Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

Пневмоцистоз

Петер Д. Вальцер (Peter D. Walzer)



Визначення . Pneumocystis carinii відносяться до опортуністичних патогенним мікроорганізмам, місцем природного проживання яких в нормальних умовах є легені. Пневмоцисти служать важливою причиною пневмонії у осіб з ослабленим імунітетом.

Етіологія. Таксономічне положення Р. carinii залишається невстановленим, разом з тим прийнято розглядати їх як найпростіші. Пневмоцисти існують у двох основних формах: дрібні (1-4 мкм) поліморфні, зазвичай більш численні, трофозоїти і цисти розміром 5 - 7 мкм. Останні мають товсту стінку і містять до восьми дочірніх форм, званих спорозоитами. Спорозоїти ексцістіруются і розвиваються в трофозоїти. Життєвий цикл пневмоцист вивчений недостатньо, він може включати різні форми розмноження на стадіях трофозоітов і цист; внутрішньоклітинна стадія в життєвому циклі пневмоцист не знайдено. Пневмоцисти тваринного походження здатні до зростання в культурі тканини. Ультраструктурні дослідження показали наявність у пневмоцист примітивної системи органел, проте щодо їх метаболізму відомо небагато.

Епідеміологія. Пневмоцисти широко поширені серед людей і були виявлені у різних тварин. Всі вони морфологічно ідентичні, хоча, ймовірно, існують видові або штаммовие відмінності. Даних про наявність джерел пневмоцист у зовнішньому середовищі немає. Серологічні дослідження вказують, що більшість дітей у віці до 3 - 4 років піддавалося впливу цих мікроорганізмів. Експерименти на тваринах показали, що Пневмоцисти передаються повітряним шляхом. Про випадки передачі від людини людині наводять на думку спалаху пневмоцистної пневмонії серед ослаблених дітей в організованих дитячих установах і в лікарнях, де проводять лікування хворих з імуносупресією. За даними експериментів на тварин, інкубаційний період триває від 4 до 8 тижнів.

Патогенез. Пневмонією, спричиненої пневмоцистами, хворіють недоношені, виснажені діти, діти з первинною імунодефіцитний хворобою, хворі, які одержували імуносупресивну терапію (особливо кортикостероїдами) при раку, трансплантації органів та інших порушеннях; хворі з синдромом набутого імунодефіциту (СНІД). СНІД в даний час є найбільш частою фонової хворобою при Пневмоцистоз, і навпаки, пневмоцістоз - це найбільш часта опортуністична інфекція при СНІДі і ведуча причина смерті (див. гл. 257).

Наявні дані дозволяють припустити, що порушення клітинного імунітету служить основним фактором, що привертає макроорганізму в розвитку пневмоцистної пневмонії. Встановлено місцева і системна продукція антитіл у відповідь на вплив пневмоцист, але вони не володіють протективного дією. Пневмоцистна пневмонія, яка розвивається в результаті застосування імуносупресивних лікарських препаратів, ймовірно, являє собою реактивацію латентної інфекції. У деяких установах частота випадків хвороби була пов'язана з інтенсивністю імуносупресії. Пневмонія, викликана пневмоцистами, яка розвивається у осіб з первинною імунодефіцитний хворобою та СНІДом, може виникати з латентної інфекції при прогресивному порушення захисних механізмів макроорганізму або бути результатом свіжого зараження.

Патологічні зміни. Гістопатологічні особливості пневмонії, спричиненої пневмоцистами, у людини і експериментальних тварин ідентичні. На початку інфекційного процесу мікроорганізми розташовуються уздовж стінок альвеол, тісно прилягаючи до пневмоцитами типу I. Взаємодія пневмоцист з цими альвеолярними клітинами відіграє важливу роль у взаєминах макроорганізму і паразита. Мікроорганізми поширюються повільно і, як видно на зрізах тканин легень, забарвлених сріблом, поступово заповнюють альвеолярне простір. При забарвленні гематоксиліном і еозином спостерігається типовий пінистий, вакуолізірована альвеолярний ексудат, що містить мікроорганізми, білки сироватки крові і залишки органічних речовин. При електронній мікроскопії матеріалу, отриманого при моделюванні на тварин, виявлено ряд змін до мікрооточенні альвеол, які були максимально виражені в клітинах I типу. Дуже рідко пневмоцисти виявляють поза тканин легень.

Запальні зміни в організмі слабкі і неспецифічні навіть при екстенсивного інфекції. Часто може бути виявлена ??гіпертрофія альвеолярних клітин типу II. Її розцінюють як репаративний відповідь. Зустрічаються альвеолярні макрофаги, але вони зазвичай не беруть участь у фагоцитозі пневмоцист.
У ряді випадків відзначається помірна інфільтрація мононуклеарними клітинами інтерстиціальних ділянок. Однак у виснажених дітей у цих місцях зустрічається інтенсивний інфільтрат з плазматичних клітин, що і лягло в основу колишньої назви хвороби - інтерстиціальна плазмоклеточная пневмонія.

Клінічні прояви. Хворі з пневмоцистної пневмонією скаржаться на задишку, гарячку і сухий кашель. У осіб, які отримують кортикостероїди, симптоми з'являються після зменшення їх добової дози. Тривалість хвороби до встановлення діагнозу становить зазвичай 1 - 2 тижнів, хоча зустрічаються значні варіації, особливо серед хворих зі СНІДом, у яких цей період може бути тривалішим (див. гл. 257). При фізикальному обстеженні виявляють тахіпное, тахікардію і ціаноз, але при аускультації легенів значних порушень не виявляють. Кількість лейкоцитів різна і звичайно залежить від фонового захворювання. При аналізі газового складу артеріальної крові визначають гіпоксемію, підвищення альвеолярно-артеріального кисневого градієнта і дихальний алкалоз. Також мають місце зміни в легеневих пробах (наприклад, життєва ємкість легень, дифузійна здатність). При рентгенографії грудної клітини виявляють двосторонні дифузні інфільтрати, що починаються в прикореневих зонах. Також є повідомлення про варіанти цієї картини (наприклад, вузликові затемнення, односторонні інфільтрати). У деяких хворих змін на рентгенограмах на початку хвороби немає, але підвищено поглинання галію при скануванні.

Пневмоцистна пневмонія при СНІДі характеризується хронічним і млявим перебігом. У середньому симптоми з боку легень проявляються протягом 4 тижнів, але деякі хворі можуть страждати кілька місяців. Кашель і задишка залишаються непоміченими, якщо не проводити ретельного збору анамнезу та обстеження хворого; у хворих зі СНІДом поряд з іншими інфекційними ускладненнями може відзначатися лихоманка. Об'єктивні показники (частота дихання і артеріальна оксигенація) також менш різко змінені у хворих на СНІД.

Діагностика. Так як клінічна картина пневмоцистної пневмонії нехарактерна, діагностика повинна грунтуватися на специфічної ідентифікації збудника. Однак культивування пневмоцист людини все ще неможливо, а серологічні реакції ненадійні. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою методів гістопатологічного забарвлення. Найбільш популярні барвники, вибірково окрашивающие клітинну стінку цист збудника. Як прототип можна розглядати метенамін срібла; толуидин синій і крезіловий фіолетовий міцний є більш простими і швидкодіючими альтернативами. Такі барвники, як фарба Гімзи або фарба Diff Quik, фарбують як трофозоїти, так і цистного форми пневмоцист; ці барвники фарбують також і тканини організму, і в цьому зв'язку для правильної інтерпретації результатів потрібен великий досвід. Нещодавно Р. carinii були виявлені при забарвленні за Райту і Граму.

Пневмоцисти рідко присутні в мокроті і в слизу з трахеї, тому для отримання адекватних матеріалів для дослідження зазвичай потрібні більш інвазивні методи. Застосовувати їх найкраще на початку госпіталізації хворого відповідно до розробленого протоколом при тісній співпраці клініцистів і співробітників лабораторії.

В останні роки фибробронхоскопия з бронхоальвеолярного промиванням (лаважем) та / або трансбронхиальной біопсією є найбільш широко використовуваними методами у дорослих хворих; вони дають позитивні результати при діагностиці пневмоцистозу у 90% пацієнтів зі СНІДом і близько 40% у інших категорій хворих з ослабленим імунітетом. Причини більш ефективної діагностики у хворих зі СНІДом невідомі, але, можливо, це пов'язано з більшою інтенсивністю інфекції у них. Відкрита біопсія легень зазвичай застосовується, коли бронхоскопія неефективна, або при підозрі на зараження іншими мікроорганізмами.

Перебіг і прогноз. В даний час вважається, що пневмоцисти викликають бессимптомную інфекцію у нормального господаря, але у хворого з ослабленим імунітетом при відсутності лікування вони є причиною пневмонії з майже незмінно летальним результатом. У недоношених дітей смертність від пневмоцистної пневмонії становить близько 50%; при моделюванні інфекції на тварин припинення введення кортикостероїдів веде до зворотного розвитку хвороби. Прогноз пневмоцистної пневмонії при лікуванні визначається такими факторами, як тяжкість фонової хвороби, рівень харчування хворого, ступінь відхилень від норми в дихальної функції, попереднє ураження легень (наприклад, радіоактивне ураження) і загальна кількість лейкоцитів і лімфоцитів.
Часто зустрічаються супутні зараження іншими опортуністичними збудниками, що може чинити несприятливий ефект на результати лікування.

Лікування. Триметоприм - сульфаметоксазол (бісептол) і пентамідин ізотіонат (Pentamidine isethionate) - два основних однаково ефективних лікарських препарату, що використовуються для лікування пневмоцистної пневмонії. Показники їх ефективності досягають 50 - 80% у різних групах хворих. Триметоприм - сульфаметоксазол інгібують синтез фолієвої кислоти, а пентамідин пошкоджує кілька різних систем, що беруть участь в розмноженні клітин; однак більш детально механізм їх дії проти пневмоцист невідомий. Триметоприм - сульфаметоксазол призначають перорально або внутрішньовенно (у дозі 20 мг / кг на добу триметоприму і 100 мг / кг на добу сульфаметоксазола дрібно в 4 прийоми протягом 14 днів). У дорослих хворих оптимальний рівень вмісту триметоприму в сироватці крові становить 5 мкг / мл і сульфаметоксазолу - 100 - 150 мкг / мл; ці показники можуть бути використані в якості вихідних при виборі дози препаратів у хворих з нирковою недостатністю. Триметоприм - сульфаметоксазол переважніше пентамидина для призначення хворим, які не страждають на СНІД, завдяки його кращої переносимості.

Пентамідин вводять внурімишечно або внутрішньовенно (повільно) у дозі 4 мг / кг на добу протягом 14 днів. Побічні ефекти зустрічаються приблизно у 5% пацієнтів і характеризуються хворобливим ущільненням у місцях ін'єкції і системними реакціями, такими як гіпоглікемія, гіперглікемія, гіпокальціємія, азотемія і порушення функції печінки.

При лікуванні триметопримом - сульфаметоксазолом або пентамідином стан хворого починає поліпшуватися в середньому через 4 дні: знижується температура тіла, поліпшується дихальна функція і газовий склад крові; пізніше нормалізуються зміни в грудній клітці, які виявляються при рентгенографії. Якщо лікування одним з названих препаратів не приводить до поліпшення стану хворого протягом 5-7 днів, його слід замінити іншим препаратом. Поєднання триметоприму - сульфаметоксазола з пентамідином не підвищує ефективності лікування і може збільшити ризик токсичності. Загальна підтримуюча терапія включає забезпечення адекватної оксигенації, водно-електролітного балансу, а також харчування. Дози кортикостероїдів та інших імуносупресивних лікарських препаратів слід знизити до рівня, який допускає тяжкість перебігу основного захворювання. За винятком хворих зі СНІДом, рецидиви пневмоцистної пневмонії зустрічаються рідко, проте вони відзначаються приблизно у 10% хворих в окремих дитячих установах.

Показники ефективності лікування при початкових епізодах пневмоцистної пневмонії у хворих зі СНІДом схожі з такими у інших хворих з ослабленим імунітетом. Проте стан перших поліпшується повільніше, і вони вимагають більш тривалого лікування. Збудники можуть виявлятися в легенях навіть через 4 - 6 тижнів лікування. Рецидиви пневмоцистної пневмонії відзначаються у 20 - 30% хворих зі СНІДом, такі хворі важко піддаються лікуванню. У хворих зі СНІДом триметоприм-сульфаметоксазол часто (в 60-80%) викликає несприятливі реакції (висип, лейкопенію, лихоманку), що вимагає припинення його прийому. Механізми побічної дії неясні; Фолінієва кислота не виявляє земетного дії. Хворі зі СНІДом більш схильні до розвитку лейкопенії при лікуванні пентамідином.

Досвід лікування пневмоцистозу у хворих зі СНІДом стимулював пошуки альтернативних лікарських препаратів. Хлоридин і сульфазин, мабуть, ефективні, але при їх застосуванні виникають ті ж проблеми, що й у випадку триметоприму - сульфаметоксазола. Дапсон і діфлюорометілорнітін (ДФМО), інгібітор біосинтезу поліаміну, проходять клінічні випробування.

Профілактика. Контрольовані дослідження показали, що триметоприм - сульфаметоксазол (5 мг / кг триметоприму на добу і 25 мг / кг сульфаметоксазолу на добу) попереджають пневмоцистну пневмонію серед груп з високим ризиком зараження. Хоча тривалий прийом триметоприму - сульфаметоксазола добре переноситься хворими, висока частота побічних ефектів обмежує їх застосування у осіб, які страждають на СНІД. Препарат не викликає загибелі пневмоцист, і, отже, дія його проявляється тільки в період його застосування. Можлива контагіозність пневмоцистозу вимагає ізоляції хворих.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Пневмоцистоз"
  1.  ВІЛ-інфекція
      ^ Збудник - ВІЛ. ^ Поширеність - в США щорічно народжується кілька тисяч ВІЛ-інфікованих дітей. ^ Шлях передачі - парентеральний, статевий, вертикальний. ^ Клініка у вагітної - вариабельна, відбезсимптомного до розгорнутої картини СНІДу. ^ Діагностика - серология. ^ Вплив на плід - у ВІЛ-інфікованих дітей в подальшому розвивається СНІД. ^ Профілактика -
  2.  ДІАГНОСТИКА паразитарних хвороб І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
      Джеймс Дж. Плорд (James I. Plorde) В даний час паразитарні хвороби, такі як малярія, тріпаносомози, лейшманіози, шистосомози і філяріатози, можна розглядати як одну з найчастіших причин захворюваності та смертності людей на земній кулі. За останні роки в силу ряду причин технічного, соціального, економічного характеру сталося, різке підвищення поширеності
  3. П
      + + + Падевий токсикоз бджіл незаразна хвороба, що виникає при харчуванні бджіл (падевим медом і супроводжується загибеллю дорослих бджіл, личинок, а в зимовий час і бджолиних сімей. Токсичність падевого меду залежить від наявності в ньому неперетравних вуглеводів, алкалоїдів, глікозидів, сапонінів, дубильних речовин, мінеральних солей і токсинів, що виділяються бактеріями і грибами. Потрапляючи в середню
  4.  Внутрішньолікарняні інфекції та заходи щодо їх профілактики
      Що слід розуміти під внутрішньолікарняної інфекцією? Термін "інфекція" походить від лат. "Infпcio", "оnfectum" і означає вторгнення в макроорганізм і розмноження мікроорганізмів з подальшим розвитком різних форм їх взаємодії від носійства збудників до вираженої хвороби. Слід зазначити, що стан носійства не супроводжується клінічною маніфестацією, тобто симптоми захворювання
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека