загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія , анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ПНЕВМОНІЯ

Хворий Д., 26 років, робітник-монтажник АТ з будівництва цивільних об'єктів, постійний житель Києва , поступив в терапевтичне відділення в порядку швидкої допомоги. При надходженні пред'являв скарги на відчуття жару з високою температурою / до 39,5 С /, нападоподібний кашель з виділенням невеликої кількості "іржавої" мокроти, виражені болі в грудній клітці справа, що посилюються при кашлі та глибокому диханні, задишку, профузний піт, виражену загальну слабкість і нездужання.

Вважає себе хворим протягом 2-х днів. Незважаючи на те, що був червень-місяць, на роботі промок під проливним дощем і переохолодився на протязі. Вже по дорозі додому відчув познабливание, загальну слабкість, нездужання. Вважаючи, що банально застудився, прийшовши додому, провів "домашнє лікування": прийняв гарячий душ, таблетку цитрамона і 150 г перцівки. Однак вже до ранку з'явився болючий кашель і колючий біль в правій половині грудної клітини, які поступово посилювалися. Продовжуючи думати, що у нього звичайна застуда, вирішив залишитися вдома, вважаючи, що скоро все пройде. Однак, якщо вранці стан був ще більш-менш задовільним, то до вечора наступлен значне погіршення. Температура підвищилася до 40? С, значно посилилися слабкість і нездужання, з'явився головний біль, кашель став різко болючим, стала відходити в невеликих кількостях мокрота з іржавим відтінком. Наступного дня стан ще погіршився і при спробі піднятися з ліжка, у хворого виникло непритомний стан. Був викликаний дільничний лікар і карета швидкої допомоги. Після лікарського огляду каретою швидкої допомоги хворий був доставлений в стаціонар.

З історії життя відомо, що вважав себе практично здоровим, ніякими інфекційними та іншими, крім рідкісних ГРЗ, захворюваннями не хворів. Туберкульоз, венеричні захворювання у себе і в сім'ї заперечує. Спадковість не обтяжена. Контакти з птахами, гризунами, тваринами заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений. Протягом останніх 10 років палить до 2-х пачок недорогих сигарет на день.

Об'єктивно: загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення вимушене, намагається лежати на правому боці і щадить при диханні праву половину грудної клітки. Шкірні покриви бліді, вологі. Число дихальних рухів - 32 в 1 хвилину, дихання поверхневе, при диханні роздуваються крила носа, права половина грудної клітки відстає в акті дихання. При пальпації грудної клітини міжреберні проміжки безболісні. Голосове тремтіння справа нижче 5-го ребра посилено. При перкусії грудної клітки справа, починаючи з нижнього краю 5-го ребра - тупий перкуторний звук по всіх орієнтовним лініях. Екскурсія легень по лопаточной і среднеключичной лініях - 1,5 см. Аускультативно на тлі ослабленого везикулярного, бронхо-везикулярного і бронхіального дихання - в місці тупості / відповідно нижній частці правої легені / вислуховується шум тертя плеври. Пульс - 104 в 1 хвилину, ритмічний, задовільних властивостей, АТ - 105/60 мм рт.ст. Ритм серця правильний, тони серця над верхівкою дещо ослаблені, шуми не вислуховуються. Живіт при поверхневій та глибокій пальпації м'який, безболісний. Печінка не збільшена. Периферичних набряків немає. Фізіологічні відправлення в нормі.

Отже, про яке захворювання можна думати, виходячи з отриманих даних анамнезу та первинного фізикального ісследовнія? Оскільки у молодого, раніше здорової людини, має місце раптово з'явилася висока температура з симптомами інтоксикації, в першу чергу слід думати про вірусної або бактеріальної інфекції. Оскільки дане захворювання виникло влітку, коли епідемій вірусних захворювань зазвичай не буває, навряд чи слід відразу думати про грип, оскільки навіть у межепідеміческом періоді його частота не перевищує 4-7% усіх гострих респіраторних захворювань. Однак про можливість захворювання на грип або іншої гострої респіраторної вірусної інфекцією / респіраторно-сінтіціальним вірусним захворюванням, парагрип, аденовірусної інфекцією та ін / навіть у межепідеміческом періоді слід пам'ятати завжди. Крім того, нерідко подібний стан дають гострі запальні захворювання нирок або органів черевної порожнини. У даному випадку висока температура тіла і інтоксикація супроводжуються вираженими симптомами, що вказують на залучення дихальної системи, а саме: задишка, болісний кашель з виділенням невеликої кількості "іржавої" мокроти і болю в грудній клітці, що підсилюються при диханні і кашлі.

З курсу пропедевтики Ви пам'ятаєте, що кашель - рефлекторний акт, найбільш частою причиною якого є подразнення слизової оболонки дихальних шляхів потрапили туди сторонніми тілами або патологічними продуктами / найчастіше - мокротиння /. Розрізняють кашель постійний, періодичний і нападоподібний, з хорошим відділенням мокротиння / продуктивний кашель / і без неї / непродуктивний, сухий кашель /. Найчастіша причина продуктивного кашлю - це запальні захворювання легенів і бронхів. Болісний кашель, що супроводжується болями в грудній клітці при диханні і відставанням її в акті дихання, дуже характерні для запального процесу, що зачіпає плевру.

У нашого пацієнта є також деякі характерні фізикальні дані, що свідчать про наявність у нього запального процесу в бронхолегеневій системі. Це - посилене голосове тремтіння і виражене вкорочення / аж до стегнової тупості / перкуторного тону і вислуховувати бронхіальне дихання в місці проекції нижньої долі правої легені. З курсу пропедевтики Ви також повинні пам'ятати, що подібні зміни виникають тоді, коли відбувається виражене ущільнення легеневої тканини, що найбільш часто буває при пневмонії. Крім того, при аускультації легень вислуховується шум тертя плеври, який свідчить про її залученні в патологічний процес.

Безумовно, і на першому етапі діагностики можливі певні помилки, з метою уникнення яких хворому будуть проведені додаткові дослідження / їх ми представимо нижче /. Проте вже на підставі даних анамнезу та огляду з найбільшою ймовірністю можна запідозрити таке захворювання як запалення легень, тобто пневмонію.



Пневмонія - це гостре, як правило, інфекційне захворювання переважно респіраторної частини легенів / респіраторні бронхіоли і альвеоли / с наявністю в альвеолах ексудату, який містить нейтрофіли, яке рентгенологічно проявляється інфільтративним затемненням легенів.



Про актуальність цієї проблеми вже трохи говорили. Ще раз нагадаємо, що на частку пневмоній припадає не менше 10 відсотків усіх госпіталізацій. До теперішнього часу, незважаючи на здавалося б приголомшливі успіхи в її лікуванні, пневмонія залишається однією з найбільш частих причин смерті, особливо у літніх і ослаблених хворих.



ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Свого часу видатним швейцарським терапевтом Р.Хеггліним, що написав знамените керівництво з диференціальної діагностиці внутрішніх хвороб, ще в 1965 році було запропоновано поділ пневмоній на первинні та вторинні. Це означало, що під первинною пневмонією розумілася пневмонія у людини з раніше здоровими органами дихання інфекційного походження, за відсутності захворювань інших органів і систем, які могли б призвести до пневмонії або сприяти її виникненню.

Під вторинної пневмонією передбачалася така пневмонія, яка виникає на тлі ХНЗЛ, пухлин легенів, як ускладнення інфекційних хвороб, серцево-судинних захворювань з застоєм в малому колі кровообігу, а також інших захворювань, що знижують стійкість до інфекції . Основні типи вторинних пневмоній та їх причини представлені нижче / Таблиця 1 /.

Таблиця 1

ТИПИ ВТОРИННИХ ПНЕВМОНІЙ

Вторинні пневмонії в порівнянні з первинними зустрічаються досить рідко. Кілька частіше зустрічаються пневмонії змішаного характеру, при яких є певний пусковий фактор / про які ми згадали в таблице1 /, тобто стан / наприклад, як травма грудної клітини, аспірація блювотних мас та ін /, на тлі якого легше відбувається інфікування і виникає пневмонія .

Основна маса пневмоній представлена ??первинними пневмоніями інфекційного генезу.

Пневмонії відносяться до числа захворювань, при яких сезонний фактор відіграє значну роль. Хоча, з одного боку, пневмонії зустрічаються в будь-який час року, з іншого боку, їх етіологічна структура має сезонну очерченность. Так, захворюваність пневмококовими пневмоніями найбільш висока в холодні періоди року, а легіонеллезних пневмоніями, навпаки, в літні та осінні місяці / в цей період найбільш висока інтенсивність подорожей /. Пневмонії, викликані гемофільної паличкою, найбільш часто реєструються протягом всієї осені, зими і початку весни. Виникнення пневмоній також знаходиться у великій залежності від епідеміологічних спалахів респіраторних вірусних захворювань, що викликаються респіраторно-синцитіальним вірусом, вірусами грипу та парагрипу, аденовірусної інфекцією. Особливе місце в етіології пневмоній займає мікоплазменної інфекція, спалахи якої в Європі останні 4 роки відзначаються особливо часто.

Таблиця 2

етіологічнуструктуру ПНЕВМОНІЙ



ЗБУДНИК Середній відсоток висеваемості

при пневмонії



Пневмокок / Streptococcus pneumoniae / 34-51%

Мікоплазма / Mycoplasma pneumoniae / 4-18%

Гемофільна паличка / Haemophilus influenzae / 3 - 6%

Вірус грппа А 6-7%

Хламідії / Chlamidia psittaci / 2-3%

Легионелла / Legionella pneumophila / 1-2%

Золотистий стафілокок 1-2%

Гемолітичний стрептокок 1-2%

Клебсієли 1-2%

Збудник не встановлений 22-33%

Дані про частоту виділення різних мікроорганізмів при пневмоніях, представляються різними авторами, нерідко дуже сильно відрізняються один від одного. Ми наведемо дані про середню поширеності збудників пневмонії, верифікованих мікробіологічно в 80-90-ті роки в різних країнах Європи, в тому числі в Росії. Ці дані представлені в таблиці 2.

Як видно з даних, представлених в таблиці 2, ведуча етіологічна роль при пневмоніях належить пневмококи. На його частку припадає майже половина всіх пневмоній. Однак, якщо порівняти сьогоднішні цифри з даними десяти-двадцятирічної давності, то можна відзначити, що за відносно короткий проміжок часу питома вага пневмококових пневмоній знизився з 80 до 35-50%. Це частково можна пояснити тим, що були ідентифіковані раніше не відомі збудники, такі як Legionella pneumoniae / виділена в 70-ті роки /, Chlamidia psittaci / виділена в 80-90-ті роки / та інші. Однак, незважаючи на значні успіхи у верифікації збудників пневмонії, все ж в середньому в 30% випадків етіологія цього захворювання залишається невстановленою. Науковий прогноз дає нам право говорити про те, що в найближчі роки будуть описані нові збудники пневмонії.

Таким чином, найбільш частою причиною пневмонії є пневмокок. В даний час відомо більше 30 його різновидів, з яких особливе патогенний значення мають I, II, III серотипи. Пневмокок відноситься до групи ендотоксінобразующіх бактерій. Це означає, що в процесі своєї життєдіяльності він позбавлений чинників агресії і робить свій токсичний вплив на макроорганізм тільки після лізису захисної антіфагоцітарной капсули і загибелі мікроорганізму. У зв'язку з цим, пневмококи можуть мешкати у верхніх дихальних шляхах здорових людей, а в деяких умовах, наприклад, при переохолодженні або гострої респіраторної вірусної інфекції, проникати в периферичні відділи бронхіального дерева або ще глибше - в кровоносне русло, викликаючи крупозную пневмонію.

Інфікування легеневої тканини найбільш часто відбувається бронхогенним шляхом і значно рідше - гематогенним або лімфогенним. У здорової людини легкі, незважаючи на те, що постійно контактують із забрудненою зовнішнім середовищем, є практично стерильними, що забезпечується їх потужним захистом. До неї відносять так званий мукоциліарний кліренс, сурфактант, альвеолярні макрофаги, антиферментні протеїнову систему, множинні неспецифічні імунологічні / природні антитіла, комплемент / і специфічні імунологічні гуморальні / секреторний IgA, циркулюючі IgG, IgM / і клітинні / лімфоцити, макрофаги / фактори.

Тому для придушення такої потужної захисту необхідні деякі зовнішні або внутрішні сприяють фактори. До таких відносять гострі респіраторні вірусні інфекції, сильне переохолодження, важке алкогольне сп'яніння, аспірація їжі або блювотних мас, травми грудної клітини, імунодефіцитні стани, контакт ослабленого пацієнта з хворим на пневмонію або бактеріоносієм, що особливо характерно для так званих внутрішньолікарняних пневмоній, дитячий чи літній вік , куріння, хронічні хвороби серця, легень, нирок, шлунково-кишкового тракту, контакт з птахами, тваринами і гризунами, подорожі. Пневмокок вражає людей будь-якого віку, але найчастіше - дітей і літніх осіб. У цих вікових групах / діти раннього віку та особи старше 60 років / пневмонії протікають не тільки найбільш важко, але і найбільш часто помилково діагностуються. Це стосується як гіпо-, так і гіпердіагностики.

  Кілька слів про дуже популярному в студентському середовищі явищі - курінні та його ролі в етіології бронхолегеневих захворювань. Куріння є одним з найбільш агресивних зовнішніх факторів, що сприяють виникненню різних легеневих захворювань. Найбільш раннім проявом легеневої патології у кращого є бронхіт. Порушення мукоциліарного кліренсу, підвищення хемотаксису макрофагів і нейтрофілів, їх розпад призводять до зростаючої протеолітичної активності і, як наслідок цього, - до руйнування еластичного складу легких. Ці патологічні процеси істотно послаблюють вказані вище механізми захисту органів дихання, привертають до колонізації патогенних мікроорганізмів і тим самим сприяють виникненню пневмоній. Реконвалесценция у курця людини, який переніс пневмонію, зазвичай носить затяжний характер. Завжди у курця людини з підозрою на пневмонію, особливо - повторну, слід проводити більш поглиблене діагностичне обстеження.

  Щодо хворого, який був Вам представлений, це має безпосереднє значення. Він поки ще молодий, проте курить багато і досить тривало / близько 10 років /, що безсумнівно зіграло обтяжливу роль у виникненні як самої пневмонії, так і тяжкості її перебігу. Необхідно також пам'ятати, що епідеміологічні дослідження по раку легенів показують, що серед 1000 кращих старше 45 років рак легень спостерігається у 3-5 чоловік!

  До факторів ризику відносяться також: хронічні захворювання серця / пороки серця, дифузний або постінфарктний кардіосклероз, що ускладнюються застійної серцевої недостатністю /, легких / бронхіти, бронхіальна астма, професійні захворювання легень та ін /, хвороби стравоходу, шлунка, печінки, нирок / особливо при формуванні ниркової недостатності /. Декомпенсація багатьох хронічних захворювань людини настає саме через перенесеного запалення легень.

  Кілька слів про імунодефіцитних станах будь-якої природи, що виникають у людей в наш час досить часто. Імунодефіцити не тільки є фактором ризику пневмоній, але й настільки змінюють їх перебіг, що дозволило виділити пневмонії при імунодефіцитних станах в окрему особливу групу. Лікувальна програма при цій формі пневмоній вимагає особливого підходу у виборі як противомикробной, так і иммунокорригирующей терапії.

  При атипово протікають пневмоніях слід цікавитися контактом хворого з птахами, гризунами, тваринами, які можуть стати джерелом збудників пневмоній, особливо вірусних.

  В даний час не прийнято розглядати етіологію і патогенез всіх пневмоній загалом, оскільки переважна більшість з них мають не тільки свої етіологію і патогенез, а й відмінну ПАТОМОРФОЛОГІЇ, клінічну картину й інші особливості. У зв'язку з цим, виникає необхідність розглядати кожну різновид пневмонії окремо.

  У багатьох, особливо, зарубіжних посібниках, у тому числі в МКБ 10-перегляду, яку ми наведемо нижче, простежується тенденція розглядати пневмонії тільки як суто інфекційне захворювання. Всі інші стани, наприклад, викликані токсичним впливом зовнішніх агентів або тієї ж аспірацією шлункового вмісту, відносять до інших рубриках, зокрема - до так званих пневмонітом. Однак, такий односторонній підхід, на наш погляд, не зовсім вірним, оскільки у третини хворих на пневмонію / як це було показано у таблиці 2 / не вдається виявити інфекційний агент, який міг би бути визнаний етіологічним. Деякі хімічні та фізичні агенти найчастіше викликають пневмонію в поєднанні з інфекційними агентами. Тому, наприклад, у нас в країні як і раніше традиційно виділяються не тільки інфекційні пневмонії, але і залишається можливість для постановки діагнозу, наприклад, токсичних або лікарських пневмоній.

  Отже, ми будемо розглядати пневмонію як поліетіологічне захворювання, частіше викликається пневмонічним стрептококом, який більше у нас відомий як пневмокок, різні штами якого по-різному впливають на поширеність, тяжкість перебігу та ускладнення пневмонії. Крім цього, ще раз нагадаємо, що кожна пневмонія, викликана певним мікроорганізмом, наприклад, золотистим стафілококом, клебсієлами або мікоплазмами, стрептококами, вірусами грипу, ешеріхіями, протеєм, синьогнійної або гемофільної паличками, хламідіями, рикетсіями Бернета, легионелла пневмофілла і т.д. , мають свої характерні своєрідні клінічні прояви, на підставі яких можна спочатку запідозрити той чи інший етіологічний агент. Це тим більше важливо пам'ятати і знати, тому що мікробіологічна і вірусологічна діагностика в наших медичних установах в даний час практично не проводиться за різних причин. Тому кожен клініцист повинен більше розраховувати на свої знання та досвід!

  Перед тим, як перейти до розгляду клінічних особливостей різних пневмоній, розберемо деякі відомі і спірні питання класифікації.



  КЛАСИФІКАЦІЯ

  На початку цього розділу наведемо класифікацію пневмоній за Н.С.Молчанову / с доповненнями інших авторів /, запропоновану ще 30 років тому, але у нас в країні применяющуюся і понині / Таблиця 3 /.

  Таблиця 3

  КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЙ

  / По Н.С.Молчанову, з доповненнями О.В.Коровіной і Е.В.Гембіцкого /

  ПО ЕТІОЛОГІЇ: бактеріальні, вірусні, орнітозний, рикетсіозні, мікоплазменние, грибкові, змішані, алергічні, невстановленої етіології

  По патогенезу: первинні, вторинні / гіпостатіческіх, контактні, аспіраційні, травматичні, післяопераційні, на тлі загострення ХНЗЛ, при інфекційних захворюваннях, токсичні, термічні /

  ПО КЛІНІКО-морфологічних ознак: паренхіматозні / крупозних і осередкові /, інтерстиціальні;

  ПО ЛОКАЛІЗАЦІЇ І ПРОТЯЖНОСТІ: односторонні / ліво-або правосторонні /, серед них тотальні, часткові, сегментарні, дольковий; двосторонні - також із зазначенням протяжності процесу

  ПО ГИРІ ПРОЦЕСУ: вкрай важкі, важкі, середньої тяжкості, легкі і абортивні форми;

  За перебігом: гострі, затяжні.



  Як ми вже сказали, ця класифікація у нас в країні застосовується і до теперішнього часу. Ми також вважаємо, що вона не втратила свого значення. Однак, сучасні міжнародні уявлення про пневмоніях дещо відрізняються від вітчизняних, тому, ми вважаємо, що Вам їх також необхідно знати.

  Так, наприклад, у міжнародній класифікації хвороб / МКБ / 10 перегляду стосовно до пневмонії немає такого поняття як "гостра", оскільки експертами ВООЗ виділення хронічної пневмонії як самостійного захворювання не передбачено. Тому, як це не дивно буде звучати для багатьох лікарів зі стажем, в даний час від цього зайвого уточнення можна відмовлятися. Деякі вітчизняні автори вважають, що термін "хронічна пневмонія" можна залишити тільки для визначення рідкісних випадків карніфіцірующей пневмонії.

  Нижче / Таблиця 4 / ми представляємо основні розділи класифікації пневмоній згідно МКБ 10-го перегляду, в основі якої покладено етіологічний принцип.

  Таблиця 4

  КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЙ / МКБ 10-го перегляду /

  J10 Грипозна бронхопневмонія / при ідентифікованому вірусі /

  J12 Вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках

  J12.0 Аденовірусная пневмонія

  J12.1 Респираторно-синцитіальних-вірусна пневмонія

  J12.2 Парагріппозная пневмонія

  J12.8 Інші вірусні пневмонії

  J13 Пневмококковая пневмонія

  J14 Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae

  J15 Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках

  J15.
трусы женские хлопок
 0 Пневмонія, викликана Klebsiella pneumonie

  J15.1 Пневмонія, викликана Pseudomonas

  J15.2 Пневмонія, викликана стафілококом

  J15.3 Пневмонія, викликана стрептококом групи В

  J15.4 Пневмонія, спричинена іншими стрептококами

  J15.5 Пневмонія, викликана Escherichia coli

  J15.6 Пневмонія, спричинена іншими аеробними грам-негативними

  бактеріями

  J15.7 Пневмонія, викликана мікоплазмами

  J15.8 Інші бактеріальні пневмонії

  J17 Пневмонії при хворобах, класифікованих в інших рубриках

  / Бактеріальних, вірусних, паразитарних, мікозах, орнітоз та ін /

  J18 Пневмонія при неуточненому збуднику

  В останні роки запропоновано ще один новий підхід до класифікації пневмоній, запропонований неодноразовими симпозіумами Американської легеневої асоціації, Американського, Канадського і Росийского торакальних товариств. Відповідно до цього підходу, все пневмонії поділяються на комунальні / так звані "домашні", тобто придбані поза стаціонару /, нозокоміальні / госпітальні, внутрішньолікарняні, які розвиваються не менш ніж через 2 дні після надходження в стаціонар /, пневмонії у іммунокомпроментірованних хворих / або пневмонії у "ослабленого" господаря / та атипові / Таблиця 5 /.

  Таблиця 5

  КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЙ

  / Американська легенева асоціація /

  1. "Домашні" / комунальні / пневмонії

  2. Внутрішньолікарняні / нозокоміальні / пневмонії

  3. Пневмонії у "ослабленого господаря

  / Іммунокомпроментірованних хворого /:

  * Пневмонія алкоголіка

  * Постгрипозних пневмонія

  * Аспіраційна пневмонія

  * Пневмонія, ускладнила хронічний бронхіт

  4. Атипові пневмонії



  Причиною "домашніх" пневмоній найчастіше є пневмокок, мікоплазма та респіраторні віруси, госпітальних пневмоній - грам / клебсієли, гемофільна паличка / або анаеробна мікрофлора, а також стафілококи, атипових пневмоній - легионелли, хламідії або гриби.

  Якщо ми знову повернемося до сучасними класифікаціями, представленим у таблицях 4 і 5, то побачимо, що розмежування пневмоній за розмірами ураження легень / часткова, вогнищева, дольковая / там немає. Чи правильно це? Мабуть, таке рентгенографически виявляються змінами. Іншими словами, інтерстиціальну пневмонію називають "пневмонією рентгенівських розмежування пневмоній не слід ігнорувати. Адже локалізація і розміри пневмонічного запального інфільтрату важливі не тільки для діагностичних цілей і своєчасного розпізнавання таких місцевих ускладнень, як абсцедування або парапневмонічний плеврит, але також у найбільш важких випадках - і для спрямованої ендобронхіальной терапії.

  Ще одне поняття, представлене в класифікації Н.С.Молчанова, вимагає уточнення. Це - інтерстиціальна пневмонія. В останні роки багато авторів як у нас в країні, так і за кордоном, висловлювали сумнів у її розгляді як самостійної нозологічної форми. Для неї характерна невідповідність між мізерними даними фізикального дослідження легенів і променів ", тобто яка спостерігається суто рентгенологічно. Однак, дані останніх років свідчать про те, що інтерстиціальна пневмонія таки має свої відмінні клінічні ознаки, хоча і є рідкісним і важким діагнозом, що вимагає спеціального рентгенологічного / зазвичай томографічного / підтвердження.

  За течією, згідно з вітчизняними класифікаціями, пневмонії ділять на гострі і затяжні. До затяжним відносять пневмонії, не дозволялося протягом 4-х тижнів. При постановці розгорнутого діагнозу пневмонії доцільно також виділяти період хвороби. Зазвичай виділяють гострий період / перші 5-7 днів /, підгострий / 8-14 дні / і період клінічного одужання / починаючи з 3-го тижня хвороби /.

  Термін "крупозна пневмонія", запропонований ще С.П.Боткін, в сучасній науковій літературі не використовується. Але чи варто від нього відмовлятися? Адже ми у своїй клінічній практиці досить часто зустрічаємося з захворюванням, мають всі класичні симптоми пневмонії, названої С.П.Боткін крупозної, а інакше кажучи, за сучасною класифікацією - пневмококової лобарной / часткової / плевропневмонией. Її відмітні ознаки також будуть представлені нижче.



  КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПНЕВМОНІЙ

  Як вже було сказано вище, пневмококової пневмонія, яка викликається пневмококами I-III типів, загальновідома у нас в країні як плевропневмонія або крупозна пневмонія і відноситься до "домашнім" пневмониям. В основі захворювання лежить токсичне ушкодження альвеокапіллярной мембрани і виникає внаслідок цього набряк ураженої ділянки легені - сегмента, частки або декількох часток.

  Патоморфологически в перебігу крупозної пневмонії виділяють наступні класичні стадії: 1.Стадія бактеріального набряку; 2.Стадія опеченения / "червоного" і "сірого" /; 3.Стадія дозволу.

  Перша стадія триває близько 2-х днів і характеризується мікробним набряком тканини легені, поступово розповсюджується і захоплюючому всю частку. Як правило, в набряклою рідини знаходиться велика кількість пневмококів. Приблизно у 25% хворих пневмококи можна виявити в перші години хвороби і в крові.

  На 2-й стадії захворювання, яка зазвичай починається на 3-й день захворювання і триває 5-7 діб, відбувається диапедез еритроцитів і лейкоцитарна / нейтрофільна / інфільтрація ураженої ділянки легені / декількох сегментів, частки /, а також випадання в альвеоли фібрину, внаслідок чого внутрішньоальвеолярний ексудат стає щільним і нагадує за консистенцію тканину печінки. Іноді тому цю стадію називають стадією гепатизации або опеченения. Обов'язковим компонентом цієї стадії є фібринозний плеврит.

  На 3-й стадії в результаті активації протеолітичних ферментів нейтрофілів і фібринолітичної системи легені відбувається поступове розсмоктування фібрину та інших компонентів ексудату. Терміни цій стадії різні - в середньому 2-3 тижні.

  Особливостями клініки крупозної пневмонії є: гостре, з приголомшливим ознобом, початок захворювання, рання поява виражених болів у грудній клітці і кашлю, при якому з 2-3 доби починає відходити характерна "іржава" або кров'яниста мокрота. Нерідко на початку захворювання з'являються herpes nasalis et labialis, гіперемія щоки на стороні поразки, відставання ураженої половини грудної клітини в акті дихання. При фізикальному обстеженні на першій стадії захворювання визначаються: вкорочення перкуторного тону і деяке посилення голосового тремтіння над ураженою часткою, а також шум тертя плеври і початкова крепітація / crepitatio indux / - своєрідне характерне потріскування на висоті вдиху, що виникає внаслідок разліпанія спали альвеол.

  При типовому перебігу та адекватному лікуванні пневмококової пневмонії до початку 2-й стадії стан поліпшується, температура знижується. Фізикальними відображеннями цій стадії є різко посилене голосове тремтіння і тупий звук при перкусії, а також бронхіальне дихання / внаслідок вираженого ущільнення тканини легені і порушення дихальної перистальтики бронхів / над ураженою ділянкою легені. Вологі хрипи і крепітація для цієї стадії не характерні.

  На 3-й стадії, коли починається розрідження ексудату і альвеоли починають набувати легкість, знову з'являється крепітація / так звана crepitatio redux /. Паралельно відбувається зменшення вираженості всіх патологічних симптомів.

  Якщо ми знову проаналізуємо анамнез захворювання і дані об'єктивного дослідження у нашого хворого, то на підставі гострого початку з високою температурою, задишки, болю в грудній клітці при диханні, хворобливого кашлю з виділенням іржавої мокроти, відставання в акті дихання правої половини грудної клітини, посиленого голосового тремтіння, наявності бронхіального дихання і шуму тертя плеври, можна поставити попередній діагноз: Плевропневмонія / крупозна / в нижній частці правої легені, гострий період / стадія опеченения /.

  Безумовно, постановка такого діагнозу вимагає проведення додаткових досліджень і, в першу чергу, рентгенологічного дослідження легень. Уявімо дані додаткового дослідження хворого.

  Загальний аналіз крові: ер. 3,9 х1012 / л Нв - 140 г / л, лейкоцити - 15,1 х109 / л, е-0, ю-2%, п.-18%, с.-65%, лімф.-13%, мон. - 2%, ШОЕ - 40 мм / год. Общ.ан.мочі: уд.вес - 1015, білок - 0,033 г / л, лейкоцити - 5-6 в п / зр., Еритреї. - Ні. Аналіз мокротиння: в'язка, лейкоцити - 8-10 в п / зр., Еритреї. - 3-4 в п / зр., При бактеріоскопії мазка мокротиння виявлена ??грамположительная кокова флора. При посіві крові: виявлено зростання пневмокока.

  Результати рентгенографії: справа, донизу від лінії, що йде від ості лопатки вниз назовні до IV ребра по середній пахвовій лінії і закінчується у VI ребра по среднеключичной лінії, дифузне гомогенне затемнення, що зливається з діафрагмою. На іншому протязі праворуч і ліворуч легеневі поля прозорі. Невелике посилення легеневого малюнка, більше справа.

  Таким чином, на підставі даних анамнезу та об'єктивного дослідження, проаналізованих вище, а також даних лабораторних методів / високий лейкоцитоз із зсувом вліво, анеозінофілія, підвищення ШОЕ до 40 мм / год, наявність в мокроті грамположительной кокової флори, висівання з крові пневмокока / і даних рентгенологічного дослідження / гомогенне затемнення в проекції нижньої долі правої легені /, можна поставити діагноз: Пневмококковая плевропневмонія в нижній частці правої легені.

  Нижче / таблиця 6 / ми ще раз наведемо характерні відмітні ознаки крупозної пневмонії.

  Таблиця 6

  ВІДМІННІ ОЗНАКИ

  Крупозна пневмонія

 Як правило, при пневмококової пневмонії, на відміну від деяких інших, не відзначається деструкції запаленої тканини легені, у зв'язку з чим вона в переважній більшості випадків повністю дозволяється протягом 4-х тижнів.

  Хоча пневмококової пневмонія зустрічається найбільш часто і протікає типово, слід пам'ятати і про особливості перебігу інших пневмоній.

  Однією з найбільш важких є стафілококова пневмонія. Її відмінною особливістю є швидкий розвиток гнійних деструктивних ускладнень, в першу чергу - абсцедирования з подальшим утворенням тонкостінних повітряних порожнин. Це пов'язано з тим, що стафілококи є екзотоксінпродуцірующімі бактеріями, продукують лецитиназу, фосфатазу, гемолізіни і коагулазу, які сприяють деструкції легеневої тканини. До факторів ризику розвитку стафілококової пневмонії належать цукровий діабет, нещодавно перенесений грип і перебування в стаціонарі. Перебіг стафілококової пневмонії більш важкий, ніж пневмококової пневмонії. Вона протікає з високою лихоманкою, задишкою і болями в грудній клітці, виділенням гнійної мокроти, вираженою інтоксикацією. Фізикальні дані відповідають відповідають вогнищевої пневмонії і характеризуються ділянками укорочення перкуторного тону, іноді - тимпаніту, над якими вислуховуються звучні вологі хрипи. Рентгенологічно зазвичай виявляються різнокаліберні вогнищеві та зливні затемнення, дуже часто - з вогнищами деструкції. При формуванні абсцесу виявляється його характерний рентгенологічний ознака - порожнина з рівнем рідини. Іноді, у випадку розтину абсцесу в плевральну порожнину, виникає емпієма плеври.

  Особливою вагою течії відрізняється також пневмонія, викликана клебсиеллой пневмонії / паличкою Фридлендера /. Вона є типовою "пневмонією у ослабленого господаря". Її особливостями є надзвичайно часте виникнення у алкоголіків і ослаблених, іммунокомпроментірованних хворих, старих, часте ураження верхніх часток, характерна кровянистая мокротиння / типу "червоного смородинового желе", липуча, "прилипає до неба", що має запах горілого м'яса, в якій можна виявити грамотрицательную капсульованих паличку /, ранній розвиток деструкції тканини легені з розвитком абсцесів.

  Мікоплазменної пневмонія, яка викликається микоплазмой пневмонії, за поширеністю знаходиться на 2-3 місці серед всіх пневмоній. Цей мікроорганізм, відкритий Eaton і співавт. в 1944 році, є дуже вірулентним і може викликати різноманітні ураження дихальних шляхів - від слабо вираженого ринофарингіту до важкої пневмонії. Характерними особливостями є найбільша тривалість захворювання до госпіталізації / 1-2 тижні, протягом яких хворі скаржаться на виражену загальну слабкість, познабливание, сухий кашель, саднение за грудиною, субфебрильна температура /. У випадку розвитку пневмонії підвищується температура тіла і виникають різко виражені симптоми інтоксикації, які переважають над легеневими симптомами. За своїми физикальном і рентгенологічним даними, мікоплазмова пневмонія настільки нагадує пневмококової пневмонію, що спочатку після відкриття Mycoplasma pneumoniae, його назвали pleuropneumonia-like organism, тобто мікроорганізм, що викликає захворювання, подібне плевропневмонії.

  Найбільш частою причиною вірусних пневмоній є вірус грипу. Характерними особливостями є виникнення в періоди епідемій, гострий початок, симптоми різко вираженої інтоксикації - сильний головний біль, гіпертермія, біль в очних яблуках і м'язах. У випадку розвитку пневмонії вона носить геморагічний характер, тому одним із симптомів є раннє / в першу добу / поява кровохаркання. Легеневі симптоми, у тому числі фізикальні дані дуже мізерні і завжди виражені менше симптомів інтоксикації. Характерною ознакою грипозної / та інших вірусних / пневмонії є відсутність лейкоцитозу і підвищеного ШОЕ, що так характерно для бактеріальних пневмоній. Перебіг грипозної пневмонії завжди важке і може закінчитися летальним результатом внаслідок дихальної та серцево-судинної недостатності.



  ДІАГНОСТИКА ПНЕВМОНІЇ

  Діагностика пневмонії базується на сукупності анамнестичних, фізикальних, лабораторних та рентгенологічних даних.

  З даних додаткових методів дослідження в закордонних клініках першочергова увага приділяється дослідженню мокротиння. Прийнято, що у всіх хворих з продуктивним кашлем слід проводити посів мокроти і бактеріоскопію мазка, пофарбованого за Грамом і Ціль-Нільсону. Якщо в мазку мокротиння, пофарбованому по Граму, виявляється гомогенна або майже гомогенна популяція бактерій з великою кількістю полінуклеарів, то швидше за все ці бактерії і є причиною пневмонії. Однак надійна бактеріологічна діагностика не завжди можлива. Це пов'язано з тим, що в мокроті дуже часто виявляється мікрофлора, вегетуюча в ротоглотці. Навіть у здорових в різних місцях ротоглотки може виявлятися від 10 до 100 мільйонів бактерій в 1 мл слини. Саме така контамінація мокротиння цими мікроорганізмами і робить ненадійним дослідження мокротиння, особливо її посіви. Для зменшення числа можливих помилок хворий повинен бути добре проінструктований про порядок збору мокротиння. Дослідження має проводитися максимально швидко - в перші 1-2 години після збору матеріалу. Нерідко для кращого відходження мокроти проводять інгаляцію аерозолем теплого фізіологічного розчину.

  Всім хворим з підозрою на пневмонію обов'язково вивчають загальний аналіз крові і, в першу чергу, лейкоцитарну формулу. Нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво і підвищення ШОЕ, як правило, свідчать про бактеріальної інфекції. Однак, у літніх хворих, при імунодефіциті, а також вірусної інфекції, рівень лейкоцитів може залишатися нормальним або знижується.

  Рентгенографія грудної клітини також показана всім хворим з підозрою на пневмонію і дозволяє підтвердити діагноз, хоча виявляються зміни можуть бути неспецифічними. У більшості випадків встановити етіологію пневмонії рентгенологічні дані не дозволяють, однак мають особливу цінність для діагностики парапневмонічних випотів, абсцесів, порожнин і т.д.



  ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

  ПНЕВМОНІЙ

  У таблиці 7 представлені основні захворювання, з яким слід проводити диференційний діагноз при пневмоніях.

  Таблиця 7 ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНІВ, ПОТРЕБУЮТЬ диференціальну діагностику з ПНЕВМОНІЄЮ

  * Грип та інші ГРЗ

  * Гострий броніхт

  * Хронічний бронхіт

  * Ексудативний плеврит

  * Ателектаз

  * Туберкульоз легкого

  * Нообразованіе легкого



  Помилкова діагностика замість пневмонії грипу та інших ГРЗ спостерігається досить часто, особливо в періоди епідемій грипу на ранніх етапах поліклінічного спостереження / до 50% всіх випадків /.

  Гострий бронхіт є досить масовим захворюванням, чия питома вага серед неспецифічних захворювань легень у дорослих досягає 55%. Він зазвичай виникає після перенесеного ГРЗ / найчастіше респіраторно-сінтіціальная вірусна інфекція / або одночасно з ним. Провідною скаргою при гострому бронхіті є нападоподібний кашель, спочатку сухий, а потім - з відділенням слизистої або слизисто-гнійної мокроти. Підвищення температури тіла при гострому бронхіті зазвичай короткочасне / 2-3 дні / або вона залишається нормальною. Перкуторний звук над легеневими полями як правило не змінюється. У хворих відзначається посилене везкулярное / жорстке / дихання, а також сухі або вологі хрипи / рідше /. Калібр хрипів залежить від рівня ураження бронхів: при запаленні великих бронхів зазвичай вислуховуються сухі басові і вологі крупнопузирчатие хрипи, а при переважному запаленні дрібних бронхів - діскантовие і дрібно-та среднепузирчатие. Будь-які зміни лейкоцитарної формули і ШОЕ зазвичай відсутні. Рентгенологічно виявляється посилення легеневого малюнка внаслідок перибронхиального набряку без інфільтративних тіней. Тривалість клінічних проявів при гострому бронхіті значно менше - від 7 до 14 днів з наступним одужанням.

  При проведенні диференціальної діагностики пневмонії та хронічного бронхіту зустрічаються 2 види помилок. Перше - це гиподиагностика пневмонії у хворих на хронічний бронхіт, коли картину розвилася пневмонії невірно трактують як загострення хронічного бронхіту. Друге - це гиподиагностика хронічного бронхіту у хворих на пневмонію, що особливо часто спостерігається у курців. Проблема взаємини бронхіту і пневмонії досить складна. Ізестний старе крилатий вислів: "... завжди важко достовірно вирішити, де закінчується бронхіт і починається пневмонія", абсолютно вірне і в наші дні.

  В даний час, особливо у нас в країні, де захворюваність на туберкульоз вже набула характеру епідемії, мабуть, в першу чергу слід диференціювати пневмонію саме з цим захворюванням. Це досить складний процес, заснований на ретельному аналізі даних анамнезу / важливі вказівки про наявність туберкульозу або бациллоносительства у хворого або в сім'ї /, клінічної картини / класичне вираз: "при туберкульозі багато видно і мало чути, а при пневмонії, навпаки, багато чутно і мало видно "/, аналізу крові / для пневмонії більш характерні нейтрофільний лейкоцитоз, еозинопенія, лімфоцитопенія і підвищення СОЕ / ??та рентгенологічного обстеження. Основні рентгенологічні відмінності туберкульозного процесу і пневмонії представлені в таблиці 8.

  Крім цього, певне значення має вивчення туберкулінової чутливості / проба Манту /, хоча слід пам'ятати, що гіперергічні туберкулінові проби можуть спостерігатися у 20% хворих пневмонією. У складних діагностичних випадках нерідко вдаються до бронхоскопії з біопсією і цитоморфологічне дослідженням матеріалу.

  Таблиця 8

  ОСНОВНІ РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ РАЗЛИЧИЯ

  ПНЕВМОНІЇ І ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ІНФІЛЬТРАТУ



  Однак, слід запам'ятати, що єдино достовірним, патогномонічним доказом туберкульозної етіології захворювання є виявлення мікобактерій туберкульозу в мокроті. А взагалі, для того, щоб підкреслити труднощі диференціальної діагностики пневмонії та туберкульозу, згадуваний вище видатний интернист Р.Хегглін вважав, що слід встановити правило: кожен легеневий процес вважати туберкульозним до тих пір, поки не буде зовсім точно виявлена ??приналежність його до іншої групи захворювань , а для цього вперто і наполегливо всіма доступними способами шукати мікобактерії туберкульозу в мокроті, промивних водах та інших субстратах.

  Ексудативні плеврити нерідко на ранніх етапах діагностики приймають за пневмонію, оскільки вони мають багато спільних клінічних ознак / сильні болі в грудній клітці, задишка, вкорочення перкуторного тону, ослаблення дихання, затемнення в нижніх відділах легень /. Невелика кількість рідини в плевральній порожнині нерідко буває дуже важко виявити рентгенологічно. У таких випадках труднощі легко дозволяє ультразвукове дослідження легенів, яке виявляє наявність вже 150-200 мл випоту в плевральній порожнині. Крім того, для ексудативного плевриту не характерний кашель з виділенням слизисто-гнійної мокроти.

  У диференціальної діагностики пневмонії і раку легені слід враховувати характерні для останнього тривалий анамнез, куріння, кровохаркання, синдром "малих ознак" / схуднення, невмотивована слабкість, зниження апетиту /. Вирішальне значення все-ж, природно, надається даними рентгенологічного та томографічного дослідження / в тому числі - комп'ютерної томографії /, а також бронхоскопії з біопсією.


  Крім захворювань легенів, слід пам'ятати і про інші захворювання, представлених в таблиці 9, при яких часто спостерігається гиподиагностика пневмонії.

  Таблиця 9

  Нелегеневі ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ПОТРЕБУЮТЬ

  ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ З ПНЕВМОНІЄЮ

  * ІХС: інфаркт міокарда, стенокардія,

  серцева недостатність

  * Гіпертонічна хвороба

  * Тромбоемболія легеневої артерії

  * "Гострий живіт"

  * Міжреберна невралгія



  У першу чергу, це захворювання серцево-судинної системи, особливо у літніх хворих. Нерідко у таких хворих клінічний стан розцінюється як інфаркт міокарда, гіпертонічна хвороба або кардіосклероз з хронічною недостатністю кровообігу, а насправді у хворого крупозна пневмонія. Безумовно, в таких випадках ЕКГ і рентгенографію легень слід проводити паралельно.

  Тромбоемболія легеневої артерії / ТЕЛА / - грізне ускладнення різних захворювань, що зустрічається досить часто, що дає до 30% смертності, причому діагноз за життя встановлюється тільки лише у кожного третього хворого. Підозра на ТЕЛА завжди повинно викликати появу гострого легчного ураження у хворого, який страждає тромбофлебітом нижніх кінцівок і малого таза, хворих з вадами серця, гіпертонічною хворобою, серцевою недостатністю 2-3 ступеня, в осіб у післяопераційному періоді, після пологів, при травмах, особливо нижніх кінцівок, у хворих з новоутвореннями. Прямих диференційно-діагностичних ознак ТЕЛА і пневмонії немає. Слід пам'ятати, що при пневмонії переважають інфекційно-токсичні симптоми, тоді як при ТЕЛА - картина шоку і задуха. Такому класичного симптому ТЕЛА, як кровохаркання, останнім часом надають менше значення, та й зустрічається він рідко. У випадку розвитку інфаркту легені значення має рентгенологічне дослідження, при якому можна виявити розширення кореня легені з дифузним збіднінням периферичного малюнка, множинність фокусів і наявність застійного фону в легенях при кардіогенних інфарктах, їх підплевральні і перісціссуральное розташування. Цінним ознакою на користь ТЕЛА є ЕКГ-реєстрація гостро виникла перевантаження правих відділів серця, що проявляється комплексами типу SIQIII або SI-III, негативним зубцем Т в правих грудних відведеннях.

  Крім захворювань середечно-судинної системи, пневмонія / зазвичай - крупозна / може симулювати картину "гострого живота" і служити приводом до непотрібного оперативного втручання. Найчастіше причина такого роду помилок криється в неповноті обстеження, насамперед - рентгенологічного. Тому, гіркий досвід багатьох поколінь лікарів вимагає, щоб кожен хворий з ознаками "гострого живота" підлягав обов'язковому огляду не тільки хірурга, а й терапевта, який і приймає рішення про обов'язкове проведення рентгенологічного обстеження / при необхідності - в 2-х проекціях /.



  УСКЛАДНЕННЯ ПНЕВМОНІЇ

  Основні ускладнення пневмонії представлені в таблиці 9.

  Таблиця 9

  УСКЛАДНЕННЯ ПНЕВМОНІЇ

  * Плеврит / фібринозний або випітної / - у 20% хворих

  * Інфекційна деструкція легень / абсцедирование або

  гангрена /

  * Гостра дихальна недостатність

  * Гострий респіраторний дистрес-синдром / токсичний набряк

  легень /

  * Гостре легеневе серце

  * Інфекційно-токсичний шок

  * Гнійні процеси / медіастиніт, перикардит, менінгіт /

  * Інфекційно-алергічний міокардит



  Ексудативні плеврити - найчастіше ускладнення пневмонії. Якщо плеврит виникає в розпалі хвороби, він називається парапневмонічним, а якщо під кінець пневмонії - метапневмоніческіе. Про появу плевриту зазвичай свідчать такі клінічні ознаки, як зміна притуплення тупістю, різке ослаблення дихання і голосового тремтіння в нижніх сегментах легких, зникнення простору Траубе при лівосторонньої локалізації процесу, поява трикутника Грокко-Раухфуса на здоровій стороні, зміщення органів середостіння в здорову сторону. Як вказувалося вище, невеликі кількості випоту / менше 300 мл / при рентгенологічному дослідженні можуть не виявлятися і тоді діагностичним методом вибору є ультразвукове дослідження, при якому легко намітити оптимальну точку для плевральної пункції.

  До теперішнього часу нерідко зустрічаються ускладнення з боку серцево-судинної системи у вигляді колапсу, гострого легеневого серця, гострого респіраторного дистрес-синдрому / токсичного набряку легень /, інфекційно-алергічного міокардиту.

  Приблизно у 3-4% хворих пайовими пневмоніями, особливо у осіб похилого та старечого віку, а також хворих на цукровий діабет і алкоголіків зустрічаються гнійні ускладнення. Найчастіше абсцедируют вірусно-бактерійні пневмонії. Найчастіше абсцес діагностують лише після прориву в бронх, виділення смердючій гнійної мокроти і появи характерного рівня рідини.



  ЛІКУВАННЯ ПНЕВМОНІЇ

  Програма лікування пневмонії включає в себе:

  1 / загальні заходи; 2 / антимікробну терапію; 3 / неспецифічну терапію; 4 / реабілітаційні заходи.

  Загальні заходи - це ухвалення рішення про госпіталізацію, дотримання певного режиму і дієти. У нас в країні як і раніше прийнято положення, що кожен хворий з пневмонією повинен бути госпіталізований. У більшості зарубіжних країн до 40-50% хворих пневмоніями лікуються амбулаторно. Згідно з рекомендаціями Американської легеневої асоціації / АЛА /, госпіталізації підлягають звичайно особи старше 60 років з супутніми захворюваннями / хронічні обструктивні захворювання легень, цукровий діабет, хронічні хвороби печінки, хронічна ниркова недостатність, хронічна серцева недостатність, хронічний алкоголізм, виснаження /, у випадках порушень психічного статусу, при підозрі на аспіраційну пневмонію, а також при таких фізикальних ознаках тяжкості стану як: частота подихів понад 30 за хвилину, АТ нижче 90/60 мм рт.ст., температурі тіла понад 38,3? С, наявності позалегеневих ускладнень / менінгіт , септичний артрит /, порушення свідомості. Крім того, прямим показанням для госпіталізації служать несприятливі соціально-побутові умови хворого.

  У разі призначення амбулаторного лікування хворий повинен бути ізольований від оточуючих, оскільки небезпека зараження оточуючих осіб реальна. На весь час лихоманки призначається постільний режим, а після зниження температури пацієнт переводиться спочатку на сидячий, а потім і палатний режим. При односторонній пневмонії бажано положення в ліжку - на здоровому боці, однак обов'язкові і повороти в ліжку, а також руху кінцівками. При відсутності протипоказань призначається рясне гаряче питво, соки, мінеральна вода, відвари потогінних трав. У харчуванні тимчасово обмежується сіль.

  "Наріжним каменем" лікування пневмонії є антимікробна терапія, яка повинна призначатися якомога раніше / в 1-й годину після встановлення діагнозу / і проводитися всім без винятку хворим.

  В даний час існує 2 підходи до призначення антибіотиків.

  Перший підхід - призначення етіотропної терапії у разі встановлення конкретного збудника. Хоча даний підхід є ідеальним, добре відомі труднощі швидкого визначення збудника пневмонії. Тому в усьому світі склалася практика починати терапію емпірично і лише потім при необхідності коригувати лікування за результатами пошуку збудника.

  Такий підхід отримав назву емпірична антимікробна терапія / ЕАМТ /. Основні положення ЕАМТ, які ми представимо нижче, більшістю наших практичних лікарів зі стажем / тих лікарів, які про них хоча б чули / сприймаються як "несерйозне" і "неправильне" лікування, оскільки в країнах СНД до теперішнього часу зберігаються зовсім інші підходи. Слід, однак, відзначити, що ЕАМТ - це не "лікування наосліп", оскільки в основі такого підходу лежать строго наукові дані про найбільш частих і рідкісних збудниках пневмонії в залежності від віку хворих, тяжкості хвороби і наявності серйозних супутніх захворювань.

  Принципи ЕАМТ були розроблені Американської легеневої асоціацією / АЛА / і представлені в 1993 році як Консенсус по комунальній пневмонії АЛА Американського торакального суспільства. Відразу обмовимося, що ЕАМТ призначена в першу чергу для лікування "домашніх" пневмоній, які займають найбільшу питому вагу. У 1995 році були підведені перші підсумки нової програми та підтверджена обгрунтованість всіх представлених рекомендацій. Слід сказати, що нові підходи до лікування комунальних пневмоній виявилися настільки незвичайними, що навіть у США вони насилу впроваджувалися в широку лікарську практику. У більшості практикуючих лікарів зі стажем склалися свої певні стереотипи в лікуванні пневмоній, вони більше довіряють своєму досвіду і тим положенням, які тривало панували в США. Втім, це закономірне явище, яке є типовим і для нашої країни.

  Хоча цей метод лікування пневмоній в нашій країні ще не застосовується і переважна більшість лікарів про нього навіть не чули, ми все-таки вирішили представити Вам основні положення ЕАМТ.

  Згідно з цими принципами, найбільш відповідальним етапом в успішному лікуванні пневмонії є вибір першого антибіотика, а стратегія вибору визначається такими факторами, як: можлива етіологія пневмонії, вік хворого, тяжкість хвороби і наявність супутніх захворювань.

  Згідно з цим, виділяється 4 категорії хворих комунальної пневмонією / таблиця 10 /:

  Таблиця 10

  КАТЕГОРІЇ ХВОРИХ

  КОМУНАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЄЮ

  1.Амбулаторние хворі пневмонією у віці до 60 років без супутніх захворювань;

  2.Амбулаторние хворі на пневмонію з супутніми захворюваннями і / або 60 років і старше;

  3.Госпіталізірованние хворі з важкою пневмонією;

  4.Госпіталізірованние хворі з вкрай важкою пневмонією.



  Вибір першого антимікробноїпрепарату проводиться в залежності від категорії хворих. Варіанти вибору і найбільш часті збудники в кожній категорії представлені в таблицях 11-14.

  Таблиця 11

  Амбулаторного хворого ПНЕВМОНІЄЮ 60 РОКІВ І

  МОЛОДШЕ БЕЗ СУПУТНІХ ЗАХВОРЮВАНЬ

  / Категорія 1 /



  Таблиця 12

  Амбулаторного хворого ПНЕВМОНІЄЮ З

  Супутні захворювання ТА / АБО

  60 РОКІВ І СТАРШЕ / Категорія 2 /

 Таблиця 13

  Госпіталізованих хворих

  З важкою пневмонією / Категорія 3 /



  У таблиці 14 наведено критерії 4-ї категорії хворих з пневмонією, що вимагає лікування у відділенні інтенсивної терапії.

  Таблиця 14 КРИТЕРІЇ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ ХВОРОГО ПНЕВМОНІЄЮ в палаті інтенсивної терапії

  1.Частота дихання - понад 30 в 1 хвилину;

  2.Тяжелая гостра дихальна недостатність;

  3.Необходімость в штучної вентиляції легенів;

  4.Рентгенологіческі: двосторонній або з ураженням декількох часток з одного боку інфільтрат, а також збільшення його розміру на 50% і більше протягом 48 годин з часу надходження;

  5.Прізнакі шоку: АТ <90/60 мм рт.ст., діурез менше 20 мл / год або менше 80 мл за 4 години, якщо немає інших причин олігурії;

  6.Необходімость введення вазопресорів протягом більше 4 годин;

  7.Бактеріемія

  Наявність хоча б одного з перерахованих вище ознак є показанням для приміщення хворого в палату інтенсивної терапії та призначення лікування, представленого в таблиці 15.

  Таблиця 15

  Госпіталізованих хворих З ВКРАЙ

  ВАЖКОЇ ПНЕВМОНІЄЮ / Категорія 4 /



  Як можна бачити з представлених вище таблиці, в усі схеми лікування входить еритроміцин. Застосування еритроміцину називають стратегією проти "великої четвірки" - пневмококів, мікоплазми, вірусів і легионелли. У разі микоплазменной або легионеллезной пневмонії ерітоміцін дуже ефективний. Якщо у хворого вірусна пневмонія, то еритроміцин неефективний, проте порівняно нешкідливий в порівнянні з іншими антибіотиками, тому що не викликає суперінфекції. Нарешті, якщо пневмонія спричинена пневмококком. що буває найчастіше, то еритроміцин буде досить ефективний, хоча по впливу на пневмокок, безумовно, поступається пеніциліну. Але ж тому ця терапія і називається емпіричною. Крім того, резистентність пневмококів до еритроміцину, на відміну від пеніциліну, відзначається рідко. Він також є препаратом вибору при алергії до пеніциліну. Крім пневмокока, мікоплазми, легіонелли, еритроміцин ефективний також і проти хламідії, гемофільної палички, стафілококу / в тому числі продуцирующего пеніциліназу /. Тому він і був обраний в якості препарату вибору у хворих 1-ї категорії комунальної пневмонії, а також входить до складу схем лікування хворих інших категорій. Слід відзначити. що в даний час в усьому світі зберігається "ерітроміціновая бум", який розпочався ще наприкінці 70-х років. До переваг еритроміцину, крім того, що він володіє широким спектром дії і безпечний, належить і те, що він недорогий.

  При ефективної ЕАМТ перші ознаки поліпшення відзначаються протягом 48-72 годин. Тому ще одним принципом ЕАМТ є те, що перші 72 години, якщо немає різкого погіршення стану, її міняти не слід.

  У таблиці 16 представлені основні критерії ефективності лікування пневмонії.

  Таблиця 16 КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ПНЕВМОНІЇ

  1.Клініческіе:

  * Зниження температури тіла / у раніше здорових осіб вона триває 2-4 дні, швидше за все нормалізується при пневмококової пневмонії /;

  * Зменшення або зникнення ознак інтоксикації, поліпшення загального стану;

  2.Нормалізація лейкоформули / лейкоцитоз звичайно нормалізується на 4-й день;

  3.Уменьшеніе ступеня гнойності мокротиння;

  4.Положітельная динаміка аускультативних і рентгенологічних даних:

  * Аускультативні зміни / бронхіальне дихання, крепітація, хрипи / довше 7 днів зберігаються приблизно у 40% хворих /;

  * Рентгенологічні зміни вирішуються значно повільніше клінічних проявів. Після початку лікування вельми характерно початкове погіршення рентгенологічної картини. Найбільш швидко дозволяється мікоплазмова пневмонія. При пневмококової пневмонії у раніше здорових осіб молодше 50 років рентгенологічне дозвіл інфільтрату до 4-му тижні спостерігається тільки у 60% хворих.

  Згідно з рекомендаціями експертів АЛА, тривалість ЕАМТ становить при:

  1.бактеріальних / насамперед пневмококових / пневмоніях -

  7-10 днів;

  2.мікоплазменних і хламідійних пневмоніях - 10-14 днів;

  3.легіонеллезной пневмонії - 14 днів;

  4.пневмоніі у іммунокомпроментірованних осіб - 21 день.

  При стафілококової і абсцедирующей терапії потрібно ще більш тривала терапія.

  Тривалість стаціонарного лікування пневмонії в США характеризують такі дані: у хворих молодше 60 років - в середньому 5,7 дня, у віці 60-79 років - 9,8 дня, у осіб старше 79 років - 11,3 дня. Останні роки, після впровадження ЕАМТ, в США госпіталізуються тільки 15-20% хворих пневмонією / тільки 3-4 категорії /, а їх доліковування проводиться амбулаторно.

  Ще раз підкреслимо, що ефективність ЕАМТ доведена багатоцентровими науковими дослідженнями, хоча, безумовно, емпіричний підхід має свої недоліки перед етіотропної, націленої на конкретного збудника, терапією.

  Вибір антибіотика при цілеспрямованої антибактеріальної терапії при пневмонії наводиться в таблиці 17. Слід підкреслити, що особливо наполегливо слід проводити пошук збудника у хворих з внутрішньолікарняними інфекціями, які є однією з найважливіших проблем сучасної медицини, зустрічаються приблизно в 5-10 випадках на кожну 1000 госпіталізацій в стаціонар і дає летальність від 13 до 55%.

  Найбільш частими збудниками нозокоміальних / внутрішньолікарняних / пневмоній є грамнегативні мікроорганізми / Psedomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli та ін / і Staphylococcus aureus, рідше - пневмокок, легионелла та анаеробні бактерії. Даний мікробний пейзаж при госпітальних інфекціях відрізняється від позалікарняних ще й високою частотою штамів, резистентних до більшості традиційних антибіотиків. У складній ситуації все більшого значення набувають антибактеріальні препарати з класу фторхінолонів, які володіють широким спектром дії, активністю стосовно мультирезистентний штамів, добре переносяться і мають невелике число побічних ефектів. Найбільш відомий препарат цієї групи - ципрофлоксацин / Ципробай /, який ідеально розподіляється в тканинах бронхолегеневої системи, проникає в бронхіальний секрет, мокротиння і фагоцити, має тривалий період напіввиведення і тому призначається 2 рази на добу, тим самим створюючи зручність для медичного персоналу. Ципробай при пневмоніях застосовується 2 рази на день перорально або в / в по 250-500 мг / залежно від ступеня тяжкості /.

  Таблиця 17

  Цілеспрямовано АНТИБАКТЕРІАЛЬНА

  ТЕРАПІЯ ПРИ ПНЕВМОНІЇ

 Неетіотропное / неспецифічна / терапія включає в себе проведення дезінтоксикації / реополіглюкін, 5% р-р глюкози /, протизапальної терапії / після зниження температури тіла - індометацин або диклофенак по 0,025 г 3 рази на день /, глюкокортикоїдів / тільки у хворих важкою пневмонією - 3 -4 категорії тяжкості /, ненаркотичних протикашльових засобів при частому сухому кашлі / тусупрекс, либексин /, відхаркувальних рослинних засобів / термопсис, алтей, солодка / і муколитиков / бромгексин, ацетилцистеїн, амброксол /, теплих лужних інгаляцій, імуномодуляторів при уповільненому вирішенні пневмонії / тактовно , тимоген, диуцифон /.

  Більшість летальних випадків при пневмоніях спостерігаються в перші 3 дні від початку захворювання і в основному пов'язані з такими її ускладненнями як бактеріємія і інфекційно-токсичний шок, гостра дихальна недостатність.

  У випадку розвитку гострої дихальної недостатності проводиться оксигенотерапія, призначаються бронходилататори / еуфілін по 10 мл 2,4% розчину 2-3 рази і більше на добу /, преднізолон / 30-90 мг і більше на добу /, спеціальний вид дихання з позитивним тиском в кінці видиху, діуретики / лазикс / у випадку розвитку некардіогенного набряку легенів.

  При виникненні бактеріального шоку призначаються великі дози глюкокортикоїдів, дезінтоксикаційна терапія плазмозамінними розчинами, гідрокарбонат натрію, аскорбінова кислота. Початкова доза антибіотиків у таких випадках знижується вдвічі, так як висока вірогідність погіршення стану внаслідок інтенсивного розпаду бактеріальних тел.

  У висновку розділу про лікування пневмоній знову повернемося до нашого пацієнта і призначимо йому лікування. Оскільки у хворого діагностована пневмококової пневмонія, ми можемо проводити цілеспрямовану антибактеріальну терапію, призначивши в / м ін'єкції ампіциліну по 0,5 г 4 рази на день. З дезінтоксикаційної метою протягом 2-3 днів до поліпшення стану призначимо в / в краплинні вливання 5% розчину глюкози з вітамінами і коргликона. З відхаркувальних засобів можна призначити бромгексин або рослинні засоби / алтей /. Якщо у пацієнта не виникне яких-небудь ускладнень або захворювання не набуде затяжного характеру, пневмонія у нього повинна вирішитися протягом 14-21 дня. З самого початку хвороби ми повинні йому проводити реабілітацію у вигляді активних поворотів в ліжку і рухів кінцівками, дихальної гімнастики, масажу грудної клітини, ЛФК в палаті, а потім у залі, в наслідок - різних методів фізіотерапії.

  За даними американських авторів, летальність при пневмонії 1 категорії становить 1-5%, при 2-й - менше 5%, 3-й - 5-25% / зазвичай хворі гинуть у перші 7 днів /, 4-й - близько 50% / основна причина загибелі в перші дні - інфекційно-токсичний шок, а в подальшому - гнійні ускладнення /.

  Слід сказати, що цифри летальності в наших країнах у кілька разів нижче вищепредставлених, так як всі важкі пневмонії у хворих з супутньою патологією розцінюються як ускладнення цієї патології і тому не реєструються.

  Профілактика пневмоній полягає в дотриманні принципів здорового способу життя, припиненні куріння, ліквідації вогнищ інфекції / в тому числі своєчасне лікування хворих зубів /, лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій, обов'язкової ізоляції хворих пневмонією. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ПНЕВМОНІЯ"
  1.  Візер В.А.. Лекції з терапії, 2011
      За тематикою - практично повністю охоплюють складності в курсі госпітальної терапії, питання діагностики, лікування, по викладу-лаконічні і цілком доступні. Алергічні захворювання легенів Хвороби суглобів Хвороба Рейтера Хвороба Шегрена Бронхіальна астма Бронхоектатична хвороба Гіпертонічна хвороба Гломерулонефрsafasdіт Грижі стравоходу Деструктивні захворювання легень
  2.  Екзогенні алергічних альвеоліту
      Екзогенні алергічні альвеоліти (син.: гіперчутливий пневмоніт, інтерстиціальний гранулематозний альвеоліт) - група захворювань, що викликаються інтенсивної і, рідше, тривалої ингаляцией антигенів органічних і неорганічних пилів і характеризуються дифузним, на відміну від легеневих еозинофіли, ураженням альвеолярних і інтерстиціальних структур легенів. Виникнення цієї групи
  3.  ХРОНІЧНА еозинофільна пневмонія
      Відрізняється від синдрому Леффлера більш тривалим (понад 4 тижнів) і важким перебігом аж до вираженої інтоксикації, лихоманки, схуднення, появи плеврального випоту з великим вмістом еозинофілів (синдром Лера-Кіндберга). Тривалий перебіг легеневої еозинофілії, як правило, служить результатом недос-, - таточного обстеження хворого з метою виявлення її причини. Крім причин,
  4.  ЛЕГЕНЕВІ еозинофіли з астматичним СИНДРОМОМ
      До цієї групи захворювань може бути віднесена бронхіальна астма і захворювання з ведучим бронхоастматіческое синдромом, в основі яких лежать інші етіологічні чинники. До цих захворювань відносяться: 1. Алергічний бронхолегеневої аспергільоз. 2. Тропічна легенева еозинофілія. 3. Легеневі еозинофілії з системними проявами. 4. Гіпереозінофільний
  5.  Бронхоектатичнахвороба
      Бронхоектатична хвороба - набуте (у ряді випадків вроджене) захворювання, що характеризується хронічним гнійних процесах в необоротно змінених (розширених, деформованих) і функціонально неповноцінних бронхах переважно нижніх відділах легенів. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. Бронхоектази бувають вродженими в 6% випадків, будучи пороком внутрішньоутробного розвитку, наслідком
  6.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Шегрена
      Поєднання сухого кератокон'юнктивіту, ксеростомии та хронічного поліартриту було настільки детально описано шведським офтальмологом Шегреном (Шегрен, 1933), що незабаром привернуло увагу клініцистів різних країн до цього дуже своєрідного клінічного феномену, хоча поодинокі спостереження подібної тріади або окремих проявів секреторною залозистої недостатності описувалися і раніше. За
  7.  ПАТОГЕНЕЗ
      Бронхіальної астми багатогранний і складний, його не можна розглядати однобоко, як просту ланцюжок патологічних процесів. До цих пір немає єдиної теорії патогенезу. В основі розвитку цього захворювання лежать складні імунологічні, що не імунологічні та нейрогуморальні механізми, які тісно пов'язані між собою і взаємодіючи один з одним, викликають гіперреактивність бронхіальної стінки "
  8.  ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Будь-яких усталених схем лікування БА не існує. Можна говорити тільки про принципи терапії даного контингенту хворих, висуваючи на перший план принцип індивідуального підходу до лікування. Найбільш простим і ефективним методом є етіотропне лікування, що полягає в усуненні контакту з виявленим алергеном. При підвищеній чутливості до домашніх алергенів або професійним
  9.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  10.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...