загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Планова терапія

Інформація для пацієнта і його родини. Поради пацієнту та його родині: - Пацієнт і його сім'я повинні бути інформовані про характер аритмії або блокади серця, ступенем їх небезпеки для здоров'я і життєвого прогнозу.

- Залежно від характеру аритмії і блокади серця пацієнту дається інформація про можливості сучасної медицини (повне усунення, купірування пароксизмів, уражень періодів скороминущої аритмії тощо).

- Якщо пацієнту показана лікарська терапія, він і його родина мають бути налаштовані на НЕ укоснітельное виконання рекомендацій лікаря (дози, режим прийому ліків, терміни ЕКГ-контролю).

- Якщо аритмія або блокада серця не небезпечні для здоров'я, треба дати відповідну інформацію. Вичерпна інформація - кращий спосіб уникнути невротизації, ипохондрической фіксації пацієнта.

- Члени родини повинні володіти навичками серцево-легеневої реанімації (при життєво небезпечних аритміях), знати порядок надання допомоги пацієнту (виклик кардіореанімаційних бригади Швидкої допомоги тощо).

Планове лікування окремих видів аритмій і блокад серця

Методи підбору адекватної противоаритмической терапії; гострий лікарський тест, Холтера-ське моніторування до і на тлі лікування, чреспищеводная електростимуляція лівого передсердя з провокацією аритмії і її купированием.

Показанням до проведення гострого лікарського тесту є стабільно регистрируемая на ЕКГ аритмія - постійна часта екстр асистолія, минуща або постійна миготлива аритмія, тріпотіння передсердь.

У КНЦ МОЗ РФ прийнятий наступний варіант проведення гострого лікарського тесту.

До застосування препарату здійснюється тривала запис ЕКГ при повільній швидкості протягом 10-30 хв. Підраховуються загальна кількість екстрасистол і кількість їх на хвилину. Потім оцінюваний антиаритмічний препарат вводиться внутрішньовенно або дається всередину в розрахункових дозах. При внутрішньовенної ін'єкції ЕКГ записується протягом усього періоду введення. Потім ЕКГ реєструється по 1-3 хв через інтервали, які розраховуються для кожного пацієнта окремо, з урахуванням відомих відомостей про початок, максимумі і тривалості ефекту препарату. Після закінчення дослідження підраховується кількість екстрасистол на фоні дії препарату. Критеріями ефективності служать зниження кількості екстрасистол на 70% і більше, а також зникнення екстрасистол високих градацій по В. Lown (ранні, політопние, групові).

Гострий лікарський тест з кожним новим препаратом може проводитися у хворого практично щодня, що дозволяє протягом одного тижня оцінити ефективність засобів, що відносяться до різних груп антиаритмічних препаратів. Подальше призначення з профілактичною метою препарату, який справив ефективну дію в ході тестування, в більшості випадків буває успішним.

При миготливої ??аритмії, тріпотіння передсердь тест вважається позитивним, якщо аритмія куповані. Препарат, що опинився ефективним, використовується для підтримуючої терапії.

Екстрасистолічна аритмія. Обов'язковому лікуванню підлягає шлуночкова екстрасистолія 3-5 градацій Лауна, Аллоритмия будь-якого виду, часта суправентрикулярна (більше 7-10 в 1 хв) екстрасистолія.

Існує два методичних підходи до лікування екстрасистолії: гострий лікарський тест і метод проб і помилок.

Перший варіант - гострий лікарський тест з внутрішньовенним введенням противоаритмических препаратів - описаний вище. Другий варіант полягає в одноразовому пероральному призначення випробуваного препарату в половинній добовій дозі. Орієнтовні дози препаратів: хінідин 600 мг, но-вокаінамід 1500 мг, аймалін 100 мг, пульс-норма 2 драже, етмозін 400 мг, етацизин 100 мг, аллапі-нин 50 мг, дизопірамід 200 мг, дифенін 200 мг, мек-сілетін 200 мг, обзидан 80-120 мг, верапаміл 160-200 мг. Спостереження за хворим ведеться протягом 3-4 год, щогодини реєструється ЕКГ на малій швидкості в одному відведенні. Ефективним вважається препарат, що усуває повністю желудочковую екстрасистолію високих градацій і зменшує не менше ніж на 50% частоту суправентрикулярних екстрасистол. Подальше лікування проводиться цим препаратом. При такому методичному підході, якщо щодня випробовується один препарат, вибрати ефективний лікарський засіб вдається протягом 3-4 днів.

Другий варіант підбору ефективного препарату - метод проб і помилок. При призначенні проти-воарітміческого кошти враховується в першу чергу характер екстрасистолії.

При суправентрикулярних екстрасистолах можна прогнозувати задовільні результати при одному з наступних варіантів терапії;

- призначення?-Адреноблокаторів в індивідуально підібраних дозах під контролем пульсу і АТ (принцип «доза - ефект ») з урахуванням протипоказань. Методика ефективна при екстрасистолії у хворих на ІХС, стенокардією; при «м'якій» артеріальної гіпертонії; при нейроциркуляторної дистонії з тахікардією та прикордонними цифрами артеріального тиску. Підтримуюча терапія тривала, до 8-12 міс;

- призначення верапамілу в добовій дозі 160-320 мг. Після досягнення ефекту підтримуючі дози складають 80-160 мг. Прийом верапамілу в таких дозах допустимо протягом 6-12 міс;

- аймалін у добовій дозі 150-200 мг. Після досягнення ефекту підтримуюча доза 75-100 мг / добу;

- неогілурітмал в терапевтичній дозі 60-80 мг / добу, підтримуючій дозі - 40 мг / добу;

- пульс-норма в терапевтичній дозі 3 драже, підтримуючої дозі - 1-2 драже на день;

- етмозін в дозі 300-400 мг / добу, або етацизин 150 мг / добу, або аллапинин 75 мг / сут. Підтримуючі дози відповідно 100-150 мг / добу ,50-100 мг / добу, 25-50 мг / сут.
трусы женские хлопок
;

- дизопірамід в терапевтичній дозі 300-400 мг / добу, підтримуючій дозі - 100-200 мг / добу;

- кордарон у добовій дозі 600-900 мг в протягом 6-8 днів (період насичення) з подальшим поступовим зниженням дози до мінімально ефективної (100-400 мг / добу).

При шлуночкової екстрасистолії можуть бути рекомендовані наступні варіанти терапії:

- рітмілен в дозі 200-600 мг / добу, по 1-2 табл. 2-3 рази на день. Екстрасистоли зникають або їх кількість зменшується на 2-5-й день лікування. М.С. Кушаковский для підтримки досягнутого ефекту рекомендує прийом рітмілена у добовій дозі 200-300 мг (по 1 табл. 2-3 рази на день) з 3-денними перервами після кожного тижня лікування;

- дизопірамід у добовій дозі 800-1000 мг, підтримуючої дозі - 200-300 мг;

- етмозін, етацизин, аллапинин в тих же дозах, що при суправентрикулярної екстрасистолії;

- мексілетіл в терапевтичній дозі по 250 мг через 8 год, підтримуючої дозі - 500 мг / добу;

- новокаинамид в терапевтичній дозі 1,5-2 г / сут, що підтримує дозі - 0,75-1 г / добу;

- хінідин сульфат в терапевтичній дозі 600 мг / добу або хінідин-дурулес по 750-1500 мг / добу, підтримуючі дози відповідно 300 мг / добу і 500-750 мг / добу;

- при неефективності монотерапії шлуночкових екстрасистол високих функціональних класів Н.А. Мазур, Аднан Абдалла рекомендують комбінації таких препаратів: етмозін 600 мг / добу з кінілентіном 400 мг / добу, етмозін в тій же дозі з обзиданом 120-160 мг / добу, кордарон 200 мг / добу з етмозін 300-600 мг / добу, аллапинин 3/4 табл. (37,5 мг) з кінілентіном 400 мг / добу або обзиданом 160 мг / сут. Антиаритмічний ефект при терапії до 4 міс. зберігався у 91% хворих по відношенню до числа хворих з ефектом гострого лікарського тесту. Ні в одному випадку не спостерігалося прогресування аритмії (аритмогенного ефекту). Побічні ефекти були мінімальними.

При одиничних екстрасистолах, «індивідуально нестерпних пацієнтом», показана психотерапія, «м'які» седативні препарати.

В якості допоміжних засобів рекомендуються екстракт глоду по 20-30 кап. 3-4 рази на день до їжі, або настоянка глоду по 20 кап.3 рази на день, або пропис: настоянка валеріани, настоянка травневої конвалії по 10 г, екстракт глоду 5 г, ментол 50 мг по 20-25 кап. 3 рази на день.

Прискорені ектопічні ритми. Спеціального лікування передсердний ектопічної ритм не вимагає. Проводиться лікування захворювання, що викликало аритмію.

При інтоксикації серцевими глікозидами необхідна їх скасування.

У практиці зрідка зустрічаються хронічні форми прискорених ектопічних ритмів (передсердного і атріовентрикулярного) з числом серцевих скорочень понад 100.

У таких випадках ефективні противоаритмические засоби підбираються методом гострого лікарського тесту з Етацизином, новокаїнамідом, аймаліном. Якщо відновити синусовий ритм не вдається, з метою урежения числа серцевих скорочень використовуються препарати, що блокують проведення в атріовентрикулярному вузлі. Призначається дигоксин за методикою насичення швидкими або середніми темпами. Дигоксин добре поєднується з обзиданом або верапамілом.

Ритм атріовентрикулярного з'єднання може існувати у здорових осіб з ознаками ваготонії і не потребувати лікарського втручання. Якщо він викликаний міокардитом, інфарктом міокарда, кардіоміопатією, слід лікувати основне захворювання. При урежении числа серцевих скорочень, що приводить до порушення гемодинаміки, треба використовувати атропін, изадрин, глюкокортікостероі-ди, штучний водій ритму. Іноді ектопічної ритм виникає внаслідок інтоксикації дигіталісом, хінідином, при гіперкаліємії і ацидозі. Після скасування «причинного» препарату внутрішньовенно крапельно вводяться глюкозо-інсуліно-калієва суміш, гемодез, реополіглюкін, лазикс.

При идиовентрикулярного ритмі для стимуляції темпу серцевих скорочень призначаються М-холінолітики, изадрин, глюкокортикостероїди, проводиться імплантація водія ритму.

Синусова тахікардія. Основні напрямки терапії: лікування основного захворювання, седативні препарати, малі транквілізатори,?-Адреноблокатори. При серцевій недостатності - серцеві глікозиди.

В амбулаторній практиці поширена помилка, коли при синусової тахікардії (емоціогенной, при вегетативних пароксизмах) їй дається неправильне трактування як пароксизмальної (незважаючи на те, що частота пульсу не перевищує 130 в 1 хв, а це виключає даний діагноз). Хворому вводять ново-каінамід та інші противоаритмические препарати, що не усувають тахікардії і дають побічні ефекти.

NB! У силі залишається класичне положення: все противоаритмические препарати при синусової тахікардії протипоказані. Вегетативні пароксизми з синусовою тахікардією добре купіруються ін'єкціями реланиума і пероральним разовим призначенням?-Адреноблокаторів.

Якщо у пацієнта є тахікардія, в т.ч. приступообразная, поодинокі «суб'єктивно нестерпні» екстрасистоли, постійне призначення протиаритмічних препаратів не показано! У таких випадках слід змінити ставлення пацієнта до свого захворювання (якщо немає хвороби, яку треба лікувати - тиреотоксикоз, нейроціркулятор-ная дистонія тощо). З успіхом використовуються методи раціональної психотерапії, гіпнотерапії, гомеотерапии. . .

Базовий гомеопатичний препарат в аритмологии - Arnica montana D 3, 3. При аритміях, індукованих фізичним навантаженням, використовується Iberis amara D 3, 3, 6; у хворих з тиреотоксикозом - 1_у-copus virginicus D 3, 3, 6; при пароксизмах аритмії-Lilium tigrinum D 3, 3.

Гомотоксікологіческіе методи. Базова терапія: Cardiacum Heel під язик по 1 табл.
3 рази на день або Angio-lnjeel по 1,1 мл парентерально 1-3 рази на тиждень у поєднанні з Glonoin-Homaccord в тій же дозі або щодня по 10 кап. 3 рази на день. Симптоматична терапія: Aurumheel? Tropfen no 10 кап. 3 рази на день (при гіпотонії, вегетативної дистонії), Cactus compositum no 10 кап. 3 рази на день (при кар-діалгіях), Neuroheel (в клімактеричний період), Neuro-lnjeel (при депресії).

Постійна миготлива аритмія. Хворі з нормосістоліческая формою миготливої ??аритмії, що не мають серцевої недостатності, у відновленні синусового ритму не потребують. Показання до усунення миготливої ??аритмії:

- відсутність чітких ознак органічного захворювання серця у осіб молодого віку з тахісистолічною формою миготливої ??арітміі.Необходімость відновлення правильного ритму диктується можливістю розвитку у таких хворих аритмической кардіоміопатії з дилатацією порожнин серця і симптоматикою серцевої недостатності;

- тахісістоліческая миготлива аритмія у хворих з клапанними і вродженими вадами серця при помірному збільшенні лівого передсердя, якщо не ставиться питання про оперативне лікування пороку;

- тахісістоліческая миготлива аритмія після комиссуротомии та інших операцій на серці;

- миготлива аритмія після лікування тиреотоксикозу, гострого міокардиту.

Ці свідчення однакові для хімічної (медикаментозної) та електричної деполяризації серця.

Протипоказання до хімічної деполяризації серця і електроімпульсної терапії (ЕІТ) миготливої ??аритмії:

- застійна серцева недостатність 3-4 ф. кл.;

- стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, що підлягає оперативному лікуванню;

  - активний ревматичний процес 2-3 ступеня активності;

  - виражена кардіомегалія;

  - нелікований важкий тиреотоксикоз;

  - порушення в нутріжел уд очкової провідності, атріовентрикулярна блокада високих ступенів (феномен Фредеріка);

  - рецидивуючі тромбоемболії в анамнезі;

  - синдром слабкості синусового вузла;

  - часті пароксизми миготливої ??аритмії, що передують постійної миготливої ??аритмії;

  - безуспішність раніше проведеної хімічної або електричної кардіоверсії (рецидив аритмії через 2-3 міс).

  Відносне протипоказання - вік хворих старше 65 років.

  Відновлення синусового ритму у хворих з постійною миготливою аритмією проводиться в умовах стаціонару. За 3-4 дні до призначення Хіні-дина або проведення процедури ЕІТ серцеві гли-козіди скасовуються, призначаються антикоагулянти, краще прямої дії. Щоб уникнути наростання симптомів серцевої недостатності допускається прийом діуретиків (при корекції препаратами калію) і периферичних вазодилататорів.

  Після відновлення синусового ритму підтримуюча доза хінідину становить 200-300 мг 3-4 рази на день з наступним зниженням до 400-600 мг / добу.

  Процедура ЕІТ проводиться в стаціонарних умовах після такої ж підготовки, як для лікування хінідином. ЕІТ проводиться з обов'язковою участю анестезіолога, під внутрішньовенним наркозом. Після успішної ЕІТ протягом декількох днів хворий отримує прямі антикоагулянти і тривало підтримують дози хінідину, а також інші хіміопрепарати по синдромному ознакою.

  Якщо питання про усунення постійної миготливої ??аритмії не ставиться, вдома або в стаціонарі проводиться терапія, яка має на меті перекладу тахісістоліческой форми аритмії в нормо-сі стіл иче ську.

  Використовується методика насичення глікозидами середніми темпами, коли внутрішньовенно двічі на день, вранці і ввечері, вводяться строфантин (0,25-0,3 мл 0,05% розчину), або корглікон (0,5-0,75 мл 0,06% розчину), або дігоксин (1 мл 0,025% розчину) протягом 5-10 днів до досягнення нормосісто-ща з подальшим тривалим прийомом підтримуючих доз препаратів наперстянки.

  ?-Адреноблокатори в поєднанні з серцевими глікозидами при миготливої ??аритмії слід використовувати при неефективності монотерапії глікозидами у випадках, коли серцева недостатність не вище 2 ф. кл.

  Дози?-Адреноблокаторів, як правило, невеликі: обзидан 40-80 мг / добу, тразікор 40-60 мг / добу, спе-Сікора і корданум 50-100 мг / добу, віскен 5-10 мг / добу.

  З антагоністів кальцію з метою урежения числа серцевих скорочень частіше використовується віра-паміл. Серцеві глікозиди частково нейтралізують кард иоде прес і вний ефект верапамілу. Поєднання дигоксину та верапамілу ефективно для контролювання темпу серцевих скорочень у спокої і при фізичному навантаженні. Заміна верапамілу ні-федіпіном недоцільна, оскільки останній не має здатність достовірно урежает темп серцевих скорочень при збільшенні роботи серця, навіть у поєднанні з дигоксином.

  Поєднання верапамілу з?-Адреноблокаторами не раціонально через потенциации ефектів розвитку брадикардії і гіпотонії!

  Комбінація серцевих глікозидів, ніфедипіну,?-Адреноблокаторів можлива при поєднанні миготливої ??аритмії, серцевої недостатності, стенокардії 2-4 ф. кл. Досягається ефект одночасного купірування серцевої недостатності та стабілізації стенокардії на рівні більш сприятливого функціонального класу.

  Тривалий прийом непрямих антикоагулянтів при миготливої ??аритмії показаний в групах підвищеного ризику артеріальних тромбоемболії. Це пацієнти:

  - У віці старше 75 років;

  - З артеріальною гіпертензією;

  - Перенесли мозковий інсульт;

  - З цукровим діабетом;

  - З мітральнимстенозом;

  - З трансплантованими клапанами серця. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Планова терапія"
  1.  Бронхіальна астма
      Бронхіальна астма (БА) - «хронічне захворювання, основою якого є запальний процес в дихальних шляхах за участю різноманітних клітинних елементів, включаючи гладкі клітини, еозинофіли і Т-лімфоцити. У схильних осіб цей процес призводить до розвитку генералізованої бронхіальної обструкції різного ступеня вираженості, повністю або частково оборотною спонтанно або під
  2.  Ідіопатичний анкілозуючий спондилоартрит (Хвороба Бехтерева)
      Хвороба Бехтерева (ББ) - хронічне, системне запальне захворювання осьового скелета, що характеризується переважним ураженням крижово-клубових зчленувань і хребта. Крім поразки хребта, нерідко в патологічний процес втягуються периферичні суглоби і внутрішні органи (серце, нирки, очі). ББ розвивається головним чином у молодих чоловіків, співвідношення
  3.  КЛІНІЧНІ ЗАВДАННЯ ПО ТЕМІ внутрішньоутробної гіпоксії. АСФІКСІЯ І РЕАНІМАЦІЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ
      ЗАВДАННЯ 1. Новонароджений С. від 2-ий вагітності, перших пологів в 36 тижнів. Перша вагітність 3 роки тому закінчилася мед. абортом без ускладнень. Матері 29 років, страждає артеріальною гіпертонією. Дана вагітність протікала із загрозою переривання в 10 тижнів, фарингіт в 26-27 тижнів, підвищенням АТ в 32 тижні вагітності, аналізи сечі нормальні, набряків не було. Перший період пологів 10
  4.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: лікування пацієнта. Завдання: - купірування ускладнень; - етіотропна, патогенетична, симптоматична терапія; - реабілітаційна терапія. Невідкладні стани та їх купірування на догоспітальному етапі - Інфекційно-токсичний шок. Критерії: систолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст., олігурія, периферичні симптоми (холодний липкий піт, блідість,
  5.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: повне лікування пацієнта. Завдання: - купірування ускладнень; - планова терапія (етіотропна, патогенетична); - реабілітаційна терапія. Ускладнення та їх купірування на догоспітальному етапі - Інфекційно-токсичний шок виникає на тлі ознобу, гіпертермії. Критерії: систолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст.; олігурія, периферичні симптоми
  6.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: уповільнення прогредиентности перебігу хвороби, формування синдромів дихальної недостатності і легеневого серця, збереження задовільної якості життя пацієнта. Завдання: - купірування невідкладних станів; - купірування загострення; - відновлення бронхіальної прохідності; - корекція дихальної, легенево-серцевої недостатності. Невідкладні стани
  7.  Організація лікування
      Екстреної госпіталізації в відділення інтенсивної терапії підлягають хворі з Некупейні астматичним статусом. Планова госпіталізація в пульмонологічні відділення показана пацієнтам з тяжким перебігом бронхіальної астми при вперше встановленому діагнозі. Це необхідно для виключення системних васкулітів, дифузних хвороб сполучної тканини, альвеолитов та ін, для підбору
  8.  Організація лікування
      Купірування гостро виниклих аритмій - завдання общепрактікующего лікаря або дільничного терапевта. При неефективності вжитих заходів необхідний виклик кардіореанімаційних бригади Швидкої допомоги та рішення спільно з фахівцем-карди-ореаніматологом питання про необхідність госпіталізації пацієнта в арітмологіческіх центр. Планову терапію пацієнта з аритмією і блокадою серця проводить
  9.  Організація лікування
      Показання до екстреної госпіталізації в кардіологічне відділення. Синдром злоякісної артеріальної гіпертонії з ускладненнями (гостра левожел уд очкова недостатність, внутріочні геморагії, мозкові інсульти). Життєво небезпечні ускладнення гіпертонічної хвороби 3 ступеня. Гіпертонічні кризи 1-го типу по Фергюссону. Показання до планової госпіталізації. Одноразова госпіталізація
  10.  ІХС: стенокардія (шифр 120)
      Визначення. Стенокардія - безнекротіческій епізод локальної ішемії міокарда. У класичному варіанті, по А.Л. М'ясникову, це стискають, що тиснуть болі нападів характеру, що розташовуються за грудиною, рідше в області серця, що віддають у ліве плече, ліву руку, ліву половину обличчя і шиї. Болі проходять через 1-2 хв після прийому нітрогліцерину. Стенокардію характеризують пароксізмал'ность,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...