загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ПІДХІД ДО хворих з ураженням нирок і сечових шляхів

Фредрік Л. Кое, Баррі М. Бреннер (Fredric L . Сої, Barry M. Brenner)



Специфічні ураження нирок і сечових шляхів часто супроводжуються появою безлічі взаємозалежних або згрупованих клінічних ознак, симптомів і результатів лабораторних досліджень, званих синдромами. Синдроми більш інформативні в плані діагностики тому, що розвиток кожного з них обумовлюється меншим числом причин, ніж розвиток окремих клінічних ознак і симптомів, що входять до їх складу. Наприклад, будь-яке пошкодження капілярного русла на протязі шляху від ниркового клубочка до зовнішнього отвору сечовипускального каналу може викликати появу гематурії, але тільки пошкодження клубочка обумовлює виникнення також важкої протеїнурії і поява поряд з цим еритроцитарних циліндрів у сечі (гл. 40); і лише деякі з хвороб, здатних викликати пошкодження капілярів клубочка, достатню для розвитку гематурії і протеїнурії, призводять також до швидкого падіння швидкості клубочкової фільтрації. Часто рутинного клінічного обстеження буває достатньо, щоб припустити наявність певного синдрому (табл. 217-1), але для встановлення точного діагнозу буває необхідним проведення додаткових лабораторних досліджень, що виходять за рамки рутинних, а також радіологічного та / або урологічного досліджень і послідовних клінічних спостережень. У цьому розділі представлені основні характерні ознаки таких синдромів, наведені основні дані лабораторних і клінічних досліджень, необхідні для їх виявлення, і перераховані хвороби, що викликають розвиток цих синдромів. У наступних розділах даного розділу книги ці хвороби і методи лікування хворих описані більш детально.

Гостра (ОПН) і швидкопрогресуюча ниркова недостатність (БППН). Відмітною ознакою цих станів можна розглядати таку обставину - падає чи швидкість клубочкової фільтрації протягом декількох днів (гостра ниркова недостатність) або тижнів (швидкопрогресуюча ниркова недостатність). Більше того, причини розвитку цих двох синдромів до деякої міри різні (див. табл. 217-1 і 217-2). Наприклад, гострий некроз ниркових канальців, що розвинувся в результаті сепсису, дії нефротоксичних речовин, шоку або викликаний небудь інший причиною (гл. 219), проявляється у вигляді гострої ниркової недостатності і зазвичай є її причиною, у той час як проліферативний екстракапіллярний напівмісячний гломерулонефрит , обумовлений імунними порушеннями або васкулітом, служить причиною бистропрогрессирующей (але не гострою) ниркової недостатності (гл. 223).

Для докази наявності будь-якого з цих двох синдромів необхідно-проведення ряду послідовних вимірювань швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) або визначень концентрації азоту сечовини в крові або креатиніну в сироватці крові. Наявність анурії або олігурії (гл. 40) дає переконливе підставу припустити гостру ниркову недостатність, оскільки при настільки неадекватною функції нирок стає неможливою підтримку життя протягом тривалого часу. Симптоми і ознаки недавно почалася уремії дозволяють припустити наявність бистропрогрессирующей або гострої ниркової недостатності, але вони можуть бути також результатом хронічної ниркової недостатності, лише нещодавно перейшла в загрозливу життя стадію. Хоча такі ознаки, як набряк, гіпертензія, порушення електролітного балансу і осад в сечі (див. табл. 217-1), часто спостерігаються при гострій і бистропрогрессирующей ниркової недостатності, вони зустрічаються і при інших синдромах і не є специфічними ознаками.



Таблиця 217-1. Початкові клінічні та лабораторні дані, на яких грунтується виявлення основних синдромів в нефрології





Нараховують близько 36 причин розвитку цих двох важливих синдромів, але тільки 18 з них (помічені літерою Т в табл. 217-2) зазвичай викликають розвиток гострої ниркової недостатності, а інші 8 - розвиток бистропрогрессирующей ниркової недостатності. Оклюзія сечових шляхів, гострий некроз канальців, деякі форми васкуліту, великі пошкодження судин нирок в результаті нещасних випадків, а також ендогенні та екзогенні нефротоксини найчастіше викликають ниркову недостатність. Васкуліт і півмісяцеві форми гломерулонефриту служать основними причинами розвитку бистропрогрессирующей ниркової недостатності. Хвороба Гассер, злоякісний нефросклероз і есенціальна змішана кріоіммуноглобулінемія іноді проявляють себе у вигляді бистропрогрессирующей ниркової недостатності. Ідіопатичний швидко-прогресуючий гломерулонефрит, який представляє собою прототип захворювання, що викликає розвиток бистропрогрессирующей ниркової недостатності, іноді служить причиною розвитку гострої ниркової недостатності. У деяких хворих, що страждають такими захворюваннями, які зазвичай викликають розвиток гострої ниркової недостатності, може розвинутися хронічна ниркова недостатність. Тим не менш, незважаючи на деяку варіабельність прояви захворювання, виявлення гострої або бистропрогрессирующей ниркової недостатності звужує діапазон можливих причин його розвитку.



Таблиця 217-2. Синдроми, що викликаються хворобами нирок і сечових шляхів



Позначення: Т - типовий прояв; Ч - зустрічається часто, але не завжди; Р - зустрічається рідко; П '- канальцева протеїнурія; П - протеїнурія; Г - гематурія; Л - лейкоцитурія; ОПН - гостра ниркова недостатність; БППН - швидко-прогресуюча ниркова недостатність; ВІН - гострий нефрит; ХНН - хронічна ниркова недостатність; НС - нефротичний синдром; БНСМ - безсимптомне порушення.





Гострий нефрит (ОН). У ряді випадків у гострий, але минущий запальний процес втягуються клубочки і (меншою мірою) канальці; клінічно це характеризується гострим зниженням СКФ, бистропрогрессирующей нирковою недостатністю і затримкою натрію і води в організмі. Збільшення обсягу позаклітинної рідини, якщо воно значно, викликає гіпертензію, застій крові в судинах легенів, а також набряк обличчя і периферичні набряки (гл. 223). Оскільки всі породили цей синдром причини можуть викликати пошкодження стінки клубочкової капілярів, достатню для проникнення еритроцитів і білків плазми крові в сечу, для постановки діагнозу гострого нефриту необхідно переконатися в наявності вираженої або мікроскопічної гематурії, еритроцитарних циліндрів і протеїнурії, а в їх відсутність слід розглянути можливість іншого діагнозу. Гострий нефрит сам по собі є минущим запальним процесом, тому його клінічні та лабораторні прояви наростають і убувають синхронно протягом декількох днів або тижнів. Багато хвороб, що викликають розвиток гострого нефриту, призводять і до гострої або бистропрогрессирующей ниркової недостатності (див. табл. 217-2).

Той факт, що багато хвороб викликають розвиток як гострого нефриту, так і гострої або бистропрогрессирующей ниркової недостатності, деякі - розвиток одного лише гострого нефриту, а інші служать причиною розвитку гострої або хронічної ниркової недостатності без супутнього гострого нефриту, є корисним у плані діагностики. Тільки постстрептококовий гломерулонефрит і нестрептококовий постінфекційний гломерулонефрит зазвичай викликає розвиток одного лише гострого нефриту (див. табл. 217-2), і тільки ідіопатичний швидкопрогресуючий гломерулонефрит, синдром Гудпасчера і хвороба, зумовлена ??дією антитіл до базальної мембрани клубочків (анти-БМК), крім гострої ниркової недостатності, викликають також і розвиток гострого нефриту (див. табл. 217-2). З іншого боку, більшість хвороб, що викликають розвиток гострого нефриту, служить також причиною розвитку бистропрогрессирующей ниркової недостатності.

Гострий гломерулонефрит, який розвинувся після інфікування стрептококами групи А, викликає розвиток одного лише гострого нефриту (гл. 223). Імунні комплекси відкладаються в субепітеліальний області стінки клубочкової капілярів, між базальної мембраною і вісцеральними епітеліальними клітинами, що відділяють мембрану від простору, в якому знаходиться сеча, і провокують розвиток інтенсивного, але минущого запального процесу. СКФ падає, але повертається до норми протягом декількох тижнів або місяців у переважної більшості таких хворих. Вважають, що відкладення імунних комплексів служить також причиною розвитку гострого нефриту після інфікування іншими бактеріями і вірусами, причиною розвитку люпус-нефриту, а також мембранозно-проліферативного гломерулонефриту, хвороби Шенлейна-Геноха і хвороби Бергера, тобто нефропатії IgA. Той факт, що типовими проявами останніх чотирьох хвороб є хронічна ниркова недостатність, нефротичний синдром і безсимптомні порушення складу сечі (див. табл. 217-2), вказує на слабкий взаємозв'язок між патогенезом і кінцевими клінічними проявами хвороби.

Для оцінки стану хворих з гострим нефритом, незалежно від того, розвинулася чи ні у них гостра або швидкопрогресуюча ниркова недостатність, необхідно досліджувати біоптат нирки. При гістологічному дослідженні виявляють проліферативний гломерулонефрит, часто супроводжуваний появою екстракапіллярний утворень у вигляді півмісяців. Прогноз хвороби і лікування хворих в значній мірі грунтуються на адекватній оцінці гістологічних та ультраструктурних змін, а також на визначенні типів імунних комплексів і імуноглобулінів, що відклалися в ниркових тканинах.

Хронічна ниркова недостатність (ХНН). Хронічна ниркова недостатність являє собою синдром, що розвивається в результаті прогресуючої і незворотної деструкції нефронів, незалежно від її причини (гл. 220). ХНН діагностують в тому випадку, якщо визначають знижений СКФ і відомо, що вона була зниженою протягом щонайменше 3-6 міс (див. табл. 217-1). Фактично в багатьох випадках поступове зниження СК.Ф можна документально простежити протягом декількох років. Підтвердження хронічного перебігу процесу також отримують шляхом розгляду оглядових знімків черевної порожнини, даних ультрасонографії, внутрішньовенної пієлографії або томографії, що показують зменшення розміру обох нирок. Інші ознаки, супутні тривало існуючої ниркової недостатності, такі як ниркова остеодистрофія або симптоми уремії, також допомагають встановити наявність цього синдрому (див. табл. 217-1). Деякі дані лабораторних досліджень, так само як вказують на наявність анемії, гиперфосфатемии і гіпокальціємії, часто вважають достовірними показниками хронічного перебігу хвороби нирок, але вони не є специфічними і можуть ввести в оману (гл. 218). Виявлення ж великих еритроцитарних циліндрів в осаді сечі (гл. 40) служить вельми специфічним ознакою хронічної ниркової недостатності, оскільки величина цих циліндрів відображає компенсаторну дилатацію і гіпертрофію залишилися збереженими нефронів. Протеїнурія являє собою часто зустрічається, але неспецифічний ознака, як і гематурія. Хронічна обструктивна уропатія, поликистозная і медуллярная-кістозна хвороби нирок, анальгетическая нефропатія та неактивна термінальна стадія будь хронічної тубулоїнтерстиціальною нефропатії служать прекрасними прикладами станів, при яких в сечі часто міститься зовсім незначна кількість білка, клітин або циліндрів або навіть вони зовсім відсутні, незважаючи на те , що руйнування нефронів досягло стадії, відповідної хронічної ниркової недостатності.

Якщо розвинулася ОПН і одночасно з цим є явні ознаки ХНН, то гострий компонент слід оцінювати так, як якби ХНН не існувало, в основному тому, що гострий компонент потенційно звернемо. У більшості випадків причиною гострого порушення функції нирок є зменшення обсягу позаклітинної рідини, але таке порушення може розвинутися і під впливом інших факторів, таких як оклюзія сечових шляхів, нефротоксична дія лікарських засобів або загострення приховано протікає ураження нирок (гл. 220).

Нефротичний синдром (НС). Нефротичний синдром діагностують у тому випадку, коли у виділеннях хворого виявляють більше 3,5 г білка на 1,73 м2 протягом 24 год; велику частину цього білка становить альбумін (масивна протеїнурія) і при цьому відбувається зниження концентрації альбуміну в сироватці крові, розвиваються набряки і гіперліпідемія (див. табл. 217-1). Одне лише наявність масивної протеїнурії стало визначальною ознакою цього синдрому, оскільки це означає наявність прихованого ураження нирок незалежно від того, ведуть чи ні наявні втрати білка до гіпоальбумінемії, порушень ліпідного обміну або набряків (гл. 40). За умови, що білки, які виявляються в сечі, не є патологічними парапротеїну, легко екскретіруемие здоровими нирками (наприклад, легкі ланцюги при мієломної хвороби), масивна протеїнурія завжди є ознакою пошкодження клубочків.

Поширеними причинами розвитку нефротичного синдрому служать хвороба мінімальних змін, ідіопатична мембранозная гломерулопатия, вогнищевий гломерулосклероз і діабетичний гломерулосклероз (гл. 223 і 224). Оскільки зазвичай ці хвороби викликають менш серйозні запальні процеси, ніж ті, які служать причиною розвитку гострого нефриту, то в сечі міститься менше клітинних елементів і вони не викликають значних змін у величинах СКФ і об'ємі сечі. Гематурія часто може виявитися проявом деяких форм нефротичного синдрому, однак особливо характерна вона для хронічного мембранозно-проліферативного гломерулонефриту (гл. 223). Наявність у сечі великої кількості клітинних і зернистих циліндрів змушує припустити діагноз люпус-нефриту або ж однією з інших хвороб, що викликають розвиток гострого нефриту і пов'язаних з масивною протеїнурією, таких як есенціальна змішана кріоіммуноглобулінемія, гострий септичний ендокардит, вісцеральний сепсис і хвороба Шенлейна-Геноха ( див. табл. 217-2).

  Безсимптомні порушення складу сечі (БНСМ). Як показано в табл. 217-2, незначні прояви мікроскопічної гематурії, пиурии, поява циліндрів або білка в кількості, що не перевищує 3,5 г на 1,73 м2 протягом 24 год, можуть виявлятися в сечі хворого, у якого відсутні супутні ознаки інших нефрологічних синдромів. Методом виключення переважніше віднести таких хворих до страждаючих синдромом безсимптомних порушень складу сечі. Гематурія, протеїнурія або незрозуміла пиурия являють собою найбільш поширені порушення, що зустрічаються при даному синдромі.

  Гематурія в відсутність протеїнурії або циліндрів може виявитися єдиним ключем до виявлення пухлин, каменів або інфекційного процесу (наприклад, туберкульозу) в якій-небудь ділянці сечових шляхів (гл. 40, 225, 229 і 231). Причиною гематурії може служити ураження ниркових сосочків при анальгетичною або серповидно-клітинної нефропатіях (гл. 226 і 227). Для виявлення джерела кровотечі при наявності стійкої гематурії часто потрібне проведення внутрішньовенної пієлографії, цистоскопії, а іноді і ниркової артеріографії.

  НЕФРОН гематурія, при якій в циліндрах містяться еритроцити і пігмент гемоглобін, вказує на пошкодження нефрона (гл. 40). Воно зустрічається в відсутність протеїнурії, головним чином при доброякісної рецидивуючої гематурії і хвороби Бергера (гл. 223).

  НЕФРОН гематурія і протеїнурія співіснують при багатьох хворобах нирок, які в кінцевому підсумку можуть призвести до розвитку хронічної ниркової недостатності (гл. 220). Якщо НЕФРОН гематурія супроводжується протеїнурією, прогноз менш сприятливий, ніж за наявності будь-якого з цих станів окремо.

  Протеїнурія в відсутність в осаді сечі еритроцитів або інших елементів крові є характерною ознакою ураження нирок, при якому розвивається лише слабка запальна реакція (або навіть зовсім відсутня) всередині клубочків (наприклад, цукровий діабет, амілоїдоз). Виражена в меншій мірі, ніж при ураженні нефрона, протеїнурія спостерігається зазвичай в слабких формах при всіх хворобах, що викликають розвиток явно вираженого нефротичного синдрому (гл. 223 і 224). «Канальцева» протеїнурія (гл. 40) спостерігається, як правило, при цістінозе, при інтоксикації важкими металами - кадмієм, ртуттю або свинцем і при специфічної балканської нефропатії, поширеною тільки в невеликому регіоні в басейні річки Дунай (гл. 226).

  Пиурия (лейкоцитурія) частіше відображає наявність інфекційного процесу і запалення в нижніх відділах сечових шляхів, а не поразка паренхіми нирок. Проте сильно виражена піурія може розвинутися при будь-якому запальному процесі в нирках, зокрема при тубулоинтерстициальном нефриті, люпус-нефриті, пієлонефриті і під час реакції відторгнення трансплантованою нирки, але в цих випадках вона зазвичай супроводжується незначною протеїнурією або гематурією. Виявлення лейкоцитарних циліндрів (гл. 40) дозволяє встановити, що місцем протікання запальної реакції є нирки.

  Особливу групу складають хворі з пиурией, при бактеріологічному дослідженні сечі яких не виявляють будь-яких мікроорганізмів. Деякими клінічно очевидними причинами «стерильної пиурии» є: 1) лікування антибіотиками з приводу недавно перенесеного бактеріального інфікування сечових шляхів; 2) лікування кортикостероїдами; 3) епізоди гострої лихоманки; 4) введення циклофосфаміду; 5) вагітність; 6) відторгнення трансплантованою нирки; 7 ) недавня травма в сечостатевій області та 8) простатит або цистоуретрит. Сечу можуть забруднювати лейкоцити з піхвового секрету, тому для підтвердження походження цих клітин з сечових шляхів слід збирати зразки сечі в середині акту сечовипускання з дотриманням необхідної чистоти. Пиурия, що супроводжується протеїнурією, НЕФРОН гематурією (гл. 40) або появою циліндрів, з великою часткою ймовірності вказує на наявність запального процесу в ниркових канальцях, інтерстиції або мікросудинах; при оцінці стану слід грунтуватися не на пиурии, а на виявленні природи захворювання нирок.

  Крім перерахованих вище причин, стійка стерильна піурія може розвинутися як наслідок туберкульозу, грибкової інфекції, атипової мікобак териальной інфекції, інфікування Haemophilus influenzae, анаеробними бактеріями, розбірливими бактеріями, що розмножуються тільки на збагачених середовищах, і L-формами. Для виявлення таких причин стерильною пиурии, як наявність каменю в сечових шляхах, некроз ниркових сосочків і інфільтрація нирок лімфомою або мієломна клітинами, необхідно провести внутрішньовенну урографію. Інфільтрація МІЄЛОМНОЮ клітинами зазвичай супроводжується іншими ознаками мієломи або лімфоми, оскільки ці захворювання рідко вражають одні лише нирки. Якщо результати всіх проведених тестів будуть негативними, то цистоскопія може виявити наявність циститу або запалення сечоміхурового трикутника.

  Інфікування сечових шляхів (ІМП). Діагноз ставлять на підставі виявлення в сечі патогенних організмів, якого виду бактерій, туберкульозних бацил або грибків (гл. 225). При зборі зразків сечі, призначених для бактеріального дослідження посівів, слід по можливості уникнути їх забруднення з зовнішніх тканин сечостатевої області. Жінки повинні збирати сечу в стерильний посудину з широкою шийкою, попередньо обробивши зовнішні статеві органи вологим, стерильним марлевим тампоном. У чоловіків зазвичай достатньою умовою є збір сечі в середині акту сечовипускання. Виявлення кількості мікроорганізмів, рівного 105 на 1 мл або більше при підрахунку бактеріальних колоній посіву сечі, вказує на колонізацію і інфікування сечових шляхів. Рівні, що перевищують 102 колоній на 1 мл, достатні для виявлення інфікування у хворих з відповідними симптомами (див. табл. 217-2) і при дослідженні зразків сечі, отриманих шляхом надлобковій аспірації або катетеризації сечового міхура (гл. 226). Якщо анатомічна цілісність сечових шляхів не порушена, то звичайним патогенним бактеріальним організмом є Escherichia coli. Після тривалої терапії антибіотиками стійкого інфікування, зокрема при порушенні відтоку сечі або наявності каменів, переважають мікроорганізми Klebsiella, Enterobacter і Proteus.

  Як показано в гл. 225, наявність позитивного результату бактеріологічного дослідження посіву сечі не обов'язково вказує на те, що якийсь мікроорганізм викликає запалення тканин або їх пошкодження. У деяких хворих вплив на тканини може виявитися незначним, тоді як у інших може розвинутися пошкодження тканин навіть у тому випадку, якщо під час проведення дослідження у них немає ніяких симптомів або порушень складу сечі. Якщо бактериурия супроводжується запаленням або пошкодженням тканин, клінічні прояви визначатимуться локалізацією ушкодження. Дизурія, часте сечовипускання, позиви на сечовипускання або хворобливість в надлобковій області є звичайними симптомами запалення сечового міхура і сечовипускального каналу (гл. 40 і табл. 217-1). Простатит також викликає прискорене сечовипускання, дизурию і позиви на сечовипускання, а при ректальному дослідженні передміхурової залози виявляють її в'ялість і хворобливість. Біль в боках, озноб, лихоманка, нудота і блювота, викликана сепсисом гіпотензія і виявлення лейкоцитарних циліндрів у сечі - все це дозволяє припустити наявність істинного інфекційного ураження паренхіми нирок, наприклад пієлонефриту (гл. 225); однак і відсутність цих ознак не виключає можливості наявності пієлонефриту.

  Порушення ниркових канальців (НПК). Цей синдром охоплює велика кількість таких придбаних та спадкових порушень, які більшою мірою пошкоджують канальці, ніж клубочки. Спадкові анатомічні дефекти, включаючи такі як полікістоз нирок, медуллярная-кістозна хвороба нирок і медулярний губчасті нирки, легко виявляються за допомогою внутрішньовенної пієлографії, яка призначається при появі гематурії, бактеріурії, болю в боках або незрозумілою азотемії (гл. 228).

  Порушення транспортної функції канальців, з іншого боку, не завжди є наслідком великих анатомічних дефектів нирок і виникає або як спадкових особливостей (гл. 228), або розвивається як результат будь-якої придбаної хвороби нирок (гл. 226). Зазвичай ці функціональні порушення погіршують секрецію і / або реабсорбцію електролітів і органічних розчинів або обмежують здатність нирок до концентрування і розведення розчинів (див. табл. 217-1). До типових проявів таких функціональних порушень відносяться поліурія і ніктурія (гл. 40), обмінний ацидоз (гл. 42) і різні зрушення водного та електролітного балансу (гл. 41). Такі порушення виявляються шляхом безпосередніх вимірювань фізіологічних показників; для їх тлумачення необхідно глибоке розуміння нормальної фізіології нирок.

  Гіпертензія (Г). Синдром гіпертензії діагностують у хворого, якщо середні значення в серії вимірювань величини артеріального тиску перевищують 140 мм рт. ст. для систолічного і 90 мм рт. ст. для діастолічного тиску (див. табл. 217-1). Патогенетичні механізми, клінічні та лабораторні прояви та підходи до лікування хворих детально розглянуті в інших розділах цієї книги (гл. 29 і 196). Крім того, деякі ускладнення гіпертензії з боку нирок розглянуті в гл. 227, так само як і стеноз ниркової артерії - нечасто і потенційно излечимой причини розвитку гіпертензії.

  Нирковокам'яна хвороба (ПКБ). Діагноз сечокам'яної хвороби підтверджується, якщо камінь виявляють при рентгенологічному обстеженні або видаляють за допомогою хірургічного втручання або при цистоскопії (див. табл. 217-1 і гол. 229). З меншою вірогідністю, але досить обгрунтовано можна запідозрити нирковокам'яну хвороба, якщо у хворого відзначаються ниркові коліки, хвороблива гематурія або незрозуміла пиурия, дизурія і часте сечовипускання (гл. 40). Кольки вельми різноманітні за характером своєї течії, але зазвичай біль починається раптово в одному боці, іррадіює вниз в область паху і стає болісною.

  Велика частина ниркових каменів складається з кальцію, сечової кислоти, цистину або змішаної фосфорнокислий солі магнію та амонію. Всі ниркові камені непроникні для рентгенівських променів, за винятком тих, які складаються з однієї лише сечової кислоти, і тому вони видно при рутинній рентгенографії черевної порожнини. Камені, що складаються з сечової кислоти, візуалізуються у вигляді рентгенопрозрачних дефектів наповнення і можуть бути помилково прийняті за пухлина або кров'яний тромб. Причини утворення каменів різні; підходи до їх виявлення, лікування хворих та профілактики розглянуті в гл. 229.

  Оклюзія сечових шляхів (ЗМЗ). Для виявлення різних структурних і функціональних причин оклюзії сечових шляхів потрібно їх візуалізація за допомогою рентгенографії або хірургічних процедур. Прояви оклюзії сечових шляхів численні (див. табл. 217-1); вони розглянуті в гл. 230. Анурия у дорослого хворого майже завжди обумовлена ??перешкодою відтоку сечі з сечового міхура. Рідше причиною повного або майже повного припинення струму сечі служить перепона відтоку сечі від обох нирок або від єдиної нормально функціонуючої нирки у верхніх відділах сечових шляхів. Велика кількість залишкової сечі в сечовому міхурі після акту сечовипускання є ознакою оклюзії внаслідок стриктури сечівника, пухлини, каміння, нейрогенних причин або гіпертрофії передміхурової залози. Причиною никтурии, частого сечовипускання і нетримання сечі внаслідок переповнення сечового міхура, уповільненої або переривчастого сечовипускання також може служити перешкода току сечі (гл. 40). Оклюзія верхніх відділів сечових шляхів клінічно проявляється лише незначно. Якщо ця оклюзія неповна або одностороння, то об'єм сечі може бути нормальним або навіть підвищеним через втрату нирками їх концентраційної здатності (гл. 40). Стаз сечі, обумовлений непрохідністю, часто привертає до розвитку рецидивуючого інфекційного захворювання сечових шляхів; хронічна непрохідність веде до поступової втрати функції нирок (див. табл. 217-2).







  ГЛАВА 218. ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ НИРОК



  Баррі М. Бреннер, Томас X. Хостеттер, Стівен К. Геберт (Barry М. Brenner, Thomas H. Hostetter, Steven С. Hebert)



  Приблизне сталість складу і структури середовища, включаючи обсяг, тонус і розподіл рідин організму, є необхідною умовою підтримки життя людини.
трусы женские хлопок
 При звичайних коливаннях в різні дні як кількості, так і складу поглинаються їжі і рідин для збереження сталості внутрішнього середовища потрібна постійна екскреція цих речовин (і / або їх похідних) в кількостях, які точно відповідають кількостей, що здобувається організмом в результаті травлення та обмінної трансформації. Хоча втрати через шкіру, легені і кишечник в нормі вносять свій внесок у екскреторну здатність організму, безсумнівно, велика відповідальність за екскрецію солей і води лежить на нирках.

  Нирки функціонують головним чином для підтримки складу і обсягу рідини, що міститься в позаклітинному просторі. Однак постійний обмін води і солей, що відбувається через всі клітинні мембрани протягом усього життя, дозволяє зробити значний вплив також і на регуляцію обсягу, складу і тонусу внутрішньоклітинної рідини. Для виконання цих завдань у нирках людини приводиться в дію ряд фізіологічних механізмів, які дають можливість індивідууму екскретуватися будь надлишкові кількості води і Неметаболізований розчинених речовин, що містяться в харчовому раціоні, так само як і нелетких кінцевих продуктів обміну азоту, таких як сечовина і креатинін. На противагу цьому у разі, коли-існує дефіцит води та / або будь-яких інших основних складових частин рідин організму, ниркова екскреція цих речовин може бути знижена, зменшуючи ймовірність важкого виснаження об'єму рідини або розчинених речовин. У даній главі наведено огляд основних екскреторних функцій здорової нирки і розглянуто, яким чином відбувається порушення цих функцій при захворюваннях, що погіршують роботу даного органу у людини.



  Механізм екскреторної функції нирок при нормальній і зниженій масі нефронів



  Добовий обсяг екскретіруемие сечі (близько 1,5 л або приблизно 1 мл / хв) являє собою невеликий залишок, що утворюється в результаті двох у багатьох відношеннях протилежних процесів, - ультрафільтрації 180 або більше літрів рідини на добу (приблизно 125 мл / хв) через капіляри клубочків, з одного боку, а з іншого-регенерації (або реабсорбції) більше 99% цього ультра фільтрату за допомогою транспортних процесів, що діють в ниркових канальцях. Значення нирок на початковому етапі цього процесу в організмі людини підкреслюється тим фактом, що в стані спокою через них проходить близько 20% хвилинного об'єму серця, в той час як на частку самих нирок припадає менше 1% маси тіла. Тому при розрахунку на одиницю маси тканини приплив крові до нирок виявляється набагато більшим, ніж приплив крові до інших Непол органам (включаючи серце, головний мозок і печінка), кровенасищеніе яких зазвичай вважають досить рясним.

  Клубочковая ультрафільтрація. Утворення сечі починається з вироблення безбілкового ультрафильтрата плазми крові. Швидкість ультрафільтрації через стінки клубочкової капілярів (швидкість клубочкової фільтрації, СКФ) визначається трьома факторами: 1) співвідношенням тисків по обидві сторони стінки капіляра (гідростатичний тиск в капілярах клубочків і онкотичноготиск в порожнині їх капсул сприяють фільтрації, в той час як онкотичноготиск в капілярах клубочків і гідростатичний тиск в порожнині їх капсул уповільнюють її), 2) швидкістю струму плазми крові через клубочки; 3) проникністю і величиною загальної поверхні фільтруючих капілярів. Зниження СКФ можна очікувати у випадках, якщо: 1) знижений гідростатичний тиск в клубочках (як при гипотензивном шоці), 2) підвищено гідростатичний тиск в канальцях (а отже, і в капсулах ниркових клубочків) (оклюзія сечівника або шийки сечового міхура); 3) онкотичноготиск в плазмі крові збільшується до надзвичайно високих значень (гемоконцентрация, обумовлена ??гіпогідратаціей; мієломна хвороба або інші види диспротеинемии), 4) знижені потік крові і плазми через нирки (отже, і через клубочки) (недостатність кровообігу, серцева недостатність) і 5) знижена проникність і / або сумарна фільтруюча поверхню (гострий або хронічний гломерулонефрит).

  Незважаючи на надзвичайно високу швидкість руху рідини через стінку капілярів клубочків, все що циркулюють у крові білки плазми, крім білків, що володіють найменшими розмірами молекул, в нормі не можуть пройти через цей бар'єр. Молекули, розмір яких дорівнює або менше розміру молекул інсуліну (мол. маса приблизно 5200), в нормі з'являються в клубочкової сечі в тих же самих концентраціях, в яких вони містяться в плазмової рідини, в той час як транспорт речовин, що володіють молекулами, розмір яких все більшою мірою збільшується, відповідно поступово зменшується і в нормі досягає дуже низьких значень, коли розмір їх молекул стає рівним розміру молекул альбуміну плазми крові. Вважають, що основними бар'єрами при фільтрації білків служать базальна мембрана капілярів клубочків і щілиновидні діафрагми, що з'єднують відростки суміжних епітеліальних клітин на сечовий стороні стінки капілярів клубочків (див. рис. 40-1). На додаток до цих механічним заслінкам існують електростатичні фактори, які також затримують фільтрацію білків плазми, особливо альбуміну. Молекула альбуміну поводиться як поліаніон у фізіологічному розчині, і тому вона затримується високоаніоннимі гликопротеидами, що містяться в різних шарах стінки клубочків. При порушенні цих механічних і електростатичних бар'єрів, як це відбувається при багатьох видах пошкодження клубочків (гл. 222-224), кількість білків плазми отримує доступ в сечу.

  Біологічні наслідки тривалого зниження СКФ. Вимір сумарної СКФ обох нирок забезпечує отримання чутливого і широко вживаного показника загальної екскреторної функції нирок. При порушенні екскреторної функції нирок, як гострому, так і хронічному, відбуваються несприятливі зміни одного або декількох факторів, що визначають величину СКФ в уражених нефронах, що призводить до зниження загальної величини СКФ. Ступінь цього зниження визначається сумою порушень функцій окремих клубочків. Спочатку вплив таких порушень СКФ одиничного нефрона (СКФЕН), як би малі вони не були, полягає у зменшенні сумарної швидкості екскреції води і тих розчинених у ній речовин, які в нормі містяться в клубочковом ультрафільтраті. У стабільному стані таке зниження швидкості фільтрації, коли воно поєднується з порівняно зниженою швидкістю екскреції, веде до затримки і накопичення неекскретірованних речовин в рідинах організму. Подальше зменшення СКФ буде збільшувати ступінь затримки цих речовин.

  На рис. 218-1 зображені різні варіанти реакції на такі порушення процесу фільтрації. Ступінь зниження загальної СКФ відкладають на осі абсцис і виражають у відсотках від її значення в нормі (100%). Для різних розчинених речовин, в нормі містяться в клубочковом фільтраті, характерні три основних типи реакції, представлені кривими А, Б і В. Крива А описує тип реакції, спостережуваний для таких речовин, як креатинін і сечовина, екскреція яких в сечу в нормі залежить в основному від клубочкової фільтрації, тобто секреція не робить значного впливу на рівень їх екскреції з сечею. Тому в міру зниження СКФ рівень вмісту в плазмі крові креатиніну, сечовини та інших речовин, які в нормі виводяться головним чином за допомогою фільтрації, поступово збільшується, хоча і нелінійним чином.







  Рис 218-1. Характерні типи адаптації для різних видів речовин, розчинених у рідинах організму, при хронічній нирковій недостатності. (З NS. Bricker et al., In Brenner and Rector, 2d ed.)



  Клінічний перебіг хронічної ниркової недостатності (ХНН) зазвичай також відповідає типу реакції, описуваної кривої А. Хворим з ХНН зазвичай властиві тривалий безсимптомний період «компенсації» і бистропротекающая, що характеризується наявністю клінічних симптомів термінальна фаза. Іншими словами, хронічне пошкодження нирок, що приводить до повільно протікає, але невідворотною деструкції маси нефронів, викликає поступове, але помірне підвищення рівнів вмісту креатиніну і сечовини в плазмі крові, але не до значень, що виходять за межі діапазону їх нормальних величин, незважаючи на зниження величини сумарної СКФ аж до 50%. Однак при подальшій втраті маси нефронів і зниженні СКФ (навіть якщо швидкість деструкції нефронів і не буде зростати) межі ниркового резерву будуть перевищені і тривале накопичення розчинених речовин (крива А) призводить до концентрацій цих речовин в плазмі крові, що перевищує діапазон їх нормальних значень (см . рис. 218-1). Оскільки, як вважають, ці накопичуються розчинені речовини надають «токсичне» дію на всі системи органів, то прояви ХНН в цій стадії стають явними. Внаслідок цього у хворих зі зниженою масою нирок навіть невелике додаткове зменшення загальної СКФ може означати перехід зі стану «компенсації» до явної уремії.

  Накопичення розчинених речовин (крива А) при прогресуючої ниркової недостатності продовжується до тих пір, поки не буде досягнуто їх зовнішню рівновагу, тобто швидкість придбання та / або продукування цих речовин і швидкість їх екскреції стануть порівняно рівними один одному. Наприклад, у разі креатиніну, припускаючи наявність постійної швидкості утворення креатиніну, зниження СКФ на 50% приведе до подвоєння концентрації креатиніну в плазмі крові. Така концентрація відновить фільтрами порцію креатиніну (обумовлену як СКФ, помножену на концентрацію креатиніну в. Плазмі крові) до рівня, що існував до захворювання, і швидкість його екскреції з сечею знову стане рівною швидкості продукування креатиніну. На жаль, оскільки в організмі людини не існує механізмів, які могли б збільшити екскрецію креатиніну понад цього рівня, елімінація накопиченого креатиніну неможлива, і його концентрація в плазмі крові залишиться вдвічі вище норми. При прогресуючому зниженні СКФ рівні креатиніну в плазмі крові продовжуватимуть зростати, що обумовлюється як подальшим зниженням екскреторної функції нефронів, так і затримкою креатиніну, викликаної раніше сталася деструкцією останніх (див. рис. 218-1). Практично до тих пір, поки швидкості придбання та продукування залишаються близькими до постійних, обернено пропорційна залежність між величиною СКФ і концентраціями в плазмі крові таких розчинених у ній речовин, як креатинін і сечовина є достатньо надійною і передбачуваною, що дозволяє використовувати рівні вмісту цих речовин у плазмі крові в якості корисних клінічних показників СКФ.

  На відміну від розчинених речовин типу описуваних кривої А, рівні вмісту в плазмі крові таких речовин, як фосфати, урати, а також іони калію (К'1 ') і водню (Н ^), зазвичай не зростають понад діапазону їх нормальних значень до тих пір, поки СКФ не знизиться до дуже низьких значень (кілька відсотків від норми). При прогресуючої ниркової недостатності цей тип реакції, описуваної кривої Б на рис. 218-1, відображає участь механізмів канальцевого транспорту, що вносять свій внесок у екскрецію цих речовин. Іншими словами, в міру зниження СКФ канальця сприяють екскреції все збільшується частки фильтрующейся порції цих речовин шляхом збільшення самої їх секреції і / або за допомогою зниження їх реабсорбції. Тому рівні вмісту в плазмі крові розчинених у ній речовин типу описуваних кривої Б зростають в набагато меншому ступені, ніж рівні вмісту речовин типу описуваних кривої А, оскільки при прогресуючому зменшенні СКФ відбувається збільшення як частки екскреції, що припадає на одиничний нефрон, так і фракційної екскреції. Проте, врешті-решт, підвищеної фракційної екскреції стає недостатньо для того, щоб компенсувати зменшення фильтрующейся порції цих речовин, що викликається помітним зниженням СКФ, і рівні їх вмісту в плазмі крові зростають понад діапазону їх нормальних значень (див. рис. 218-1). Що стосується уратів, фосфатів та іонів К +, то підвищена фракційна екскреція зазвичай служить для підтримки нормальних рівнів їх вмісту в плазмі крові до тих пір, поки СКФ не знизиться до значення меншого 25% її нормальної величини.

  І нарешті, концентрації в плазмі крові деяких розчинених у ній речовин, таких як хлорид натрію (NCl), залишаються практично незмінними і зберігаються в діапазоні нормальних значень протягом усього періоду протікання ХНН, незважаючи на постійне надходження цих речовин в організм у звичайних кількостях. Такі речовини відповідають типу реакції, описуваного кривої В на рис. 218-1. Ступінь компенсації при цьому майже повна і являє собою основу адаптації до пошкодження нирок. Щоб показати ступінь досягнутої адаптації, корисно порівняти екскрецію Na + у людини, що володіє нормальної екскреторної функцією нирок (СКФ дорівнює 125 мл / хв) з екскрецією Na + у хворого з вираженою нирковою недостатністю (СКФ дорівнює 2 мл / хв). Обом дозволений харчовий раціон, що містить 7 г кухонної солі на добу (120 ммоль Na +). При концентрації іонів Na + в сироватці крові в нормі, рівний 140 ммоль / л, зовнішній баланс Na + досягається у здорової людини шляхом екскреції приблизно 0,5% фільтрується порції цих іонів. На противагу цьому для підтримки зовнішнього балансу у хворого з ХНН фракційна екскреція іонів Na + повинна зрости до 30%. Іншими словами, забезпечення зовнішнього балансу іонів вимагає, щоб у хворого з ХНН в сечу екскретувалось на добу така ж кількість Na + (120 ммоль), як і у здорової людини. Враховуючи, що у хворого з ХНН СКФ знижується значно, забезпечення зовнішнього балансу може бути досягнуто тільки за допомогою прогресуючої трансформації процесів реабсорбції Na + у остав шихся збереженими канальцях, внаслідок чого прогресивно збільшується частина фільтрується порції Na + не піддається реабсорбції і потрапляє в дефінітива сечу. Коротше кажучи, частка екскреції Na + припадає на що залишився збереженим одиничний нефрон, зростає в обернено пропорційній залежності від сумарної величини СКФ в останніх збереженими нефронах.

  Механізми канальцевого транспорту при нормальній і зниженій масі нефронів. Порушення функції нирок майже при всіх формах їх прогресуючої поразки супроводжується прогресуючим порушенням морфології органу і зміною його структури. Незважаючи на ці структурні зміни, функції клубочків і канальців в ураженій нирці часто залишаються настільки ж тісно взаємодіючими, тобто що зберігають клубочково-канальцевий баланс, як і в здоровому органі, щонайменше до розвитку термінальної стадії ХНН. Що лежить в основі цієї гіпотези інтактного нефрону припущення полягає в тому, що після втрати маси нефронів залишкова функція нирок підтримується головним чином за рахунок діяльності залишаються збереженими здорових нефронів, тоді як уражені нефрони вважаються перестали функціонувати. Існують переконливі дані, що дозволяють припустити, що, незважаючи на прогресуючу деструкцію нефронів, багато з механізмів, що беруть участь у забезпеченні балансу води і розчинених в ній речовин, відрізняються тільки кількісно, ??але не якісно від відповідних механізмів, які, як вважають, підтримують гомеостаз води і розчиненого в ній речовини при нормальному фізіологічному стані. Найбільш важливі аспекти цієї проблеми розглядаються нижче.

  Канальцевий транспорт хлориду натрію і води в здоровому органі. Велика частина фільтровану на добу води і солей натрію реабсорбується канальцями і потрапляє в дефінітива сечу. Близько 60% клубочкового ультрафільтрату реабсорбується в проксимальному канальці, причому осмоляльность або концентрація іонів Na + в неабсорбованого фракції змінюється незначно (рис. 218-2). Іншими словами, реабсорбція рідини в проксимальному канальці відбувається майже Ізотонічність і супроводжується активним транспортом Na +. Оскільки Сl-і НСО3-являють собою основні аніони в позаклітинній рідині, велика частина відфільтрованих іонів Na + реабсорбується з цими аніонами. У початковій звивистих частини проксимального канальця основним аніоном, супроводжуючим реабсорбцію натрію, є бікарбонат. Цей процес відбувається за допомогою механізму обміну Na + / H + в щіткової облямівки клітин в просвіті канальця і ??залежить як від цістоангідрази, так і від карбоангідрази щіткової облямівки. Глюкоза, амінокислоти та інші органічні розчинені речовини (наприклад, лактат) також інтенсивно реабсорбируются в проксимальному звивистих канальців за допомогою супутнього транспортного процесу, що зв'язує надходження цих органічних субстратів в клітини з іонами Na +. Мабуть, діють три супутніх один одному процесу, що зв'язують абсорбцію води (тобто об'єм) з абсорбцією в проксимальному канальці розчиненого в ній речовини. По-перше, це означає, що, з огляду на надзвичайно високу проникність для води цього відділу нефрона, наявність навіть дуже незначної різниці в осмоляльности по обидві сторони епітелію (тобто гипотонична в просвіті канальця близько 2-3 мосм, обумовлена ??абсорбцією розчиненої речовини) може стимулювати абсорбцію води (обсягу). По-друге, завдяки переважному абсорбування НСО3-і органічних розчинених речовин в початкових відділах проксимального канальця концентрація цих речовин буде знижуватися, у той час як концентрація Сl-зростатиме у міру проходження по всій довжині проксимального канальця. Абсорбція води буде здійснюватися в тому випадку, якщо дифузія Na + і Сl ~ відповідно до їх електрохімічними градієнтами буде відбуватися швидше, ніж зворотна дифузія бікарбонату натрію в просвіт канальця. І, нарешті, ефективний осмотичний градієнт (незважаючи на однакову макроскопічну осмоляльность) рідин, що знаходяться в просвіті канальця і ??навколо нього в тому випадку, якщо ефективна осмоляльность, створювана Сl в просвіті канальця, буде вище, ніж обумовлена ??бикарбонатом осмоляльность в перітубулярних рідини.

  На швидкість реабсорбції рідини з проксимальних звивистих канальців і перітубулярних интерстиция впливають деякі фізичні фактори, наприклад гідростатичний і колоїдний осмотичний (онкотическое) тиск, що діє через стінки перітубулярних капілярів. Оскільки білки плазми в клубочкової капілярах концентруються в процесі ультрафільтрації, онкотичноготиск помітно зростає в міру руху плазми по мережі клубочкової капілярів. Це ступінчасте підвищення онкотичного тиску плазми передається майже незміненим в перітубулярние капіляри через еферентні артеріоли. Однак у цих резистентних судинах гідростатичний тиск значно знижується і тому, коли плазма досягає перітубулярних капілярів, онкотичноготиск в них значно перевищує гідростатичний. Тому сили Старлинга тут орієнтовані на поглинання, тоді як в клубочку, де гідростатичний тиск перевищує онкотическое, вони орієнтовані на фільтрацію. Вважають, що ступінь перевищення величини онкотичного тиску в мережі перітубулярних капілярів і є фактор, що регулює сумарну швидкість реабсорбції рідини в проксимальних канальцях. Тому в тих випадках, коли в перітубулярних капілярах знижується онкотическое або підвищується гідростатичний тиск, поглинання рідини цими капілярами зменшується. У результаті цього рідина затримується в інтерстиціальному просторі, змінюючи гідростатичний тиск у ньому і в кінцевому підсумку сповільнюючи вихід рідини з бічних внутрішньоклітинних каналів. Якщо немає адекватного шляху дренування, рідина з цих каналів перетікає назад в просвіт ниркового канальця і ??знижує сумарну реабсорбцію рідини цією ділянкою канальців. Протилежні процеси розвиваються в тих випадках, коли в перітубулярних капілярах відбувається збільшення онкотичного тиску (збільшення фільтруючої частки) або зниження гідростатичного тиску (збільшення тонусу еферентних артеріол). У цих умовах, збільшується поглинання реабсорбента перітубулярних капілярами, що веде в кінцевому підсумку до підвищеної реабсорбції рідини проксимальним канальцем.

  На відміну від процесів у проксимальному канальці в тонкій частині петлі нефрона не відбувається активного транспорту NaCl з просвіту канальця в перітубулярних кров. Однак, як показано на рис. 218-2, там має місце пасивний транспорт солей. У наступному за проксимальним відділі нефрона, в медулярної товстої висхідної частини петлі нефрона, концентрація NaCI знижена нижче рівня, відрізняються на початку цього відділу нефрона. Тут абсорбція Сl ~ здійснюється за допомогою активного процесу, що включає в себе фуросемідочувствітельний Na +: K +: Cl - супутній транспортний механізм в мембрані просвіту канальця; при цьому 50% абсорбції Na + відбувається пасивно і стимулюється позитивним електричним зарядом епітелію просвіту канальця. Оскільки висхідна частина петлі нефрона завжди проникна для води, сумарна реабсорбція NaCl не тільки обумовлює гипотонична канальцевої рідини, але і викликає збільшення концентрації NaCl в зовнішньому медуллярном интерстиции (див. рис. 218-2). У тварин деяких видів антидіуретичний гормон (АДГ) збільшує абсорбцію NaCl, але не проникність для води медуллярного ділянки товстої висхідної частини петлі нефрона, хоча вплив цього гормону на вказаний вище відділ нефрона в людини не з'ясовано.

  У рідині, що покидає товсту висхідну частину петлі нефрона, концентрація NaCl досить низька, причому це не залежить від харчового раціону або від вмісту води в організмі. Реабсорбція води в дистальному звивистих канальців залежить від вмісту води в організмі або, точніше, від наявності або відсутності АДГ в плазмі крові. При відсутності АДГ розглянутий або більше дистально розташований відділи нефрона непроникні для води, і тому гипотонична рідина, яка надходить в цей відділ, екскретується у вигляді розведеної сечі. Природно, що тривало яка відбувається реабсорбція солі на всьому протязі дистального звивистого канальця веде до ще більшого розведення сечі. У присутності АДГ проникність для води кінцевого ділянки цього відділу нефрона зростає, в результаті чого осмоляльность рідини в кінцевій частині дистального канальця зростає до значень, близьких до осмоляльності плазми крові. Триває реабсорбція NaCl з просвіту канальця, долає помірно високі хімічний та електричні ський градієнти. Процес реабсорбції NaCl в цьому відділі нефрона стимулюється альдостероном.







  Рис. 218-2. Транспортні функції різних анатомічних відділів нефрона у ссавців.

  Реабсорбция рідини через проксимальний каналець - ізоосмотіческій процес, відповідальний за реабсорбцію приблизно 60% фильтруемого кількості іонів Na + Н2О. Велика частина фільтровану НСО3-, амінокислот і глюкози реабсорбується в початковій ділянці извитого проксимального канальця. Реабсорбция глюкози і амінокислот асоційована з транспортом Na + тому створює негативний потенціал в просвіті канальця. Водночас аніони НСО3-реабсорбируются за допомогою неелектрогенного механізму, за допомогою секреції іонів Н +. Активний транспорт цих розчинених речовин призводить до їх трансепітеліальном концентрації та створенню ефективних градієнтів осмотичного тиску, що сприяють току Н2O з проксимального канальця в перітубулярние капіляри. Збільшення концентрації іонів Сl-в рідини, що міститься в канальце, можна розглядати як результат зниження концентрації НСО3-в просвіті канальця. Підвищення в результаті цього концентрації Сl-стає чинником, що визначає зовнішній пасивний транспорт Сl-, знижує його концентраційний градієнт, що призводить до виникнення позитивного потенціалу в просвіті кінцевого ділянки извитого проксимального канальця. Прямі частини проксимального канальця здатні до активного Електрогене транспорту Na +, який не залежить від транспорту органічного розчиненої речовини. За нормальних умов приблизно одна третина клубочкового фільтрату потрапляє в спадну частина петлі нефрона. Оскільки тонка спадна частина петлі нефрона нездатна до активному транспорту NaCl за межі просвіту канальця і ??характеризується низькою проникністю для іонів Na +, але високою проникністю для Н2О, то Н2О пасивно витягується з неї в міру наближення рідини до вигину петлі нефрона. Таким чином, в тонку висхідну частину петлі нефрона надходить гіпертонічна рідина з підвищеною концентрацією NaCl, але з меншою концентрацією сечовини в порівнянні з концентраціями в навколишньому интерстиции мозкової речовини. Ця частина петлі нефрона відрізняється від її низхідної частини тим, що вона значною мірою непроникна для Н2O і сечовини, але в високого ступеня проникна для NaCl. Ці її особливості дають можливість здійснення пасивної дифузії NaCl назовні з висхідної частини петлі нефрона. Активний електрогенний транспорт NaCl через непроникну для води товсту висхідну частину петлі нефрона дозволяє здійснити поділ розчиненої речовини і води. Внаслідок цього канальцевая рідина стає розведеною, а интерстиции мозкової речовини - гіпертонічності. Незалежно від кінцевого значення осмоляльності сечі, що надходить в дистальний звивистою каналець рідина буде завжди гіпоосмотічна. У цьому відділі нефрона здійснюється активна реабсорбція іонів Na +. Дистальний звивистою каналець, за винятком термінальної його частини, непроникний для води навіть у присутності АДГ. Альдостерон надає свою дію в цьому відділі, збільшуючи реабсорбцію Na +, яка в різній мірі пов'язана з секрецією К + і Н +. Своє основний вплив АДГ надає в кортикальних і сосочкових відділах збирає протоки. Проникність цих відділів для Н2О в відсутність АДГ дуже низька, але вона може значно зростати у присутності останнього. Ці відділи характеризуються також активної реабсорбцией Na +, яка, мабуть, залежить від присутності минералокортикоида. У відсутність АДГ збірний протока непроникний для води, так що через нього протікає гипотонична канальцевая рідину. Однак у присутності АДГ в ньому відбувається інтенсивна реабсорбція води, яка призводить до того, що дефінітивних сеча стає гіпертонічності.





  Кортикальний збирає каналець володіє надзвичайно малою проникністю для води в відсутність АДГ в той час, як в присутності останнього його проникність значно збільшується. Чутливість цього відділу нефрона до АДГ, мабуть, більш виражена, ніж чутливість до АДГ дистального звивистого канальця.
 Як і дистальний звивистою каналець, кортикальний збірний каналець має здатність до збільшення активної реабсорбції NaCl.

  Термінальним відділом дистального нефрона служить сильно розгалужений сосочковий збирає проток. Тривало здійснюваний транспорт електролітів в цьому відділі призводить до утворення великої різниці у величинах концентрації іонів, зазвичай існує між сечею і плазмою крові. Як і в кортикальному збирає канальце, транспорт Na +, мабуть, є активним, оскільки реабсорбція відбувається в напрямку, протилежному значним електрохімічним градиентам. Інтенсивність транспорту Na + в цьому відділі нефрона залежить від харчового раціону і від кількості Na +, що потрапляє сюди з більш проксимально розташованих відділів; транспорт Na + стимулюється альдостероном. Проникність цього відділу нефрона для води помітно зростає в присутності АДГ.

  Вплив зниженою маси нефронів на транспорт хлориду натрію в залишаються збереженими нефронах. При прогресуючій деструкції нефронів для підтримки зовнішнього балансу NaCl потрібно, щоб фракційна екскреція солі зростала в міру зменшення СКФ. Досить імовірно, що це адаптивне збільшення фракційної екскреції солі забезпечується за допомогою декількох механізмів. При зменшенні кількості функціонуючих нефронів може відбуватися зміна величини гідростатичного і онкотичного тисків у перітубулярних капілярах у напрямках, що сприяють придушенню реабсорбції NaCl і води в проксимальному канальці. Наприклад, збільшення гідростатичного тиску в перітубулярних капілярах, гнітюче реабсорбцію рідини в проксимальних канальцях, можливо при артеріальній гіпертензії, яка є звичайним явищем у хворих з нирковою недостатністю. Аналогічно можна очікувати зменшення онкотичного тиску в перітубулярних капілярах при пошкодженні нирок, як через зменшення фільтрованої фракції, так і в результаті гіпоальбумінемії. Хоча у тварин такі зміни в перітубулярних факторах явно викликають зниження реабсорбції рідини в проксимальних канальцях у відповідь на зниження величини СКФ, у людини подібні зміни з достовірністю не встановлені. Альдостерон, який є важливим фактором, що визначає величину реабсорбції Na + в дистальних відділах нефрона, ймовірно, не можна розглядати в якості основного фактора, що викликає зниження фракційної реабсорбції Na +, оскільки концентрація альдостерону в плазмі крові рідко зменшується при ХНН. Крім того, було показано, що зовнішній баланс Na + можна зберегти за допомогою введення фіксованих доз мінералокортикоїдних гормонів хворим уремією собакам, яким була проведена двостороння адреналектомія. Ще один фактор, до якого залучено увагу у зв'язку з його участю в придушенні фракційної реабсорбції Nad при ХНН, пов'язаний з накопиченням розчинених речовин в міру зниження СКФ. Крім накопичення сечовини і креатиніну, відбувається також накопичення в організмі безлічі органічних кислот (включаючи гіппурат). У нормі ці речовини екскретуються як за допомогою фільтрації, так і канальцевої секреції; останній процес включає в себе транспортну систему органічної кислоти за участю носіїв в епітелії проксимальних канальців. Якщо величина СКФ знижена і рівні концентрації цих органічних кислот в плазмі крові зростають, то секреція достатньої кількості рідини може супроводжувати виділенню цих аніонів органічних кислот в просвіт проксимального канальця (за допомогою осмосу), зменшуючи тим самим реабсорбцію рідини і навіть сприяючи самої секреції рідини. Докази на підтримку існування такого механізму були отримані при проведенні досліджень, в яких сироватка крові хворих уремією виявилася здатною індукувати секрецію рідини в досліджуваних in vitro ізольованих проксимальних канальцях кроликів.

  Було висловлено. Також припущення про те, що транспорт NaCl через ниркові канальці ссавців може регулюватися, щонайменше частково, натрійуретічеським гормоном. На підтримку такої можливості були опубліковані повідомлення про те, що в сироватці крові та в сечі хворих уремією людей і собак містяться фактори, здатні пригнічувати транспорт NaCl через шкіру жаби, сечовий міхур жаби і нирковий каналець щури. Однак за накопичення натрийуретических факторів при уремії, можливо, доведеться розплачуватися; «плата» за підтримання зовнішнього балансу Na + полягає в можливості виникнення порушень транспорту Na + через клітинні мембрани, що часто трапляється при запущеній ниркової недостатності. Ця можливість обговорюється докладніше в гл. 220.

  Обязивающе висока швидкість екскреції розчинених речовин через що залишився збереженим нефрон (так званий осмотичнийдіурез, обумовлений сечовиною та іншими затриманими речовинами) також може вносити свій внесок у збільшення фракційної екскреції NaCl, приблизно так, як це відбувається у здорових людей після введення їм нереабсорбіруемих розчинених речовин, таких як маніт. І нарешті, при певних формах ХНН спостерігається тенденція до незвично великих втрат солей з сечею. До числа таких солеістощающіх нефропатій належать хронічний пієлонефрит та інші тубулоінтерстиціальні захворювання (гл. 226), так само як і полікістоз і кісти мозкової речовини. Спільним для цих хвороб є більш виражена деструкція мозкової речовини і інтерстицію, ніж ушкодження кортикальної та клубочкової частин паренхіми. Тому в основі спостерігається тенденції до втрат великої кількості солей при цих станах може лежати переважне порушення реабсорбційну функції канальців, а не первинне зниження СКФ. Ряд клінічних розладів, пов'язаних із зміною фізіологічних перетворень NaCl в нирках при ХНН (включаючи гіпо-та гіперволемію, гіпертензію і т. д.), обговорюються в гол. 220.

  Вплив зниженою маси нефронів на реабсорбцію води в залишаються збереженими нефронах. Як і у випадку з NaCl, у міру розвитку ниркової недостатності відбувається прогресуюче збільшення фракційної екскреції води, тому навіть у такого хворого, у якого величина сумарної СКФ становить 5 мл / хв або менше, нирки зазвичай бувають здатні підтримувати зовнішній водний баланс. Адаптаційні зміни фізіологічних перетворень води в ниркових канальцях ураженої нирки відіграють важливу роль у патогенезі порушення здатності концентрувати сечу і, отже, у розвитку поліурії і никтурии (гл. 40). Для того щоб розібратися в суті діючих механізмів, слід порівняти відповідні реакції організму здорової людини і хворого уремією, націлені на підтримку зовнішнього балансу. Якщо прийняти, що у обох індивідуумів харчовий раціон і кількість поглинається рідини однакові, то значення сумарної екскреції розчинених речовин і рідини (об'єм) також повинні бути однаковими. Якщо припустити, що обов'язкова сольова навантаження, яка повинна бути екскретувалась у кожного індивідуума, становить 600 мосм / добу, а осмоляльность сечі дорівнює 300 мосм / кг, то для забезпечення екскреції сумарною сольовий навантаження кожному з них буде потрібно об'єм сечі, рівний 2 л / добу . Якщо значення СКФ у здорової людини і у хворого уремією становлять відповідно 180 і 4 л / добу, то екскреція об'єму сечі, рівного 2 л / добу, відповідатиме у здорової людини екскреції набагато більше 1% відфільтрованої води, в той час як у хворого уремією вона відповідатиме він / д. Оскільки діапазон значень осмоляльності сечі, який можуть забезпечити уражені нирки (250-350 мосм / кг) набагато вужчий, ніж цей діапазон для збережених нирок (40-1200 мосм / кг), то здорова людина здатна екскретуватися обов'язкову добову сольову навантаження, рівне 600 моєму , або в такому малому об'ємі сечі, як 500 мл / добу, або в настільки великому, як 15 л / добу, в той час як цей діапазон для хворого з нирковою недостатністю становить лише 1,7-2,4 л / сут.

  При ХНН обмежена здатність концентрувати сечу тісно взаємопов'язана з іншими ознаками порушення функції нирок. Тому при СКФ нижче 25 мл / хв у хворого майже завжди визначається ізостенурія. При такій і більш низькою величиною СКФ осмоляльность сечі не збільшується навіть при парентеральному введенні супрамаксимальной доз АДГ; це дозволяє припустити, що порушення концентраційної здатності нирок пов'язано не тільки з її втратою в уражених нефронах, але також і з порушенням в останніх збереженими нефронах. Як вже говорилося, зниження маси функціонуючих нефронів супроводжує одночасне збільшення фракційної екскреції ряду розчинених речовин. Внаслідок цього забезпечення діурезу розчиненої речовини, що припадає на один нефрон, вимагає майже ізоосмотичними кількість рідини і запобігає вироблення як гіпотонічно, так і гіпертонічності сечі. Викликані захворюванням порушення структури мозкової речовини нирок (петель нефронів, прямих каналів), порушення кровотоку в мозковій речовині нирок і порушення транспорту NaCl у висхідній частині петлі нефрона, безсумнівно, також вносять свій внесок у порушення здатності нирок концентрувати сечу. І нарешті, існують дані, що дозволяють припустити, що уремія сама по собі може викликати порушення реакції термінальних відділів нефрона на дію АДГ.

  Оскільки хворі з нирковою недостатністю не здатні екскретуватися концентровану сечу, вони повинні споживати адекватні кількості рідини для того, щоб забезпечити екскрецію сумарною добової сольовий навантаження. З цієї причини обмеження споживання рідини може виявитися надзвичайно небезпечним для хворих з хронічною нирковою недостатністю. Таким же чином порушення здатності нирок до розведення сечі перешкодить у багатьох хворих можливості екскретуватися великі кількості споживаної ними рідини. Наслідки різних видів порушення екскреції води у хворих з хронічною нирковою недостатністю, включаючи тенденції до розвитку гіпо-і гіпернатріємії, розглянуті в гл. 41 і 220.

  Канальцевий транспорт фосфатів при нормальній і зниженій масі нефронів. При нормальних фізіологічних умовах близько 80-90% фільтровану фосфатів реабсорбируются головним чином в проксимальному канальці. Паратгормон (ПГ), посилюючи екскрецію фосфатів допомогою пригноблення процесу реабсорбції в проксимальних канальцях (гл. 335), відіграє ключову роль у підтримці гомеостазу фосфатів. У здорових людей при збільшенні вмісту фосфатів у харчовому раціоні зазвичай спостерігається минуще підвищення концентрації фосфатів у плазмі крові. Це призводить до такого ж минущому зниження концентрації іонізованого кальцію в плазмі (зумовленого головним чином відкладенням фосфату кальцію в кістках), яке в свою чергу стимулює секрецію ПГ. Збільшуючи фракційну екскрецію фосфатів, ПГ відновлює зовнішній баланс фосфатів і їх нормальний вміст в крові (нормофосфатемія). Це в свою чергу сприяє поверненню до норми рівнів вмісту іонізованого кальцію в плазмі крові, тим самим усуваючи стимул до вивільнення ПГ і відновлюючи нормальний стан всіх елементів системи контролю за концентрацією фосфатів.

  При прогресуючому ураженні нирок і постійній кількості надходять в організм фосфатів зовнішній баланс останніх досягається прогресуючих ющим зниженням їх фракційної реабсорбції. Підвищена секреція ПГ є важливим чинником, що визначає такий характер фосфатной реакції на знижену масу нефронів. З кожною наступною сходинкою зниження величини СКФ знижується загальна кількість фосфатів, відфільтрованих залишилися збереженими клубочками, що веде до скороминущої затримці фосфатів в організмі і, отже, до збільшення (хоча і невеликому) концентрації фосфатів в позаклітинній рідині, включаючи і плазму крові. Це збільшення концентрації фосфатів у плазмі крові призводить до невеликого відповідного зниження концентрації іонізованого кальцію в плазмі крові і відповідного збільшення секреції ПГ. Хоча вважається, що така фосфатна реакція залишилися збереженими канальців у відповідь на збільшення рівня циркулюючого в крові ПГ відновлює рівні вмісту фосфатів і, отже, рівні вмісту кальцію в плазмі крові до нормальних значень (щонайменше під час стадії «компенсації» ХНН, описуваної ділянкою з порівняно плавним підйомом кривої Б на рис. 218-1), біологічної ціною такого повернення до нормофосфатеміі і до нормокальціємії є стійке підвищення концентрації ПГ в плазмі крові. При подальшому зниженні СКФ повторюватимуться всі стадії цього процесу, але буде безперервно зростати і його ціна, а саме розвинеться прогресуюче підвищення рівня вмісту ПГ в циркулюючої крові. Вважають, що щонайменше ще два процеси вносять свій внесок у розвиток підвищеної концентрації ПГ при нирковій недостатності. Один з них пов'язаний з резистентністю кісток до кальціеміческому дії ПГ, наблюдаемому при уремії. Це обумовлює необхідність перевищує норму вмісту ПГ в циркулюючої крові, щоб забезпечити необхідний приріст концентрації кальцію в сироватці крові. Другий процес виникає з того факту, що зменшення маси нирок призводить до порушення їх здатності руйнувати циркулює в крові ПГ. Той факт, що характер зміни транспорту фосфатів більш відповідає їх протіканню для розчиненої речовини, описуваного кривої типу Б, а не кривою типу В (див. рис. 218-1), вказує на те, що ці види адаптації мають обмежений характер; в кінцевому рахунку при зниженні СКФ нижче 25 мл / хв відбувається затримка фосфатів в організмі.

  Оскільки ПГ має виражену біологічну дію як на кістки, так і на ниркові канальці, зовнішній баланс фосфатів при ХНН досягається за рахунок підвищених рівнів вмісту ПГ, які в свою чергу відповідальні за багато зміни в кістках, що відбуваються при нефрогенної остеопатії (тобто вторинному гиперпаратиреозе, див. рис. 220-1). Дані, отримані в експериментах на хворих ХНН тварин на підтримку цієї дотепної гіпотези «вартості», дозволяють припустити, що якщо кількість вступників в організм з їжею фосфатів зменшуватиметься пропорційно зниженню СКФ, то для підтримки зовнішнього балансу фосфатів більше не буде потрібно збільшення їх фракційної екскреції в залишилися збереженими нефронах. Відповідно більше не відбуватиметься збільшення концентрації циркулюючого в крові ПГ, і типові для вторинного гіперпаратиреозу кісткові зміни зменшаться або їх виникнення буде попереджено.

  Зменшення маси нирок викликає порушення фосфорного і кальцієвого балансу і внутрішньокісткового обміну речовин за допомогою механізмів, значною мірою не залежних від порушеною екскреторної функції. Нирки в нормі є тим основним місцем, де відбувається обмінна перетворення вітаміну D3 в його активні метаболіти. У той час як тенденція до розвитку вторинного гіперпаратиреозу (щонайменше теоретично) виникає тоді, коли буде зруйновано один нефрон, порушення біотрансформації вітаміну D3 звичайно не виявляється доти, поки СКФ не знизиться до значення нижче 25% від її нормальної величини. Як буде показано в гл. 336, попередники активної форми вітаміну D3, синтезовані в нирці або надійшли з їжею, піддаються початкового гідроксилюванню в печінці, що призводить до утворення 25-гидроксивитамина D3 [25 (ОН) D3]. У нирках відбувається другий важливий етап гідроксилювання, що веде до утворення 1,25-дигидроксивитамина D3 [l, 25 (OH) 2D3]. Ця активована форма вітаміну D сприяє збільшенню абсорбції кальцію і фосфору в кишечнику, а також посиленню процесу резорбції цих іонів з кісток. Крім того, l, 25 (OH) 2D3, можливо, протидіє фосфатуріческому дії ПГ на рівні ниркового канальця, швидше посилюючи, а не зменшуючи реабсорбцію фосфору. При прогресуючої ниркової недостатності зниження маси нирок викликає порушення процесу гідроксилювання вітаміну D; було показано також, що затримка фосфору пригнічує цю важливу реакцію гідроксилювання. Зниження концентрації циркулюючого в крові l, 25 (OH) 2D3, пригнічуючи абсорбцію кальцію в кишечнику, вносить додатковий внесок у розвиток гіпокальціємії і поява надлишкових концентрацій ПГ при ХНН, наслідки чого розглядаються в гл. 220.

  Транспорт водню і бікарбонату при нормальній і зниженій масі нефронів. Як показано в гл. 42, величина рН позаклітинної рідини у людини в нормі підтримується у вузьких межах, рівних 7,36-7,44, незважаючи на тимчасові розбіжності у кількості кислот, що надходять в рідини організму з їжі або в результаті обмінних процесів (приблизно 1 ммоль Н + на 1 кг на добу). Ці кислоти поглинають як внутрішньоклітинні, так і позаклітинні буфери, з яких найважливішим у внутрішньоклітинної субстанції є бікарбонат (НСО3-). Таке буферну дію зводить до мінімуму зміни величини рН, які в іншому випадку могли б відбутися. Однак буферна система НСО3-принесла б мало користі в довгостроковій перспективі, якби не діяли механізми гомеостазу, оскільки при невичерпної поповненні організму нелеткими кислотами з їжі або в результаті обмінних процесів її буферна здатність виснажилася б, що в кінцевому рахунку призвело до розвитку смертельного ацидозу. Нормально функціонуюча нирка запобігає таку можливість, регенеруючи НСО3-, тим самим підтримуючи відповідну концентрацію аніону в плазмі крові. На додаток до генерування НСО3-в нирках також утилізується по суті всі його кількість, яка є в клубочковом ультрафільтраті. Цей процес реабсорбції відбувається головним чином у проксимальному канальці і фактично повністю завершується в ньому при концентрації НСО3-в сироватці крові нижче критичної - порогової концентрації, яка у людини в нормі дорівнює приблизно 26 мекв / л, як і концентрація в плазмі крові. У результаті цього запобігається втрата НСО3-з сечею. З іншого боку, якщо концентрація НСО3-зростає до величини, що перевищує пороговий рівень, реабсорбція його стає менш повною, і в підсумку надлишок аніонів потрапляє в діфінітівную сечу, повертаючи концентрацію НСО3-в плазмі крові до порогового рівня. Незважаючи на реабсорбцію всього відфільтрованого кількості НСО3-, метаболічний ацидоз все одно розвинувся б, якби не відбувалася постійна регенерація НСО3-, поглиненого при буферному взаємодії з сильними нелеткими кислотами.

  Реабсорбция відфільтрованої НСО3-в проксимальному канальці відбувається за допомогою наступного механізму. У клітинах проксимального канальця іон H +, що утворюється при розщепленні води на Н + і ОН-, секретується в просвіт канальця (досить імовірно, в обмін на Na +). Іон ОН-під дією карбоангідрази з'єднується з СО2, утворюючи НСО3-, діффузіруют через мембрану перітубулярних клітин, проникаючи в позаклітинний пул НСО3-. Іон Н + секретувати в просвіт канальця, з'єднується з відфільтрованим НСО3-утворюючи Н2СО3. Гіпогідратація останнього з'єднання в просвіті проксимального канальця призводить до утворення СО2, який також дифундує з просвіту в перітубулярних кров. У результаті цього відфільтрований іон НСО3-утилізується. Секретуватися іони Н + мають можливість з'єднуватися також з некарбонатну буферами (наприклад, з фосфатним), в канальцевої рідини екскретуються в таких формах в діфінітівную сечу. Іон НСО3-- ще один початковий продукт розпаду H2CO3, утворений в клітинах канальців, проникає в перітубулярних кров і регенерується.

  Іони Н + в сечі пов'язані головним чином з відфільтрованими буферами (так звана титрах кислота) в кількості, еквівалентній кількості лугу, необхідного для титрування рН сечі до величини рН крові. Проте зазвичай виявляється неможливим екскретуватися все добову кількість кислот тільки у вигляді титрів кислоти. Для дії в якості додаткового буфера клітини ниркових канальців генерують аміак (NH3), головним чином в результаті гідролізу глутаміну. NH3 дифундує з цих клітин в просвіт канальця, де він з'єднується з Н +, утворюючи NH4 +. Як було зазначено раніше, екскреція в сечу кожного моля NH4 + супроводжується регенерацією 1 благаючи НСО3-. Амміакогенез - процес, що відбувається в клітинах проксимального канальця; забезпечує швидкий відгук на порушення кислотно-основної рівноваги в організмі людини. При виникненні гострого надлишку кислот і збільшеною потреби в регенерації НСО3-швидкість синтезу аміаку в нирках різко зросте. Кількість іонів Н +, екскретувалась у вигляді титрів кислоти і NH4 +, дорівнює кількості іонів НСО3-, регенерованих в клітинах канальців і приєдналися до плазми крові. При стабільному стані сумарна кількість кислоти, екскретувалась в сечу (сума титрах кислоти і NH4 + мінус НСО3-), має дорівнювати кількості кислоти, що надійшла в позаклітинне рідина з усіх джерел. У разі порушення цього крихкого балансу розвиваються метаболічний ацидоз і алкалоз, причому перший є результатом недостатньої сумарною екскреції кислоти, а другий - результатом її надлишкової екскреції.

  Прогресуюча втрата функції нирок зазвичай викликає лише незначні (або зовсім не викликає) зміни в величинах рН артеріальної крові, концентрації бікарбонату в плазмі крові або парціального тиску двоокису вуглецю (Рсо2) в артеріальній крові до тих пір, поки величина СКФ не опуститься нижче 50% від її нормального рівня. Після цього три ці показника зменшуються в міру того, як розвивається метаболічний ацидоз. Зазвичай метаболічний ацидоз при ХНН є не наслідком гіперпродуцірованія ендогенних кислот, а головним чином випередженням зниження маси нирок, внаслідок чого обмежується кількість NH3 (і, отже, НСО3-), яке може бути генерувати. Хоча залишилися збереженими нефрони, ймовірно, здатні генерувати наднормальна кількості NH3, що припадають на один нефрон, зменшення числа нефронів призводить до зниження загальної кількості продукується NH3 до такого рівня, при якому стає неможливим адекватне буферне взаємодія іонів Н + в сечі. Хоча у хворих з хронічною нирковою недостатністю сеча може мати рН 4,5, дефіцит освіти NН3 обмежує сумарну добову екскрецію кислоти величиною в 1/2-2/3 кількості нелетких кислот, утворених в той же відрізок часу. Неминучим результатом цього позитивного балансу Н + є розвиток метаболічного ацидозу, який у більшості хворих зі стабільною ХНН ??носить відносно слабкий і непрогрессірующій характер (рН артеріальної крові становить приблизно 7,33-7,37).

  За умови, що відбувається істотне добове накопичення H +, а розвинувся в результаті цього ацидоз носить типово стабільний і непрогрессірующій характер, включаючи спостережуване відносну сталість концентрації НСО3-в плазмі крові (хоча і при знижених рівнях її змісту, відповідних 14-20 мекв / л) , ясно, що стабільність ацидозу при ХНН повинна забезпечуватися якимсь великим тканинним джерелом буферного дії. Найімовірніше, таким джерелом служить кісткова тканина, особливо якщо врахувати великий резерв у неї лужних солей (фосфат кальцію і карбонат кальцію). Розчинення цього буферного джерела, ймовірно, вносить свій внесок у розвиток нефрогенної остеопатії при ХНН (див. рис. 220-1).

  Хоча розвивається при ХНН ацидоз є наслідком зниження сумарної маси нирок і тому його можна розглядати як канальцевий, проте він значною мірою залежить від СКФ. У разі, якщо СКФ знижена лише помірно (тобто приблизно до величини, що становить 50% від її нормального рівня), накопичення аніонів (головним чином сульфатів і фосфатів) нічого очікувати різко вираженим, так що в міру падіння рівня вмісту НСО3-в плазмі крові через порушення функції канальців затримка Сl-нирками буде призводити до розвитку гіперхлоремічним ацидозу. Тому в цій стадії аніонний розрив буде мати нормальне значення. Однак при подальшому зниженні СКФ і розвитку більш вираженою азотемії, як правило, буде відбувається затримка фосфатів, сульфатів та інших неізмеряемих аніонів і концентрація Сl-в плазмі крові знизиться до нормальних рівнів, незважаючи на зменшення в ній концентрації НСО3-. Внаслідок цього розвивається помірний або великий аніонний розрив.

  Канальцевий транспорт калію при нормальній і зниженій масі нефронів. Так само як концентрація H +, концентрація К + в позаклітинній рідини в нормі підтримується у відносно вузькому діапазоні - від 4 до 5 ммоль / л. Близько 95% загальної кількості міститься в організмі К + знаходиться у внутрішньоклітинної рідини, внутрішньоклітинна концентрація К + становить приблизно 160 ммоль / л. У здорової людини зовнішній баланс калію підтримується добової екскрецією в сечу такої кількості К +, яке дорівнює його кількості, вступнику з їжею, за вирахуванням відносно невеликих кількостей, втрачаються з калом і потом. К + легко фільтрується в клубочках, хоча екскретувалась частка калію зазвичай складає не більше 20% від його відфільтрованого кількості. Велика частка відфільтрованого кількості К + реабсорбується в початкових відділах нефрона - приблизно 65% в проксимальному канальці і ще 20-25% в петлі нефрона. Процес секретірова-ня К + відбувається в дистальному канальці і кінцевих відділах нефрона. Цей процес залежить головним чином від обміну К + і Na + (реабсорбіровать Na +), що створює електричний градієнт поперек стінки канальця, в просвіті якого зберігається негативний заряд. Тому К + дифундує з внутрішньоклітинного простору в просвіти дистальних канальців і збирають проток в напрямку цього електрохімічного градієнта.

  Здатність нирок підтримувати зовнішній баланс К + і зберігати нормальну його концентрацію в плазмі крові аж до розвитку щодо пізніх стадій ХНН є результатом головним чином прогресуючого збільшення фракційної екскреції К +. Мабуть, в основі цієї адаптації лежить сильне збільшення швидкостей секретірованія К + в дистальних відділах залишилися збереженими канальців. Вважають, що у збільшення канальцевого секретірованія K + вносить свій внесок підвищена швидкість секреції альдостерону і підвищені швидкості струму в дистальних канальцях залишилися збереженими нефронів, що обумовлено осмотическим діурезом і підвищеним негативним електричним зарядом в просвіті канальця, що виникають в результаті підвищення концентрації таких аніонів, як фосфати та сульфати, здатних лише незначною мірою проникати через стінки канальця. Альдостерон також стимулює надходження К + в просвіт ободової кишки; як відомо, цей механізм посилюється при ХНН. Більш детально порушення гомеостазу К + при гострій і хронічній формах ниркової недостатності розглянуті в гл. 219 і 220. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ПІДХІД ДО хворих з ураженням нирок і сечових шляхів"
  1.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  2.  ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
      У більшості випадків хронічний пієлонефрит є наслідком неизлеченного гострого і може виявлятися різноманітною клінікою. У одних хворих він протікає латентно, супроводжується лише помірним болем і лейкоцитурією. У інших же пацієнтів захворювання періодично загострюється, і процес поширюється на нові ділянки паренхіми нирки, викликаючи склероз не тільки канальців, але і клубочків.
  3.  Хронічного гепатиту
      У всьому світі захворювання печінки займають істотне місце серед причин непрацездатності та смертності населення. З кожним роком спостерігається зростання захворюваності гострими і хронічними гепатитами, які все, частіше трансформуються в цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом
  4.  Гнійно-запальні післяпологові ЗАХВОРЮВАННЯ
      Післяпологові інфекційні захворювання - захворювання, які спостерігаються у породіль, безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами і обумовлені бактеріальною інфекцією. Інфекційні захворювання, виявлені в післяпологовому періоді, але патогенетично не зв'язані з вагітністю та пологами (грип, дізентірея та ін), до групи післяпологових захворювань не відносять. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
  5.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  6.  Дифузні захворювання сполучної тканини
      Дифузними захворюваннями (ДЗСТ), або колагенози (термін, що має історичне значення), - група захворювань, що характеризуються системним іммуновоспалітель-ним ураженням сполучної тканини і її похідних. Дане поняття є груповим, але не нозологічними, у зв'язку з чим цим терміном не слід позначати окремі нозологічні форми. ДЗСТ об'єднують досить
  7.  Мікоплазмоз
      Урогенітальний мікоплазмоз - інфекційне захворювання, що передається статевим шляхом. В еволюційному сенсі мікоплазми являють собою пів-ністю стабілізувалася, позбавлені клітинної стінки бактерії, на-що ходять на проміжній ступені між рикетсіями і вірусу-ми. Відсутність клітинної стінки у мікоплазм призвело до їх високої плейоморфності. Розміри мікоплазм коливаються від 300 нм до
  8.  Ехографіческое дослідження при вагітності
      Антенатальна ультразвукова діагностика є ефективним методом дослідження в акушерській практиці, який широко використовується для визначення розмірів плода, уточнення терміну вагітності, оцінки стану фетоплацентарного комплексу, виявлення аномалій розвитку плоду і т. д. Однак це всього лише додатковий інструментальний метод діагностики, який в сукупності з клінічними
  9.  I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)
      I триместр вагітності у свою чергу підрозділяється на наступні періоди-ди: - імплантація і бластогенез (перші 2 тижні розвитку); - ембріогенез і плацентація (3-8 тижнів гестації); - ранній фетальний, період ранньої плаценти (9-12 тижнів вагітності) . 6.2.1. Імплантація, бластогенез (0-2 тижнів) Початок вагітності визначається моментом запліднення зрілої яйцеклітини
  10.  Клініка і діагностика
      Основні клінічні симптоми і ступінь їх виражено-сти 9.7.1.1. Набряки Гестоз найчастіше починається з набряків. Це можуть бути приховані набряки, які проявляються патологічної збільшенням маси тіла. При нормально протікає вагітності маса тіла жінки збільшується щодня на 50 г, на тиждень - на 350 г, що відповідає програмі росту плода і плаценти. При прихованих набряках
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...