Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
І.М. Денисов, Б.Л. Мовшович. Загальна лікарська практіка.Внутренніе хвороби - інтернологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Плеврити (шифр J 90)

Визначення. Плеврит - клініко-морфологічний синдром, що характеризується запаленням листків плеври з утворенням на їх поверхні фібрину (сухий плеврит) або скупченням в порожнині плеври рідини (ексудативний плеврит).

Статистика. За даними р.у. Лайта (1996), на населення близько 370 млн. людей у ??США щорічно реєструється 1 млн. хворих з плевральним випотом. Статистичних розробок за поширеністю плевральних ексудації в Росії немає. За матеріалами ГА. Трубникова (1997), серед хворих з вперше виявленим туберкульозом ексудативнийплеврит знаходять у 6-8% хворих, а при рецидивах легеневого туберкульозу - у 0,8-3,1% хворих.

Етіологія. Інфекційні плеврити: специфічні (туберкульозні); неспецифічні (бактеріальні стрептококові, стафілококові); грибкові; вірусні; гнійні (емпієма плеври). Неінфекційні плеврити: канцероматоз плеври метастатичний, мезотеліома плеври; дифузні хвороби сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит); ревматизм; панкреатит, травма та ін

За частотою етіологічні фактори плевральних ексудації розподіляються так:

- пухлини метастатичні, мезотеліома плеври;

- туберкульоз;

- бактеріальні інфекції (пневмонія тощо);

- дифузні хвороби сполучної тканини (системний червоний вовчак та ін), ревматична лихоманка;

- панкреатит;

- поддіафрагмальний і внутрішньопечінковий абсцес; постінфарктний синдром;

- постперікардектоміческій синдром;

- травма грудної клітки;

- тромбоемболія легеневої артерії.

Патогенез. Патологічна анатомія. У здорової людини в порожнині плеври завжди є невелика кількість рідини. Фізіологічна транссудация (близько 100 мл / год) компенсується абсорбцією, можливості якої обмежуються 300 мл / ч. Якщо транссудация або ексудація перевищують цю величину, починається накопичення випоту в порожнині плеври.

Транссудат утворюється внаслідок підвищення гідростатичного тиску в плевральних капілярах при серцевій недостатності, зниження он-котических тиску кров'яної плазми (гіпопроте-Інем) у хворих з нефротичним синдромом.

Ексудація обумовлена ??підвищенням капілярної проникності, порушенням відтоку лімфи. При туберкульозному плевриті в біоптатах плеври у більшості хворих знаходять гранульоми з клітинами Лангханса, казеоз, фіброз. Ексудативний плеврит при раку в більшості випадків (до 80%) обумовлений метастазами раку легені з вузликовим характером росту, геморагічним ексудатом. При мезо-теліоме плеври в випоті багато мезотеліальних клітин. Інфаркт легені при тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії - друга після раку причина геморагічного плевриту. Пара-і метапневмоніческіе плеврит - наслідок переходу запалення «по зіткненню» з паренхіми легенів на плевру з можливою участю алергічного або пара-алергічного механізму. Накопичується ексудат, як правило, стерильний. Емпієма звичайно формується при прориві в плевру легеневого абсцесу.

Клініка. Сухий плеврит характеризується болем у грудній клітці на стороні поразки при диханні з можливою іррадіацією в плече, шию, живіт; сухим кашлем, що підсилює біль; посиленням болю при нахилі в «здорову» бік. Физикаль-ні дані: уражена половина грудної клітки відстає при диханні, перкуторний тон не змінений, вислуховується шум тертя плеври. Рентгенологічно визначається високе стояння купола діафрагми на боці ураження і його відставання при диханні.

Ексудативний плеврит. Скарги на що тиснуть, що тягнуть болі в боці, іноді посилюються на вдиху, сухий кашель, задишку змішаного типу. Фізико хі-кальний синдром: наявність вільної рідини в порожнині плеври, по М.В. Черноруцкому, включає в себе вибухне грудної клітки на стороні поразки, перкуторно тупість, ослаблене везикулярне дихання або його відсутність, ослаблення бронхофонии і голосового тремтіння. Перераховані симптоми з'являються при об'ємі рідини в порожнині плеври не менше 500 мл. При масивних плевральних випотах верхня межа ексудату, за даними перкусії, коса (лінія Елліс-Даму-зо), над нею визначається тимпаніт (за рахунок компресійного ателектазу - симптом Шкоди), тут нерідко вислуховується шум тертя плеври. Рухливість нижнього краю легені на боці ураження обмежена.

Променева діагностика. На рентгенограмах (як мінімум у двох проекціях!) - Гомогенна тінь з косою верхньою межею. Фіксоване або зміщене у бік випоту середостіння насторожує в плані пошуку раку легені (гіповентиляція ателектаз). Якщо задній реберно-діафрагмальний синус не затемнена, а затемнення визначається над діафрагмою, прийнято говорити про базальном плевриті. Осумі-ковиваніе рідини настає частіше при пневмонії, пара-і метапневмоніческіе плевриті. Скупчення рідини зазвичай відбувається в междолевих щілинах, що добре виявляється в бічних проекціях.

При ультразвуковому дослідженні (УЗД) визначаються наявність і обсяг плевральної ексудації, її ехогенність, істотно розрізняється при серозному і гнійному ексудаті. УЗД допомагає діагностувати базальні, междолевие, осумковані, плащевідние випоти (Є.І. Шмельов).

Для диференціації раку легені, інфільтрату, междолевая плевриту, абсцесу легені, ПІО-пневмотораксу використовуються також зонограмми, томограми, а в найбільш складних випадках - комп'ютерна томографія.

Плевральная пункція (діагностична торакоцентез). Діагностична пункція можлива при товщині шару рідини, за даними рентгенівського методу, більше 1 см. Прозорий випіт може виявитися транс-або ексудатом. Каламутна рідина або гній - ознака емпієми плеври, а якщо запах рідини неприємний, можна думати про анаеробної природі запалення. Геморагічний характер ексудату змушує лікаря послідовно виключити онкологічну патологію, туберкульоз плеври, тромбоемболію легеневої артерії, травму грудної клітини. Хілезний характер ексудату - предмет клінічної казуїстики, свідоцтво розриву грудного протоку. Коли плевральна рідина прозора, спочатку треба вирішити питання, який її генез - запальний (ексудат) або незапальний (транссудат). За загальноприйнятими критеріями (див. табл. 11) вважається, що відносна щільність ексудату вище 1,018, білка в ньому міститься більше 30 г / л, проба Рівальта позитивна.

Ці критерії не завжди інформативні, оскільки рідина з властивостями транссудата (відносна щільність нижче 1,015, білка менше 20 г / л, проба Рівальта негативна) може виявитися ексудатом. С-реактивний білок, активність лактатдегідрогенази більше 200 МО / л, вміст холестерину більше 6 мг / л, вміст глюкози менше 3,3 ммоль / л - більш достовірні опорні пункти для трактування плеврального випоту як ексудату.



Додаткові критерії, що дозволяють трактувати плевральнийвипіт як ексудат:

- відношення вмісту білка в плевральній рідині до його змісту в сироватці крові більше 0,5;

- ставлення ЛДГ в плевральній рідині до її рівня в сироватці крові вище 0,6;

- активність ЛДГ в плевральній рідині перевищує 2/3 величини верхньої межі норми ЛДГ в кров'яний сироватці.

Визначення рН плевральної рідини звужує діагностичний пошук. При рН <7,3 можливі емпієми плеври, злоякісні пухлини, дифузні хвороби сполучної тканини, розрив стравоходу.

Цитологічна характеристика плевральної рідини. Геморагічний ексудат містить велику кількість еритроцитів при кількісній оцінці не менше 5-10x109 / л. Домішки крові в плевральної рідини може бути обумовлена ??травматизацією при Торакоцентез. Якщо це так, то рідина згортається протягом декількох хвилин. Геморагічна рідина плеврального походження не згортається протягом багатьох годин! Найбільш часта причина геморагічного випоту - пухлинний процес (до 70-80% випадків). Якщо випіт геморагічний і має характеристики транссудата, слід думати про тромбоемболії легеневої артерії. Серозний ексудат. Загальна кількість лейкоцитів більше 10x109 / л (в транссудате менш 10х109 / л). Якщо кількість нейтрофілів перевищує 75%, імовірна бактеріальна інфекція, при переважанні лімфоцитів (більше 50%) - туберкульоз, дифузні хвороби сполучної тканини, лімфома.

Якщо кількість еозинофілів перевищує 10x107 / л, туберкульозна природа процесу малоймовірна, плеврит частіше виявляється грибковим або паразитарним. Гнійний ексудат. Велика кількість детриту, зруйнованих клітин, поліморфно-ядерних нейтрофілів.

Детальний цитологічне дослідження при підозрі на злоякісне новоутворення дозволяє знайти бластні клітини в 50-75% випадків. Хибнонегативні результати обумовлені тривалим існуванням хронічного запалення, що приводить до змін морфології пухлинних клітин в ексудаті.

Видимість ЛЕ-клітин в центрифугат - вагомий доказ наявності у пацієнта системного червоного вовчака. Знахідка ревматоїдного фактора менш специфічна, можлива при великому спектрі дифузних хвороб сполучної тканини.



Пункційна біопсія показана при підозрі на рак і туберкульоз плеври. В останньому випадку обов'язковий посів біоптату на елективні середовища з метою виявлення росту мікобактерій туберкульозу. Біопсія протипоказана при геморагічних діатезах, коли число тромбоцитів менше ЮхЮ'Ул, подовжені час згортання крові і тривалість кровотечі, протромбіновий індекс менше 50%. Гістологічне дослідження біоптатів уточнює діагнози метастатичного і туберкульозного плевритів. Якщо пункційна біопсія не інформативна, використовується торакоскопия з прицільною біопсією, морфологічним і бактеріологічним дослідженням біоптатів.

Диференціацію плевритів полегшить користування таблицями 12 і 13.

Типові клінічні ситуації

Ідентифіковано транссудат. Найбільш часта причина: серцева недостатність. Більш рідкісні причини: нефротичний синдром, цироз печінки, гіпотиреоз, тромбоемболія легеневої артерії.

Діагноз уточнюється з урахуванням клініки хвороби, необхідних і достатніх методів додаткових досліджень.

Ідентифіковано ексудат. Можливі причини:

- новоутворення плеври (первинні і метастатичні), гемобластози;

- туберкульоз, бактеріальні, грибкові, паразитарні інфекції;

- дифузні хвороби сполучної тканини;

- панкреатит, поддіафрагмальний абсцес.

На інші причини доводиться 2-3% плевральних ексудації. Це синдром Мейгса (при пухлинах яєчників), лікарська хвороба, травма грудної клітки з гемотораксом, уремія, асбестоз, хілоторакс. Далі підсумовані критерії диференціації плевритів.

Раковий плеврит. Серозно-геморагічний або геморагічний характер ексудату. «Невичерпність» ексудату після повторних пункцій. Клініко-рентгенологічні, бронхографічні, ультразвукові, комп'ютерні томографічні симптоми первинної пухлини (бронхогенний рак легені, рак шлунка, рак матки, рак яєчників, рак молочної залози, меланома, саркома м'яких тканин, кісток).

Позитивні результати цитологічного дослідження центрифугата випітної рідини, біоптатів.

При ракових плевритах в плевральній рідині виявляється висока активність?-Амілази, 4-й і 5-й фракцій лактатдегоідрогенази, при раку яєчника - плацентарної лужної фосфатази. Характерний високий рівень раковоембріонального антигену (РЕА): при раку - 50-60 нгхмг1, при доброякісному характер плевриту - 4-5 нгхмг1.

Туберкульозний плеврит. Відносні критерії: молодий вік, контакт з хворими на активний туберкульоз в сім'ї, несприятливі соціальні фактори. Лимфоцитоз в ексудаті. Достовірними критеріями туберкульозного плевриту вважаються виявлення мікобактерій туберкульозу в ексудаті, наявність активного туберкульозу легенів і внут-рігрудних лімфатичних вузлів, туберкульозних гранульом в біоптаті плеври.

При туберкульозних плевритах визначається підвищений рівень антитіл до мікобактерій туберкульозу в плевральній рідині і в крові, висока активність аденозіндезамінази (до 90 ME) в плевральної рідини (при злоякісних новоутвореннях і нетуберкульозних плевритах 20-30 мЕ).

Пара-і метапневмоніческіе плеврит. Плевральна ексудація в період розпалу або в період розсмоктування пневмонії. Швидкий зворотний розвиток хвороби під впливом протизапальних препаратів.

Емпієма плеври. В анамнезі хірургічне втручання на органах грудної клітки, травма грудної клітини, пневмоторакс. Озноби, висока лихоманка, сильне потовиділення, слабкість. У крові лейкоцитоз, паличкоядерних зсув. В ексудаті багато лейкоцитів (більше 10х109 / л), високий відсоток нейтро-филов (більше 80%), зниження глюкози. При бактеріоскопії мазка, пофарбованого за Грамом, - стафілококи або стрептококи. Позитивні результати посіву центрифугата на бактеріологічні середовища.

Провідні клінічні критерії паразитарних плевритів підсумовані в таблиці 14.

Плеврит при дифузних хворобах сполучної тканини. Діагностичні критерії системного червоного вовчака, ревматоїдного артриту. Нель-



зя забувати про можливе поєднанні дифузної хвороби сполучної тканини з плевритом іншої етіології (туберкульозної, парапневмонічним)!

  Панкреатогенний плеврит. Серозний або серозно-геморагічний плевральний ексудат при гострому панкреатиті або загостренні хронічного. Висока активність?-Амілази в плевральному ексудаті.

  Постінфарктний синдром. Плевральна ексудація в поєднанні з перикардитом, пневмонітом на 3-4 тижнів. інфаркту міокарда.

  Класифікація. По етіології: плеврити інфекційні специфічні (туберкульозні) і неспецифічні (бактеріальні, грибкові, вірусні); плеврити гнійні (емпієма плеври); плеврити неінфекційні при раку, дифузних хворобах сполучної тканини, панкреатиті, травмі та ін

  За перебігом: гострі, підгострі, рецидивуючі.

  По тяжкості: тяжкі, середньої тяжкості, легені.

  За функціональною ознакою: стан апарату дихання і кровообігу.

  При наявності даних торакоцентеза - характер ексудату (серозний, геморагічний, гнійний).

  У діагностичній формулі необхідно відобразити тип ставлення пацієнта до захворювання (психологічний діагноз общепрактікующего лікаря). Для визначення обсягу втручання та його вартісних характеристик уточнюється соціальний діагноз пацієнта. Останній в діагностичну формулу коли виноситься.

  Приклади діагностичних формулювань

  - Неспецифічний бактеріальний постпневмоніческіх серозний ексудативний плеврит, правобічний, середньої тяжкості, ДН 1 ст.

  - Основне захворювання. Рак легені (за класифікацією), ексудативний лівобічний геморагічний плеврит, рецидивуючий, важкий перебіг, ДН 2 ст.

  Психологічний і соціальний статус встановлюються за загальними принципами. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Плеврити (шифр J 90)"
  1.  Пневмонії (шифр J 18)
      Визначення. Пневмонія - гострий неспецифічний інфекційний запальний процес з ураженням нижніх дихальних шляхів, діагностичним критерієм якого є синдром запальної інфільтрації легеневої тканини, верифікований рентгенівськими методами. Статистика. В амбулаторній практиці на частку гострих вірусних та бактеріальних уражень респіраторного тракту припадає 25% всіх
  2.  Тромбоемболія легеневої артерії (шифр 126)
      Визначення. Тромбоемболія легеневої артерії та її гілок (ТЕЛА) обумовлена ??емболією, джерелом якої є тромби з вен великого кола кровообігу або правих відділів серця. Статистика. Патологічна ураженість становить 2-3% населення. Ці цифри можуть бути заниженими, оскільки прижиттєва і навіть морфологічна діагностика ТЕЛА дрібних гілок легеневої артерії скрутні. У
  3.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  4.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  5.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  6.  Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ.
      У першу чергу необхідно правильно встановити діагноз стенокардії і визна-лити її форму. Для цього потрібно детально проаналізувати наявний больовий синдром в лівій половині грудної клітини і дані зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ (депресія або підйом сегмента ST і негативний або високий загострений зубець Т) Далі необхідно провести диференціальну діагностику
  7.  КЛІНІКА.
      Клінічна картина миокардитов вельми варіабельна, від-Ліча великою різноманітністю і залежить від причини, що викликала міокардит, поширеності та локалізації змін в міокарді. Вона практично може бути відсутнім при легких і субклінічних формах і супроводжуватися вираженими проявами, що приводять до смерті при важкому перебігу. Характерною є зв'язок з інфекцією, яка
  8.  ЕТІОЛОГІЯ.
      Всі плеврити поділяють на інфекційні та неінфекційні (асептичні), при яких запальний процес в плеврі виникає без прямої участі патогенних мікроорганізмів. Важливою причиною плевритів є збудники гострих пневмоній і гострих легеневих нагноєнь: пневмокок, стафілокок, грамотріцатель-ні палички і т.д. Велике значення у виникненні плевритів мають мікобактерії туберкульозу.
  9.  ПАТОГЕНЕЗ
      Шляхи проникнення мікроорганізмів у плевральну порожнину різні. Безпосереднє інфікування плеври з субплеврально розташованих легеневих вогнищ. Лімфогенне інфікування плеври може бути обумовлено ретроградним струмом тканинної рідини з глибини до поверхні легені. Гематогенний шлях має менше значення і відбувається через формування вогнищ у субплевральной шарі легкого. Пряме
  10.  КЛІНІКА.
      Початок гострої емпієми плеври маскує симптоми первинного захворювання (пневмонія, сепсис, поддіафрагмальний абсцес і т.д.). Відзначається поява або посилення болю у відповідній половині грудної клітки при диханні і кашлі. Протягом 2 - '3 доби розвиваються симптоми, характерні для важкої гнійної інфекції та ексудативного плевриту. Температура тіла досягає 39-40 ° С, можливий озноб,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека