Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Під редакцією У . Н. Коваленко. Керівництво по кардіології. Частина 1, 2008 - перейти до змісту підручника

Показання до навантажувальних проб та методика дослідження

Показання до проведення навантажувальних проб

Основними показаннями до проведення навантажувальних проб можуть бути:

- діагностика хронічних форм ІХС;

- оцінка функціонального стану хворих на ІХС, пацієнтів з Екстракардіальні патологією та здорових людей, у тому числі спортсменів ;

- оцінка ефективності антиішемічної терапії та реваскуляризаційних втручань у пацієнтів з ІХС.

- стратифікація ризику у пацієнтів з різними формами ІХС.

Залежно від завдань дослідження, розрізняють такі види навантажувальних проб:

- субмаксимальний або максимальний діагностичний тест;

- субмаксимальний або максимальний тест для визначення толерантності до фізичного навантаження;

- субмаксимальний тест з метою стратифікації ризику;

- субмаксимальний або максимальний тест в поєднанні з візуалізацією серця.

Підготовка пацієнта

Перед виконанням навантажувальних проб необхідно здійснити такі підготовчі заходи:

- Пацієнт не повинен їсти чи курити протягом 2 - 3 год перед дослідженням. При необхідності допускається вживання рідини або легкий сніданок. Одяг та взуття хворого повинні бути зручними для виконання навантажувальних проб. Не слід виконувати великих фізичних навантажень протягом принаймні 12 год до навантажувальної проби. Якщо пацієнт не вміє крутити педалі, потрібно провести навчання перед виконанням проби навантаження.

| Якщо нагрузочная проба виконується з діагностичною метою, розглядають необхідність припинення прийому препаратів, оскільки деякі лікарські засоби (особливо блокатори р-адренорецепторів) впливають на показники гемодинаміки під час виконання проби навантаження і обмежують інтерпретацію тесту. Потрібно пам'ятати про можливість виникнення феномена скасування блокаторів р-адренорецепторів, особливо після недавно перенесеного гострого коронарного синдрому. Тому дослідження з метою оцінки рівня ризику може здійснюватися на тлі проведення терапії. У цьому випадку потрібно уточнити, які препарати приймає пацієнт для того, щоб виявити і оцінити зміни ЕКГ, обумовлені можливими електролітними порушеннями і гемодинамічними ефектами фармакологічних засобів.

| Коротко з'ясувати анамнестичні особливості захворювання і виконати фізикальне обстеження для виключення протипоказань до навантажувальної пробі (табл. 2.1), а також виявлення важливих клінічних ознак, таких як серцеві шуми, ритм галопу, свист у легенях, вологі хрипи. При наявності прогресуючої стенокардії або декомпенсованої СН виконання проби навантаження потрібно відкласти до стабілізації стану. Враховуючи небезпеку порушень гемодинаміки у пацієнтів із структурними захворюваннями серця необхідний ретельний контроль його стану під час проведення проби навантаження, а в деяких випадках - її раннє припинення. Потрібно приділити особливу увагу пацієнтам з АГ і аортальним стенозом.

| Якщо показання до проведення проби навантаження не зовсім зрозумілі, потрібно здійснити опитування пацієнта і уточнити необхідність обстеження з лікуючим лікарем.

| Необхідно зареєструвати стандартну ЕКГ у 12 відведеннях в горизонтальному положенні і сидячи на велоергометрі для виявлення позиційних змін ЕКГ, особливо депресії сегмента БТ. У вертикальному положенні електрична вісь серця зміщується вправо із збільшенням вольтажу зубця Р і комплексу QRS в нижніх відведеннях. Це може призводити до зменшення або зникнення зубців 2 у пацієнтів з раніше перенесеним 2-ІМ нижньої локалізації.

| Перед проведенням діагностичної проби навантаження необхідно провести пробу з гіпервентиляцією (форсоване дихання протягом 30-40 с) для виключення хибнопозитивних змін ЕКГ (депресія сегмента SТі / або інверсія зубця Т) на піку навантаження.

| Потрібно виміряти рівень АТ в положенні стоячи і сидячи (при ВЕМ) для виявлення порушень тонусу судин.

| Потрібно проінструктувати пацієнта від-вано способу виконання проби і пояс-нить ступінь ризику та можливі ускладнення дослідження.

Таблиця 2.1

Абсолютні і відносні протипоказання до навантажувальні пробам





* Нагрузочная проба можлива, якщо користь виконання проби (тобто важливість отриманої інформації для ведення хворого) вище, ніж потенційний ризик.


Абсолютні і відносні протипоказання до навантажувальної пробі визначають залежно від особливостей конкретної клінічної ситуації. У випадках, коли є відносні протипоказання, потрібно вибирати субмаксимальну навантажувальну пробу, оскільки вона є більш безпечною і забезпечує цінну діагностичну інформацію. При виконанні проби навантаження лікар повинен розуміти ступінь ризику і користі виконання дослідження. Обов'язковим є хороший контакт пацієнта і лікаря щодо важливості процедури проби навантаження.

Реєстрація ЕКГ

Надзвичайно важливий аспект підготовки до навантажувальної пробі - підготовка шкіри в місцях накладання електродів. Гоління, зняття поверхневого шару губкою і її обробка 70 ° спиртовим розчином забезпечують зменшення опору шкіри до рівня <5000 Ом, що в свою чергу дозволяє зменшити шуми і підвищити якість електрокардіографічного сигналу.

Для поліпшення контакту електродів і шкіри використовують спеціальний гель. Кабелі, які з'єднують реєстратор і електроди, повинні бути легкими і гнучкими. Конструкція більшості комерційних кабелів дозволяє зменшити артефакти під час руху. Зазвичай кабелі використовують протягом року. Після закінчення цього терміну їх бажано замінити. Місця накладення електродів під час виконання проби навантаження дещо відрізняються від таких при реєстрації звичайної ЕКГ у 12 відведеннях. Електроди відведень правої і лівої рук краще розташовувати в області плеча або в підключичної області, бажано над кісткою, а не м'язом. Електроди відведень нижніх кінцівок накладаються під пахової зв'язкою або на спині. Відведення У1 і У2 розміщують в четвертому міжребер'ї, У3 - посередині між відведеннями У2 і У4. Відведення У, знаходиться в п'ятому міжреберному проміжку по среднеключичной лінії. Відведення У4, У5 і У6 розміщують по горизонтальній лінії. Підкреслимо, що з 12 відведень 90% всіх депресій сегмента БТ відзначають в бічних прекордіальних відведеннях (від У4 до У6). Елевацією сегмента БТ (над ділянками без патологічного зубця О), обумовлену трансмуральної ішемією міокарда, відзначають рідко, причому з однаковою частотою - у відведеннях II, аVR і У5.

Для реєстрації високоякісної ЕКГ під час виконання проби навантаження в даний час використовуються мікропроцесорні пристрої з комп'ютерним аналізом даних. Програмне забезпечення комп'ютера має певні обмеження щодо уникнення шумів і алгоритмів обробки сигналу ЕКГ.

Пристрої для навантажувальних проб

Робота велоергометрію базується на принципі зміни опору до педалювання, що забезпечує достовірний контроль рівня виконаного навантаження. Найбільш високі величини У02 і ЧСС досягаються при швидкості педалювання 60-80 об. / Хв. Велоергометри калібрують в Вт (1 Вт приблизно дорівнює 1 Дж / з або 6 кг-м/мін).

Під час ВЕМ-проби руху верхньої частини тулуба обмежені, що полегшує вимірювання АТ і реєстрацію ЕКГ. Потрібно уникати ізометричної або резистентної навантаження на руки під час виконання ВЕМ-проби.

Певним обмеженням при проведенні ВЕМ-проби є дискомфорт і втому сідничних м'язів. Втома нижніх кінцівок у недосвідченого обстежуваного може призвести до зупинки проби ще до досягнення максимального споживання кисню. У людей, які не звикли користуватися велосипедом, рівень У02тах під час ВЕМ-проби на 10-15% нижче, ніж при використанні тредмил. У західних країнах частіше проводять навантажувальні проби на тредмиле.

На відміну від велоєргометра, тредміл дозволяє дозувати навантаження шляхом зміни швидкості руху і кута нахилу рухомого полотна. Тредмил містить бічні або передні перила, які забезпечують стійкість положення хворого. Потрібно звертати увагу пацієнтів на те, щоб вони не трималися міцно за ці перила, оскільки таким чином підтримується тулуб і зменшується рівень навантаження. Після адаптації до пристрою пацієнтам радять легко триматися за поручні, виключно для підтримки рівноваги.

Протоколи дослідження

Протоколи для клінічних навантажувальних проб включають початкове навантаження, прогресивне збільшення його потужності без зупинки і з адекватним періодом часу на кожному рівні навантаження, а також відновлювальний період.
Особливістю клінічної проби навантаження є обов'язковий початковий період - прогрівання - з низькою інтенсивністю навантаження.

При ВЕМ-пробі початковий рівень навантаження зазвичай становить 25 Вт (150 кг-м/мін), з інкрементом по 25 Вт кожні 3 хв до досягнення кінцевих точок проби навантаження. У більш молодих обстежуваних діагностичну ВЕМ-пробу можна почати з навантаження 50 Вт, зі ступенями по 50 Вт кожні 3 хв. Оптимальний протокол для будь проби навантаження повинен включати 9-12 хв безперервної навантаження з постійною частотою педалювання і визначатися індивідуально. При протоколі з вельми інтенсивним навантаженням у зв'язку з раннім припиненням проби повноцінно оцінити реакцію на фізичне навантаження скрутно. І, навпаки, при протоколі із занадто легким навантаженням тривалість дослідження збільшується. У цьому випадку вдається оцінити лише фізичну витривалість, а не максимальне споживання кисню і аеробну здатність.

Навантажувальні проби можуть проводитися також для оцінки ефективності антиішемічної терапії. Метод парних ВЕМ полягає в проведенні двох тестів з фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмиле протягом одного дня, до і після прийому різних доз препарату, із застосуванням ідентичних критеріїв припинення навантаження. Перше (контрольне) випробування проводять не менше ніж через 2 год після їжі, до прийому лікарського засобу, друга - на тлі його дії. Вибирають час очікуваного максимуму дії досліджуваної лікарської форми, враховуючи дані про біодоступності препарату і його фармакокінетичні особливості. Критерієм ефективності антиангінальної кошти за даними парних велоергометріческіх тестів є приріст тривалості навантаження 120 с і більше.

Залежно від мети проби навантаження, навантаження може бути субмаксимальной (коли досягнута ЧСС становить 75-90% максимальної для конкретного віку і статі) і максимальною. Для підтвердження діагнозу ІХС, оцінки функціонального стану хворих і стратифікації ризику проводять навантажувальну пробу з субмаксимальной ЧСС (табл. 2.2), яку розраховують за формулою:

субмаксимальними ЧСС=(220 - вік (років)) - 0,85.

Таблиця 2.2

субмаксимальними рівні ЧСС при фізичному навантаженні (Chung EX, 1979)





Максимальну навантажувальну пробу переважно проводять з метою ранньої діагностики ІХС у пацієнтів з факторами ризику та / або атипическим больовим синдромом; для виявлення стенокардії великих напруг у фізично тренованих людей; уточнення рівня працездатності у спортсменів, військових, інших професійних груп. Максимальну ЧСС розраховують за формулою:

Максимальна ЧСС=220 - вік (років), зі стандартним відхиленням до 10-12 уд. / Хв.

Максимальна ЧСС, розрахована за віком, - зручний орієнтовний параметр, враховуючи міркування безпеки. Проте фонова медикаментозна терапія нерідко обмежує можливості досягнення максимальної ЧСС для оцінки його коронарного резерву.

Під час виконання проби навантаження реєстрацію ЕКГ здійснюють наприкінці кожного ступеня навантаження, не припиняючи педалювання. Якщо запис нечітка і її важко оцінити, можна призупинити пробу на кілька секунд і попросити пацієнта затримати дихання на видиху для стабілізації ізолінії ЕКГ. Вимірювання АТ бажано здійснювати кожну хвилину і обов'язково в кінці кожного ступеня навантаження (за 20-30 с до її закінчення). Після проби пацієнтам, які витримали високе навантаження, необхідно продовжити педалювання з малою потужністю протягом 1-2 хв. Такий захід безпеки дозволяє запобігти виникненню колапсу, викликаного генералізованої периферичної вазодилатацією і різким зменшенням венозного повернення.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Показання до навантажувальних проб і методика дослідження "
  1. ПРОБИ З ДОЗІРОВАННОІ ФІЗИЧНОЇ НАВАНТАЖЕННЯМ
    Навантажувальні проби - поширений, а також доступний метод діагностики та обстеження пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Ще в 1929 р. Master і Oppenheimer розробили стандартизований протокол навантаження для оцінки функціонального стану хворих ІХС. Протягом наступних 30 років вивчалися механізми зміщення сегмента ST, впливу позиції електродів на зміни ЕКГ,
  2. Висновок за результатами проби навантаження
    У висновку за результатами проби навантаження вказують: 1 . Демографічні дані: прізвище та ім'я пацієнта, вік або дата родденія, підлогу, маса тіла, зріст, дата проведення дослідження, 2. Мета проведення проби навантаження. 3. Клінічні особливості пацієнта: фактори ризику ІХС, застосування препаратів, зміни ЕКГ в стані спокою. 4. Результати дослідження: - використаний
  3.  Показання до госпіталізації
      Показаннями до госпіталізації хворих АГ служать: - неясність діагнозу і необхідність у спеціальних, частіше інвазивних, методах досліджень для уточнення форми АГ; - труднощі в підборі медикаментозної терапії - часті ГК, рефрактерна АГ. Показання до екстреної госпіталізації: - ГК, некупируются на догоспітальному етапі; - ГК з вираженими проявами гіпертонічної
  4.  Епідуріт (ГОСТРИЙ епідуральний абсцес)
      Клініка. Захворювання розвивається внаслідок гематогенного перенесення з вогнищ інфекції в епідуральну клітковину, на оболонки і речовина спинного мозку. Може спостерігатися і при остео-мієліті хребта. Початок гострий, з підвищення температури, озноб, швидко наростаючі болі, спочатку локальні, потім поширюються уздовж хребта. Спостерігається напруга паравертебральних м'язів і м'язів
  5.  Профілактика кровотечі
      Після індукції анестезії і до введення антикоагулянтів необхідно оцінити ризик виникнення кровотечі та доцільність призначення апротиніну. Показання до застосування апротіні-на включають повторну операцію на серці (особливо при КШ); відмова від гемотрансфузії з релігійних міркувань (наприклад, у членів громади Свідків Єгови); високий ризик розвитку післяопераційного кровотечі через
  6.  Загальні міркування
      Поширеність. Згідно з даними літератури, частота шлуночкової аритмії, що виникає при фізичному навантаженні, варіює від 19 до 60% [3-5]. Імовірність появи шлуночкової аритмії при навантаженні підвищується з віком; в осіб старше 50 років вона досягає 50% [6]. Частота викликаються фізичним навантаженням шлуночкових порушень ритму зростає і у хворих з симптоматичною ішемічною
  7.  ЕКГ-моніторинг
      Тестування навантаження. Тестування навантаження дозволяє оцінити здатність синусового вузла учащати ритм відповідно з внутрішнім фізіологічним хронотропною стимулом. Навіть у хворих, які не мають ознак дисфункції синусового вузла на ЕКГ у стані спокою, тестування на тредмиле може виявити аномальні реакції синусового вузла на стрес. Існують нормативи реакції частоти синусового
  8.  Основні поняття
      Гемотрансфузії при ретельному обліку показань і протипоказань, дотриманні встановлених правил з техніки та методики проведення та виконанні всіх серологічних реакцій є порівняно безпечним методом лікування. Однак треба завжди пам'ятати про те, що переливання крові повинно розглядатися як серйозна, небайдужа для організму операція - трансплантація живої тканини. А її, як
  9.  Контрольна робота. Контрольна робота з валеології, 2009
      Варіант № 16 січня. Психічне здоров'я людини. Акцентуації характеру. 2. Індивідуальні показання та протипоказання до фізичних навантажень. 3. Валеологические методики самодіагностики. Провести у себе проби з затриманням дихання (тести Штанге, Генчі) і тест Руф'є. Оцінити
  10.  Електрокардіостімуля? Тори
      Електрокардіостімуля? Тор (ЕКС; позовом? Сственний води? Тель ри? Тма (ИВР)) - медичний прилад, призначений для впливу на ритм серця. Основним завданням кардіостимулятора (водія ритму) є підтримання або нав'язування частоти серцевих скорочень пацієнтові, у якого чи серце б'ється недостатньо часто, або є електрофізіологічне роз'єднання між передсердями і шлуночками
  11.  Експеримент в системі методів психологічного дослідження
      Організація психологічного дослідження. Класифікації методів психологічних досліджень (класична систематика, своєчасна систематика). Метод спостереження і постулат безпосередності. Види психологічного спостереження. Контроль суб'єктивних факторів у звітах спостерігачів. Методики спостереження в експериментальних схемах. Типи емпіричних даних у психологічному
  12.  Контроль за виконанням навантажувальних проб та критерії їх припинення
      Навантажувальні проби здійснюють в першій половині дня в просторому, добре провітрюваному приміщенні. Крім комп'ютеризованої системи для проведення проби навантаження на велоергометрі або тредмиле, сучасна лабораторія повинна бути оснащена обладнанням, препаратами для реанімації та надання невідкладної допомоги. У перелік обов'язкового оснащення входять дефібрилятор, сфигмоманометр,
  13.  Прогноз
      Прогноз у хворих з шлуночковими порушеннями ритму, що виникають при фізичному навантаженні, пов'язаний з попереднім захворюванням, а також з використанням спеціальної терапії, спрямованої на запобігання дизритмии. Захворювання коронарних артерій і особливо ознаки ішемії міокарда під час навантажувального тесту, - а також дисфункція лівого шлуночка, мабуть, є найбільш важливим
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека