію. Профілактичне призначення гормонів в зазначених умовах не рекомендується через певної автономності патологічного процесу. При первинному виявленні поліпів другий морфоструктри, в тому числі розвиваються на тлі дисфункції яєчників, показано призначення гормональних препаратів (гестагени, комбіновані естроген-гестаген-ні сполуки) протягом 6 лікувальних циклів. При рецидивах захворювання показано локальне прицільне криовоздействие. Призначення гестагенних препаратів - похідних норстероідного ряду (норколут, прімалют-нор) - у циклічному режимі (по 5 мг з 16-го по 25-й день менструального циклу) рекомендується на додаток до зазначених заходам в тих випадках, коли ендометрій-альні поліпи поєднуються з початковими стадіями розвитку міоми і / або внутрішнім ендометріозом матки, а також з порушеннями менструального циклу. Гормональні препарати застосовують протягом 6-9 міс. протягом кожного з 2-3 наступних календарних років.

  Зупинимося на результатах лікувального впливу у 135 хворих з залізисто-фіброзними поліпами. Дослідження підтвердило високу схильність залізисто-фіброзних поліпів до рецидиви-рованию: воно відзначено в кожному 3-му спостереженні (у 39 з 135 хворих). Після профілактичного застосування гормонів рецидиви були виявлені в кожному 4-му спостереженні. Ні в однієї з 17 дружин-

  461

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості



  Рис. 4.7. Ендометрій пізній стадії секреції хворий 39 років після кріогормонального лікування, х 200

  щин, які зазнали кріогормональному лікувальній дії, через 2-6 років не були відзначені рецидиви захворювання. На рис. 4.7 приведена картина ендометрію пізньої секреторної фази у жінки 39 років після кріогормонального впливу, виробленого з приводу 3-кратного виявлення рецидивів поліпів ендометрію при одночасному ураженні ендо-та міометрія протягом 8 років. У кожної 2-й пацієнтки, що страждала безпліддям, після хірургічного видалення поліпа без додаткової гормонотерапії відновлювалася генеративних функція, причому вагітність частіше наступала в 1-й рік після лікування.

  Розглянуті матеріали вказують на необхідність прицільного спостереження за хворими з ендометріальною поліпами після лікування.

  Прогноз захворювання значною мірою визначається якістю початкового обстеження і лікування. При виявленні поліпа потрібно оцінити стан всіх відділів репродуктивної системи і провести ретельний гістероскопічні контроль за хірургічним його видаленням; не менш важлива патогенетична спрямованість подальшого лікування, його відповідність особливостям стану репродуктивної системи. До числа заходів профілактики слід віднести попередження і обмеження ушкоджують або травматичних локальних впливів на матку, у тому числі пов'язаних з процесом гестації

  462

  4.4. Лейоміома матки 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Поліпи ендометрія"
  1.  ДІАГНОСТИКА ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
      поліп, екзофітні розростання). Бімануальногодослідження. У піхві вводять II і III пальці правої руки, заводять їх у задній звід, а лівою рукою пальпують черевну стінку. Пальпіруя шийку матки, визначають її положення, форму, величину, зовнішній зів і його прохідність, прохідність цервікального каналу, пальпіруя матку - її положення, величину, форму, консистенцію, рухливість,
  2.  ЛІКУВАЛЬНІ ПРИЗНАЧЕННЯ ПРИ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ
      поліпи ендометрію. Клінічними критеріями діагностики гіперпластичних процесів в ендометрії є метроррагии і безпліддя. При гінекологічному огляді виявляють кров'янисті виділення різного ступеня вираженості. Структурні зміни матки і придатків відсутні. Лабораторні методи діагностики гіперпластичних процесів в ендометрії спрямовані на: - оцінку стану
  3.  Зміст
      ендометрію {Вихляева Є. М., Залізне Б. І.) 447 4.4. Лейоміома матки {Вихляева Є. М.) 463 4.5. Генітальний ендометріоз {Вихляева Є. М., Залізне Б. І.) 552 Глава 5 Патологія репродуктивної системи в перехідному і старечому віці {Вихляева Є. М.) 630 5.1. Клімактеричний синдром 630 5.2. Остеопороз 653 5.3. Стратегія сучасної постменопаузальной терапії 664
  4.  Пошкодження структурних елементів репродуктивної системи: вплив на реалізацію функції
      поліпами ендометрію. Такі феномени, як особлива гормонально незалежна форма раку ендометрія, звана автономним раком, при якому в тканини пухлини відсутні рецептори Е2 і прогестерону, або дефіцит рецепторів статевих стероїдів у частини пацієнток з безпліддям неясного генезу, - дозволяють припустити важливу роль порушень рецепторного апарату органів-мішеней у розвитку цих, а можливо і
  5.  Ювенільні маткові кровотечі
      поліпи; за даними гістеросальпінгографії (ГСГ) порожнину матки з зазубреними контурами, невеликими округлими дефектами наповнення (при гіперплазії і поліпах ендометрія); за тестами функціональної діагностики - монофазного базальну температуру, КПІ - 50-80%; довжина натягнення слизу - 7-8 см. При гіпоестрогенії типі ЮМК дані гістероскопії і рентгенологічних методів подібні, тести
  6.  Синдром полікістозних яєчників
      поліпептидів. У клітинах тека-тканини яєчника людини виробляються і ІПФР-1 і ІПФР-2, а в гра-нулезе - тільки ИПФР-2. Ступінь інсулінової недостатності при СПКЯ корелює зі ступенем вираженості клінічного та метаболічного фенотипу, причому ІР більшою мірою патогномонична для жінок з ановуляцією, Гиперандрогения і характерними морфологічними змінами в яєчниках, тоді як у
  7.  Лейоміома матки
      поліпептидні ростові фактори; 2) специфічні клітинні рецептори; 3) зв'язуючі білки, що регулюють кількість активних ФР в клітинах-мішенях. 480 4.4. Лейоміома матки Біологічний ефект гормонів реалізується на субклітинному рівні за участю специфічних рецепторів різними шляхами: аутокрінним - шляхом впливу на клітини, що є безпосереднім джерелом ФР;
  8.  Генітальний ендометріоз
      поліпи ендометрію, при подібних ураженнях відсутні багато рис істинного новоутворення. У зв'язку з цим поразку ендометріозом слід класифікувати як пухлиноподібні процес. Перші згадки про захворювання з характерною симптоматикою ендометріозу і описом його лікування знайдені в єгипетському папірусі Еберта. Класифікація. Залежно від місця локалізації ендом-тріоідних
  9.  Література
      поліпів ендометрію / / Акуш. , гін. - 1988. - № 11. -С. 73-77. 39. Ільїн В. І. Клінічні особливості психічних порушень у гінекологічних хворих з гормональною дисфункцією і гормонально-залежною патологією / / Журн. невропатії. і псих. ім. С. С. Корсакова. - 1983. - Т. 83. - Вип. 11. - С. 1691-1695. 40. Калініна Е. А. Особливості розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників у пацієнток з
  10.  Стратегія сучасної постменопаузальному терапії
      поліпів ендометрія (4,3% проти 2,0%), кістозної його атрофії (5,5% проти 1,2%); р <0,04-0,001. Автори даного дослідження прийшли до висновку про необхідність більш пильного моніторингу стану ендометрія у жінок, які отримують ЗГТ у вигляді монотерапії естрогенами і прогестинами, в порівнянні з ралоксифеном, що має важливе значення для вибору адекватної терапії для жінок з ризиком
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека