загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Показання для проведення імплантації кардіовертера-дефібрилятора

раптової серцевої смерті: ВИЗНАЧЕННЯ

Під раптової серцевою смертю розуміють природну смерть внаслідок серцевої патології, якій передувала раптова втрата свідомості протягом 1 год після виникнення гострої симптоматики, коли може бути відомо про попереднє захворюванні серця, але час і спосіб настання смерті несподівані. Ключові поняття, що займають центральне місце у визначенні - це нетравматична природа події і той факт, що раптова смерть несподівана і забарилася.

Відповідно до класифікації серцево-судинних захворювань, прийнятої в Україні, під раптової серцевої смертю (аритмической) мають на увазі смерть, яка настала в період до 1 год після появи перших симптомів захворювання або значного погіршення стану пацієнта на фоні стабільного хронічного перебігу захворювання.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Серцево-судинні захворювання продовжують залишатися головною причиною смерті. Зокрема, у Великобританії щорічно від них помирають більше 300 тис. жителів. Після ІМ, кількість летальних результатів внаслідок якого щорічно становить близько 125 тис., раптова серцева смерть є другою за поширеністю причиною серцево-судинної смертності, несучи за рік у Великобританії приблизно 70-90 тис. життів, в США - 300-400 тис. і , за деякими даними, більше 200 тис. в Росії. Близько 83% випадків раптової серцевої смерті пов'язані з ІХС, недіагностованою на момент смерті.

Відомо кілька факторів ризику раптової серцевої смерті: наявність в анамнезі епізоду раптової серцевої смерті, шлуночкової тахікардії, ІМ, захворювань коронарних судин, випадки раптової серцевої смерті або раптової незрозумілою смерті в сім'ї, погіршення функції ЛШ, ГКМП або гіпертрофія шлуночків, застійна СН, кардіоміопатія, синдром Бругада, синдром подовженого інтервалу ()-Т та інші.

Найбільш важливою причиною смерті серед дорослої популяції є раптова серцева смерть внаслідок коронарної хвороби серця. У пацієнтів з раптовим серцево-судинним колапсом при реєстрації ЕКГ було показано, що фібриляція шлуночків і шлуночкова тахікардія відзначаються в 75-83% випадків, тоді як брадиаритмии, мабуть, відіграють незначну роль у розвитку раптової серцевої смерті. Приблизно в 5-10% випадків раптова серцева смерть відбувається без наявності коронарної хвороби серця або застійною СН.

Частота раптової серцевої смерті, що відзначається в країнах Заходу, приблизно однакова і варіює від 0,36 до 1,50 на 1000 жителів на рік. У ці дослідження включалися тільки підтверджені свідками випадки раптової серцевої смерті або пацієнти, реанімовані медичним персоналом, отже, ці дані занижені щодо дійсної частоти раптової серцевої смерті в загальній популяції.

ВАРІАНТИ проведену терапію

Лікування пацієнтів з шлуночковими аритміями направлено на профілактику або купірування аритмії. Сьогодні варіанти лікування включають:

- базисну терапію основного захворювання;

- терапію антиаритмічними препаратами

III класу;

- радіочастотну абляцию;

- імплантацію штучних кардіовертерів-дефібриляторів.

Роль антиаритмічних препаратів полягає в придушенні виникнення аритмії. Однак, якщо епізод шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків розвинувся в період прийому антиаритмічних препаратів, препарат не в змозі купірувати аритмію, тільки імплантація кардіовертера-дефібрилятора може купірувати епізод шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків. Слід зазначити, що цей метод досить дорогий і як стандарт не може розглядатися у всіх країнах, особливо економічно малорозвинених.

Радіочастотна абляція проводиться у невеликої кількості пацієнтів з шлуночкової тахікардією зі стабільною гемодинамікою і не розглядатиметься в цьому розділі.

Було показано, що імплантація кардіовертера-дефібрилятора сприяє зниженню загальної смертності (від усіх причин на 31% серед пацієнтів, які перенесли ІМ і мають ФВ <30%). Воно було повністю обумовлено зниженням раптової серцевої смерті.

Дані досліджень COMPANION, InSync ICD і MIPACLE ICD продемонстрували безпеку та ефективність цих апаратів, які об'єднують переваги імплантації кардіовертера-дефібрилятора та серцевої ресинхронізаційних терапії у пацієнтів з ХСН. Крім того, підвищується якість життя хворих, знижується ФК СН і поліпшуються фізичні можливості, припиняються шлуночкові аритмії.

Результати нещодавно проведеного дослідження свідчили про поліпшення якості життя пацієнтів з імплантованим кардіовертера-дефібрилятора порівняно з отримували тільки антиаритмічні препарати.
трусы женские хлопок
Для невеликої кількості пацієнтів, які зазнали кілька розрядів імплантованого кардіовертера-дефібрилятора, може знадобитися психологічна реабілітація та додаткова підтримка.

Розроблені за останні 5 років пристрої та електроди відрізняються більшою довговічністю, можливостями тонкої настройки, зручністю використання для пацієнтів завдяки зменшеним розмірам. У сумі це сприяє підвищенню їх економічної ефективності та якості життя пацієнтів.?

За показником «кількість пацієнтів, яким необхідно провести лікування для порятунку життя одного пацієнта» (NN1) дослідження з використання імплантованого кардіовертера-дефібрилятора вигідно відрізняються від деяких фундаментальних фармацевтичних досліджень, що змінили клінічну практику використання інгібіторів АПФ, гиполипидемических препаратів та інших кардіологічних засобів, що мають істотний позитивний вплив на здоров'я людини.

У профілактиці раптової серцевої смерті розрізняють первинну і вторинну. Під первинною профілактикою раптової серцевої смерті увазі заходи, що проводяться з метою запобігання раптової серцевої смерті у хворих, у яких, незважаючи на важку кардиальную патологію, ніколи не реєструвалися злоякісні шлуночкові тахіаритмії. Під вторинною профілактикою раптової серцевої смерті увазі заходи щодо попередження раптової серцевої смерті у пацієнтів, що реанімуються після раптової серцевої смерті або після зареєстрованих епізодів небезпечних для життя порушень ритму.

Крім категорій хворих, раніше визначених для імплантації штучного кардіовертера-дефібрилятора, клінічні дані останніх років свідчать на користь таких показань:

- первинна профілактика для пацієнтів, які перенесли ІМ і мають ФВ <30%;

- первинна профілактика для пацієнтів, які перенесли ІМ і мають ФВ <40% з безсимптомною нестійкої шлуночкової тахікардією;

- первинна профілактика для пацієнтів з ідіопатичною застійної кардіоміопатією, ФВ <30% і синкопальними / пресинкопальна станами або надшлуночкові тахікардії;

- вторинна профілактика для пацієнтів з задокументованими шлуночковими аритміями - кандидати на пересадку серця;

- вторинна профілактика для пацієнтів з ДКМП, ФВ <30% і стійкими шлуночковими тахікардіями або фібриляцією шлуночків в анамнезі.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати досліджень переконливо свідчать про те, що імплантація штучного кардіовертера-дефібрилятора повинна розглядатися як метод вибору лікування пацієнтів, які перенесли ІМ і мають низьку ФВ (табл. 8.13 ).

Таблиця 8.13

Рекомендації з терапії із застосуванням штучного кардіовертера-дефібрилятора





Дослідження економічної ефективності, проведене низкою незалежних джерел, підтвердило обгрунтованість більш широкого використання штучного кардіовертера-дефібрилятора як першочерговий терапії у поєднанні з оптимальним лікуванням антиаритмічними препаратами або без такої.

Рання імплантація штучного кардіовертера-дефібрилятора після ІМ при наявності ехокардіограмі підтвердження ФВ ЛШ <30% є як економічно ефективною, так і клінічно обгрунтованою, оскільки знижує ризик смерті внаслідок аритмії на 31%.

Удосконалена терапія за допомогою імплантації кардіовертера-дефібрилятора в поєднанні з серцевою ресинхронізаційних терапією покращує функціональний стан у пацієнтів з класичними ознаками СН (ФК NYHA II-IV, ФВ ЛШ <30%, ширина зубця QRS> 130 мс , блокада лівої ніжки пучка Гіса), так і зниження смертності на 43% порівняно із звичайною лікарською терапією. У цьому випадку ми переконливо рекомендуємо використання штучного кардіовертера-дефібрилятора + ресинхронізаційних терапії для пацієнтів, що мають ФВ ЛШ <30%, блокаду лівої ніжки пучка Гіса, широкий QRS> 130 мс, ФК III або IV за NYHA, включаючи і будь-яке з показань до імплантації штучного кардіовертера-дефібрилятора.

Результати економічного аналізу, проведеного в економічно розвинених країнах, підтверджують обгрунтованість профілактичного використання штучного кардіовертера-дефібрилятора в поєднанні з ресинхронізаційних терапією, оскільки якість життя пацієнтів поліпшується, а ризик передчасної смерті внаслідок аритмії істотно знижується. На жаль, в нашій країні на сучасному етапі розвитку через досить високу вартість імплантація штучного кардіовертера-дефібрилятора може розглядатися як рекомендація пацієнту, а не обов'язковий стандарт терапії (табл. 8.14).

Таблиця 8.14

Зведена таблиця рекомендацій з імплантації штучного кардіовертера-дефібрилятора для запобігання раптової серцевої смерті при різних захворюваннях





ОСТАННІ достіженіяю ІМПЛАНТАЦІЇ ШТУЧНОГО кардіовертера-дефібрилятора

Виробники продовжують виділяти значні ресурси на розробку нових удосконалених штучних кардіовертерів-дефібриляторів, які будуть більш ефективними, дешевими і економічно вигідними.
За останні роки досвід імплантації штучного кардіовертера-дефібрилятора з'явився і в Україні.

Зменшення розмірів пристрою стало можливим завдяки меншому споживанню енергії, необхідної для дефібрілляционного розряду при фібриляції шлуночків. Розміри більшості вироблюваних сьогодні штучних кардіовертерів-дефібриляторів не перевищують 40 см3, багато хто має розміри 30-35 см3, що покращує комфорт пацієнта. Нові пристрої працюють не менше 6 років, перш ніж виникає необхідність в їх заміні, що ще більше підвищує їх економічну ефективність. За останні 3 роки в штучних кардіовертера-дефібрилятора вдосконалити здатність розпізнавати аритмію і диференціювати передсердну і шлуночкову тахіаритмії. Поліпшення дискримінаційних здібностей призвело до зменшення кількості невмотивованих розрядів при надшлуночкової тахікардії.

ВИКОРИСТАННЯ АНТІТАХІКАРДІТІЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦІЇ У ШТУЧНИХ кардіовертера-дефібрилятора

Антітахікардітіческая стимуляція - це безболевое лікування, яке може проводитися для купірування швидкої шлуночкової тахікардії. Раніше лікарі неохоче використовували антітахікардітіческую стимуляцію для купірування швидкої шлуночкової тахікардії, враховуючи ту обставину, що швидка шлуночковатахікардія може швидко переходити у фібриляцію шлуночків. У результаті доводилося частіше застосовувати дефібрілляционного терапію (розряд) для купірування швидкої шлуночкової тахікардії. Результати недавно проведених досліджень переконливо свідчать на користь більш широкого застосування антітахікардітіческой стимуляції, включаючи швидкі шлуночкові тахікардії, завдяки чому зменшується кількість розрядів, які отримує пацієнт.

Лікування супутніх захворювань

Сучасні штучні кардіовертери-дефібрилятори здатні краще, ніж раніше, розпізнавати і купірувати як бради-так і тахіаритмії. Удосконалена технологія, поряд з полегшеним і більш надійним способом імплантації електродів, дозволила ефективно боротися із загрозливими життя аритміями за допомогою штучного кардіовертера-дефібрилятора. Двома ключовими нозологіями, для яких були проведені дослідження з використання штучного кардіовертера-дефібрилятора, є фібриляція / тріпотіння передсердь і СН.

Різні властивості штучного кардіовертера-дефібрилятора, такі як антітахікардітіческая стимуляція, варійований вихідний розряд або, останнім часом, подвійний незалежний вихід для шлуночкової стимуляції дозволяють проводити більш диференційоване лікування, ніж просто купірування шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків .

Фибрилляция передсердь

Сучасні штучні кардіовертери-дефібрилятори мають широкі можливості для диференціювання та лікування передсердних тахіаритмій. У кількох дослідженнях була описана висока частота передсердних тахіаритмій у пацієнтів з штучним кардіовертера-дефібрилятора. Двокамерні штучні кардіовертери-дефібрилятори здатні проводити як електротерапію шлуночкових, так і передсердних тахіаритмій. Лікар може запрограмувати пристрій на виявлення і купірування шлуночкових аритмій, використовувати антітахікардітіческую стимуляцію для електротерапії передсердними тахіаритмій і селективного купірування передсердної тахіаритмії, стійких до антітахікардітіческой стимуляції. Двокамерний штучний кардіовертер-дефібрилятор може ефективно купірувати близько 60% епізодів передсердних тахіаритмій в режимі антітахікардітіческой стимуляції. У пацієнтів, яким потрібна дефібриляція, штучний кардіовертер-дефібрилятор ефективно усуває більше 30% епізодів фібриляції передсердь.

 Серцева недостатність

 Пристрої останніх поколінь дозволяють об'єднати терапію штучним кардіовертера-дефібрилятора з серцевою ресинхронізаційних, дозволяючи захистити пацієнта з ризиком загрозливих для життя аритмій, а також поліпшити якість життя і клінічні результати при СН. Загальною метою таких комбінованих пристроїв є уповільнення прогресування СН, скорочення часу перебування в стаціонарі і профілактика раптової серцевої смерті. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Показання для проведення імплантації кардіовертера-дефібрилятора"
  1.  Імплантні кардіовертери-дефібрилятори (ІКД, ІКВД)
      для пацієнта (немає хворобливого розряду) і економія батареї
  2.  Профілактика раптової серцевої смерті при різних клінічних станах
      для проведення реанімаційних заходів, ймовірність порятунку цих пацієнтів дуже низька. Крім того, навіть після успішної реанімації можливість повторного епізоду раптової серцевої смерті протягом року у не отримують адекватної терапії пацієнтів становить не менше 30%. Однак зміна стратегії антиаритмічної терапії, що відбулося після дослідження CAST, і особливо широке
  3.  Лікування хворих з синдромом подовженого інтервалу QT
      для життя аритмій. Сьогодні розробляється генспеціфіческая терапія синдрому подовженого інтервалу Q-T. Так, блокатори p-адреноблокатори найбільш ефективні при 1-му типі синдрому подовженого інтервалу Q-T, при 2-му - препарати калію, при 3-му - блокатори натрієвих каналів (мексилетин). Новим лікарським засобом для лікування хворих з 1-м і 2-м типом вродженого синдрому подовженого інтервалу
  4.  Кардіостимуляція при специфічних станах
      показань для імплантації ЕКС. Механізм позитивного ефекту двокамерної стимуляції при ДКМП досі ще не зовсім зрозумілий. Згідно з однією гіпотезою, завдяки предсердному вкладу оптимально заповнюються шлуночки і зменшується митральная регургітація, збільшується ударний об'єм і підвищується артеріальний тиск. У 30-50% пацієнтів із застійною СН діагностують порушення внутрішньошлуночкової провідності. Ці
  5.  Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з ГКМП
      показань хворі підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані установи. У разі неможливості хірургічного лікування при прогресуванні СН хворі направляються в кардіологічні стаціонари за місцем проживання. Програма діагностики Обов'язкові дослідження 1. Збір скарг та визначення сімейного анамнезу. 2. Клінічний огляд. 3. Вимірювання
  6.  Синдром Бругада
      для корекції генетичного дефекту і повернення нормальної електричної активності серця. Дуже близьким за своїми клінічними проявами до синдрому Бругада є феномен раптової смерті невстановленої етіології в Південно-Східній Азії. Його вивчення почалося задовго до появи першої публікації про синдром Бругада. Добре відомо, що наприкінці війни у ??В'єтнамі багато біженців із Лаосу,
  7.  Лікування
      показаннями для призначення антиаритмічної терапії є: 1) клінічно виражена аритмія, що виявляється серцебиттям, запамороченням, синкопе, синдромом Морганьї - Адамса - Стокса; 2) часті суправентрикулярні і шлуночкові екстрасистоли (більше 10-12 в 1 хв), особливо якщо вони ранні, групові або політопние при суправентрикулярної або шлуночкової тахікардії, синоаурикулярной, ЛУ
  8.  2.8. Фібриляції шлуночків
      показано, якщо:-після 3-х циклів адреналін-серцево-легенева реанімація-ЕІТ-відзначалася початково гіперкаліємія-зупинці серця передувала передозування трициклічнимиантидепресантами-відновлення кровообігу сталося після клінічної смерті - Кальцію хлорид 2-4 мг / кг, внутрішньовенно, повільно застосовується у разі передозування антагоністів кальцію, гіперкаліємії,
  9.  Впровадження автоматичних зовнішніх дефібриляторів в країнах Європи та США
      для відпочинку (концертні зали, казино, ресторани та ін) - 74% на борту літаків і в аеропортах - 40-60% на робочих місцях (в офісах, міністерствах, відомствах та ін) - 52%. Таблиця 6.32 Час реакції і відсоток виживання {foto224} Відповідно табл. 6.32 середній час прибуття швидкої допомоги в такій економічно розвиненій країні, як США, 8-12 хв. Таким чином, тільки наявність автоматичних
  10.  ЕФД і показання до його проведення
      для надання хірургічної допомоги при виникненні загрозливих для життя ускладнень. ОБЛАДНАННЯ ЛАБОРАТОРІЇ ЕФІ 1. Рентгенотелевізійного система пересувного або стаціонарного типу. 2. Універсальний електрокардіостимулятор. 3. Багатоканальне реєструючий пристрій для синхронної реєстрації ЕКГ і внутрісерцевих електрограм. 4. Ендокардіальні електроди. 5. Обладнання
  11.  Система маркування стимуляторів
      для стимуляції тільки шлуночка або тільки передсердя), двокамерні (для стимуляції і передсердя і шлуночка) і трикамерні (для проведення стимуляції правого передсердя і обох шлуночків). Крім того застосовуються імплантуються кардіовертери-дефібрилятори. У 1974 році була вироблена система трибуквених кодів для опису функцій стимуляторів За розробнику код названий ICHD (Intersociety
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...