загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ПІДХОДИ ДО ОБСТЕЖЕННЯ пацієнтам із захворюваннями серця

Євген Браунвальд (Eugene Braunwald)



Симптоми захворювання серця найчастіше є результатом ішемії міокарда, порушення скорочувальної здатності серцевого м'яза або нормального ритму серця і частоти його скорочень: У більшості випадків ішемія міокарда сприймається як дискомфорт в загрудинной області. У свою чергу погіршення роботи серця обумовлює слабкість і швидку стомлюваність, а у важких випадках супроводжується розвитком ціанозу, гіпотензії, непритомного стану. При цьому підвищується тиск у судинній системі вище пошкодженого шлуночка серця, що в свою чергу призводить до патологічного накопичення рідини, зухвалому задишку, ортопное, набряки. Порушення ритму серця часто виникають раптово. Також раптово з'являються і можуть швидко зникнути такі симптоми, як серцебиття, задишка, загрудінні болі, зниження артеріального тиску, непритомність.

При обстеженні пацієнта з підозрою на захворювання серця слід звернути увагу на те, що нормальні в спокої величини показників функції міокарда та коронарного кровотоку при фізичному навантаженні можуть бути неадекватні, що змінилися. Ось чому скарги на виникнення почуття дискомфорту в грудях або задишки тільки під час фізичного навантаження дуже характерні для захворювання серця, в той час як поява симптомів у спокої і їх зникнення при напрузі рідко зустрічаються у хворих з істинним органічним ураженням серця.

При захворюваннях органів кровообігу у пацієнтів можуть повністю, як у спокої, так і при напрузі, відсутніми будь скарги. У той же час при фізикальному обстеженні у них можна виявити такі патологічні ознаки, як шум серця, підвищений артеріальний тиск або ж зміни електрокардіограми або тіні серця при рентгенографії грудної клітини.

Хвороби серця і органів кровообігу настільки поширені, і люди так добре знайомі з їх основними проявами, що самі хворі, а іноді і лікарі, помилково пов'язують багато суб'єктивні відчуття з наявністю органічного захворювання серцево-судинної системи. Більше того, у здорових людей боязнь хвороб серця і підвищена увага до цього органу нерідко призводять до появи симптомів, що імітують органічне ураження серця. Іноді буває нелегко правильно інтерпретувати скарги хворих з істинними захворюваннями серця. Крім проявів основного захворювання, у них можуть з'являтися симптоми функціональних розладів інших органів, викликані порушенням функції серцево-судинної системи. Виявити із загальної маси симптомів і клінічних ознак ті, які є наслідком власне органічного захворювання серця, відкидаючи безпосередньо не пов'язані з ним, - одна з важливих і відповідальних завдань при обстеженні цих хворих.

Однак необхідно мати на увазі, що задишка, один з основних ознак зменшення резервних можливостей міокарда, зустрічається не тільки при захворюваннях серця. Вона характерна для самих різних патологічних станів: від захворювань легенів до важкого ступеня ожиріння і збудження (гл. 26). Точно так само почуття дискомфорту за грудиною (гл. 4) може бути наслідком багатьох причин, а не тільки ішемії міокарда. Ретельне клінічне обстеження, як правило, дозволяє визначити, чи дійсно ці симптоми обумовлені захворюванням серця. Додаткову інформацію, необхідну для правильної інтерпретації симптомів, можна отримати за допомогою неінвазивних методів дослідження таких, як електрокардіографія у спокої і під час фізичного навантаження (гл. 178), рентгенографія і ехокардіографія (гл. 179). Іноді обов'язково виконання більш тонких інвазивних методів дослідження (катетеризація порожнин серця і ангіографія).

Діагностика. Прогноз хвороби і складання раціонального плану лікування хворого грунтується на постановці правильного діагнозу. У хворих з розладами функції серцево-судинної системи особливу увагу слід приділяти постановці не тільки точного, але і повного діагнозу. Як підкреслює Нью-йоркська Кардіологічна Асоціація, повний кардіологічний діагноз повинен включати наступні елементи:

1. Основний причинний фактор. Чи є хвороба вродженою чи має ревматичну природу? Чи має вона гипертензионном або атеросклеротическое походження?

2. Анатомічні зміни. Кожна камера серця збільшена? Які клапани вражені? Залучений чи в патологічний процес перикард? Чи був в анамнезі інфаркт міокарда?

3. Фізіологічні розлади. Чи є порушення ритму серця? Чи присутні ознаки застійної серцевої недостатності або ішемії міокарда?

4. Ступінь функціональної недостатності. Яка величина фізичного навантаження, при якій з'являються симптоми хвороби?

Для того щоб проілюструвати важливість постановки повного діагнозу, можна навести два простих прикладу. Ідентифікація ішемії міокарда як причини неприємних відчуттів за грудиною, що виникають під час фізичної активності, має велике клінічне значення. Однак для розробки стратегії специфічного лікування або визначення прогнозу такого діагнозу недостатньо. Необхідно виявити основний патологічний процес, який призвів до ішемії міокарда: коронарний атеросклероз або стеноз гирла аорти, а також уточнити, який з факторів відіграє роль пускового механізму цих неприємних відчуттів - важка анемія, тиреотоксикоз або суправентрикулярна тахікардія. Визначення характеру хвороби - вроджена вона чи набута служить важливою відправною точкою при веденні хворого. Але вибір методу лікування, зокрема хірургічного, багато в чому залежить від того, який саме анатомічний дефект має місце, а нерідко і від природи і ступеня тяжкості фізіологічних порушень.

При постановці правильного і повного кардіологічного діагнозу часто потрібне залучення всіх шести основних методів обстеження: збір анамнезу; фізикальне обстеження (гл. 177); електрокардіографія (гл. 178); рентгенографія грудної клітки (гл. 179 ); неінвазивні графічні методи дослідження-ехокардіографія, радіонуклідне сканування та ін
трусы женские хлопок
(гл. 179), а в ряді випадків і спеціальні інвазивні методи дослідження, такі як катетеризація порожнин серця і ангіокардіографія (гл. 180 ). Для більшої ефективності дані, отримані при виконанні кожного з шести досліджень, слід аналізувати незалежно і лише потім зіставити з результатами інших методів дослідження. Тільки при такому підході можна уникнути недооцінки-якого непомітного, але надзвичайно важливої ??ознаки. Наприклад, електрокардіограму слід реєструвати у кожного хворого з підозрою на захворювання серця. При цьому можна отримати інформацію, що є ключем для постановки правильного діагнозу. Таким ключем може стати виявлене на ЕКГ порушення атріовентрикулярної провідності у пацієнта з незрозумілими непритомністю, у якого жоден з інших методів обстеження не виявив яких-небудь відхилень від норми. З іншого боку, при ретельному зіставленні даних, отриманих всіма методами, включаючи електрокардіографію, можна отримати нову важливу інформацію. Так, виявлення у хворого гучного діастолічного шуму на верхівці може змусити звернути увагу на зубець Р. У свою чергу виявлення електрокардіографічних ознак збільшення лівого передсердя підтверджує припущення про те, що шум викликаний стенозом лівого атріовентрикулярного отвору (мітральнимстенозом). Якщо при цьому будуть виявлені додаткові електрокардіографічні ознаки гіпертрофії правого шлуночка, то можна припустити наявність у хворого легеневої гіпертензії, а на підставі цього говорити про тяжкості наявного стенозу.

Незважаючи на те що електрокардіограма є важливим елементом будь-якого кардіологічного обстеження, лише в рідкісних випадках, виключаючи діагностику аритмій, вона дозволяє поставити точний діагноз. При відсутності інших патологічних змін значення даних електрокардіографії не слід переоцінювати. Варіанти електрокардіографічної норми надзвичайно різноманітні, а кожна індивідуальна електрокардіограма може змінюватися під впливом багатьох факторів, таких як вік, статура; концентрації електролітів у сироватці крові.

Збираючи анамнез у пацієнта, у якого є або підозрюється захворювання серцево-судинної системи, особливу увагу слід приділяти сімейному анамнезу, так як багато форм захворювань серця передаються спадково, наприклад, такі хвороби, як гіпертрофічна кардіоміопатія (гл. 192) або синдром Марфана (гл. 319). Для осіб з гіпертонічною хворобою або коронарним атеросклерозом генетичний компонент менш виражений, але також має істотне значення. Сімейний характер серцево-судинних захворювань може бути обумовлений не тільки генетичними факторами, а й характерними для даної сім'ї дієтичними або поведінковими особливостями і звичками.

При оцінці тяжкості функціональних розладів насамперед необхідно встановити обсяг і інтенсивність виконуваної пацієнтом фізичного навантаження, при якій з'являються симптоми порушення кровообігу. Наприклад, поява у пацієнта почуття нестачі повітря після підйому бігом на два сходових прольоту свідчить про значно меншу функціональному порушенні порівняно з пацієнтом, у якого такі ж симптоми виникають після кількох кроків по рівній дорозі. У той же час необхідно враховувати обсяг звичайного фізичного навантаження, що виконується пацієнтом в робочий і вільний час. Поява задишки при підйомі по сходах у бігуна на марафонські дистанції значно більш серйозна ознака порушення роботи серця, ніж її поява, навіть при невеликому навантаженні, у людини, ведучого малорухливий спосіб життя. Крім того, при зборі анамнезу слід докладно зупинитися на лікуванні, яке було призначено пацієнту. Наприклад, збереження або збільшення набряків у хворого, дотримує дієту із суворим обмеженням солі, що приймає оптимальні дози сечогінних засобів, слід інтерпретувати інакше, ніж у пацієнта, який не отримує подібного лікування. Щоб оцінити швидкість наростання симптомів, а отже, і тяжкість викликає їх захворювання, необхідно з'ясувати у хворого, що з того, що він міг виконувати рік тому, зараз він вже робити не може.

Потенційні небезпеки, що виникають при лікуванні кардіологічних хворих. Все зростаюча вузька спеціалізація, що охоплює різні галузі медицини, і подальше вдосконалення сучасних діагностичних методів в кардіології можуть у ряді випадків приводити до небажаних наслідків. Їх можна згрупувати наступним чином:

1. Нездатність фахівця-некардіолога розпізнати кардіальні прояви системних захворювань. Останні включають, але ні в якому разі не обмежуються, такі стани, як а) синдром Дауна - супроводжується потовщенням ендокарда, б) дисгенезии гонад, наприклад синдром Тернера - супроводжується декількома вродженими вадами, зокрема коарктацией аорти; в) аномалії кісток верхніх кінцівок - поєднуються з дефектами міжпередсердної перегородки; г) м'язові дистрофії - з кардиомиопатиями; д) гемохроматоз і хвороба накопичення глікогену - з інфільтрацією міокарда; е) вроджена глухота - з важкими порушеннями ритму серця; ж) хвороба Рейно з первинною легеневою гіпертензією та коронарним вазоспазмом; ж ) хвороби сполучної тканини, включаючи синдром Марфана, синдром Елерса - Данло. хвороба Гурлер і стани, що характеризуються розладом метаболізму мукополісахаридів - супроводжуються дилатацією аорти, пролапсом лівого передсердно-шлуночкового (мітрального). клапана, різними аномаліями артерій, і) хронічна гемолітична анемія-можлива дилатація порожнин серця; к) хвороба Рефсума - міокардіальної недостатність і порушення провідності ; л) акромегалія-прискорений розвиток коронарного атеросклерозу, порушення провідності, кардіоміопатія; м) гіпертиреоїдизм - серцева недостатність, фібриляція передсердь; н) ревматоїдний артрит - перикардит, ураження клапанів аорти; о) хвороба Уипла - перикардит і ендокардит; п) склеродермія - легеневе серце, міокардіальний фіброз, перикардит; р) системний червоний вовчак - вальвуліт, міокардит; с) поліміозит - перикардит, міокардит; т) саркоїдоз - порушення ритму серця; у) хвороба Фабрі-ішемія міокарда, серцева недостатність; ф) ексфоліативний дерматит - серцева недостатність з високим серцевим викидом.
Пацієнтів з цими та іншими системними захворюваннями, при яких можливе ураження серцево-судинної системи, слід піддавати ретельному кардіологічному обстеженню.

2. Нездатність фахівця-кардіолога розпізнати одне із зазначених вище системних захворювань у пацієнта з яким-небудь кардіальним симптомом. При явному захворюванні серця або при підозрі на нього необхідно ретельно обстежити пацієнта для виявлення частих в подібних випадках екстракардіальних проявів системних розладів із залученням серцево-судинної системи. Дійсно, розпізнавання серцево-судинної патології може мати вирішальне значення для діагностики подібних системних поразок. Помилки такого роду обумовлені нездатністю лікаря правильно інтерпретувати симптоми, що виникають внаслідок додаткового впливу на діяльність серцево-судинної системи-якого стресового чинника, наприклад супутньої інфекційної хвороби, вагітності або емоційних переживань.

3. Зайве довіру і захопленість лабораторними дослідженнями, особливо спеціальними інвазивними методами обстеженнями серцево-судинної системи. У багатьох випадках отримати точну діагностичну інформацію дозволяють катетеризація правих і лівих відділів серця, селективна ангіографія та коронарна ангіографія (гл. 180). Наприклад, з їх допомогою можна поставити точний анатомічний діагноз і визначити фізіологічні наслідки при вроджених захворюваннях серця, у хворих з загрудинний болями невстановленої етіології з підозрою на коронарну хворобу серця. Ці методи незамінні для оцінки функціональних наслідків клапанних змін при ревматичному ураженні серця, коли вирішується питання про доцільність хірургічного втручання. Незважаючи на те що ці нові спеціальні методи користуються великою популярністю, слід пам'ятати, що вони покликані лише доповнити, але ні в якому разі не замінити ретельне клінічне обстеження із залученням неінвазивних методів. В даний час відзначається небажана тенденція виконувати такі процедури, як коронарна артеріографія, у пацієнтів з загрудинний болями, підозрілими на коронарну хворобу серця, на шкоду докладного і вдумливому збору анамнезу. І хоча отримані результати дозволяють встановити стеноз вінцевої артерії, на їх підставі не завжди можна однозначно відповісти на питання, чи є скарги пацієнта наслідком виключно коронарного атеросклерозу. Коронарну артеріографію часто виконують при відсутності показань хворим з помірними симптомами та ознаками ішемії міокарда, розвиваються під час фізичного навантаження, хворим з нормальною функцією шлуночка, тим, у кого ймовірність стати кандидатом для виконання аортокоронарного шунтування мала.

  Лікування. Після постановки діагнозу постає проблема вибору тактики лікування кардіологічного хворого. Можна навести кілька прикладів:

  Якщо ознак захворювання серця немає, хворому необхідно про це сказати, зазначивши відсутність необхідності в повторному обстеженні через якийсь час. В іншому випадку зайву увагу з боку лікаря може викликати у хворого невиправдано підвищена увага до стану здоров'я.

  Якщо у пацієнта немає ознак серцево-судинного захворювання, що не виявлено один або більше факторів ризику розвитку ішемічної хвороби серця (гл. 195), то повинен бути складений план лікування, спрямований на зменшення їх вираженості, а пацієнта слід обстежити через певні проміжки часу для того , щоб оцінити правильність виконання даних призначень і їх ефективність.

  Хворих з встановленим органічним захворюванням серця, наприклад ураженням клапанів, симптоми якого відсутні або слабо виражені, слід спостерігати, піддаючи кожні 6-12 міс клінічному обстеженню з застосуванням неінвазивних методів (гл. 179). Таким чином можна виявити ранні насторожують ознаки погіршення функції міокарда і рекомендувати конкретному хворому хірургічне лікування, незважаючи на відсутність у нього важких клінічних симптомів (гл. 187). Надзвичайно важливо правильно вибрати той чи інший метод лікування хворих з ішемічною хворобою серця: медикаментозне, ангіопластика, хірургічна реваскуляризація (гл. 189). Хірургічне лікування представляє собою найкращий варіант лікування цієї однієї з найпоширеніших форм захворювань серця. Однак у Сполучених Штатах до нього вдаються, може бути, занадто часто. Скарги на стенокардію в поєднанні з (або без) ангиографически підтвердженим звуженням коронарної артерії не повинні служити беззастережним приводом для хірургічного втручання у такого пацієнта. Навпаки, хірургічне лікування слід рекомендувати обмеженому колу осіб з ішемічною хворобою серця, тим, у кого перевага його в порівнянні з медикаментозним лікуванням доведено. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ПІДХОДИ ДО ОБСТЕЖЕННЯ пацієнтам із захворюваннями серця"
  1.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  2.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  3.  Хронічному бронхіті. Хронічним легеневим серцем.
      За останні роки, у зв'язку з погіршення екологічної ситуацією, поширеністю куріння, зміною реактивності організму людини, відбулося значне збільшення захворюваності хронічними неспецифічними захворюваннями легень (ХНЗЛ). Термін ХНЗЛ був прийнятий в 1958 р. в Лондоні на симпозіумі, скликаному фармацевтичним концерном "Ciba". Він об'єднував такі дифузні захворювання
  4.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  5.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  6.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ (Пн) - гостре інфекційне ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджене рентгенологічно, домінуюче в картині хвороби і не пов'язане з іншими відомими причинами. У визначенні Пн підкреслюється гострий характер запалення, тому немає необхідності вживати термін «гостра пневмонія» (в Міжнародній класифікації хвороб, ухваленій Всесвітньою організацією
  7.  Бронхіальна астма
      Бронхіальна астма (БА) - «хронічне захворювання, основою якого є запальний процес в дихальних шляхах за участю різноманітних клітинних елементів, включаючи гладкі клітини, еозинофіли і Т-лімфоцити. У схильних осіб цей процес призводить до розвитку генералізованої бронхіальної обструкції різного ступеня вираженості, повністю або частково оборотною спонтанно або під
  8.  Стенокардія
      Стабільна стенокардія характеризується загрудинної болем стискає характеру, що виникає при фізичному навантаженні, емоційному стресі, виході на холод, ходьбі проти вітру, у спокої після рясного прийому їжі. Цей тип стенокардії називається «стабільною стенокардією напруги». 251 Поширеність стенокардії залежить від віку і статі. Так, у віковій групі населення 45-54
  9.  ЖІНОЧА хірургічної контрацепції (добровільної хірургічної СТЕРИЛІЗАЦІЯ)
      Жіноча хірургічна контрацепція, або добровільна хірургічна стерилізація (ДХС), являє собою хи-рургіческое операцію, що зумовлює неможливість запліднення яйцеклітини і транспорту її з фолікула в матку. Жіноча ДХС є одним з найбільш поширених у світі методів контрацепції. В даний час цим методом користуються більше 166 млн жінок.
  10.  ЛІКУВАННЯ
      Для поліпшення стану здоров'я пацієнтам не обов'язково прагнути до ідеальної маси тіла. Вважається, що для клінічно значущого поліпшення стану і зниження частоти захворювань, супутніх очіку-ренію, досить знизити вагу на 5% від початкової маси тіла. Таке зменшення маси тіла у пацієнтів з ожирінням супроводжується: - зниженням концентрацій загального холестерину, ЛПНЩ і
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...