загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Пірамідна система

Розрізняють два основних види рухів: мимовільні й довільні.

До мимовільним належать прості автоматичні руху, які здійснюються за рахунок сегментарного апарату спинного мозку та мозкового стовбура по типу простого рефлекторного акту. Довільні цілеспрямовані рухи - акти рухового поведінки людини. Спеціальні довільні рухи (поведінкові, трудові та ін) здійснюються при провідної участі кори великого мозку, а також екстрапірамідної системи і сегментарного апарату спинного мозку. У людини і вищих тварин здійснення довільних рухів пов'язано з пирамидной системою. При цьому проведення імпульсу з кори великого мозку до м'яза відбувається по ланцюзі, що складається з двох нейронів: центрального і периферичного.

Центральний мотонейрон. Довільні рухи м'язів відбуваються за рахунок імпульсів, що йдуть по довгих нервових волокнах з кори великого мозку до клітин передніх рогів спинного мозку. Ці волокна формують руховий (корково спинномозкової), або пірамідний, шлях. Вони є аксонами нейронів, розташованих в прецентральной звивині, в цітоархітектоніческі поле 4. Ця зона являє собою вузьке поле, яке тягнеться уздовж центральної щілини від латеральної (або сильвиевой) борозни до передньої частини парацентральной часточки на медіальній поверхні півкулі, паралельно чутливої ??області кори постцентральной звивини.

Нейрони, иннервирующие глотку і гортань, розташовані в нижній частині прецентральной звивини. Далі у висхідному порядку йдуть нейрони, що іннервують особа, руку, тулуб, ногу. Таким чином, всі ділянки тіла людини спроектовані в прецентральной звивині як би вгору ногами. Мотонейрони розташовані не тільки в поле 4, вони зустрічаються і в сусідніх кортикальних полях. Водночас, переважна більшість їх займає 5 ї кортикальний шар 4 го поля. Вони «відповідальні» за точні, націлені поодинокі руху. Ці нейрони включають і гігантські пірамідні клітини Беца, які мають аксони з товстою мієлінової оболонкою. Ці бистропроводящіе волокна становлять лише 3,4-4% від усіх волокон пірамідного шляху. Більшість волокон пірамідного шляху виходить з малих пірамідних, або фузіформних (веретеноподібних), клітин в рухових полях 4 і 6. Клітини поля 4 дають близько 40% волокон пірамідного шляху, решта виходять з клітин інших полів сенсомоторної зони.

Мотонейрони поля 4 контролюють тонкі довільні рухи скелетних м'язів протилежної половини тіла, так як більшість пірамідних волокон переходить на протилежну сторону в нижній частині довгастого мозку.

Імпульси пірамідних клітин рухової області кори йдуть по двох шляхах. Один - корково ядерний шлях - закінчується в ядрах черепних нервів, другий, більш потужний, корково спинномозкової - перемикається в передньому розі спинного мозку на вставних нейронах, які в свою чергу закінчуються на великих мотонейронах передніх рогів. Ці клітини передають імпульси через передні корінці і периферичні нерви до рухових кінцевим пластинках скелетної мускулатури.

Коли волокна пірамідного шляху залишають рухову область кори, вони, проходячи через променистий вінець білої речовини мозку, сходяться у напрямку до задньої ніжці внутрішньої капсули. У соматотопической порядку вони проходять внутрішню капсулу (її коліно і передні дві третини заднього стегна) і йдуть в середній частині ніжок мозку, сходять через кожну половину основи мосту, будучи оточеними численними нервовими клітинами ядер моста і волокнами різних систем. На рівні понтомедуллярного зчленування пірамідний шлях стає видимим ззовні, його волокна утворюють подовжені піраміди по обидві сторони від середньої лінії довгастого мозку (звідси його назва). У нижній частині довгастого мозку 80-85% волокон кожного пірамідного шляху переходять на протилежну сторону в перекресте пірамід і утворюють латеральний пірамідний шлях. Решта волокна продовжують спускатися неперекрещеннимі в передніх канатиках в якості переднього пірамідного шляху. Ці волокна перехрещуються на сегментарному рівні через передню коміссуру спинного мозку. У шийної і грудної частинах спинного мозку деякі волокна з'єднуються з клітинами переднього рогу свого боку, так що м'язи шиї і тулуба отримують кортикальну іннервацію з обох сторін.

Перехрещені волокна спускаються в складі латерального пірамідного шляху в латеральних канатиках. Близько 90% волокон утворюють синапси зі Інтернейрони нейронами, які в свою чергу з'єднуються з великими альфа-і гамма нейронами переднього рогу спинного мозку.

Волокна, що формують корково ядерний шлях, направляються до рухових ядер (V, VII, IX, X, XI, XII) черепних нервів і забезпечують довільну іннервацію лицьової і оральної мускулатури.

Заслуговує на увагу й інший пучок волокон, що починається в «очному» поле 8, а не в прецентральной звивині. Імпульси, що йдуть цим пучку, забезпечують рухи співдружності очних яблук в протилежну сторону. Волокна цього пучка на рівні променистого вінця приєднуються до пирамидному шляху. Потім вони проходять більш вентрально в задній ніжці внутрішньої капсули, повертають каудально і йдуть до ядер III, IV, VI черепних нервів.

Периферичний мотонейрон. Волокна пірамідного шляху і різних екстрапірамідних шляхів (ретикулярно, покришечно, преддверно, красноядерно спинномозкового тощо) і аферентні волокна, що входять у спинний мозок через задні корінці, закінчуються на тілах або дендритах великих і малих альфа-і гамма клітин (безпосередньо або через вставні , асоціативні або комісуральних нейрони внутрішнього нейронального апарату спинного мозку) На противагу псевдоуніполярние нейронам спинномозкових вузлів нейрони передніх рогів мультиполярними. Їх дендрити мають множинні синаптичні зв'язки з різними аферентні і еферентних системами. Деякі з них - полегшують, інші - гальмують по своїй дії. У передніх рогах мотонейрони утворюють групи, організовані в колонки і не розділені сегментарно. У цих колонках є певний соматотопической порядок. У шийної частини латеральні мотонейрони переднього рогу іннервують кисть і руку, а мотонейрони медіальних колонок - м'язи шиї і грудей. У поперекової частини нейрони, що іннервують стопу і ногу, також розташовані латерально в передньому розі, а иннервирующие тулуб - медіальне. Аксони клітин передніх рогів виходять зі спинного мозку вентрально як корінцеві волокна, які збираються за сегментами і утворюють передні корінці. Кожен передній корінець з'єднується із заднім дистальніше спинномозкових вузлів і разом вони утворюють спинномозковий нерв. Таким чином, кожен сегмент спинного мозку має свою пару спинномозкових нервів.

До складу нервів входять також еферентні і аферентні волокна, що виходять з бічних рогів спинномозкового сірої речовини.

Добре міелінізірованние, бистропроводящіе аксони великих альфа клітин йдуть безпосередньо до поперечно смугастої мускулатури.

Крім великих і малих альфа мотонейронів, передні роги містять численні гамма мотонейрони. Серед вставних нейронів передніх рогів слід зазначити клітини Реншоу, які гальмують дію великих мотонейронів. Великі альфа клітини з товстим і бистропроводящіх аксоном здійснюють швидкі скорочення м'язів. Малі альфа клітини з більш тонким аксоном виконують тоническую функцію. Гамма клітини з тонким і медленнопроводящім аксоном іннервують пропріорецептори м'язового веретена. Великі альфа клітини пов'язані з гігантськими клітинами кори півкуль великого мозку. Малі альфа клітини мають зв'язок з екстрапірамідної системою. Через гамма клітини відбувається регуляція стану м'язових проприорецепторов. Серед різних м'язових рецепторів найбільш важливими є нервово м'язові веретена.

Аферентні волокна, звані кольцеспіральнимі, або первинними, закінченнями, мають досить товсте миелиновое покриття і відносяться до бистропроводящіх волокнам.

Багато м'язові веретена мають не тільки первинні, а й вторинні закінчення. Ці закінчення також відповідають на стимули розтягування. Потенціал їх дії поширюється в центральному напрямку по тонким волокнам, сполучених зі вставними нейронами, відповідальними за реципрокні дії відповідних м'язів антагоністів. Тільки невелике число пропріоцептивних імпульсів досягає кори великих півкуль, більшість передається по кільцях зворотного зв'язку і не досягає коркового рівня. Це елементи рефлексів, які служать основою довільних та інших рухів, а також статичних рефлексів, що протистоять силі тяжіння.

Екстрафузальних волокна в розслабленому стані мають постійну довжину. При розтягуванні м'язи розтягується веретено. Кольцеспіральние закінчення реагують на розтягнення генерацією потенціалу дії, який передається у великій мотонейрон по бистропроводящіх аферентні волокнах, а потім знову по бистропроводящіх товстим еферентних волокнах - екстрафузальних мускулатурі. М'яз скорочується, її вихідна довжина відновлюється. Будь-яке розтягнення м'яза приводить в дію цей механізм. Перкусія по сухожиль м'язи викликає розтягування цього м'яза. Негайно реагують веретена. Коли імпульс досягає мотонейронів переднього рогу спинного мозку, вони реагують, викликаючи коротке скорочення. Ця моносинаптичних передача є базовою для всіх пропріоцептивних рефлексів. Рефлекторна дуга охоплює не більше 1-2 сегментів спинного мозку, що має велике значення при визначенні локалізації ураження.

Гамма нейрони знаходяться під впливом волокон, які сходять від мотонейронів ЦНС у складі таких шляхів, як пірамідні, ретикулярно спинномозкові, преддверно спинномозкові. Еферентні впливу гамма волокон роблять можливим тонку регуляцію довільних рухів і забезпечують можливість регулювати силу відповіді рецепторів на розтяг. Це називається системою гамма нейрон-веретено.

Методика дослідження. Проводять огляд, пальпацію та вимірювання об'єму м'язів, визначають обсяг активних і пасивних рухів, м'язову силу, м'язовий тонус, ритміку активних рухів і рефлекси. Для виявлення характеру і локалізації рухових порушень, а також при клінічно незначно виражених симптомах використовуються електрофізіологічні методи.

Дослідження рухової функції починають з огляду м'язів. Звертається увага на наявність атрофії або гіпертрофії. Вимірюючи сантиметром об'єм м'язів кінцівки, можна виявити ступінь вираженості трофічних розладів. При огляді деяких хворих відзначаються фібрилярні і фасцікулярниепосмикування. За допомогою обмацування можна визначити конфігурацію м'язів, їх напругу.

Активні рухи перевіряються послідовно у всіх суглобах і виконуються обстежуваним. Вони можуть бути відсутніми або обмеженими в обсязі і ослабленими по силі. Повна відсутність активних рухів називають паралічем, обмеження рухів або ослаблення їх сили - парезом. Параліч або парез однієї кінцівки носить назву моноплегии або монопарези. Параліч або парез обох рук називають верхньою параплегией або парапарезом, параліч або парапарез ніг - нижньої параплегией або парапарезом. Параліч або парез двох однойменних кінцівок називають гемиплегией або гемипарезом, параліч трьох кінцівок - тріплегіей, чотирьох кінцівок - квадріплегіей або тетраплегією.

Пасивні рухи визначаються при повному розслабленні м'язів обстежуваного, що дозволяє виключити місцевий процес (наприклад, зміни в суглобах), що обмежує активні рухи. Поряд з цим визначення пасивних рухів - основний метод дослідження тонусу м'язів.

Досліджують обсяг пасивних рухів у суглобах верхньої кінцівки: плечовому, ліктьовому, променевозап'ястному (згинання та розгинання, пронація і супінація), руху пальців (згинання, розгинання, відведення, приведення, протиставлення I пальця мізинця), пасивні рухи в суглобах нижніх кінцівок: тазостегновому, колінному, гомілковостопному (згинання та розгинання, обертання назовні і всередину), згинання та розгинання пальців.

Сила м'язів визначається послідовно у всіх групах при активному опорі хворого. Наприклад, при дослідженні сили м'язів плечового пояса хворому пропонують підняти руку до горизонтального рівня, чинячи опір спробі исследующего опустити руку; потім пропонують підняти обидві руки вище горизонтальної лінії і утримувати їх, надаючи опір. Для визначення сили м'язів плеча хворому пропонують зігнути руку в ліктьовому суглобі, а досліджує пробує її розігнути; досліджується також сила абдукторов і аддукторов плеча. Для дослідження сили м'язів передпліччя пацієнтові дають завдання виконати пронацию, а потім супінацію, згинання та розгинання кисті при опорі під час виконання руху. Для визначення сили м'язів пальців хворому пропонують зробити «колечко» з I пальця і ??кожного з інших, а досліджує пробує його розірвати. Перевіряють силу при відведенні V пальця від IV і зведенні інших пальців, при стисненні кистей в кулак. Силу м'язів тазового поясу і стегна досліджують при завданні підняти, опустити, привести і відвести стегно, надаючи при цьому опір. Досліджують силу м'язів стегна, пропонуючи хворому зігнути і розігнути ногу в колінному суглобі. Силу м'язів гомілки перевіряють наступним чином: хворому пропонують зігнути стопу, а досліджує утримує її разогнутой; потім дається завдання розігнути зігнуту в гомілковостопному суглобі стопу, подолавши опір досліджує. Досліджують також силу м'язів пальців стопи при спробі исследующего зігнути і розігнути пальці і окремо зігнути і розігнути I палець.

  Для виявлення парезу кінцівок проводять пробу Барре: паретичной рука, витягнута вперед або піднята догори, поступово опускається, піднесена над постіллю нога також поступово опускається, в той час як здорова утримується в доданому положенні. При легкому парезі доводиться вдаватися до пробі на ритміку активних рухів; пронирована і супинировать руки, стискати руки в кулаки і розтискати їх, пересувати ноги, як на велосипеді; недостатність сили кінцівки проявляється в тому, що вона швидше втомлюється, рухи виконуються не так швидко і менш вправно, ніж здоровою кінцівкою. Сила кистей вимірюється динамометром.

  Тонус м'язів - рефлекторне м'язове напруження, яке забезпечує підготовку до руху, збереження рівноваги і пози, здатність м'яза чинити опір розтягуванню. Виділяють два компоненти м'язового тонусу: власний тонус м'язи, який залежить від особливостей відбуваються в ній метаболічних процесів, і нервово м'язовий тонус (рефлекторний), рефлекторний тонус викликається частіше розтягуванням м'язи, тобто роздратуванням пропріорецепторов, визначеним характером нервової імпульсації, яка досягає цього м'яза. Саме цей тонус лежить в основі різних тонічних реакцій, в тому числі антигравітаційних, здійснюваних в умовах збереження зв'язку м'язів з ЦНС.

  В основі тонічних реакцій лежить рефлекс на розтяг, замикання якого вчиняється у спинному мозку.

  На тонус м'язів впливають спинномозкової (сегментарний) рефлекторний апарат, аферентна іннервація, ретикулярна формація, а також шийні тонічні, в тому числі вестибулярні центри, мозочок, система червоного ядра, базальні ядра та ін

  Стан м'язового тонусу оцінюється при огляді і ощупиваніімишц: при зниженні м'язового тонусу м'яз в'яла, м'яка, тістоподібна. при підвищеному тонусі вона має більш щільну консистенцію. Проте визначальним є дослідження тонусу м'язів шляхом пасивних рухів (згиначі і розгиначі, що приводять і відводять м'язи, пронатори і супінатори). Гіпотонія - зниження тонусу м'язів, атонія - його відсутність. Зниження м'язового тонусу можна виявити при дослідженні симптому Оршанського: при піднятті вгору (у лежачого на спині хворого) разогнутой в колінному суглобі ноги виявляється переразгибание її в цьому суглобі. Гіпотонія і атонія м'язів виникають при периферичному паралічі або парезі (порушення еферентної відділу рефлекторної дуги при ураженні нерва, корінця, клітин переднього рогу спинного мозку), ураженні мозочка, стовбура мозку, смугастого тіла і задніх канатиків спинного мозку. Гіпертонія м'язів - напруга, що відчувається исследующим при пасивних рухах. Розрізняють спастическую і пластичну гіпертонію. Спастическая гіпертонія - підвищення тонусу згиначів і пронаторов руки і розгиначів і аддукторов ноги (при ураженні пірамідного шляху). При спастичної гіпертонії спостерігається симптом «складаного ножа» (перешкоджання пасивному руху в початковій фазі дослідження), при пластичної гіпертонії - симптом «зубчастого колеса» (відчуття поштовхів під час дослідження тонусу м'язів у кінцівках). Пластична гіпертонія - рівномірне підвищення тонусу м'язів, згиначів, розгиначів, пронаторов і супінаторів, що зустрічається при ураженні паллідонігральной системи.

  Рефлекси. Рефлексом називається реакція, яка виникає у відповідь на подразнення рецепторів в рефлексогенної зоні: сухожиль м'язів, шкіри певної ділянки тіла, слизової оболонки, зіниці. За характером рефлексів судять про стан різних відділів нервової системи. При дослідженні рефлексів визначають їх рівень, рівномірність, асиметрію: при підвищеному рівні відзначають рефлексогенні зону. При описі рефлексів застосовують такі градації: 1) живі рефлекси; 2) гипорефлексия; 3) гіперрефлексія (з розширеною рефлексогенні зоною), 4) арефлексія (відсутність рефлексів). Рефлекси можуть бути глибокі, або проприоцептивні (сухожильні, надкостнічние, суглобові), і поверхневі (шкірні, зі слизових оболонок).

  Сухожильні і надкостнічние рефлекси викликаються при перкусії молоточком по сухожиль або окісті: відповідь проявляється руховою реакцією відповідних м'язів. Для отримання сухожильного і надкостнічного рефлексів на верхніх і нижніх кінцівках необхідно викликати їх у відповідному положенні, сприятливому для рефлекторної реакції (відсутність напруги м'язів, середнє фізіологічне положення).

  Верхні кінцівки. Рефлекс з сухожилля двоголового м'яза плеча викликається ударом молоточка по сухожиль цього м'яза (рука хворого повинна бути зігнута в ліктьовому суглобі під кутом близько 120 °, без напруги). У відповідь згинається передпліччя. Рефлекторна дуга: чутливі і рухові волокна м'язово шкірного нерва, СV СVI. Рефлекс з сухожилля триголовий м'язи плеча викликається ударом молоточка по сухожиль цього м'яза над ліктьовим відростком (рука хворого повинна бути зігнута в ліктьовому суглобі майже під кутом 90 °). У відповідь розгинається передпліччя. Рефлекторна дуга: променевий нерв, СVI СVII. Променевої рефлекс викликається при перкусії шиловидного відростка променевої кістки (рука хворого повинна бути зігнута в ліктьовому суглобі під кутом 90 ° і перебувати в положенні, середньому між пронація і супінація). У відповідь відбуваються згинання і пронація передпліччя і згинання пальців. Рефлекторна дуга: волокна серединного, променевого і м'язово шкірного нервів, СV СVIII.

  Нижні кінцівки. Колінний рефлекс викликається ударом молоточка по сухожиль чотириголового м'яза. У відповідь відбувається розгинання гомілки. Рефлекторна дуга: стегновий нерв, LII LIV. При дослідженні рефлексу в горизонтальному положенні ноги хворого повинні бути зігнуті в колінних суглобах під тупим кутом (близько 120 °) і вільно лежати на лівому передпліччі исследующего; при дослідженні рефлексу в положенні сидячи ноги хворого повинні знаходитися під кутом 120 ° до стегон або, якщо хворий не впирається стопами в підлогу, вільно звисати за край сидіння під кутом 90 ° до стегон або одна нога хворого перекинута через іншу. Якщо рефлекс викликати не вдається, то застосовують метод Ендрашика: рефлекс викликають в той час, коли хворий тягне в сторону кисті з міцно зчепленими пальцями рук. П'ятковий (ахилові) рефлекс викликається перкусією по сухожилля п'яти. У відповідь відбувається підошовне згинання стопи в результаті скорочення литкових м'язів. Рефлекторна дуга: великогомілкової нерв, SI SII. У лежачого хворого нога повинна бути зігнута в тазостегновому і колінному суглобах, стопа - в гомілковостопному суглобі під кутом 90 °. Досліджує тримає стопу лівою рукою, а правою перкутируют сухожилля п'яти. У положенні хворого на животі обидві ноги згинають у колінному і гомілковостопному суглобах під кутом 90 °. Досліджує тримає однією рукою стопу або підошву, а інший виробляє удар молоточком. Рефлекс викликається коротким ударом по сухожилля п'яти або по підошві. Дослідження пяточного рефлексу можна виробляти, поставивши хворого на коліна на кушетку так, щоб стопи були зігнуті під кутом 90 °. У хворого, що сидить на стільці, можна зігнути ногу в колінному і гомілковостопному суглобах і викликати рефлекс, перкутіруя сухожилля п'яти.

  Суглобові рефлекси викликаються при подразненні рецепторів суглобів і зв'язок на руках. 1. Майера - опозиція і згинання в п'ястно фаланговому та розгинання в міжфаланговому зчленуванні I пальця при форсованому згинанні в основний фаланзі III і IV пальців. Рефлекторна дуга: ліктьовий і серединний нерви, СVII ThI. 2. Лері - згинання передпліччя при форсованому згинанні пальців і кисті, що знаходиться в положенні супінації, рефлекторна дуга: ліктьовий і серединний нерви, СVI ThI.

  Шкірні рефлекси викликаються штриховим подразненням ручкою неврологічного молоточка у відповідній шкірної зоні в позі хворого на спині зі злегка зігнутими ногами. Черевні рефлекси: верхній (епігастральній) викликається при подразненні шкіри живота вздовж нижнього краю реберної дуги. Рефлекторна дуга: міжреберні нерви, ThVII ThVIII; середній (мезогастральной) - при подразненні шкіри живота на рівні пупка. Рефлекторна дуга: міжреберні нерви, ThIX ThX; нижній (гіпогастральной) - при подразненні шкіри паралельно паховій складці. Рефлекторна дуга: клубово подчревний і клубово паховий нерви, ThXI ThXII; відбувається скорочення м'язів живота на відповідному рівні і відхилення пупка в бік роздратування. Кремастерний рефлекс викликається при подразненні внутрішньої поверхні стегна. У відповідь виникає підтягування догори яєчка внаслідок скорочення м'яза, що піднімає яєчко, рефлекторна дуга: стегнової статевої нерв, LI LII. Підошовний рефлекс - підошовне згинання стопи і пальців при штрихове роздратуванні зовнішнього краю підошви. Рефлекторна дуга: великогомілкової нерв, LV SII. Анальний рефлекс - скорочення зовнішнього сфінктера заднього проходу при поколюванні або штрихове роздратуванні шкіри навколо нього. Викликається в положенні обстежуваного на боці з приведеними до живота ногами. Рефлекторна дуга: статевий нерв, SIII SV.

  Патологічні рефлекси. Патологічні рефлекси з'являються при ураженні пірамідного шляху, коли порушуються спинальні автоматизми. Патологічні рефлекси в залежності від рефлекторної відповіді підрозділяють на розгинальні і згинальні.

  Розгинальні патологічні рефлекси на нижніх кінцівках. Найбільше значення має рефлекс Бабинського - розгинання I пальця стопи при штрихове роздратуванні шкіри зовнішнього краю підошви, у дітей до 2-2,5 років - фізіологічний рефлекс. Рефлекс Оппенгейма - розгинання I пальця стопи у відповідь на проведення пальцями по гребеню великогомілкової кістки вниз до гомілковостопного суглоба. Рефлекс Гордона - повільне розгинання I пальця стопи і веерообразное розбіжність інших пальців при здавленні литкових м'язів. Рефлекс Шефера - розгинання I пальця стопи при стисненні сухожилля п'яти.

  Згинальні патологічні рефлекси на нижніх кінцівках. Найбільш важливий рефлекс Россолімо - згинання пальців стопи при швидкому дотичному ударі по подушечках пальців. Рефлекс Бехтерева Менделя - згинання пальців стопи при ударі молоточком по її тильній поверхні. Рефлекс Жуковського - згинання пальців стопи при ударі молоточком по її підошовної поверхні безпосередньо під пальцями. Рефлекс Бехтерева - згинання пальців стопи при ударі молоточком по підошовної поверхні п'яти. Слід мати на увазі, що рефлекс Бабинського з'являється при гострому ураженні пірамідної системи, наприклад при геміплегії у разі церебрального інсульту, а рефлекс Россолімо - пізніше прояв спастичного паралічу або парезу.

  Згинальні патологічні рефлекси на верхніх кінцівках. Рефлекс Тремнера - згинання пальців кисті у відповідь на швидкі дотичні роздратування пальцями досліджує долонній поверхні кінцевих фаланг II IV пальців хворого. Рефлекс Якобсона - Ласка - поєднане згинання передпліччя і пальців кисті у відповідь на удар молоточком по шиловидному відростка променевої кістки. Рефлекс Жуковського - згинання пальців кисті при ударі молоточком по її долонній поверхні. Зап'ястно палацовий рефлекс Бехтерева - згинання пальців руки при перкусії молоточком тилу кисті.

  Патологічні захисні, або спинального автоматизму, рефлекси на верхніх і нижніх кінцівках - мимовільне вкорочення або подовження паралізованою кінцівки при уколі, щипку, охолодженні ефіром або проприоцептивного роздратуванні за способом Бехтерева-Марі-Фуа, коли досліджує виробляє різке активне згинання пальців стопи. Захисні рефлекси частіше мають згинальний характер (мимовільне згинання ноги в гомілковостопному, колінному і тазостегновому суглобах). Розгинальний захисний рефлекс характеризується мимовільним разгибанием ноги в тазостегновому, колінному суглобах і підошовним згинанням стопи. Перехресні захисні рефлекси - згинання раздражаемой ноги і розгинання другий відзначаються зазвичай при одночасному ураженні пірамідного і екстрапірамідного шляхів, головним чином на рівні спинного мозку. При описі захисних рефлексів відзначається форма рефлекторної відповіді, рефлексогенні зона, тобто область викликання рефлексу і інтенсивність подразника.

  Шийні тонічні рефлекси виникають у відповідь на подразнення, пов'язані зі зміною положення голови по відношенню до тулуба. Рефлекс Магнуса-Клейна - посилення при повороті голови екстензорного тонусу в м'язах руки і ноги, в сторону яких голова звернена підборіддям, флексорного тонусу в м'язах протилежних кінцівок; згинання голови викликає посилення флексорного, а розгинання голови - екстензорного тонусу в м'язах кінцівок.

  Рефлекс Гордона - затримка гомілки в положенні розгинання при викликанні колінного рефлексу. Феномен стопи (Вестфаля) - «застигання» стопи при пасивному тильному її згинанні. Феномен гомілки Фуа-Тевенара - неповне розгинання гомілки в колінному суглобі у хворого, що лежить на животі, після того як гомілку деякий час утримували в положенні крайнього згинання; прояв екстрапірамідної ригідності.

  Хапальний рефлекс Янишевського на верхніх кінцівках - мимовільне загарбання предметів, що стикаються з долонею; на нижніх кінцівках - посилене згинання пальців і стопи при русі або іншому роздратування підошви. Дистантний хапальний рефлекс - спроба захопити предмет, що показується на відстані. Спостерігається при ураженні лобової частки.

  Виявом різкого підвищення сухожильних рефлексів служать клонуси, які проявляються серією швидких ритмічних скорочень м'яза або групи м'язів у відповідь на їх розтягнення. Клонус стопи викликається у хворого, що лежить на спині. Досліджує згинає ногу хворого в тазостегновому і колінному суглобах, утримує її однією рукою, а інший захоплює стопу і після максимального підошовного згинання толчкообразно виробляє тильне згинання стопи. У відповідь виникають ритмічні клонічні рухи стопи протягом часу розтягування сухожилля п'яти. Клонус надколенной чашечки викликається у хворого, що лежить на спині з випрямленими ногами: I і II пальцями захоплюють верхівку надколенной чашечки, підтягують її догори, потім різко зрушують в дистальному напрямку і утримують в цьому положенні; у відповідь з'являється ряд ритмічних скорочень і розслаблень чотириголового м'яза стегна і сіпання надколенной чашечки.

  Сінкінезія - рефлекторне содружественное рух кінцівки або іншої частини тіла, супутнє довільного руху іншої кінцівки (частини тіла). Патологічні синкинезии ділять на глобальні, імітаційні та координаторні.

  Глобальної, або спастичної, називають патологічну синкінезій у вигляді посилення згинальних контрактури в паралізованою руці і розгинальній контрактури в паралізованою нозі при спробі руху паралізованими кінцівками або при активних рухах здоровими кінцівками, напрузі мускулатури тулуба та шиї, при кашлі або чханні. Імітаційна синкинезия - мимовільне повторення паралізованими кінцівками довільних рухів здорових кінцівок іншого боку тіла. Координаторні синкинезия проявляється у вигляді виконання паретичной кінцівками додаткових рухів у процесі складного цілеспрямованого рухового акту.

  Контрактури. Стійке тонічне напруження м'язів, що викликає обмеження рухів в суглобі, називається контрактурою. Розрізняють за формою згинальні, розгинальні, пронаторного; по локалізації - контрактури кисті, стопи; монопараплегіческіе, три-і квадріплегіческіе; за способом прояви - стійкі та непостійні у вигляді тонічних спазмів; по терміну виникнення після розвитку патологічного процесу - ранні і пізні; по зв'язку з болем - захисно рефлекторні, анталгические; залежно від ураження різних відділів нервової системи - пірамідні (геміплегіческая), екстрапірамідні, спинальні (параплегічних), менінгеальні, при ураженні периферичних нервів, наприклад лицьового. Рання контрактура - горметонія. Характеризується періодичними тонічними спазмами у всіх кінцівках, появою виражених захисних рефлексів, залежністю від интеро-і екстероцептивні подразнень. Пізня гемиплегическая контрактура (поза Верніке-Манна) - приведення плеча до тулуба, згинання передпліччя, згинання і пронація кисті, розгинання стегна, гомілки і підошовне згинання стопи; при ходьбі нога описує півколо.

  Смуток рухових розладів. Виявивши на підставі дослідження обсягу активних рухів і їх сили наявність паралічу або парезу, обумовленого захворюванням нервової системи, визначають його характер: чи відбувається він внаслідок ураження центральних або периферичних рухових нейронів. Поразка центральних мотонейронів на будь-якому рівні корково спинномозкового шляху обумовлює виникнення центрального, або спастичного, паралічу. При ураженні периферичних мотонейронів на будь-якій ділянці (передній ріг, корінець, сплетіння і периферичний нерв) виникає периферичний, або млявий, параліч.

  Центральний мотонейрон: поразка рухової області кори великих півкуль або пірамідного шляху призводить до припинення передачі всіх імпульсів для здійснення довільних рухів від цієї частини кори до передніх рогів спинного мозку. Результатом є параліч відповідних м'язів. Якщо перерва пірамідного шляху стався раптово, рефлекс розтягування м'язів пригнічений. Це означає, що параліч спочатку млявий. Можуть пройти дні і тижні, перш ніж цей рефлекс відновиться.

  Коли це відбудеться, м'язові веретена стануть більш чутливими до розтягування, ніж раніше. Особливо це проявляється в згиначів руки і розгиначах ноги. Гіперчутливість рецепторів розтягування викликана пошкодженням екстрапірамідних шляхів, які закінчуються в клітинах передніх рогів і активують гамма мотонейрони, що іннервують інтрафузальні м'язові волокна. У результаті цього явища імпульсація по кільцях зворотного зв'язку, що регулює довжину м'язів, змінюється так, що згиначі руки і розгиначі ноги виявляються фіксованими в максимально короткому стані (положення мінімальної довжини). Хворий втрачає здатність довільно гальмувати гіперактивні м'язи.

  Спастичний параліч завжди свідчить про пошкодження ЦНС, тобто головного або спинного мозку. Результатом пошкодження пірамідного шляху є втрата найбільш тонких довільних рухів, яку видно найкраще в руках, пальцях, на обличчі.

  Основними симптомами центрального паралічу є: 1) зниження сили в поєднанні з втратою тонких рухів; 2) спастическое підвищення тонусу (гіпертонус), 3) підвищення пропріоцептивних рефлексів з клонусов або без нього; 4) зниження або втрата екстероцептивних рефлексів (черевних, кремастерних, підошовних ); 5) поява патологічних рефлексів (Бабинського, Россолімо та ін); 6) захисні рефлекси; 7) патологічні рухи співдружності; 8) відсутність реакції переродження.

  Симптоматика змінюється залежно від локалізації ураження в центральному руховому нейроні. Поразка прецентральной звивини характеризується двома симптомами: фокальними епілептичними припадками (джексоновская епілепсія) у вигляді клонічних судом і центральним парезом (або паралічем) кінцівки на протилежній стороні. Парез ноги вказує на ураження верхньої третини звивини, руки - середній її третини, половини обличчя та мови - нижній її третини. Діагностично важливо визначити, звідки починаються клонічні судоми. Нерідко судоми, розпочавшись в одній кінцівки, переходять потім на інші ділянки тієї ж половини тіла. Перехід цей здійснюється в тому порядку, в якому розташовані центри в прецентральной звивині. Субкортікальних (променистий вінець) поразка, контралатеральний гемипарез в руці або нозі залежно від того, до якої частини прецентральной звивини ближче розташований осередок: якщо до нижньої половині, то більше постраждає рука, до верхньої - нога. Поразка внутрішньої капсули: контралатеральная геміплегія. Внаслідок залучення корково ядерних волокон спостерігається порушення іннервації в зоні контралатеральних лицьового і під'язикового нервів. Більшість черепних моторних ядер отримує пирамидную іннервацію з двох сторін повністю або частково. Швидке пошкодження пірамідного шляху викликає контралатеральний параліч, спочатку млявий, так як поразку надає шокоподібний дію на периферичні нейрони. Він стає спастичним через кілька годин або днів.

  Поразка мозкового стовбура (ніжка мозку, міст мозку, довгастий мозок) супроводжується ураженням черепних нервів на стороні вогнища і гемиплегией на протилежній. Ніжка мозку: результатом поразки у цій галузі є контралатеральная спастична геміплегія або геміпарез, які можуть поєднуватися з іпсилатеральний (на стороні вогнища) поразкою окорухового нерва (синдром Вебера). Міст мозку: при ураженні в цій області розвивається контралатеральная і, можливо, билатеральная геміплегія. Часто уражаються не всі пірамідні волокна.

  Оскільки волокна, спадні до ядер VII і XII нервів, розташовані більш дорсально, ці нерви можуть виявитися збереженими. Можливо іпсилатеральний ураження відвідного або трійчастого нерва. Поразка пірамід довгастого мозку: контралатеральний геміпарез. Геміплегія не розвивається, так як пошкоджуються тільки пірамідні волокна. Екстрапірамідні шляхи розташовані дорсальне в довгастому мозку і залишаються збереженими. При пошкодженні перехрещення пірамід розвивається рідкісний синдром круціантной (або альтернирующей) гемиплегии (права рука і ліва нога і навпаки).

  Для розпізнавання вогнищевих уражень головного мозку у хворих, що знаходяться в коматозному стані, має значення симптом ротированной назовні стопи. На стороні, протилежної осередку ураження, стопа повернута назовні, внаслідок чого спочиває не на п'яті, а на зовнішній поверхні. З метою визначення цього симптому можна використовувати прийом максимального повороту стоп назовні - симптом Боголепова. На здоровій стороні стопа відразу ж повертається у вихідне положення, а стопа на стороні геміпарезу залишається поверненою назовні.

  Якщо пірамідний шлях пошкоджений нижче перехрещення в області стовбура головного мозку або верхніх шийних сегментів спинного мозку, виникає геміплегія з залученням іпсилатеральний кінцівок або у разі двостороннього ураження - тетраплегия. Поразка грудної частини спинного мозку (залучення латерального пірамідного шляху) викликає спастическую іпсилатеральний моноплегію ноги; двостороннє ураження призводить до нижньої спастичної параплегії.

  Периферичний мотонейрон: пошкодження може захоплювати передні роги, передні корінці, периферичні нерви. В уражених м'язах не виявляється ні довільною, ні рефлекторної активності. М'язи не тільки паралізовані, а й гіпотонічно; спостерігається арефлексія внаслідок переривання моносинаптичних дуги рефлексу на розтягнення. Через кілька тижнів наступає атрофія, а також реакція переродження паралізованих м'язів. Це свідчить про те, що клітини передніх рогів роблять на м'язові волокна трофічний вплив, яке є основою для нормальної функції м'язів.

  Важливо точно визначити, де локалізується патологічний процес - у передніх рогах, корінцях, сплетеннях або в периферичних нервах. При ураженні переднього рогу страждають м'язи, іннервіруемие з цього сегменту. Нерідко в атрофується м'язах спостерігаються швидкі скорочення окремих м'язових волокон і їх пучків - фібрилярні і фасцікулярниепосмикування, які є наслідком роздратування патологічним процесом ще загиблих нейронів. Оскільки іннервація м'язів полісегментарна, для повного паралічу необхідно ураження кількох сусідніх сегментів. Залучення всіх м'язів кінцівки спостерігається рідко, так як клітини переднього рогу, що постачають різні м'язи, згруповані в колонки, розташовані на деякій відстані один від одного. Передні роги можуть залучатися в патологічний процес при гострому поліомієліті, бічний аміотрофічний склероз, прогресуючої спінальної м'язової атрофії, сирингомиелии, гематомієлії, мієліті, порушеннях кровопостачання спинного мозку. При ураженні передніх корінців спостерігається майже така ж картина, як при ураженні передніх рогів, тому що виникнення паралічів тут також сегментарно. Параліч корешкового характеру розвивається тільки при пораженіінесколькіх сусідніх корінців.

  Кожен руховий корінець в той же час має свою «індикаторну» м'яз, що дозволяє діагностувати його поразку по фасцікуляціі в цій м'язі на електроміограмі, особливо якщо в процес втягується шийна або поперекова область. Так як поразка передніх корінців нерідко обумовлюється патологічними процесами в оболонках або хребцях, одночасно залучають і задні корінці, то рухові розлади часто поєднуються з порушеннями чутливості і болями. Поразка нервового сплетіння характеризується периферичним паралічем однієї кінцівки в поєднанні з болями і анестезією, а також вегетативними розладами в цій кінцівки, оскільки стовбури сплетення містять рухові, чутливі і вегетативні нервові волокна. Нерідко спостерігаються часткові поразки сплетінь. При ураженні змішаного периферичного нерва виникає периферичний параліч м'язів, що іннервуються цим нервом, у поєднанні з чутливими порушеннями, викликаними перервою аферентних волокон. Пошкодження єдиного нерва зазвичай можна пояснити механічними причинами (хронічне здавлення, травма). Залежно від того, чи є нерв повністю чутливим, руховим або змішаним, виникають порушення відповідно чутливі, рухові або вегетативні. Пошкоджений аксон НЕ регенерує в ЦНС, але може регенерувати в периферичних нервах, що забезпечується збереженням оболонки нерва, яка може направляти зростаючий аксон. Навіть якщо нерв повністю розірваний, зближення його кінців швом може призвести до повної регенерації. Поразка багатьох периферичних нервів призводить до поширених чутливим, руховим і вегетативним порушень, найчастіше двостороннім, переважно в дистальних сегментах кінцівок. Хворі скаржаться на парестезії і біль. Виявляються чутливі порушення по типу «шкарпеток» або «рукавичок», мляві паралічі м'язів з атрофією, трофічні ураження шкіри. Відзначаються поліневрит або поліневропатія, що виникають внаслідок багатьох причин: інтоксикаційних (свинець, миш'як та ін), аліментарно дефіцитних (алкоголізм, кахексія, рак внутрішніх органів і т.д.), інфекційних (дифтерія, тиф та ін), метаболічних (цукровий діабет, порфірія, пелагра, уремія та ін.) Іноді встановити причину не вдається і даний стан розцінюється як ідіопатична поліневропатія. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Пірамідна система"
  1.  КОМА І ІНШІ ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ
      Аллен Г. Роппер, Джозеф Б. Мартін (Alien H. Ropper, Joseph В. Martin) Кома є одним з широко поширених порушень свідомості. Встановлено, що близько 3% звернень до відділень інтенсивної терапії міських лікарень складають стани, що супроводжуються втратою свідомості. Важливість цього класу неврологічних порушень визначає необхідність системного підходу до їх діагностики та
  2.  ПОНЯТТЯ ЗДОРОВ'Я І ЗДОРОВОГО СПОСОБУ ЖИТТЯ
      Здоров'я (за визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ)) - це стан повного фізичного, душевного і соціального благополуччя. Здоров'я це не просто відсутність хвороб або фізичних дефектів 3доровье - це найбільша соціальна цінність. Гарне здоров'я основна умова для виконання людиною її біологічних і соціальних функцій, фундамент самореалізації особистості.
  3.  ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД АНАТОМІЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Основна функція нервової системи - регулювання фізіологічних процесів організму залежно від постійно мінливих умов зовнішнього середовища. Нервова система здійснює пристосування (адаптацію) організму до зовнішнього середовища, регулювання всіх внутрішніх процесів та їх сталості (гомеостаз) - сталість температури тіла, біохімічних реакцій, артеріального тиску крові, процесів
  4.  ПОВЕРХНЕВІ РЕФЛЕКСИ
      Корнеальна рефлекс викликається при обережному дотику ваткою над райдужною оболонкою ока, а кон'юнктивальний - в області кон'юнктиви очного яблука. У відповідь на це відбувається змикання століття. Глотковий рефлекс викликається дотиком шпателем або ложечкою до задньої стінки зіву. У відповідь на це виникають ковтальні або блювотні руху. Піднебінний рефлекс, або рефлекс з м'якого піднебіння,
  5.  Біле і сіра речовина, провідні шляхи
      Головний мозок складається із сірої та білої речовини. Білою речовиною зайнято весь простір між сірою речовиною мозкової кори і базальними ядрами. Поверхня півкулі, плащ (pallium), утворена рівномірним шаром сірої речовини товщиною 1,3 - 4,5 мм, що містить нервові клітини. Для початку розглянемо білу речовину. У білій речовині розрізняють чотири частини: центральне речовина
  6.  Нарис розвитку вітчизняної неврології
      Історія вітчизняної неврології починає свій офіційний відлік з 1835 року, коли на медичному факультеті Московського університету був вперше виділений самостійний курс нервових хвороб. З 1835 по 1841 р. курс лекцій читав професор Г.І. Сокальський. У курс увійшли такі захворювання нервової системи, як енцефаліт, менінгіт, арахноїдит, мієліт, неврити, невралгії та ін Потім читання лекцій
  7.  ПОНЯТТЯ Про філо-і онтогенезі НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      Розглядаючи філогенез нервової системи, слід зазначити, що у таких багатоклітинних, як губки, нервова система ще відсутня. Вперше вона з'являється у гідроїдних поліпів, які як кишково-порожнинні мають тіло у вигляді циліндричного мішка, що складається з двох основних шарів клітин: зовнішнього (ектодермального) і внутрішнього (ендодермального). У процесі розвитку частина клітин зовнішнього шару
  8.  МОЗОЧОК
      Мозочок (cerebellum) розташовується в задній черепній ямці, ззаду довгастого мозку і моста, над IV шлуночком, під потиличною долями великого мозку (. 14). Зверху він накритий мозочкової наметом (tentoriiim cerebelli). Мозочок складається з філогенетично більш давньої частини - черв'яка (paleocerebellum) і нової частини (neocerebellum) півкуль, що розвиваються паралельно з корою великого мозку.
  9.  Підкоркового ЯДРА І екстрапірамідної системи
      У білій речовині півкуль великого мозку розташовуються великі сірі освіти - підкіркові ядра головного мозку. У самому центрі розташовуються два овальної форми таламуса (thalamus dorsalis et ventralis). Зовнішня поверхня таламуса прилягає до внутрішньої капсулі, яка відокремлює його від чечевицеобразного ядра і головки хвостатого ядра Внутрішня поверхня таламуса прилягає до
  10.  Безумовні рефлекси
      Рефлекторні дуги безумовних рефлексів замикаються в межах спинного мозку, мозкового стовбура і підкіркових ядер головного мозку. Найбільш часто досліджувані в клініці, мають топико-діагностичне значення безумовні рефлекси ділять на поверхневі, екстероцептивні (шкірні, рефлекси зі слизових оболонок) і глибокі, проприоцептивні (сухожильні, пе-ріостальние, суглобові рефлекси).
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...