загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
Наступна »

1.1. ПНЕВМОНІЯ



Вибір антибіотика визначається такими критеріями як:

I). клінічна ситуація

II). антимікробний спектр дії вибраного препарату

III). результати забарвлення мокроти по Граму

IV). фармакокінетика антимікробноїпрепарату

V). тенденція і ймовірність антибіотикорезистентності

VI). тяжкість пневмонії

VII). безпечність препарату

VIII). можливість ступінчастою терапії

IX). фармакоекономічні показники



I). «Ситуаційний підхід»

При виборі початкового антибіотика для лікування пневмонії виправданий «прихильністю» деяких збудників пневмонії до певних клініко-епідеміологічним ситуацій: грип, імунодефіцит, аспірації, ХОЗЛ, алкоголізм, проживання в інтернатах.

Пневмонії на тлі ХОЗЛ:

Основні збудники: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis.

Антибіотики: захищені пеніциліни, цефалоспорини II-III поколінь, респіраторні фторхінолони.

Пневмонії у хворих з високим ризиком аспірації:

Основні збудники: анаероби, грамнегативна флора.

Антибіотики: кліндаміцин, метронідазол, респіраторні фторхінолони (моксифлоксацин), карбапенеми.

Пневмонії на тлі важких соматичних захворювань:

Основні збудники: H.influenzae, S.pneumoniae, Klebsiella, Legionella.

Антибіотики: захищені пеніциліни, цефалоспорини II-III поколінь, макроліди, респіраторні

фторхінолони (спарфлоксацин та ін.)

Пневмонії у проживають у будинках для літніх людей:

Основні збудники: H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus.

Антибіотики: оксацилін, захищені пеніциліни, респіраторні фторхінолони (спарфлоксацин, моксифлоксацин та ін.)

Атипові пневмонії:

Основні збудники: Mycoplasma, Chlamidia, Legionella Антибіотики: макроліди, тетрацикліни, фторхінолони (спарфлоксацин).































Антимікробний спектр:

1). пневмокок - чутливий до пеніцилінів, захищених пеніцилінів, цефалоспоринів I, II поколінь, макролідів

2). стрептокок - чутливий до напівсинтетичних пеніцилінів з клавулановою кислотою,

цефалоспоринів I, II поколінь, макролідів

3). стафілокок - чутливий до напівсинтетичних пеніцилінів з клавулановою кислотою,

цефалоспоринів I, II поколінь, аміноглікозидів, фторхінолонів, ванкоміцину (при

резистентності до оксациліну)

4). гемофільна паличка - чутлива до напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів I, II

поколінь, макролідів

5). внутрішньоклітинні мікроорганізми (хламідії, мікоплазма, легионелла) чутливі до

макролідів, фторхінолонів, тетрациклінів,

6). кишкова паличка, протей - чутливі до цефалоспоринів II, III поколінь, аміноглікозидів,

фторхинолонам, карбапенемам

7). клебсієла - чутлива до цефалоспоринів II, III поколінь, аміноглікозидів, фторхінолонів

8). синьогнійна паличка - чутлива до цефалоспоринів III покоління, аміноглікозидів,

фторхинолонам



III). Забарвлення мокроти за Грамом і посів мокротиння:

Є важливим орієнтиром для вибору початкового антибіотика з урахуванням «грам-приналежності» мікроорганізмів. Діагностично значимий титр збудника при посіві мокротиння> 105.



IV). Фармакокінетика антибіотика

1. Концентрація в легеневій тканині і в альвеолярних макрофагах

2. Біодоступність препарату при прийомі всередину

3. Тривалість періоду напіввиведення - режим дозування

4. Наявність постантибиотического ефекту (сумамед, спіраміцин, іміпенем, аміноглікозиди, фторхінолони, ванкоміцин)

5. Відсутність взаємодії з іншими медикаментами

6. Шляхи елімінації з організму



V). Антибіотикорезистентність

1. Облік факторів ризику пеніціллінорезістентності пневмокока (вік хворих менше 7 років і старше 60 років, наявність важких соматичних захворювань, часте і тривале лікування антибіотиками, проживання в будинках престарілих)

2. Наявність перехресної резистентності до макролідів

3. Наявність штамів Н.influenzae, продукують (3 - лактамази

4. Неефективність або недостатня ефективність пеніцилінів і макролідів

5.
трусы женские хлопок
Перевага респіраторних фторхінолонів (спарфлоксацин та ін)



VI). Алгоритм лікування хворого з урахуванням тяжкості захворювання

Пневмонія легкого перебігу=> Лікування в амбулаторних умовах АБ терапія всередину

Для пацієнтів до 50 років без супутніх захворювань монотерапія амоксициліном або

сучасними макролідами:

1. Амінопеніцилінів:

Амоксицилін (флемоксин) (табл. 0,125; 0,25 і 0,5 г) всередину по 0,5 г 3 р / добу. в теч. 7-10 діб і / або

2. Макроліди:

Азитроміцин і його аналоги (Сумамед табл. 500 мг; Азитрокс капе. 250 мг; Хемоміцин капе. 250 мг) всередину по 500 мг 1 р / добу. в теч. 3-х діб;







Кларитроміцин (коаліціада) (табл. 0,25 і 0,5 г) всередину по 500 мг 2 р / добу. в теч. 7-14 діб.; Мидекамицин

(макропен) (табл. 0,4 г) всередину по 400 мг 3 р / добу. в теч. 7-14 діб. Пацієнтам, які мають фактори ризику слід призначати комбіновану терапію fS-пактам + сучасний макролід, або монотерапію респіраторними фторхінолонами III-IV покоління:

1. Інгібіторзащіщенние пеніциліни:

Амоксицилін / клавуланат (амоксиклав) (табл. 375 і 625 мг) всередину по 625 мг 3 р / добу. в теч. 7-10 діб і / або

2. Макроліди:

Азитроміцин і його аналоги (Сумамед табл. 500 мг; Азитрокс капе. 250 мг; Хемоміцин капе. 250 мг) всередину по 500 мг 1 р / добу. в теч. 3-х діб або кларитроміцин (див. вище) або

3. Респіраторні фторхінолони:

Спарфлоксацин (Спарфло) (табл. 0,2 г) всередину по 400 мг одноразово в 1-й день, потім по 200 мг; Левофлоксацин (таваник) (табл. 0,25 і 0,5 г) всередину по 500 мг табл. 1 р / добу.



Пневмонія соеднетяжелого і важкого перебігу=> Лікування в стаціонарі=> Парентеральная АБ терапія протягом 2-3 сут. (1-й етап)=> Перехід на прийом антибіотиків всередину (2-й етап) Для пацієнтів до 50 років без супутніх захворювань:

1. Амінопеніцилінів в теч. 2-3 діб:

Ампіцилін (пор. д / приг. Р-ра д / ін.; Фл. 0,25; 1 і 2 г): в / в по 1-2 г 4 р / сут. або

2. Цефалоспорини III покоління в теч. 2-3 діб:

Цефотаксим (клафоран) (пор. д / приг. Р-ра д / ін.; Фл. 1 г) в / в по 1,0-2,0 г з інтервалом 8 годин; Цефтриаксон (роцефін) (пор. д / приг. р-ра д / ін.; фл. 0,25; 0,5; 1 г) в / в по 1,0-2,0 г одноразово в сут.

3. Амоксицилін (флемоксин) (табл. 0,125; 0,25 і 0,5 г) всередину по 0,5 г 3 р / добу. в теч. 7-10 діб або

4. З 1-го дня лікування поєднання 1,2, а потім 3 з макролідами всередину.

Для пацієнтів старше 60 років або на тлі ХОЗЛ:

1. Інгібіторзащіщенние пеніциліни:

Амоксицилін / клавуланат (амоксиклав) (пор. д / приг. Р-ра д / ін.; Фл. 0,6 і 1,2 г) в / в по 1, 2 г 3 р / добу протягом 3-х діб=> Амоксицилін / клавуланат (табл. 375 і 625 мг) всередину по 625 мг 3 р / добу в поєднанні з макролідами (Еритроміцин, Азитроміцин, Кларитроміцин) в теч. 7-10 діб або

2. Цефалоспорини III покоління:

Цефотаксим (клафоран) (пор. д / приг. Р-ра д / ін.; Фл. 1 г) в / в по 1,0-2,0 г 3 р / добу; Цефтриаксон (роцефін) (пор. д / приг. р-ра д / ін.; фл. 0,25; 0,5; 1 г) в / в по 2,0 г 1 р / добу протягом 3-х діб в поєднанні з макролідами (Еритроміцин, Азитроміцин, Кларитроміцин)=> Амоксицилін / клавуланат (табл. 375 і 625 мг) всередину по 625 мг 3 р / добу в теч. 7-10 діб або

3. Респіраторні фторхінолони:

Левофлоксацин (таваник) (р-р д / інф.; Флак. 0,5 г/100 мл) в / в по 500 мг 1 р / добу протягом 2-3 -х діб=> Левофлоксацин (табл. 0,25 і 0,5 г) всередину по 500 мг 1 р / добу; Спарфлоксацин (Спарфло) (табл. 0,2 г) всередину по 400 мг одноразово в 1-й день, потім по 200 мг протягом 7-10 діб.

Тривалість АБ-терапії неускладненій пневмонії 7-10 днів. При пневмонії, викликаної Mycoplasma, Legionella, а також у разі ускладнень (абсцес та ін) тривалість лікування може досягати 21 Дня.



VII). Принцип ступінчастою двохетапної антибактеріальної терапії позалікарняних пневмоній («step-down therapy *)

Полягає в переході антибіотиків з парентерального на пероральний шлях введення в можливо більш короткі терміни (від 48 до 72 годин), з урахуванням клінічного стану пацієнта і без шкоди кінцевої ефективності лікування.

Показання до переходу з парентеральної форми введення на пероральну:

1. нормалізація температури тіла (<37.5 ° С) при двох послідовних вимірах з інтервалом 8 год;

2. зменшення задишки;





3. відсутність порушення свідомості;

4. позитивна динаміка інших симптомів захворювання;

5. відсутність патології з боку кишечника;

6.
Згоду пацієнтів на пероральне лікування.

Перелік антибіотиків, які використовуються для ступінчастою терапії: амоксицилін / клавуланат, цефуроксим, кларитроміцин, азитроміцин, спіраміцин, еритроміцин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин. Для деяких антибіотиків, які не мають лікарської форми для перорального застосування, можлива заміна на близькі за антимікробним спектром препарати (наприклад, ампіцилін і амоксицилін).



Показання для зміни антибіотика або призначення другого препарату:

1. Клінічна неефективність терапії протягом 48-72 годин після її призначення (збереження лихоманки, дихальної недостатності, інтоксикації, розвиток ускладнень та ін)

2. Розвиток небажаних лікарських реакцій, що вимагають відміни антибіотика

3. Застосування препаратів з кумулятивною активністю (наприклад, аміноглікозидів), тривалість яких не повинна перевищувати 7-10 діб.

4. Аміноглікозиди в амбулаторній практиці для лікування позалікарняних пневмоній не повинні призначатися



Критерії ефективності антибактеріальної терапії:

1. Температура <37.5 ° С

2. Відсутність інтоксикації

3. Відсутність дихальної недостатності (частота дихання <20/хв)

4. Відсутність гнійного мокротиння

5. Нормалізація газів крові (Ра 02> 60 мм рт.ст.; Sa 02> 90%)

6. Кількість лейкоцитів у крові <10х109 / л, нейтрофілів <80%, юних форм <6%

7. Відсутність негативної динаміки на серійних рентгенограмах (дозвіл пневмонической інфільтрації у більшості хворих через 2-4 тижнів.)

8. СРБ <50 мг / л



ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ



Боротьба з інтоксикацією проводиться у хворих з високою лихоманкою, особливо при важкому перебігу хвороби. Застосовуються сольові розчини (фізіологічний, Рінгера) 1000-3000 мл на добу, 5% р-р глюкози - 400-800 мл / добу, гемодез - 400 мл / добу. Розчини вводяться під контролем ЦВД і діурезу.

Киснева терапія проводиться при гострій дихальній недостатності: 02 через маску або носові канюлі, при її неефективності та ознаках стомлення дихальної мускулатури (Ра 02 <60 мм Нд, Ра С02> 45 мм Нд) допоміжна штучна вентиляція легких або штучна вентиляція легенів.

Відновлення дренажної функції бронхів

При появі «вологого» кашлю призначаються відхаркувальні засоби (лазолван 100 мг / добу, ацетилцистеїн 600 мг / добу, бромгексин 8-16 мг 2 -3 рази на день). Ефективні корінь алтея, йодид калію.

При розвитку бронхообструктивного синдрому призначають: атровент через дозований інгалятор - 2-4 вдиху 4 рази на день, беродуал 2 вдиху 4 рази на день, еуфілін 2,4% розчин - 5-10 мл в / в, при неефективності - кортикостероїди. При важких пневмоніях відхаркувальні засоби і бронхолітики вводяться через небулайзер.

Насильства терапія

Призначається при важкому і ускладненому перебігу (інфекційно-токсичний шок, інфекційно-токсичне ураження нирок, печінки), а також при вираженому бронхообструктивному синдромі. Вводять преднізолон по 60-90 мг в / в.





Антиоксидантна терапія

При важкої пневмонії для зменшення ушкодження клітинних мембран вільними радикалами рекомендується аскорбінова кислота всередину або ін'єкційно 2 рази на добу, рутин по 20 мг 3 рази на день.

Антиферментні терапія

Призначається хворим з важкою пневмонією при загрозі абсцедування. Застосовується контрикал і інші інгібітори протеїназ 10.000 Од / добу протягом 1-3 днів.

Корекція мікроциркуляторних порушень

При важкому перебігу пневмонії призначають гепарин 20.000 Ед / сут., Реополіглюкін 400 мл / добу. Корекція диспротеинемии

  При важкому перебігу у хворих з дефіцитом маси тіла і зниження загального білка рекомендується введення альбуміну 100-200 мл / добу, ретаболила 1 мл протягом 3 днів.

  Іммунозаместітельная терапія

  Проводиться при важкому перебігу пневмонії, що протікають на тлі імунодефіциту (хронічний алкоголізм, медикаментозна імуносупресія). Вводиться нативная та / або свіжозаморожена плазма 100-200 мл протягом 3-х діб, імуноглобулін 6-10 г / добу одноразово в / в.



  Очікуваний відповідь на лікування буде залежати від:

  1. Тяжкості перебігу захворювання

  2. Характеру збудника

  3. Імунологічного стану пацієнта

  4. Змін на рентгенограмі

  5. Адекватності лікування 
Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "1.1. ПНЕВМОНІЯ"
  1.  Візер В.А.. Лекції з терапії, 2011
      За тематикою - практично повністю охоплюють складності в курсі госпітальної терапії, питання діагностики, лікування, по викладу-лаконічні і цілком доступні. Алергічні захворювання легенів Хвороби суглобів Хвороба Рейтера Хвороба Шегрена Бронхіальна астма Бронхоектатична хвороба Гіпертонічна хвороба Гломерулонефрsafasdіт Грижі стравоходу Деструктивні захворювання легень
  2.  Екзогенні алергічних альвеоліту
      Екзогенні алергічні альвеоліти (син.: гіперчутливий пневмоніт, інтерстиціальний гранулематозний альвеоліт) - група захворювань, що викликаються інтенсивної і, рідше, тривалої ингаляцией антигенів органічних і неорганічних пилів і характеризуються дифузним, на відміну від легеневих еозинофіли, ураженням альвеолярних і інтерстиціальних структур легенів. Виникнення цієї групи
  3.  ХРОНІЧНА еозинофільна пневмонія
      Відрізняється від синдрому Леффлера більш тривалим (понад 4 тижнів) і важким перебігом аж до вираженої інтоксикації, лихоманки, схуднення, появи плеврального випоту з великим вмістом еозинофілів (синдром Лера-Кіндберга). Тривалий перебіг легеневої еозинофілії, як правило, служить результатом недос-, - таточного обстеження хворого з метою виявлення її причини. Крім причин,
  4.  ЛЕГЕНЕВІ еозинофіли з астматичним СИНДРОМОМ
      До цієї групи захворювань може бути віднесена бронхіальна астма і захворювання з ведучим бронхоастматіческое синдромом, в основі яких лежать інші етіологічні чинники. До цих захворювань відносяться: 1. Алергічний бронхолегеневої аспергільоз. 2. Тропічна легенева еозинофілія. 3. Легеневі еозинофілії з системними проявами. 4. Гіпереозінофільний
  5.  Бронхоектатичнахвороба
      Бронхоектатична хвороба - набуте (у ряді випадків вроджене) захворювання, що характеризується хронічним гнійних процесах в необоротно змінених (розширених, деформованих) і функціонально неповноцінних бронхах переважно нижніх відділах легенів. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. Бронхоектази бувають вродженими в 6% випадків, будучи пороком внутрішньоутробного розвитку, наслідком
  6.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Шегрена
      Поєднання сухого кератокон'юнктивіту, ксеростомии та хронічного поліартриту було настільки детально описано шведським офтальмологом Шегреном (Шегрен, 1933), що незабаром привернуло увагу клініцистів різних країн до цього дуже своєрідного клінічного феномену, хоча поодинокі спостереження подібної тріади або окремих проявів секреторною залозистої недостатності описувалися і раніше. За
  7.  ПАТОГЕНЕЗ
      Бронхіальної астми багатогранний і складний, його не можна розглядати однобоко, як просту ланцюжок патологічних процесів. До цих пір немає єдиної теорії патогенезу. В основі розвитку цього захворювання лежать складні імунологічні, що не імунологічні та нейрогуморальні механізми, які тісно пов'язані між собою і взаємодіючи один з одним, викликають гіперреактивність бронхіальної стінки "
  8.  ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Будь-яких усталених схем лікування БА не існує. Можна говорити тільки про принципи терапії даного контингенту хворих, висуваючи на перший план принцип індивідуального підходу до лікування. Найбільш простим і ефективним методом є етіотропне лікування, що полягає в усуненні контакту з виявленим алергеном. При підвищеній чутливості до домашніх алергенів або професійним
  9.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  10.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...