загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

План клінічної історії пологів

Титульний лист клінічної історії пологів (зразок)



Тюменська державна медична академія Кафедра

акушерства та гінекології



Завідуючий кафедрою,

д м н., професор В. А. Полякова

Ассістент_______



Історія пологів

Ф.И.О ___________________________________

Клінічний діагноз:

Основний:

Ускладнення:

Супутній:

Назва операцій та посібників: _________________

Куратор: ____________

Група: ____________

Час курації: ______

План клінічної історії пологів



I. Паспортна частина

1. Прізвище, ім'я, по батькові.

2.Возраст.

3.Профессія.

4.Дата і час надходження.

5.Дата і годину початку курації

6.Жалоби на день курації (скаргами не є білок у сечі, анемія, високий АТ тощо).



II. З анамнезу

1 Репродуктивна функція перерахувати всі вагітності в хронологічному порядку із зазначенням результатів. Відносно пологів вказати фізіологічні або патологічні, чи були акушерські операції, вага новонародженого, протягом післяпологового періоду, чи живий дитина. Відносно абортів вказати: мимовільний або штучний, при якому терміні стався або проведений. При мимовільному або внебольничном аборті вказати, чи було подальше вискоблювання стінок порожнини матки. Відзначити ускладнення при аборті. Перебіг послеабортного періоду.

2.Справжня вагітність (за рахунком), бажана, небажана, шлюб реєстрований, не реєструвалися.

3.Теченіе цієї вагітності, пологів та післяпологового періоду (до моменту курації):

а) дата останньої менструації: початок і кінець її;

б) протягом першої половини вагітності;

в) дата першого ворушіння плоду;

г) протягом другої половини вагітності до надходження в клініку, враховуючи відомості з жіночій консультації (коли і при якому то терміні вперше звернулася в консультацію, скільки разів відвідала; дані клінічних, додаткових і лабораторних методів обстеження, повнота їх виконання, згідно з алгоритмом обстеження на стор 25 ускладнення вагітності, амбулаторне та стаціонарне лікування; психопрофілактична підготовка до пологів ; дата надання допологової відпустки);

д) протягом вагітності з моменту надходження до моменту курації;

е) протягом пологів .. Період розкриття початок сутичок, динаміка розвитку пологової діяльності, просування голівки, момент відходження вод, стан плода. Період вигнання: характеристика потуг, просування перед-ежащей частини, стан плода Дані про новонародженого: в якому передлежанні, позиції і вигляді проходив механізм народження плода, вага, довжина, стан в першу хвилину після народження (оцінка за Апгар), реанімація, первинна обробка . Послідовно період механізм відділення плаценти, виділення посліду, дані огляду посліду. Крововтрата в пологах. Тривалість пологів за періодами;

ж) дані огляду пологових шляхів (зовнішніх статевих органів, піхви, шийки матки);

з) протягом раннього післяпологового періоду;

і) стан новонародженого в перші дві години після народження. Якщо пологи відбудуться в один із днів курації, то протягом їх викласти в розділі IX (щоденник).

4.Наследственность (у тому числі наявність багатоплідності у батьків і найближчих родичів).

5.Анамнез життя (включаючи умови праці та побуту)

6.Перенесенние загальні захворювання,

7.Аллергологіческій анамнез, туберкульоз , гепатит, ЗПСШ, гемотрансфузії, операції, травми.

8.Менструальная функція: в якому віці почалися менструації, коли встановилися, по скільки днів, через який час наступають, кількість втрачається крові (рясні, помірні, убогі), хворобливість.

9.Половая життя: з якого віку, вік чоловіка (батька дитини) і відомості про його здоров'я.

10. Перенесені гінекологічні захворювання (у тому числі лікування і його результат).

III. Об'єктивне дослідження (в день початку курації)

А. Загальне дослідження

1.Загальні стан. Температура тіла. Статура. Конституція. Рост. Вага. Шкірні покриви. Пігментація. Розширення вен. Набряки. Форма живота. Смуги вагітності. Молочні залози. Соски. Щитовидна залоза.

2.ОРГАНИ дихання.

3.Органи кровообігу.

4.Органи травлення.

5.Органи сечовиділення.

6.Нервная система і органи чуття.

Б. Спеціальне акушерське дослідження.

1. Розміри тазу (з визначеннями кожного з розмірів).

2.Крестцовий ромб (визначення), форма, вертикальний і поперечний розміри.
трусы женские хлопок


3.Індекс Соловйова (визначення, величина)

4.Висота стояння дна матки над лоном (сантиметровою стрічкою).

5.Окружность живота.

6.Дліна плода, прямий розмір голівки (тазомером). Передбачуваний вага плоду. Викласти методику зовнішнього акушерського дослідження та отримані при цьому дані, на підставі яких можна буде поставити діагноз:

7.Положение плода, позиції, виду і передлежання.

8 Серцебиття плоду 'ясність, ритмічність, частота, місце вислуховування.

9. Родова діяльність, періодичність, тривалість, сила і болючість переймів, потуг

10. Дані огляду зовнішніх статевих органів.

11 Піхвові дослідження 'піхву, шийка, зовнішній зів. плодовий міхур, передлежачої частина, висота стояння її, характеристика і розташування швів і тім'ячка, діагональна кон'югата, кісткові зміни в малому тазу, виділення.

В. Лабораторні дані і висновки консультантів. Аналізи, що підтверджують діагноз (дати і одиниці виміру), з висновками по кожному аналізу і дослідженню.

IV. Діагноз та його обгрунтування

У діагнозі відображаються: наявність і термін вагітності, положення плоду, передлежання, позиція, вид. Період пологів. Ускладнення вагітності. Захворювання, не пов'язані з вагітністю Обгрунтування діагнозу проводиться за всіма пунктами його. Наявність вагітності довести сумнівними, ймовірними (у першій половині вагітності) або достовірними ознаками вагітності (у другій половині вагітності).

Термін вагітності визначати:

а) за анамнестичними даними (за датою останньої менструації, по овуляції, перший ворушінню плода):

б) за даними жіночої консультації (першій явці в жіночу консультацію, за датою видачі допологової відпустки);

в) за об'єктивними даними, включаючи формули Скульского і Жорданіа Положення, передлежання, позиція і вид плода обгрунтовуються даними об'єктивного дослідження. /

V. Етіологія і патогенез

Викласти при наявності патології вагітності або пологів питання висвітлити:

а) за даної патології взагалі;

б) стосовно до курує хворий зокрема.

За наявності декількох ускладнень вагітності та пологів тему етіології та патогенезу узгодити з викладачем.

VI. План ведення вагітності

VII. План ведення пологів

VIII. Лист призначень (конкретно для даної вагітної, породіллі або породіллі)

IX. Щоденники (два дні курації) Дата____________

Жалоби_____________________________________

АД_____мм рт. ст. Ps ___ на хвилину. Отекі______

Стан задовільний, середнього ступеня тяжкості, важкий. Матка в нормальному тонусі, в гіпертонусі, збудлива при пальпації, розслабляється, що не розслабляється. Положення плоду поздовжнє, поперечне, косе. Передлежання головне, тазове. Передлежачої частина рухома над входом в малий таз, притиснута до входу в малий таз_ Сердцабіеніе плоду ясне, рітмічное___________

Лікуючий врач_______________

При написанні щоденника важливо відобразити динаміку скарг, самопочуття, стояння, даних об'єктивних, лабораторних або інструментальних методів обстеження.

Наприклад: Попрежнему турбують болі в попереку, почастішання ворушіння плоду. Набряки зменшилися, тонус матки зберігається підвищеним. Д тримається на цифрах 130/80 мм рт. ст. або самопочуття покращилося, елі внизу живота зменшилися, набряки зникли, АТ нормалізувався.



X. Етапний епікриз

Дата_________

Ф.И.О.______________________Возраст_______

знаходиться в пологовому будинку в теченіе__________ днів, з

Надійшла по поводу_________________________

Обстежена: ________________________________

Діагноз: ____________________________________

Проводилося лікування: ________________________

Ефект від лікування: __________________________

Планується: ________________________________

Лікуючий врач_________________

Завідуючий отделеніем________



XI. Література, використана при написанні історії родов.Спісок обов'язкових лікарських препаратів для студентів IV курсу

1. Засоби для інгаляційного наркозу: азоту закис.

2.Наркотіческіе анальгетики-промедол, фснтаніл.

3.Нейролептікі: дроперидол.

4.Транквілізатори: Нозепам (сіп.: тазепам), еленіум, седуксен (син.:

діазепам, реланіум, сибазон). 5.Седатівние настоянка пустирника, валеріана. Б.М-холінолітики: атропін, платіфіллнн, метацин. азрофен. 7.Гаігліоблокатори: пентамін, імехін. 8.Средства, що пригнічують лактацію: бромокриптин, парлодел.


9.Антігістамінние: димедрол, тавегіл, фенкарол, супрастин

10.Местноанестезірующіе препарати: новокаїн, лідокаїн.

11.Спазмолітікі: папаверин, но-шпа, еуфілін, галідор.

12.Растітельние сечогінні та уроантисептики 'лист мучниці, трава

хвоща польового, лист брусниці. 13.Средства, що впливають на мускулатуру матки:

а) алкалоїди ріжків: метилергобревіну,

б) окситоцин,

в) простагландини : F2a (ензапрост, динопрост), Е2 (динопростон, простенон).

14.Средства, розслаблюючі мускулатуру матки (токолитики? 1-адреноміметики): партусистен, гинипрал

15.Гормони кори надниркових залоз: дексаметазон, преднізолон.

16.Естрогени і естрогеноподібні препарати: синестрол, фолликулин,

сігентін,

17.Гестагени: прогестерон, туринал, дюфастон.

18.Вітаміни: А, Е, С, Р, РР, гендевит, фолієва кислота.

19.Антікоагулянти прямої дії: гепарин.

20.Плазмозамсщающіе розчини: реополіглюкін, альбумін.

21.Железосодержащіе: ферроплекс, сорбіфер-дурулес.

22.Реокорректори-курантнл, трентал, аспірин.

23.Метаболіческіе-рибоксин, кокарбоксилаза, есенціале.

Передопераційний епікриз



Дата________________

Ф.І О. ________________________ Возраст_____

Знаходиться в ОПБ з ___ надійшла по поводу_____

(наприклад: хронічної плацентарної недостатності та гестозу; на допологову госпіталізацію у зв'язку з рубцем на матці, для вирішення питання про термін і метод розродження і т. д.)

Обстежена: ________________________________

(вказати результати лабораторних методів дослідження (аналіз сечі, крові, мазків і інших), додаткових методів (УЗД, КТГ, ДПМ), огляди спеціалістів, дозволяють обгрунтувати клінічний діагноз.

Клінічний діагноз:

Основний: ________________, ________________

Ускладнення: ________________________________

Супутній: ________________________

Отримувала леченіе____________________________

Показання до операціі________________________

Вирішено родоразрешена жінку шляхом операції кесаревого розтину в плановому (екстреному) порядке_________________________

Ризик інфекційних ускладнень (0-I-II-III-IV ступінь)

Протипоказань НЕ виявлено________________

Оглянута анестезіологом. Вид анестезії _______

Планується _______________________________

(наприклад: кесарів розтин в нижньому сегменті за Дерфлера)

Згода на операцію получено________________

Група крові_________резус-фактор __________

На операцію замовлена: кров _________________

Алергологічний анамнез___________________

Лікуючий лікар _________

Завідуючий відділенням

виписаний епікриз



П.І.Б. --------------------- ---------------- __________ Вік

Перебувала в пологовому будинку в ОПБ с_________по

Надійшла у зв'язку з (гестозом, гіпоксією плоду) _

  Обстежена: ________________________________

  Загальний аналіз крові (від) ______________________

  Загальний аналіз сечі (від), _____________________

  Біохімія крові (від _) _______________________

  Коагулограма (від) _________________________

  Група крові______резус-фактор______________

  Мазок (от_____) ____________________________

  ЕКГ (от_____) ______________________________

  Тип кровообігу (от________________________)

  Допплерометрия (от__) _______________________

  Пуповинної кровотік _______________________

  Кровотік в матковій артерії праворуч ___________

  слева________________________________________

  КТГ (від __) ________________________________

  УЗД (від _) ________. _______________________

  Висновок окуліста (от___________________) __

  Висновок терапевта (от_______) _____________

  Діагноз: Основний: __________________________

  Ускладнення: _________________________________

  Супутній: _____________________________

  Назва операцій та посібників: __________________

  Отримувала лікування; ____________________________

  Ефект від леченія____________________________

  Результати обстеження, що показують ефект від лікування

  Рекомендовано: ______________________________

  Дата__________________

  Лікуючий врач_________

  Завідувач відділенням

« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "План клінічної історії пологів"
  1.  Кафедра дерматовенерології. Історія хвороби, 2011
      Загальні відомості про бол Скарги Анамнез захворювання Анамнез життя Об'єктивне дослідження Status localis План лабораторного дослідження
  2.  Заняття 1 Тема: ІСТОРІЯ МЕДИЦИНИ ЯК НАУКА І ПРЕДМЕТ ВИКЛАДАННЯ. ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТЬ, РЕКОМЕНДАЦІЇ ДО ВИБОРУ ТИМ ДЛЯ ПІДГОТОВКИ ДОПОВІДЕЙ І НАПИСАННЯ КУРСОВИХ РОБІТ, ВИМОГИ ДО ЇХ НАПИСАННЯ І ОФОРМЛЕННЯ
      Цілі та завдання: 1. Знайомство з кафедрою. 2. Розкрити цілі і завдання викладання історії медицини. 3. Ознайомити студентів із загальною методикою викладання історії медицини та проведення занять, підготовки доповідей та курсових
  3.  Вказівки щодо складання навчальної історії хвороби
      Особливості перебігу інфекційного захворювання, його діагностики, диференціальної діагностики та лікування послужили підставою для створення посібника з методики ведення навчальної історії хвороби (ІБ) інфекційного хворого. Увагу звернуто на вимоги до змісту та ведення кожного розділу ІБ інфекційного хворого. В основі їх знаходиться положення про те, що дані, отримані при обстеженні
  4.  Лекція. Аномалії пологової діяльності, 2011
      Кафедральна лекція. Класифікація аномалій пологової діяльності. Патологічний прелімінарний період. Слабкість пологової діяльності: первинна (жінка вступає в пологи зі слабкістю сутичок яка триває протягом всіх пологів) вторинна (після періоду активної родової діяльності матка осблабевает) Надмірна пологова діяльність. Дискоординированная родова діяльність. Загальна
  5.  Железникова Л.І., коляда В.Б. Коляда Є.В., Слухай Є.Ю.. Історія медицини, 2010
      У навчально-методичному посібнику представлені план лекцій, семінарів та логічна схема семінарських занять, включаючи контрольні питання, тести з історії медицини, перелік питань до заліку. Видання буде корисним при самопідготовці до занять і заліку. Дане видання перероблено і доповнено відповідно до сучасних вимог, що пред'являються до навчально-методичними посібниками. Для студентів
  6.  КЛАСИФІКАЦІЯ аномалії пологової діяльності
      Патологічний прелімінарний період. 2. Слабкість пологової діяльності - первинна (жінка вступає в пологи зі слабкістю сутичок яка триває протягом всіх пологів) - вторинна (після періоду активної родової діяльності матка осблабевает) 3. Надмірна пологова діяльність. 4. Дискоординированная родова діяльність. - Загальна дискоординація - гіпертонус нижнього
  7.  Побудова акушерського діагнозу
      1. На перше місце виставляється наявність вагітності та її термін: «Вагітність - 38 тижнів». 2. Далі вказують передлежання плоду - головне або тазове і його варіанти: «Головне (потиличний) передлежання» або «Тазове (чисто сідничне) передлежання». 3. На третьому місці відзначають період пологів: «перший період пологів» і його фаза (латентна або активна фаза). 4. Звертають увагу на цілість або
  8.  Бурхлива родова діяльність
      Сильні і часті сутички і потуги (через 1-2 хв), які призводять до стрімким (1-3 год) і швидким (до 5 год) пологах, характеризуються як надмірно сильна, бурхлива родова діяльність. Вигнання плоду відбувається іноді за 1-2 потуги. Бурхлива родова діяльність становить небезпеку для матері та плоду, викликаючи у породіль своєю стрімкістю глибокі розриви шийки матки, піхви, клітора,
  9.  Дискоординация пологової діяльності (гіпертоніче-ська дисфункція, некоординовані сутички)
      Загальні положення Ці форми аномалій пологової діяльності мають різні клінічні прояви та назви: - контракціонное кільце, дистоція шийки матки; - дискоординація родової діяльності; - скорочення матки у вигляді пісочного годинника; - гіпертонічна дисфункція матки; - некоордінірованная діяльність матки; - тетаніческіе скорочення; - дистоція матки. Всіх їх
  10.  Кольпоцітологіческое дослідження
      Цитологічна картина виділень з піхви під час вагітності має особливості у зв'язку з відсутністю циклічних змін в організмі, уповільненням процесу проліферації піхвового епітелію і масивної продукцією гормонів. За кількістю поверхневих, човноподібних, проміжних і парабазальних клітин, еозинофільні і пікнотичної індексам судять про готовність до пологів. При нормальному
  11.  Ослоп В Н, Садикова А Р., Шамкіна А Р.. Схема історії хвороби, 2000
      У методичному посібнику представлена ??докладна схема історії хвороби з прикладами конкретних зразків історій хвороби пацієнтів з різною патологією внутрішніх органів Посібник призначений для студентів III курсу медичних
  12.  ПЕРЕЛІК ОСНОВНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
      Заблудовський Є.П. Історія медицини. М., 1981. 2. Сорокіна Т.С. Історія медицини: навч. Для студ. Вища. Мед.учебн. завед. / Вид-е 3-е, перераб. і доп. - М.: Академія, 2004. - 560 с.: Ил. 3. Сорокіна Т.С. Історія медицини: навч. для студ. Вища. Мед.учебн. завед. / Вид-е 5-е, перераб. І доп. - М.: Академія, 2006. - 560 с.: Ил. 4. Лісіцин Ю.П. Історія медіціни.Учеб. / М.: ГЕОТАР-мед. 2004. - 400 с.:
  13.  Передвісники пологів
      До ознак швидкого настання пологів відносять: - перетворення звичайного тазу самки в родовій, що виражається в розслабленні його зв'язкового апарату; - збільшення і набряк статевих губ; - розрідження перед пологами густого слизу піхви і виділення «повідків» з статевої щілини; - виділення молозива; - зниження температури тіла на 0,5-1,2 ° С; - вкорочення шийки матки, яке
  14.  Лабораторне заняття № 1 (2 години)
      Тема: Знайомство з роботою в хірургічній клініці. Навчальна історія хвороби. План. 1. Ознайомлення з клінікою. 1.1. Ознайомлення з розпорядком дня роботи в клініці. 1.2. Вивчення порядку прийому хворих тварин на амбулаторне та стаціонарне лікування. 1.3. Ознайомлення студентів з документацією хірургічної клініки: порядок заповнення, ведення, зберігання. 1.4.Ознакомленіе
  15.  Кровотеча в послідовно (III) ПЕРІОДІ ПОЛОГІВ
      Кровотеча в послідовно (III) періоді пологів може бути обумовлено наступними причинами: - порушенням відділення плаценти, викликаним її щільним прикріпленням або збільшенням плаценти; - порушенням виділення посліду внаслідок обмеження його в області внутрішнього зіву, в результаті чого може розвинутися і порушення скорочувальної здатності матки; - пошкодженням м'яких родових шляхів:
  16.  Ведення другого періоду пологів
      Підготовка до прийняття пологів починається з моменту врезиванія голівки плоду у первісток, а у повторнородящих - з моменту повного розкриття шийки матки. Породіллю переводять у родовий зал, де повинна бути готова апаратура, інструменти, стерильний матеріал і білизну для первинного туалету новонародженого. Положення породіллі. Для профілактики
  17.  Акушерська допомога при патологічних пологах
      Акушерське дослідження породіллі. Для постановки правильного діагнозу породіллю піддають акушерському дослідженню. Воно включає збір анамнезу, клінічне дослідження породіллі з встановленням стану родових шляхів і плода, а також розташування плода в матці. Клінічне обстеження породіллі включає визначення загального стану і дослідження всіх систем організму тварини. При
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...